PPD
| Mantoux testi ⓘ | |
|---|---|
 Mantoux deri testi, onda bir mililitre (ml) PPD tüberkülininin deri içine enjeksiyonundan oluşur. Dairesel şekil kabartı yanıtı olarak bilinir. | |
| Eş anlamlılar | Mantoux tarama testi |
| Amaç | tüberküloz taraması |
Mantoux testi veya Mendel-Mantoux testi (Mantoux tarama testi, tüberkülin duyarlılık testi, Pirquet testi veya saflaştırılmış protein türevi için PPD testi olarak da bilinir) tüberküloz (TB) taraması ve tüberküloz teşhisi için kullanılan bir araçtır. Dünya çapında kullanılan başlıca tüberkülin deri testlerinden biridir ve büyük ölçüde tine testi gibi çoklu ponksiyon testlerinin yerini almıştır. Tine testinin bir türü olan Heaf testi, İngiltere'de 2005 yılına kadar kullanılmış, bu tarihte yerini Mantoux testine bırakmıştır. Mantoux testi Amerikan Toraks Derneği ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından desteklenmektedir. SSCB'de de kullanılmıştır ve şu anda eski Sovyet ülkelerinin çoğunda yaygındır. ⓘ
Tarihçe
Tüberkülin, tüberküloz basilinin gliserol özütüdür. Saflaştırılmış protein türevi (PPD) tüberkülin, sterilize edilmiş, konsantre kültürlerin filtratlarından elde edilen türe özgü olmayan moleküllerin bir çökeltisidir. Tüberkülin reaksiyonu ilk olarak 1890 yılında Robert Koch tarafından tanımlanmıştır. Test ilk olarak 1908 yılında Alman doktor Felix Mendel tarafından geliştirilmiş ve tanımlanmıştır. Adını, Koch ve Clemens von Pirquet'in çalışmalarını temel alarak 1907'de kendi testini oluşturan Fransız doktor Charles Mantoux'dan almıştır. Ancak test, tüberkülindeki safsızlıklar nedeniyle güvenilmezdi ve bu da yanlış sonuçlara neden olma eğilimindeydi. ⓘ
Esmond R. Long ve Florence B. Seibert tüberkülindeki aktif maddeyi bir protein olarak tanımladı. Seibert daha sonra birkaç yılını Mycobacterium tuberculosis'ten proteini ayırmak ve saflaştırmak için yöntemler geliştirmeye harcadı, saflaştırılmış protein türevi (PPD) elde etti ve tüberküloz için güvenilir bir testin oluşturulmasını sağladı. Tüberkülinin saflaştırılmasına ilişkin ilk yayını 1934 yılında çıktı. 1940'lara gelindiğinde Seibert'in PPD'si tüberkülin testleri için uluslararası standart haline gelmişti. 1939'da SSCB'de M. A. Linnikova PPD'nin modifiye edilmiş bir versiyonunu yarattı. 1954 yılında Sovyetler Birliği, Linnikova'nın adını taşıyan PPD-L'nin seri üretimine başladı. ⓘ
Prosedür
Mantoux testinde, CDC'ye göre standart doz olan 5 tüberkülin ünitesi (TU - 0,1 ml) veya Ulusal Sağlık Servisi'ne göre 0,1 ml solüsyonda 2 TU Statens Serum Institute (SSI) tüberkülin RT23, sol ön kolun fleksör yüzeyine, dirsek ile el bileğinin ortasına intradermal (dermis katmanları arasına) olarak enjekte edilir. Enjeksiyon, iğne eğimi yukarı bakacak şekilde bir tüberkülin şırıngası ile yapılmalıdır. Alternatif olarak, sonda iğnesiz bir jet enjektör ile de uygulanabilir. Doğru yerleştirildiğinde, enjeksiyon ciltte 6 ila 10 mm çapında soluk bir kabarıklık oluşturmalıdır. Testin sonucu 48-96 saat sonra okunur ancak 72 saat (3. gün) idealdir. Bu intradermal enjeksiyon Mantoux tekniği olarak adlandırılır. Bakteriye maruz kalan bir kişinin, bakteri proteinlerini içeren deride bir bağışıklık tepkisi oluşturması beklenir. Bu yanıt, aşırı duyarlılıkların IV. tipi olan gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun (DTH) klasik bir örneğidir. T hücreleri ve miyeloid hücreler 1-3 gün içinde reaksiyon bölgesine çekilir ve lokal enflamasyon oluşturur. Reaksiyon, ön kol boyunca (uzun eksene dik) endürasyonun (elle hissedilebilir kabarık, sertleşmiş alan) çapının milimetre cinsinden ölçülmesiyle okunur. Eğer endürasyon yoksa sonuç "0 mm" olarak kaydedilmelidir. Eritem (kızarıklık) ölçülmemelidir. Testin Pirquet versiyonunda tüberkülin deriye kazıma yoluyla uygulanır. ⓘ
Sol önkolun üst kısmının iç ya da dış yüzüne ve cilt içine uygulanır. PPD’nin 5 Tüberkülin ünitesi yani 0,1 mililitre doz deri içine enjekte edilir (Mantoux yöntemi). Enjeksiyondan sonra ciltte 6–10 mm çaplı bir kabarcık oluşmalıdır. Test uygulanacak saha herhangi bir antiseptik veya dezenfektanla silinmemelidir. 48-72 saat sonra test okunur. ⓘ
Endurasyon çapı (ciltteki kabartı, sertleşme) milimetre cinsinden ön kol uzun eksenine dik olarak bir cetvel yardımıyla ölçülerek reaksiyon okunur. Hiç sertleşme yoksa, sonuç "0 mm" olarak kayıt altına alınmalıdır. Eritem (kızarıklık) dikkate alınmaz. Test bölgesinde bül, vezikül gibi reaksiyonlar görülebilir önemli değildir. ⓘ
Tüberkülin reaksiyonunun sınıflandırılması
Bu testin sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır. Kişinin tıbbi risk faktörleri, sonucun hangi endürasyon artışında (5 mm, 10 mm veya 15 mm) pozitif kabul edileceğini belirler. Pozitif bir sonuç TB maruziyetini gösterir.
- 5 mm veya daha fazla pozitif sonuç
- HIV-pozitif bir kişi
- TB hastası ile yakın zamanda teması olan kişiler
- Göğüs röntgeninde eski iyileşmiş TB ile uyumlu nodüler veya fibrotik değişiklikler olan kişiler
- Organ nakli yapılan hastalar ve diğer bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
- 10 mm veya daha fazla pozitif
- Yüksek prevalanslı ülkelerden yeni gelenler (beş yıldan az)
- Enjeksiyon yoluyla uyuşturucu kullananlar
- Yüksek riskli toplu ortamların sakinleri ve çalışanları (örneğin, hapishaneler, huzurevleri, hastaneler, evsiz barınakları, vb.)
- Mikobakteriyoloji laboratuvar personeli
- Kendilerini yüksek risk altında bırakan klinik durumları olan kişiler (örn. diyabet, uzun süreli kortikosteroid tedavisi, lösemi, son dönem böbrek hastalığı, kronik malabsorpsiyon sendromları, düşük vücut ağırlığı, vb.)
- Dört yaşından küçük çocuklar veya yüksek risk kategorisindeki yetişkinlere maruz kalan çocuklar ve ergenler
- 15 mm veya daha fazla pozitif
- TB için bilinen risk faktörü olmayan kişiler ⓘ
Tüberkülin testi konversiyonu, yaştan bağımsız olarak iki yıllık bir süre içinde 10 mm veya daha fazla artış olarak tanımlanır. Alternatif kriterler 6, 12, 15 veya 18 mm'lik artışları içerir. ⓘ
Yanlış pozitif sonuç
TST (tüberkülin deri testi) pozitifliği endürasyonun büyüklüğü ile ölçülür. Pozitif sonuç olarak kabul edilen endürasyonun boyutu risk faktörlerine bağlıdır. Örneğin, düşük riskli bir hastada pozitif sonuç için yüksek riskli bir hastaya göre daha büyük bir endürasyon olması gerekir. Yüksek riskli gruplar arasında yakın zamanda temas edenler, HIV taşıyanlar, fibrotik değişiklikler gösteren göğüs radyografisi olanlar, organ nakli alıcıları ve bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar yer almaktadır. ⓘ
Ohio Sağlık Bakanlığı ve ABD Sağlık Bakanlığı'na göre Bacillus Calmette-Guérin (BCG) aşısı TB enfeksiyonuna karşı koruma sağlamamaktadır. Ancak çocukların %80'ini tüberküloz menenjit ve miliyer tüberküloza karşı korur. Bu nedenle, BCG aşısı olmuş bir kişide pozitif bir TST/PPD, latent TB enfeksiyonu (LTBI) olarak yorumlanır. Testin düşük özgüllüğü nedeniyle, düşük riskli bireylerdeki çoğu pozitif reaksiyon yanlış pozitiftir. Yanlış pozitif sonuç, tüberküloz olmayan mikobakterilerden veya daha önce BCG aşısı uygulanmasından kaynaklanabilir. BCG ile aşılama, aşılamadan sonra uzun yıllar boyunca yanlış pozitif sonuca neden olabilir. ⓘ
Enjekte edilen bölgeye dokunulduğunda şişlik ve kaşıntıya neden olan yanlış pozitiflikler de ortaya çıkabilir. Şişlik 5 mm'den azsa, muhtemelen sağlık personelinin bölgede iltihaplanmaya neden olan hatasından kaynaklanmaktadır. ⓘ
Yanlış pozitif sonuçların bir başka kaynağı da alerjik reaksiyon veya aşırı duyarlılık olabilir. Nadir görülmesine rağmen (bir milyon tüberkülin dozu başına yaklaşık 0,08 reaksiyon bildirilmiştir), bu reaksiyonlar tehlikeli olabilir ve epinefrin bulundurarak önlem alınmalıdır. ⓘ
Yanlış negatif sonuç
PPD veya tüberkülin testine reaksiyon aşağıdaki koşullar tarafından baskılanır:
- Yakın zamanda geçirilmiş TB enfeksiyonu (8-10 haftadan kısa)
- Enfeksiyöz mononükleoz
- Canlı virüs aşısı - Test, canlı virüs aşılamasından sonraki 3 hafta içinde yapılmamalıdır (örn. MMR aşısı veya Sabin aşısı).
- Sarkoidoz
- Hodgkin hastalığı
- Kortikosteroid tedavisi/steroid kullanımı
- Yetersiz Beslenme
- İmmünolojik tehlike - Bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi görenler veya HIV virüsü taşıyan ve CD4 T hücre sayısı düşük olanlar PPD testinde sıklıkla negatif sonuç verirler.
Bunun nedeni bağışıklık sisteminin deri altına enjekte edilen protein türevine yanıt verebilmesi için işlevsel olması gerekmesidir. Yakın zamanda TB ile enfekte olmuş, ancak bağışıklık sistemi henüz bakteriye tepki vermemiş bir kişide yanlış negatif sonuç ortaya çıkabilir.
- Üst solunum yolu virüsü enfeksiyonu
İkinci bir tüberkülin testinin gerekli olması durumunda, cildin aşırı duyarlı hale gelmesini önlemek için diğer kolda yapılmalıdır. ⓘ
BCG aşısı ve Mantoux testi
Aşılanmış kişilerde Mantoux testinin rolü tartışmalıdır. ABD, tüberkülin deri testinin BCG aşısı olan kişiler için kontrendike olmadığını ve önceden BCG aşısı olmanın testin yorumlanmasını etkilememesi gerektiğini önermektedir. Birleşik Krallık, 5 mm'nin üzerindeki pozitif Mantoux testlerinin yorumlanmasına yardımcı olmak için interferon-γ testinin kullanılmasını ve BCG aşısı olan kişilerde tekrarlanan tüberkülin deri testinin yapılmamasını önermektedir. Genel olarak, ABD'nin önerisi daha fazla sayıda kişiye yanlışlıkla gizli tüberküloz teşhisi konulmasıyla sonuçlanabilirken, Birleşik Krallık yaklaşımının tedavi edilmesi gereken gizli tüberküloz hastalarını gözden kaçırma olasılığı artmaktadır. ⓘ
ABD kılavuzlarına göre, deri testi 10 mm veya daha büyük olan BCG aşılı herhangi bir kişi için aşağıdaki durumlardan herhangi birinin mevcut olması halinde gizli tüberküloz enfeksiyonu tanı ve tedavisi düşünülmektedir:
- Bulaşıcı tüberkülozu olan başka bir kişiyle temas etmişse
- TB prevalansının yüksek olduğu bir ülkede doğmuş veya yaşamış
- TB prevalansının yüksek olduğu popülasyonlara sürekli maruz kalıyor ⓘ
Anerji testi
Vücudun savunma mekanizmalarının yabancı maddelerle temas ettiğinde tepki vermemesi anlamına gelen anerji durumunda, tüberkülin reaksiyonu zayıf bir şekilde gerçekleşecek ve böylece Mantoux testinin değeri azalacaktır. Örneğin, bağışıklık sistemini güçlü bir şekilde baskılayan bir hastalık olan AIDS'te anerji mevcuttur. Bu nedenle, anerji testi, anerjinin varlığından şüphelenilen durumlarda tavsiye edilir. Ancak rutin anerji deri testi önerilmemektedir. ⓘ
İki aşamalı test
TB ile enfekte olmuş bazı kişiler, enfeksiyondan yıllar sonra test edildiğinde negatif reaksiyon gösterebilir, çünkü bağışıklık sistemi yanıtı yavaş yavaş azalabilir. Bu ilk deri testi negatif olsa da, vücudun gelecekteki testlerde tüberküline tepki verme yeteneğini uyarabilir (artırabilir). Bu nedenle, sonraki bir testte pozitif bir reaksiyon, aslında eski bir enfeksiyona karşı güçlendirilmiş reaksiyonun sonucu olduğu halde, yeni bir enfeksiyon olarak yanlış yorumlanabilir. ⓘ
Periyodik olarak tekrar test edilecek yetişkinlerin (örneğin sağlık çalışanları) ilk deri testi için iki aşamalı testin kullanılması önerilmektedir. Bu, gelecekteki herhangi bir pozitif testin sadece eski bir enfeksiyona karşı bir reaksiyondan ziyade yeni bir enfeksiyondan kaynaklandığı şeklinde yorumlanabilmesini sağlar.
- İlk test enjeksiyondan 48-72 saat sonra okunur.
- İlk test pozitif çıkarsa, kişinin enfekte olduğunu düşünün.
- İlk test negatifse, ilk enjeksiyondan bir ila üç hafta sonra ikinci bir test yapın.
- İkinci test enjeksiyondan 48-72 saat sonra okunur.
- İkinci test pozitif çıkarsa, kişinin uzak geçmişte enfekte olduğunu düşünün
- İkinci test negatif çıkarsa, kişiyi enfekte olmamış kabul edin. ⓘ
İki aşamalı testte "uzak geçmişte enfekte olmuş" olarak teşhis edilen bir kişi "tüberkülin reaktörü" olarak adlandırılır. ⓘ
ABD'nin önceki BCG aşılamasının göz ardı edilmesi yönündeki tavsiyesi, BCG yaptırmış kişilerde (çoğunlukla yabancı uyruklular) tüberküloz enfeksiyonunun neredeyse evrensel olarak yanlış teşhis edilmesine neden olmaktadır. ⓘ
Mantoux testi sonuçları için en son yorum
Centers for Disease Control and Prevention tarafından 2005 yılında yayınlanan kılavuza göre, sonuçlar önceki veya başlangıçtaki sonuçlarına göre 3 kısma ayrılır:
- Başlangıç testi: ≥10 mm pozitiftir (birinci veya ikinci adım); 0 ila 9 mm negatiftir
- Bilinen maruziyet olmadan seri test: ≥10 mm artış pozitiftir
- Bilinen maruziyet:
- Başlangıç değeri 0 mm olan hastalarda ≥5 mm pozitiftir
- Negatif başlangıç veya önceki tarama sonucu >0 mm olan hastalarda ≥10 mm pozitiftir ⓘ
Son gelişmeler
Mantoux testi gibi tüberkülin deri testlerine ek olarak, interferon gama salınım testleri (IGRA'lar) 2010'larda klinik kullanımda yaygın hale gelmiştir. Bazı bağlamlarda TDT'lerin yerine kullanılırken, diğer bağlamlarda TDT'ler ve IGRA'ların her ikisi de yararlı olmaya devam etmektedir. ⓘ
QuantiFERON-TB Gold kan testi, hastanın TB bakterisine karşı bağışıklık reaktivitesini ölçer ve latent veya aktif tüberküloz enfeksiyonu riski yüksek olan kişilerin ilk ve seri testleri için yararlıdır. Kullanımına ilişkin kılavuzlar CDC tarafından Aralık 2005'te yayınlanmıştır. QuantiFERON-TB Gold Amerika Birleşik Devletleri'nde FDA onaylıdır, Avrupa'da CE İşareti onayına sahiptir ve Japonya'da MHLW tarafından onaylanmıştır. İnterferon gama salınım tahlili, bağışıklık sistemi baskılanmış ve biyolojik tedavilere başlamak üzere olan hastalar için tercih edilen yöntemdir. ⓘ
T-SPOT.TB başka bir IGRA'dır; ELISPOT yöntemini kullanır. ⓘ
Heaf testi
Heaf tüberkülin deri testi Birleşik Krallık'ta kullanılmaktaydı, ancak 2005 yılında kullanımdan kaldırılmıştır. Eşdeğer Mantoux testi 10 TU (100 TU/ml'de 0,1 ml, 1:1000) ile yapılan pozitif seviyeler şunlardır
- <5 mm endurasyon (Heaf 0-1)
- 5-15 mm çukurlaşma (Heaf 2)
- >15 mm endurasyon (Heaf 3-4) ⓘ
Değerlendirme
Testin değerlendirmesi BCG aşısını rutin uygulayan ülkeler ve rutin uygulamayan ülkeler arasında farklılık gösterebilir. Değerlendirmede BCG aşısının varlığı önemlidir. Türkiye’de tüberkülin deri testi (TDT) reaksiyonunu değerlendirme kriterleri şunlardır:
| BCG aşısı yapılmışlarda ⓘ | |
| 0–5 mm | Negatif kabul edilir. |
| 6–14 mm | BCG aşısına ya da M.tüberkülozis dışı Mikobakterilere bağlı olabilir. |
| 15 mm ve üzeri | Pozitif kabul edilir |
| BCG aşısı yapılmamışlarda | |
| 0–5 mm | Negatif kabul edilir. |
| 6–9 mm | M.tüberkülozis dışı Mikobakterilere bağlı olabilir |
| 10 mm ve üzeri | Pozitif kabul edilir. |
| Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir |