Apse
| Apse ⓘ | |
|---|---|
| Diğer isimler | Latince: Abscessus |
 | |
| Beş günlük iltihaplı epidermal inklüzyon kisti. Siyah nokta, alttaki kist ile bağlantı kuran bir keratin tıkacıdır. | |
| Uzmanlık | Genel cerrahi, Enfeksiyon hastalıkları, dermatoloji |
| Semptomlar | Kızarıklık, ağrı, şişme |
| Olağan başlangıç | Hızlı |
| Nedenler | Bakteriyel enfeksiyon (genellikle MRSA) |
| Risk faktörleri | Damar içi uyuşturucu kullanımı |
| Teşhis yöntemi | Ultrason, CT taraması |
| Ayırıcı tanı | Selülit, sebase kist, nekrotizan fasiit |
| Tedavi | İnsizyon ve drenaj, Antibiyotikler |
| Frekans | Yılda ~%1 (Amerika Birleşik Devletleri) |
Apse, vücut dokusu içinde biriken irin topluluğudur. Apsenin belirti ve semptomları arasında kızarıklık, ağrı, sıcaklık ve şişlik yer alır. Şişlik bastırıldığında sıvı dolu gibi hissedilebilir. Kızarıklık alanı genellikle şişliğin ötesine uzanır. Karbunkül ve çıban, genellikle kıl foliküllerini içeren apse türleridir ve karbunküller daha büyüktür. ⓘ
Genellikle bakteriyel bir enfeksiyondan kaynaklanırlar. Genellikle tek bir enfeksiyonda birçok farklı bakteri türü yer alır. Dünyanın birçok bölgesinde en yaygın bakteri metisiline dirençli Staphylococcus aureus'tur. Nadiren parazitler de apseye neden olabilir; bu durum gelişmekte olan ülkelerde daha yaygındır. Bir deri apsesinin teşhisi genellikle neye benzediğine göre konur ve kesilip açılarak doğrulanır. Tanının net olmadığı durumlarda ultrason görüntüleme faydalı olabilir. Anüs çevresindeki apselerde, bilgisayarlı tomografi (BT) daha derin enfeksiyonu aramak için önemli olabilir. ⓘ
Çoğu deri veya yumuşak doku apsesi için standart tedavi kesip açmak ve drenaj yapmaktır. Antibiyotik kullanmanın da bir miktar faydası var gibi görünmektedir. Az miktarda kanıt, drenajdan sonra kalan boşluğun gazlı bezle paketlenmemesini desteklemektedir. Bu boşluğu açık bırakmak yerine drenajdan hemen sonra kapatmak, apsenin geri dönme riskini artırmadan iyileşmeyi hızlandırabilir. İrin bir iğne ile emilmesi genellikle yeterli değildir. ⓘ
Deri apseleri yaygındır ve son yıllarda daha da yaygınlaşmıştır. Risk faktörleri arasında damar içi uyuşturucu kullanımı yer almaktadır ve bu oran kullanıcılar arasında %65'e kadar çıkmaktadır. 2005 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde 3,2 milyon kişi apse nedeniyle acil servise gitmiştir. Avustralya'da 2008 yılında yaklaşık 13.000 kişi bu durum nedeniyle hastaneye kaldırılmıştır. ⓘ
Abse (apse; abscess; abscessus), irinli yangı bölgesinde doku erimesi vardır, oluşan boşluğu irin doldurur. Genellikle piyojen bakterilerin neden olduğu fokal bir yangı türüdür. ⓘ
Nötrofillerden kökenli proteolitik enzimlerin dokuları eritir. Oluşan boşluğun içini canlı ve ölü polimorflar, ödem sıvısı, fibrin, bakteriler, erimiş doku artıkları (nükleik asidler, lipidler) ile çeşitli maddeler doldurur. Yeni oluşan absenin (akut abse) henüz belirli bir çeperi yoktur, sınırları da düzenli değildir. Bir süre sonra granülasyon dokusundan yapılı bir çeper meydana gelir (piyojen membran). Piyojen, yani irin doğuran denilmesinin nedeni granülasyon dokusundaki kapiller ağından abse odağına doğru binlerce polimorfun çıkmasıdır. Abseyi besleyen piyojen membran bir yandan da absenin genişlemesini önlemeye çabalar. Bir süre sonra abse sınırları daha düzenli hale gelir, yuvarlaklaşır. Piyojen membrandaki granülasyon dokusunun nedbeleşmesiyle (sikatrisleşme) katı bir çeper ortaya çıkar (kronik abse). ⓘ
Abse tek veya çok sayıdadır. Ancak mikroskopla görülebilecek kadar küçük olabildiği gibi, çapı 10 cm’yi geçecek kadar büyük olanları da vardır. Küçük ve çok sayıda abseler piyemide (pyemia) görülür. Bunlara “piyemik abseler” denir. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Apseler her türlü dokuda oluşabilir ancak en sık deri yüzeyinde (çıban olarak bilinen yüzeysel püstüller veya derin deri apseleri olabilir), akciğerlerde, beyinde, dişlerde, böbreklerde ve bademciklerde görülür. Başlıca komplikasyonlar arasında apse materyalinin komşu veya uzak dokulara yayılması ve yaygın bölgesel doku ölümü (kangren) yer alabilir. ⓘ
Deri apsesinin ana semptom ve bulguları kızarıklık, ısı, şişme, ağrı ve fonksiyon kaybıdır. Ayrıca yüksek sıcaklık (ateş) ve titreme de olabilir. Eğer yüzeyselse, apseler palpe edildiğinde dalgalı olabilir; bu dalga benzeri hareket apse içindeki irinin hareketinden kaynaklanır. ⓘ
İç apseyi tespit etmek daha zordur ancak belirtileri arasında etkilenen bölgede ağrı, yüksek ateş ve genel olarak kendini iyi hissetmeme yer alır. İç apseler nadiren kendiliğinden iyileşir, bu nedenle böyle bir apseden şüpheleniliyorsa derhal tıbbi yardım alınmalıdır. Bir apse, bulunduğu yere bağlı olarak potansiyel olarak ölümcül olabilir. ⓘ
Nedenler
Apse oluşumu için risk faktörleri arasında intravenöz ilaç kullanımı yer almaktadır. Bir başka olası risk faktörü de daha önce disk herniasyonu veya başka bir omurga anormalliği öyküsüdür, ancak bu kanıtlanmamıştır. ⓘ
Apseler bakteriyel enfeksiyon, parazitler veya yabancı maddelerden kaynaklanır. Bakteriyel enfeksiyon en yaygın nedendir, özellikle de Staphylococcus aureus. Daha invaziv olan metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) da enfeksiyon kaynağı olabilir, ancak çok daha nadirdir. Spinal subdural apseler arasında metisiline duyarlı Staphylococcus aureus en sık görülen organizmadır. ⓘ
Nadiren parazitler apseye neden olabilir ve bu durum gelişmekte olan ülkelerde daha yaygındır. Bunu yaptığı bilinen spesifik parazitler arasında dracunculiasis ve myiasis bulunmaktadır. ⓘ
Perianal apse
Apseyi boşaltmak için anal fistülün ameliyat edilmesi fistülü tedavi eder ve tekrarlama olasılığını ve tekrar ameliyat ihtiyacını azaltır. Dışkı inkontinansının apse drenajı için yapılan bu ameliyatın bir sonucu olduğuna dair bir kanıt yoktur. ⓘ
Perianal apseler, örneğin iltihaplı bağırsak hastalığı (Crohn hastalığı gibi) veya diyabeti olan kişilerde görülebilir. Apse genellikle ülserasyon, sert dışkı veya yetersiz kayganlığa sahip penetratif nesnelerin neden olduğu bir iç yara olarak başlayacaktır. Bu yara tipik olarak rektal bölgede normal dışkı varlığının bir sonucu olarak enfekte olur ve daha sonra apseye dönüşür. Bu genellikle anüsün yakınında zamanla büyüyen ve daha ağrılı hale gelen bir doku yumrusu olarak kendini gösterir. Diğer apseler gibi, perianal apseler de insizyon ve debridman veya lansman gibi acil tıbbi tedavi gerektirebilir. ⓘ
İnsizyonel apse
İnsizyonel apse, cerrahi bir insizyona ikincil bir komplikasyon olarak gelişen bir apsedir. İnsizyonun kenarlarında kızarıklık ve sıcaklık ile buradan pürülan drenaj şeklinde ortaya çıkar. Tanı kesin değilse, yara bir iğne ile aspire edilmeli, irin aspirasyonu ile tanı doğrulanmalı ve Gram boyama ve bakteri kültürü için uygun hale getirilmelidir. ⓘ
Patofizyoloji
Apse, enfeksiyöz materyallerin vücudun diğer bölgelerine yayılmasını önlemek için dokunun verdiği bir savunma tepkisidir. ⓘ
Organizmalar veya yabancı maddeler yerel hücreleri öldürerek sitokinlerin salınmasına neden olur. Sitokinler, bölgeye çok sayıda beyaz kan hücresi çeken ve bölgesel kan akışını artıran enflamatuar bir yanıtı tetikler. ⓘ
Apsenin son yapısı, irinin komşu yapıları enfekte etmesini önlemek amacıyla komşu sağlıklı hücreler tarafından oluşturulan bir apse duvarı veya kapsüldür. Bununla birlikte, bu tür bir kapsülleme, bağışıklık hücrelerinin irindeki bakterilere saldırmasını veya etken organizmaya veya yabancı nesneye ulaşmasını önleme eğilimindedir. ⓘ
Bir apse şeması.
Böbreğin piyemik apsesi. ⓘ
Teşhis
Apse, bir dokuda, bir organda veya piyojenik zarla kaplı kapalı bir alanda gömülü süpürasyonun neden olduğu lokalize bir irin (pürülan iltihaplı doku) toplanmasıdır. Ultrason görüntüleme tanıda yardımcı olabilir. ⓘ
Sınıflandırma
Apseler deri apsesi ya da iç apse olarak sınıflandırılabilir. Deri apseleri yaygındır; iç apselerin teşhis edilmesi daha zor ve daha ciddi olma eğilimindedir. Deri apselerine kutanöz veya subkutanöz apseler de denir. ⓘ
IV ilaç kullanımı
Damar içi uyuşturucu kullanım öyküsü olanlarda, iğne parçalarının bulunmadığını doğrulamak için tedaviden önce bir röntgen çekilmesi önerilir. Bu popülasyonda ateş de varsa enfeksiyöz endokardit düşünülmelidir. ⓘ
Diferansiyel
Apseler, yeni oluşmuş bir anatomik boşluktan ziyade önceden var olan bir boşlukta irin birikmesi olan ampiyemlerden ayırt edilmelidir. ⓘ
Benzer semptomlara neden olabilen diğer durumlar şunlardır: selülit, yağ kisti ve nekrotizan fasiit. Selülit tipik olarak eritematöz bir reaksiyona da sahiptir, ancak herhangi bir pürülan drenaj oluşturmaz. ⓘ
Tedavi
Komplike olmayan bir deri veya yumuşak doku apsesi için standart tedavi açma ve boşaltma işlemidir. Çoğu vakada antibiyotik kullanmanın herhangi bir faydası yok gibi görünmektedir. Az miktarda kanıt, apsenin gazlı bezle paketlenmesinin bir faydasını bulamamıştır. ⓘ
İnsizyon ve drenaj
Apse, yabancı cisimlerin neden olup olmadığını belirlemek için incelenmelidir, bu da çıkarılmalarını gerektirebilir. Yabancı cisimler neden değilse, apsenin kesilmesi ve boşaltılması standart tedavidir. ⓘ
Ameliyatın yüksek risk taşıdığı kritik bölgelerde ertelenebilir veya son çare olarak kullanılabilir. Bir akciğer apsesinin drenajı, etkilenen bireyin içeriğin solunum yolu ile boşaltılmasını sağlayacak şekilde konumlandırılmasıyla gerçekleştirilebilir. Deri apsesi için sıcak kompresler ve uzvun yükseltilmesi faydalı olabilir. ⓘ
Antibiyotikler
Komplike olmayan bir deri apsesi olan çoğu kişi antibiyotik kullanmamalıdır. Şiddetli apsesi, çok sayıda enfeksiyon bölgesi, hızlı hastalık ilerlemesi, selülit varlığı, vücutta bakteriyel hastalığa işaret eden belirtiler veya bağışıklık sisteminin baskılanmasına neden olan bir sağlık durumu olan kişilerde standart insizyon ve drenaja ek olarak antibiyotikler önerilir. Çok genç veya çok yaşlı kişiler de antibiyotiğe ihtiyaç duyabilir. Apse sadece insizyon ve drenaj ile iyileşmiyorsa veya apse yüz, eller veya cinsel organlar gibi boşaltılması zor bir yerdeyse, antibiyotikler endike olabilir. ⓘ
Antibiyotik tedavisi gerektiren apse vakalarında Staphylococcus aureus bakterisi yaygın bir nedendir ve flucloxacillin veya dicloxacillin gibi bir anti-staphylococcus antibiyotik kullanılır. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, apsenin boşaltılmasının toplum kökenli metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ile mücadele için yeterli olmadığını ve bu durumlarda geleneksel antibiyotiklerin etkisiz kalabileceğini belirtmektedir. Toplum kökenli MRSA'ya karşı etkili alternatif antibiyotikler genellikle klindamisin, doksisiklin, minosiklin ve trimetoprim-sülfametoksazolü içerir. Amerikan Acil Hekimler Koleji, MRSA'dan kaynaklanan tipik apse vakalarının standart tedaviye ek olarak antibiyotik tedavisinden fayda görmediğini tavsiye etmektedir. Durumun apseden ziyade selülit olduğu düşünülüyorsa, neden olarak dikloksasilin veya sefaleksin gibi geleneksel anti-stafilokok ajanlarına hala duyarlı olan strep türlerinin olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durum penisilini tolere edebilen kişiler için geçerli olabilir. Apsenin cerrahi drenajı olmaksızın tek başına antibiyotik tedavisi, antibiyotiklerin genellikle apseye girememesi ve düşük pH seviyelerinde etkisiz kalması nedeniyle nadiren etkilidir. ⓘ
İnsizyon ve drenajdan sonra standart takip bakımı sağlanabiliyorsa yaranın kültürlenmesi gerekli değildir. Yara kültürü yapmak gereksizdir çünkü nadiren tedaviyi yönlendirmek için kullanılabilecek bilgiler verir. ⓘ
Absenin mutlak tedavisi drenaj, yani boşaltılmasıdır. Cerrahi girişimden önce antibiyotik uygulanması sepsisi önler. ⓘ
Paketleme
Kuzey Amerika'da, drenajdan sonra, iyileşmekte olan yarayı korumak amacıyla apse boşluğu genellikle bezle paketlenir. Ancak, acil tıp literatüründen elde edilen kanıtlar, drenaj sonrası yaraların paketlenmesinin kişiye acı verdiğini ve nüks oranını azaltmadığını, daha hızlı iyileşme veya daha az doktor ziyareti sağlamadığını bildirmektedir. ⓘ
Döngü drenajı
Son zamanlarda, birçok Kuzey Amerika hastanesi standart drenaj ve yara paketlemesi yerine daha az invaziv loop drenajını tercih etmiştir. 143 pediatrik sonuç içeren bir çalışmada, loop grubunda %1,4'lük bir başarısızlık oranına karşılık packing grubunda %10,5'lik bir başarısızlık oranı bildirilirken (P<.030), ayrı bir çalışmada loop grubunda %5,5'lik bir başarısızlık oranı bildirilmiştir. ⓘ
Birincil kapatma
Bir apseyi boşalttıktan hemen sonra kapatmak, nüks riskini artırmadan iyileşmeyi hızlandırıyor gibi görünmektedir. Bu durum anorektal apseler için geçerli olmayabilir çünkü bu apseler daha hızlı iyileşebilirken, açık bırakılanlara göre daha yüksek oranda nüks görülebilir. ⓘ
Prognoz
Tedavi edilmese bile, deri apseleri doğal olarak deriden ayrılacağı için nadiren ölümle sonuçlanır. Diğer apse türleri daha tehlikelidir. Beyin apseleri tedavi edilmezse ölümcüldür. Tedavi edildiğinde ölüm oranı %5-10'a düşer, ancak apse patlarsa daha yüksektir. ⓘ
Epidemiyoloji
Deri apseleri yaygındır ve son yıllarda daha da yaygın hale gelmiştir. Risk faktörleri arasında damar içi uyuşturucu kullanımı yer almaktadır ve bu oran kullanıcılar arasında %65'e kadar çıkmaktadır. 2005 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde 3,2 milyon kişi apse nedeniyle acil servise gitmiştir. Avustralya'da 2008 yılında yaklaşık 13.000 kişi hastalık nedeniyle hastaneye kaldırılmıştır. ⓘ
Toplum ve kültür
Latince tıbbi aforizma "ubi pus, ibi evacua" "nerede irin varsa, orada boşaltın" anlamına gelir ve Batı tıbbı kültüründe klasik bir tavsiyedir. ⓘ
İğne değişim programları genellikle zarar azaltma halk sağlığı stratejisinin bir parçası olarak enjeksiyonla uyuşturucu kullananlara apse tedavisi uygulamakta ya da apse tedavisi için sevk sağlamaktadır. ⓘ
Etimoloji
Bir apseye "apse" denmesinin nedeni, hayvan dokusunun bazı kısımlarının, aralarına yerleşen süpüratif maddeye yer açmak için birbirlerinden apse (uzaklaşması veya ayrılması) olmasıdır. ⓘ
Karbunkül kelimesinin Latince kökenli olduğu düşünülmektedir: carbunculus, aslen küçük bir kömür; carbon-, carbo'nun küçültmesi: kömür veya kor, aynı zamanda karbunkül taşı, "kırmızı veya ateşli renkte değerli taşlar", genellikle lal taşı. ⓘ
Diğer türleri
Aşağıdaki apse türleri tıbbi sözlükte listelenmiştir:
- akut apse
- alveolar apse
- amebik apse
- apikal apse
- apandis apsesi
- Bartholin apsesi
- Bezold apsesi
- bikameral apse
- kemik apsesi
- beyin apsesi
- Brodie apsesi
- bursal apse
- kazeöz apse
- kazeöz lenfadenit
- peynirli apse
- kolanjitik apse
- kronik apse
- yaka çıtçıt apsesi
- soğuk apse
- kript apseleri
- diş apsesi
- periapikal apse
- periodontal apse
- apikal periodontal apse
- lateral periodontal apse
- kök apsesi
- dişeti apsesi
- lateral alveolar apse
- perikoronal apse
- kombi̇ne periodonti̇k-endodonti̇k apse
- yaygın apse
- Douglas apsesi
- kuru apse
- Dubois apseleri
- embolik apse
- fekal apse
- foliküler apse
- gaz apsesi
- gravitasyon apsesi
- gummatöz apse
- hidradenitis suppurativa
- hematojen apse
- sıcak apse
- hipostatik apse
- iskiorektal apse
- mastoid apse
- metastatik apse
- göç eden apse
- milier apse
- Munro apsesi
- orbital apse
- otitik apse
- damak apsesi
- pankreas apsesi
- parafrenal apse
- parametri̇k apse
- paranefri̇k apse
- parafarengeal apse
- parotis
- Pautrier
- pelvik
- delme
- periappendiceal
- periartiküler
- pericemental
- perinefrik
- perirectal
- peritonsiller apse
- periüreteral apse
- flegmonöz apse
- Pott apsesi
- meme öncesi apse (subareolar apse dahil)
- psoas apsesi
- pulpa apsesi
- piemik apse
- radiküler apse
- kalıntı apse
- retrobulber apse
- retroçekal apse
- retrofarengeal apse
- halka apsesi
- uydu apsesi
- septisemik apse
- stellat apse
- stercoral apse
- steril apse
- dikiş apsesi
- subdiafragmatik apse
- subepidermal apse
- subhepatik apse
- subperiosteal apse
- subfrenik apse
- subungual apse
- sudoriferöz apse
- sütür apsesi
- timik apseler
- Tornwaldt apsesi
- tropikal apse
- tubo-ovaryan apse
- haşarat apsesi
- dolaşan apse
- solucan apsesi ⓘ
Absenin sonuçları
- Oldukça küçük bir absede etken kısa zamanda ortadan kaldırılırsa irinli boşluğu granülasyon dokusu doldurur ve yerinde nedbe (sikatris) bırakarak iyileşir.
- Daha büyük bir absede etken ortadan kaldırıldıktan sonra irinli boşluk fibröz kapsülle çevrilir. Abse içindeki maddelerin büyük bir kısmı rezorbe olur. Geriye içi sarımtırak renkte steril sıvı ile dolu kistik bir boşluk kalır. ⓘ
Absenin komplikasyonları
Komplikasyonların gücünde absenin büyüklüğü, sayısı ve özellikle yeri önemlidir. Bazı komplikasyonları şunlardır; ⓘ
- Piyemi ve sepsis: Absedeki etkenler kan ve lenf yolu ile yayılabilir (piyemik abse, septik şok).
- Basınç: Bazı lokalizasyonlarda absenin kendisinin ve perifokal ödemin yaptığı hacim artışı çok tehlikelidir. Özellikle beyin absesinde kafaiçi (intrakraniyal) basıncın artması ölümcül olabilir.
- Fistül: Etkenin/absenin ortadan kaldırılamadığı durumlarda lezyon büyür ve fistülleşebilir. Abse olgusunda önemli bir fenomendir. ⓘ
Absenin fistülleşmesi
Abse içindeki nekrotik hücreler ayrışır, büyük moleküller parçalanır ve çok sayıda küçük molekül ortaya çıkar. Absedeki kolloidal madde artışı osmotik basıncın yükselmesine neden olur. Abse çeperi semipermeabl (yarı geçirgen) bir membrandır. Osmotik basınç yükseldikçe abseyi kuşatan dokulardan sıvı akımı başlar. Abse alanında giderek biriken sıvı buradaki hidrostatik basıncını arttırarak çeperi gerer ve sonunda zayıf bir yerden patlatır. Abse dışına çıkan irin dokular arasında en az dirençle karşılaştığı yerlerden kendisine yol açarak vücut yüzeyine ulaşır. Absenin delinmesiyle meydana gelen ve irini vücut yüzeylerinden birine boşaltan bu kanala “fistül” denir. Fistülün yönünde yerçekiminin etkisi önemlidir. ⓘ
Fistüldeki akım (drenaj) irinle birlikte etkenin dışarı atılmasını sağlar ve absenin iyileşmesine yardım eder. Fistülün deriye açılması iyi bir sonuç sayılabilir. Buna karşılık plevra, periton gibi yerlere açılırsa ağır komplikasyonlar doğurur (empiyem). Bu nedenle büyük abselerin fistülleşmesine meydan vermeden ameliyatla açılarak boşaltılması ve absenin etkinliği süresince meydana gelecek yeni irinin akmasını sağlamak için buraya boru (dren) konulması uygun olur. ⓘ
Belirtiler
Vücudun herhangi bir yerinde bir doku ya da organda oluşan apse, kendini ağrı, kızarıklık ve şişikler yaparak belli eder. Bazı apseler kendiliğinden dışarı açılır ve akar. Apse'nin açılmadığı durumlarda bu işi ameliyatla yapmak gerekir. ⓘ
Türleri
Sıcak ve soğuk olmak üzere ikiye ayrılır:
- Sıcak abselerde her zaman yangılı bir dönem vardır. İrin toplandığında o bölge kızarır, ateş, ağrı ve şişlik vardır, sancı olur. Çevresi sert, ortası yumuşak ve oynaktır.
- Soğuk abseler, kemik eklem ya da lenf bezlerinde tüberküloz basilinin yaptığı apse tipidir. Deri altında renk değişikliğine yol açmayan, ağrısız ve ateşsiz bir şişlik belirir. Bir süre sonra ortasında yumuşama başlar, deri morlaşır, abse kendiliğinden deriye açılarak (fistülleşme) akmaya başlar (scrofulo). ⓘ