Sarkoidoz

Sarkoidoz ⓘ
Diğer isimler	Sarkoidoz, sarkoid, Besnier-Boeck-Schaumann hastalığı
Ağırlıklı olarak akciğer tabanlarında olmak üzere sarkoidozun tipik nodülaritesini gösteren göğüs röntgeni.
Telaffuz	sar-koy-DOH-sis
Uzmanlık	Romatoloji, İmmünoloji
Semptomlar	İlgili organa göre değişir Akciğerler: hırıltılı solunum, öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı Cilt: yumrular, ülserler, renksiz cilt Çocuklar: kilo kaybı, kemik ağrısı, yorgun hissetme
Olağan başlangıç	20-50 yaş arası kadınlar
Süre	Birkaç yıldan uzun vadeye kadar
Nedenler	Bilinmiyor
Risk faktörleri	Aile geçmişi
Teşhis yöntemi	Semptomlara ve doku biyopsisine dayanarak
Ayırıcı tanı	Tüberküloz, lenfoma, enfeksiyöz mononükleoz, pulmoner eozinofili
Tedavi	İbuprofen, prednizon, metotreksat
Prognoz	Ölüm oranı %1-7
Frekans	1,9 milyon interstisyel akciğer hastası (2015)
Ölümler	122.000 interstisyel akciğer hastalığı olan kişi (2015)

Sarkoidoz (Besnier-Boeck-Schaumann hastalığı olarak da bilinir), granülomata olarak bilinen topaklar oluşturan anormal inflamatuar hücre koleksiyonlarını içeren bir hastalıktır. Hastalık genellikle akciğerlerde, deride veya lenf düğümlerinde başlar. Daha az sıklıkla gözler, karaciğer, kalp ve beyin etkilenir. Ancak herhangi bir organ etkilenebilir. Belirti ve semptomlar tutulan organa bağlıdır. Genellikle hiçbir belirti görülmez ya da sadece hafif belirtiler görülür. Akciğerleri etkilediğinde hırıltılı solunum, öksürük, nefes darlığı veya göğüs ağrısı görülebilir. Bazılarında ateş, büyük lenf düğümleri, artrit ve eritema nodozum olarak bilinen döküntü ile birlikte Löfgren sendromu görülebilir. ⓘ

Sarkoidozun nedeni bilinmemektedir. Bazıları, genetik olarak yatkın olanlarda enfeksiyon veya kimyasallar gibi bir tetikleyiciye karşı bağışıklık reaksiyonundan kaynaklanabileceğine inanmaktadır. Etkilenmiş aile üyelerine sahip olanlar daha büyük risk altındadır. Teşhis kısmen biyopsi ile desteklenebilen belirti ve semptomlara dayanır. Akciğer kökünde her iki tarafta büyük lenf düğümleri, normal paratiroid hormon seviyesiyle birlikte yüksek kan kalsiyumu veya kanda anjiyotensin dönüştürücü enzim seviyelerinin yükselmesi olası bulgulardır. Tanı ancak tüberküloz gibi benzer semptomların diğer olası nedenleri dışlandıktan sonra konulmalıdır. ⓘ

Sarkoidoz birkaç yıl içinde herhangi bir tedavi olmaksızın düzelebilir. Ancak bazı kişilerde hastalık uzun süreli veya şiddetli olabilir. Bazı semptomlar ibuprofen gibi anti-enflamatuar ilaçların kullanımı ile iyileşebilir. Durumun önemli sağlık sorunlarına neden olduğu durumlarda prednizon gibi steroidler endikedir. Steroidlerin yan etkilerini azaltmak amacıyla zaman zaman metotreksat, klorokin veya azatioprin gibi ilaçlar da kullanılabilir. Ölüm riski %1-7'dir. Hastalığı daha önce geçirmiş olan bir kişide hastalığın geri dönme ihtimali %5'ten azdır. ⓘ

2015 yılında pulmoner sarkoidoz ve interstisyel akciğer hastalığı dünya genelinde 1,9 milyon kişiyi etkilemiş ve 122.000 kişinin ölümüne yol açmıştır. En sık İskandinavlarda görülmekle birlikte dünyanın her yerinde ortaya çıkmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde risk, beyazlara kıyasla siyahlar arasında daha fazladır. Genellikle 20 ila 50 yaşları arasında başlar. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Sarkoidoz ilk olarak 1877 yılında İngiliz doktor Jonathan Hutchinson tarafından ağrısız bir deri hastalığı olarak tanımlanmıştır. ⓘ

Sarkoidoz ⓘ
Akciğer röntgeninde akciğer tabanındaki sarkoidozun tipik nodülleri görülüyor.

Sarkoidozlu bir lenf nodundan alınan biyopsi örneğinin mikroskop görüntüsü ⓘ

Sarkoidoz (Sarcoidosis ya da Besnier-Boeck hastalığı), bağışıklık sisteminin anormal çalışmasından dolayı ortaya çıkan, akciğerlerin yanı sıra çok sayıda organı da etkileyen sistemik bir hastalıktır. Hastalık çoğunlukla 20 ile 40 yaş arasında ortaya çıkmaktadır, Afrika kökenlilerde daha sıktır. Kesin nedeni henüz bulunamamıştır. ⓘ

43 yaşındaki bir kadın hastanın bilgisayar tomografisi. Thorax kesimindeki görüntüde büyümüş olan lenflerin akciğere girmiş şekli görünmektedir (hilus). ⓘ

Belirtiler ve semptomlar

Sarkoidozun belirti ve semptomları ⓘ

Cildi etkileyen sarkoid ⓘ

Sarkoidoz, herhangi bir organı etkileyebilen sistemik inflamatuar bir hastalıktır, ancak asemptomatik olabilir ve vakaların yaklaşık %5'inde tesadüfen keşfedilir. Belirsiz olma eğiliminde olan yaygın semptomlar arasında yorgunluk (uyku ile giderilemeyen; vakaların %85'inde görülür), enerji eksikliği, kilo kaybı, eklem ağrıları ve acıları (vakaların yaklaşık %70'inde görülür), artrit (vakaların %14-38'inde görülür), kuru gözler, dizlerde şişme, bulanık görme, nefes darlığı, kuru, kesik kesik öksürük veya cilt lezyonları yer alır. Daha az yaygın olarak, insanlar kan öksürebilir. Sarkoidoza psikolojik sıkıntı, anksiyete ve depresyon semptomları da eşlik eder ve bunlar yorgunlukla da ilişkilidir. Deri belirtileri çeşitlilik gösterir ve döküntüler ve nodüllerden (küçük şişlikler) eritema nodozum, granüloma annulare veya lupus pernio'ya kadar uzanır. Sarkoidoz ve kanser birbirini taklit edebilir, bu da ayrımı zorlaştırır. ⓘ

Eritema nodozum, bilateral hiler lenfadenopati ve eklem ağrısı kombinasyonu Löfgren sendromu olarak adlandırılır ve nispeten iyi bir prognoza sahiptir. Hastalığın bu formu İskandinav kökenli hastalarda İskandinav kökenli olmayanlara göre önemli ölçüde daha sık görülür. ⓘ

Hastalar uzun süre tamamen asemptomatik kalabilir. Sarkoidoz hastalığında hasta dokularda mikroskopik hücre kümleleri oluşmaktadır. Lenf bezleri (%90) ve akciğer (%90) tutulumu ön plandadır; karaciğer (%60-90), gözler (%25), kalp (%5), iskelet (%25-50), deri (%25) ve kemik iliği (%15-40) etkilenebilir. ⓘ

Bulgular tutulan organlara göre değişiklik göstermektedir. Akciğer tutulumunda halsizlik ve efor dispnesi sık; göğüs ağrısı ve hemoptizi daha az görülür. ⓘ

Başlıca klinik bulgular:

• Deride eritema nodosum ve lupus pernio
• Poliklonal hipergammaglobulinemi
• Yüz bölgesini etkileyen periferik nöropati
• Serum ACE (angiotensin converting enzyme) yüksek
• Kan kalsiyum düzeylerinde yükselme (hiperkalsemi)
• Sicca sendromu (Mikulicz sendromu)
• Hepatosplenomegali
• Karaciğer fonksiyonlarında bozulma
• Kveim testi (+) ⓘ

Akciğer tutulumu bulguları ön plandadır. Solunum fonksiyon testleri (STF) normal olabilir fakat genellikle restriktif tipte bozukluk görülür. Akciğerler grafisinde mediastinal ve hiler lenfadenopati ile birlikte pulmoner infiltrasyon izlenir. Akciğer grafisindeki görünüme göre derecelendirilir. ⓘ

Solunum yolu

Akciğerlere lokalizasyon, sarkoidozun açık ara en yaygın belirtisidir. Etkilenenlerin en az %90'ında akciğer tutulumu görülür. Genel olarak, yaklaşık %50'sinde kalıcı pulmoner anormallikler gelişir ve %5 ila 15'inde akciğer parankiminde ilerleyici fibrozis görülür. Akciğer sarkoidozu, öncelikle inflamatuar sürecin alveolleri, küçük bronşları ve küçük kan damarlarını tuttuğu interstisyel bir akciğer hastalığıdır. Akut ve subakut vakalarda fizik muayenede genellikle kuru raller görülür. Vakaların en az %5'inde pulmoner arteriyel hipertansiyon görülür. Üst solunum yolu (larinks, farinks ve sinüsler dahil) etkilenebilir, bu da vakaların %5 ila 10'unda görülür. ⓘ

Pulmoner tutulumun dört evresi, prognozda yardımcı olan hastalığın radyolojik evresine dayanmaktadır:

• Evre I: sadece bilateral hiler lenfadenopati (BHL)
• Evre II: Pulmoner infiltratlarla birlikte BHL
• Evre III: BHL olmaksızın pulmoner infiltratlar
• Evre IV: fibrozis ⓘ

Scadding ölçeğinin kullanımı sadece akciğer hastalığının zaman içindeki prognozuna ilişkin genel bilgi sağlar. Hastalığın fizyolojik belirteçleriyle yalnızca genel bir ilişki gösterdiğinden ve varyasyon, tedavi kararları da dahil olmak üzere bireysel değerlendirmelerde sınırlı uygulanabilirliğe sahip olduğundan dikkatli olunması önerilir. ⓘ

Cilt

Sarkoidoz vakaların %9 ila 37'sinde deriyi tutar ve Afrikalı Amerikalılarda Avrupalı Amerikalılara göre daha yaygındır. Deri, akciğerlerden sonra en sık etkilenen ikinci organdır. En yaygın lezyonlar eritema nodozum, plaklar, makülopapüler döküntüler, subkutan nodüller ve lupus pernio'dur. Lezyonlar genellikle 2-4 hafta içinde kendiliğinden düzeldiği için tedavi gerekmez. Şekil bozukluğuna yol açabilmesine rağmen kutanöz sarkoidoz nadiren büyük sorunlara neden olur. Kafa derisinin sarkoidozu yaygın veya yamalı saç dökülmesi ile kendini gösterir. ⓘ

Kalp

Kalbin sarkoidozu histolojik olarak reaktif ödemle çevrili aktif granülomatöz bir enflamasyondur. Etkilenen alanların dağılımı, kalp kaslarının lokalize genişlemesiyle birlikte yamalıdır. Bu, kalp boşluklarının genişlemesine ve kalp kaslarının incelmesine yol açan kalbin skarlaşmasına ve yeniden şekillenmesine neden olur. Durum ilerledikçe kalp odacıklarında anevrizmaya yol açar. Dağılım yaygın olduğunda, kalbin her iki karıncığında genişleme olur, kalp yetmezliğine ve aritmiye neden olur. İntraventriküler septumdaki iletim sistemi etkilendiğinde, kalp bloğu, ventriküler taşikardi ve ventriküler aritmiye yol açarak ani ölüme neden olur. Bununla birlikte, perikard ve kalp kapakçıklarının tutulumu nadirdir. ⓘ

Kardiyak tutulum sıklığı değişkenlik gösterir ve ırktan önemli ölçüde etkilenir; Japonya'da sarkoidoz hastalarının %25'inden fazlasında semptomatik kardiyak tutulum görülürken, ABD ve Avrupa'da vakaların yalnızca yaklaşık %5'inde kardiyak tutulum görülür. ABD'deki otopsi çalışmaları kardiyak tutulum sıklığını yaklaşık %20-30 olarak ortaya koyarken, Japonya'daki otopsi çalışmaları %60'lık bir sıklık göstermiştir. Kardiyak sarkoidozun prezentasyonu asemptomatik iletim anormalliklerinden ölümcül ventriküler aritmiye kadar değişebilir. ⓘ

İletim anormallikleri insanlarda sarkoidozun en yaygın kardiyak belirtileridir ve tam kalp bloğunu içerebilir. Sıklık açısından iletim anormalliklerinden sonra ikinci sırada ventriküler aritmiler gelir ve kardiyak tutulumu olan vakaların yaklaşık %23'ünde görülür. Ventriküler aritmiler veya tam kalp bloğu nedeniyle ani kardiyak ölüm, kardiyak sarkoidozun nadir bir komplikasyonudur. Kardiyak sarkoidoz fibrozise, granülom oluşumuna veya kalbin interstisyumunda sıvı birikimine ya da bu ikisinin bir kombinasyonuna neden olabilir. Kardiyak sarkoidoz, granülomlar miyokardiyal fibrozis ve skarlaşmaya neden olduğunda konjestif kalp yetmezliğine de neden olabilir. Konjestif kalp yetmezliği kardiyak sarkoidozu olanların %25-75'ini etkiler. Diabetes mellitus ve sarkoidozla ilişkili aritmilerin sarkoidozda kalp yetmezliği için güçlü risk faktörleri olduğuna inanılmaktadır. Küçük bir oranda (%20-40) artmış akut miyokard enfarktüsü riski de tanımlanmıştır. Pulmoner arteriyel hipertansiyon kardiyak sarkoidozda iki mekanizma ile ortaya çıkar: kalp kasını zayıflatan granülomlar veya bozulmuş kan akışı nedeniyle sol kalp fonksiyonunun azalması. ⓘ

Göz

Göz tutulumu vakaların yaklaşık %10-90'ında görülür. Gözdeki belirtiler arasında üveit, üveoparotit ve görme keskinliği kaybı veya körlükle sonuçlanabilen retina iltihabı yer alır. Sarkoidozun en yaygın oftalmolojik belirtisi üveittir. Ön üveit, parotit, VII. kraniyal sinir paralizisi ve ateş kombinasyonuna üveoparotid ateş veya Heerfordt sendromu denir (D86.8). Sarkoidoz ile ilişkili skleral nodül gelişimi gözlenmiştir. ⓘ

Sinir sistemi

Sinir sistemi bileşenlerinden herhangi biri tutulabilir. Sinir sistemini etkileyen sarkoidoz nörosarkoidoz olarak bilinir. Nörosarkoidoz vakalarının yaklaşık %5-30'unu oluşturan kraniyal sinirler en sık etkilenen sinirlerdir ve genellikle bilateral olan periferik fasiyal sinir felci sarkoidozun en yaygın nörolojik belirtisidir. Aniden ortaya çıkar ve genellikle geçicidir. Sarkoidoz vakalarının %10-25'inde merkezi sinir sistemi tutulumu mevcuttur. Nörosarkoidozun diğer yaygın belirtileri arasında optik sinir disfonksiyonu, papilödem, damak disfonksiyonu, nöroendokrin değişiklikler, işitme anormallikleri, hipotalamik ve hipofiz anormallikleri, kronik menenjit ve periferik nöropati yer alır. Miyelopati, yani omurilik tutulumu, nörosarkoidoz vakalarının yaklaşık %16-43'ünde görülür ve genellikle nörosarkoidoz alt tipleri arasında en kötü prognozla ilişkilidir. Sarkoidoza bağlı fasiyal sinir felçleri ve akut menenjit en olumlu prognoza sahip olma eğilimindeyken, nörolojik tutulumlu sarkoidozda sık görülen bir diğer bulgu da otonomik veya duyusal küçük lif nöropatisidir. Nöroendokrin sarkoidoz, nörosarkoidoz vakalarının yaklaşık %5-10'unu oluşturur ve diabetes insipidus, menstrüel döngüde değişiklikler ve hipotalamik disfonksiyona yol açabilir. Sonuncusu vücut ısısı, ruh hali ve prolaktin değişikliklerine yol açabilir (ayrıntılar için endokrin ve ekzokrin bölümüne bakın). ⓘ

Endokrin ve ekzokrin

Prolaktin sarkoidozda sıklıkla artar, vakaların %3 ila 32'sinde hiperprolaktinemi vardır ve bu sıklıkla kadınlarda amenore, galaktore veya nonpuerperal mastite yol açar. Ayrıca sıklıkla D vitamininin aktif metaboliti olan 1,25-dihidroksi D vitamininde artışa neden olur; bu vitamin genellikle böbrekte hidroksillenir, ancak sarkoidoz hastalarında D vitamininin hidroksilasyonu böbreklerin dışında, yani hastalığın ürettiği granülomlarda bulunan bağışıklık hücrelerinin içinde gerçekleşebilir. 1,25-dihidroksi D vitamini sarkoidozda hiperkalseminin ana nedenidir ve sarkoid granülomları tarafından aşırı üretilir. Aktive lenfositler ve makrofajlar tarafından üretilen gama-interferon, 1 alfa, 25(OH)2D3 sentezinde önemli bir rol oynar. Hiperkalsiüri (idrarda aşırı kalsiyum salgılanması) ve hiperkalsemi (kanda aşırı yüksek miktarda kalsiyum) bireylerin <%10'unda görülür ve muhtemelen artmış 1,25-dihidroksi vitamin D üretiminden kaynaklanır. ⓘ

Tiroid fonksiyon bozukluğu vakaların %4,2-4,6'sında görülür. ⓘ

Parotis büyümesi vakaların yaklaşık %5-10'unda görülür. Bilateral tutulum kuraldır. Bez genellikle hassas değildir, ancak sert ve pürüzsüzdür. Ağız kuruluğu oluşabilir; diğer ekzokrin bezler sadece nadiren etkilenir. Gözler, göz bezleri veya parotis bezleri vakaların %20-50'sinde etkilenir. ⓘ

Gastrointestinal ve genitoüriner

Semptomatik gastrointestinal (GI) tutulum vakaların %1'inden azında görülür (karaciğer hariç tutulursa) ve en sık mide etkilenir, ancak vakaların küçük bir kısmında ince veya kalın bağırsak da etkilenebilir. Otopsi çalışmaları, insanların %10'undan daha azında GI tutulumunu ortaya çıkarmıştır. Bu vakalar muhtemelen daha yaygın olarak bağırsakları etkileyen granülomatöz bir hastalık olan Crohn hastalığını taklit edecektir. İnsanların yaklaşık %1-3'ünde otopside pankreas tutulumu olduğuna dair kanıtlar vardır. Semptomatik böbrek tutulumu vakaların sadece %0,7'sinde görülür, ancak otopside böbrek tutulumuna dair kanıtlar insanların %22'sine kadar bildirilmiştir ve sadece kronik hastalık vakalarında görülür. Semptomatik böbrek tutulumu genellikle nefrokalsinozdur, ancak kreatinin klirensinde azalma ve az proteinüri ile kendini gösteren granülomatöz interstisyel nefrit ikinci sırada yer alır. Daha az sıklıkla epididim, testisler, prostat, yumurtalıklar, fallop tüpleri, uterus veya vulva etkilenebilir, sonuncusu vulva kaşıntısına neden olabilir. Testis tutulumu otopsi yapılan kişilerin yaklaşık %5'inde bildirilmiştir. Erkeklerde sarkoidoz kısırlığa yol açabilir. ⓘ

İnsanların yaklaşık %70'inin karaciğerlerinde granülomlar vardır, ancak vakaların sadece yaklaşık %20-30'unda bu gerçeği yansıtan karaciğer fonksiyon testi anomalileri görülür. Hastaların yaklaşık %5-15'inde hepatomegali görülür. Karaciğer tutulumu vakalarının sadece %5-30'u semptomatiktir. Genellikle bu değişiklikler kolestatik bir paterni yansıtır ve bilirubin ve aminotransferazlar sadece hafifçe yükselirken, yüksek alkalin fosfataz seviyelerini (sarkoidozlularda görülen en yaygın karaciğer fonksiyon testi anomalisidir) içerir. Sarılık nadir görülür. ⓘ

Kan

Anormal kan testleri sıktır, vakaların %50'sinden fazlasını oluşturur, ancak tanı koydurucu değildir. Sarkoidozda en sık görülen kan anomalisi lenfopenidir. Sarkoidozlu kişilerin yaklaşık %20'sinde anemi görülür. Lökopeni daha az yaygındır ve daha da az vakada görülür ancak nadiren şiddetlidir. Trombositopeni ve hemolitik anemi oldukça nadirdir. Splenomegali yokluğunda lökopeni kemik iliği tutulumunu yansıtabilir, ancak en yaygın mekanizma kandaki T hücrelerinin hastalık bölgelerine yeniden dağılmasıdır. Diğer spesifik olmayan bulgular arasında sarkoidoz vakalarının çoğunda görülen monositoz, artmış hepatik enzimler veya alkalin fosfataz yer alır. Sarkoidozlu kişilerde sıklıkla Candida veya saflaştırılmış protein türevi gibi test antijenlerine karşı alerji gibi immünolojik anomaliler görülür. Poliklonal hipergamaglobulinemi de sarkoidozda görülen oldukça yaygın bir immünolojik anomalidir. ⓘ

Lenfadenopati (şişmiş bezler) sarkoidozda yaygındır ve vakaların %15'inde görülür. İntratorasik nodlar tüm insanların %75 ila 90'ında büyümüştür; bu genellikle hiler nodları içerir, ancak paratrakeal nodlar da yaygın olarak tutulur. Periferik lenfadenopati çok yaygındır, özellikle servikal (hastalığın en yaygın baş ve boyun belirtisi), aksiller, epitroklear ve inguinal düğümleri içerir. Vakaların yaklaşık %75'inde dalakta mikroskobik tutulum görülür, ancak vakaların yalnızca yaklaşık %5-10'unda splenomegali ortaya çıkar. ⓘ

Kemik, eklemler ve kaslar

Sarkoidoz eklemleri, kemikleri ve kasları tutabilir. Bu, farklı mekanizmalarla hareket eden çok çeşitli kas-iskelet sistemi şikayetlerine neden olur. Vakaların yaklaşık %5-15'i kemikleri, eklemleri veya kasları etkiler. ⓘ

Artritik sendromlar akut veya kronik olarak kategorize edilebilir. Akut artriti olan sarkoidoz hastalarında sıklıkla bilateral hiler lenfadenopati ve eritema nodozum da bulunur. Bu üç ilişkili sendrom Löfgren sendromunda sıklıkla birlikte görülür. Löfgren sendromunun artrit semptomları en sık ayak bileklerinde görülür, bunu dizler, el bilekleri, dirsekler ve metakarpofalangeal eklemler izler. Genellikle gerçek artrit mevcut değildir, bunun yerine periartrit, eklemlerin etrafındaki yumuşak dokuda ultrasonografik yöntemlerle görülebilen bir şişlik olarak ortaya çıkar. Bu eklem semptomları eritema nodozum gelişmeden önce veya aynı zamanda ortaya çıkma eğilimindedir. Eritema nodozum olmadığında bile, hiler lenfadenopati ve ayak bileği periartriti kombinasyonunun Löfgren sendromunun bir varyantı olarak düşünülebileceğine inanılmaktadır. Akut sarkoid artritli hastaların yaklaşık üçte birinde, çoğunlukla Aşil tendonunu ve topukları etkileyen entezit de görülür. Ayak bileklerinde yumuşak doku şişmesi belirgin olabilir ve bu yumuşak dokunun biyopsisinde granülom görülmez, ancak eritema nodozuma benzer pannikülit görülür. ⓘ

Kronik sarkoid artrit genellikle daha yaygın organ tutulumu ortamında ortaya çıkar. Kronik formda ayak bilekleri, dizler, el bilekleri, dirsekler ve ellerin tümü etkilenebilir ve bu genellikle poliartiküler bir paternde kendini gösterir. Psoriatik artritte görülene benzer şekilde ağrı, şişlik, üstte deri eritemi ve altta yatan kemik değişiklikleri ile ilişkili daktilit de görülebilir. Jaccoud artropatisi (noneroziv bir deformite) gelişimi çok nadir görülür. ⓘ

Sarkoidozda kemik tutulumu vakaların %1-13'ünde bildirilmiştir. En sık tutulan bölgeler eller ve ayaklardır, omurga ise daha az etkilenir. Kemik lezyonları olan hastaların yarısında ağrı ve sertlik görülürken, diğer yarısı asemptomatik kalır. Periostit sarkoidozda nadiren görülür ve femur kemiğinde kendini gösterdiği saptanmıştır. ⓘ

Sarkoidoz evrelendirilmesi

Tip 0: Normal akciğer grafisi, diğer organlarda granülom

Tip 1: Bilateral hilar ve/veya paratrakeal LAP

Tip 2: Bilateral hilar ve /veya paratrakeal LAP ile birlikte pulmoner parankim infiltrasyonu

Tip 3: LAP olmadan diffüz pulmoner parankim tutulumu

Tip 4: Büllöz değişikliklerle giden son -dönem pulmoner fibrozis ⓘ

Nedenleri

Sarkoidozun kesin nedeni bilinmemektedir. Mevcut çalışma hipotezi, genetik olarak duyarlı bireylerde sarkoidozun çevresel, mesleki veya enfeksiyöz bir ajana maruz kaldıktan sonra bağışıklık tepkisinin değişmesiyle ortaya çıktığı yönündedir. Bazı vakalar etanercept gibi tümör nekroz faktörü (TNF) inhibitörleri ile tedaviden kaynaklanabilir. ⓘ

Genetik

Sarkoidozun kalıtsallığı etnik kökene göre değişmektedir. Sarkoidozlu Afrikalı Amerikalıların yaklaşık %20'sinin ailesinde bu hastalığa sahip bir kişi bulunurken, Avrupalı Amerikalılar için bu oran yaklaşık %5'tir. Ayrıca, daha şiddetli ve kronik bir hastalık geçirdikleri görülen Afrikalı Amerikalılarda, sarkoidoz vakalarının kardeşleri ve ebeveynleri hastalığa yakalanma açısından yaklaşık 2,5 kat artmış riske sahiptir. İsveçli bireylerde kalıtılabilirlik %39 olarak bulunmuştur. Bu grupta, birinci dereceden bir aile üyesi etkilenmişse, bir kişinin etkilenme riski dört kat daha fazladır. ⓘ

Genetik yatkınlık araştırmaları birçok aday gen ortaya çıkarmıştır, ancak sadece birkaçı daha ileri araştırmalarla doğrulanmıştır ve güvenilir genetik belirteçler bilinmemektedir. Şu anda en ilginç aday gen BTNL2'dir; birkaç HLA-DR risk aleli de araştırılmaktadır. Persistan sarkoidozda, HLA haplotipi HLA-B7-DR15 ya hastalıkta işbirliği yapmaktadır ya da bu iki lokus arasında başka bir gen ilişkilidir. Kalıcı olmayan hastalıkta, HLA DR3-DQ2 ile güçlü bir genetik ilişki mevcuttur. Kardiyak sarkoid, tümör nekroz faktörü alfa (TNFA) varyantlarıyla ilişkilendirilmiştir. ⓘ

Enfeksiyöz ajanlar

Birkaç enfeksiyöz ajanın sarkoidoz ile önemli ölçüde ilişkili olduğu görülmektedir, ancak bilinen ilişkilerin hiçbiri doğrudan nedensel bir rol önerecek kadar spesifik değildir. Enfeksiyöz ajanların başlıcaları şunlardır: mikobakteriler, mantarlar, borrelia ve riketsiyalar. Mikobakterilerin sarkoidozdaki rolünü araştıran bir meta-analiz, vakaların %26,4'ünde mikobakteri bulunduğunu ortaya koymuştur, ancak olası bir yayın yanlılığı da tespit edilmiştir, bu nedenle sonuçların daha fazla doğrulanması gerekmektedir. Mycobacterium tuberculosis katalaz-peroksidaz, sarkoidozun olası bir antijen katalizörü olarak tanımlanmıştır. Hastalığın organ nakli yoluyla bulaştığı da bildirilmiştir. Büyük bir epidemiyolojik çalışmada, sarkoidoz tanısından yıllar öncesine uzanan bulaşıcı hastalıkların gelecekte sarkoidoz tanısı için ölçülebilir riskler oluşturabileceğine dair çok az kanıt bulunmuştur. ⓘ

Otoimmün

Otoimmün bozuklukların birlikteliği sıklıkla gözlemlenmiştir. Bu ilişkinin mekanizması tam olarak bilinmemektedir, ancak bazı kanıtlar bunun Th1 lenfokin yaygınlığının bir sonucu olduğu hipotezini desteklemektedir. Progresyonu ölçmek için gecikmiş kutanöz aşırı duyarlılık testleri kullanılmıştır. ⓘ

Patofizyoloji

Granülomatöz inflamasyon, öncelikle makrofajların ve aktive T-lenfositlerin birikimi ile karakterize olup, T yardımcı hücre aracılı bir immün yanıtın göstergesi olan anahtar inflamatuar aracıların, tümör nekroz faktörü alfa (TNF), interferon gama, interlökin 2 (IL-2), IL-8, IL-10, IL-12, IL-18, IL-23 ve dönüştürücü büyüme faktörü beta (TGF-β) üretiminin artmasıyla karakterize edilir. Sarkoidozun enflamatuar süreçler üzerinde paradoksal etkileri vardır; artmış makrofaj ve CD4 yardımcı T hücresi aktivasyonu ile karakterizedir, bu da hızlanmış enflamasyona neden olur, ancak tüberkülin gibi antijen zorluklarına karşı immün yanıt baskılanır. Eş zamanlı hiper ve hipoaktivitenin bu paradoksal durumu bir anerji durumunu düşündürmektedir. Anerji, enfeksiyon ve kanser riskinin artmasından da sorumlu olabilir. Sarkoid granülomların periferindeki düzenleyici T-lenfositlerinin IL-2 salgısını baskıladığı görülmekte olup, bunun antijene özgü hafıza yanıtlarını önleyerek anerji durumuna neden olduğu varsayılmaktadır. ⓘ

TNF'nin granülom oluşumunda önemli bir rol oynadığına inanılsa da (bu durum, mikobakteriyel granülom oluşumunun hayvan modellerinde TNF veya IFN-γ üretiminin engellenmesinin granülom oluşumunu engellediği bulgusuyla da desteklenmektedir), etanercept gibi TNF antagonistleriyle tedavi edilenlerde sarkoidoz gelişebilir ve gelişmektedir. B hücreleri de muhtemelen sarkoidozun patofizyolojisinde rol oynamaktadır. Çözünebilir insan lökosit antijeni (HLA) sınıf I antijenlerinin ve anjiyotensin dönüştürücü enzimin (ACE) serum seviyeleri sarkoidozlu kişilerde daha yüksektir. Aynı şekilde, bronkoalveolar lavajdaki CD4/CD8 T hücrelerinin oranı pulmoner sarkoidozlu kişilerde genellikle daha yüksektir (genellikle >3,5), ancak bazı durumlarda normal veya hatta anormal derecede düşük olabilir. Serum ACE seviyelerinin genellikle toplam granülom yükü ile korelasyon gösterdiği bulunmuştur. ⓘ

HIV'in immün rekonstitüsyon sendromunun bir parçası olarak sarkoidoz vakaları da bildirilmiştir, yani insanlar HIV için tedavi aldıklarında, bağışıklık sistemleri toparlanır ve sonuçta söz konusu toparlanmadan önce yakalanan fırsatçı enfeksiyonların antijenlerine saldırmaya başlar ve ortaya çıkan bağışıklık tepkisi sağlıklı dokuya zarar vermeye başlar. ⓘ

Çeşitli organ ve lenf nodlarında non-kazeifiye granülomatöz reaksiyonla giden ve etyolojisi bilinmeyen multi sistem bir hastalıktır. Bilinmeyen bir antijenik uyarıya karşı T-Lenfositlerin fonksiyon bozukluğu etyolojide en çok suçlanmaktadır. Tutulan dokularda T-helper (CD4⁺) birikmesi saptanırken diğer dokularda ve kanda T-helper düzeyi normal veya azalmıştır. Sık kullanılan deri testi antijenlerine karşı anerji vardır. ⓘ

Granülomatoz lezyonlar bağışıklık hücrelerinin "kendilerince" yabancı antijen olarak algıladıkları bir odakta toplanmalarını ifade eder. Bu da tıpta bir otoimmun saldırı anlamına gelir. T lenfositler, teorik olarak timusta olgunlaştırılır ve lenf nodlarında antijenle tanışarak eğitilirler. Burada "bir yanlışlık sonucu" belli birtakım antijen grubuna "aşırı bir cevap vermek üzere" eğitilirlerse, bu belli takım antijene aşırı cevap oluştururken diğer yabancı antijenlere ilgileri azalır ve immün cevap oluşmaz. Yani birtakım antijene karşı aşırı duyarlı olan CD4⁺ T-helper lenfositler; genel yabancı antijenlere karşı anerji geliştirmiş olur. Tamamen T lenfositlerin immünolojik yetiştirilme süreçlerindeki antijen sunumu-cevap ilişkilerine immün cevap noksanlığından gelir. ⓘ

CD4⁺ lenfositlerin defekti sonucu aşırı cevap geliştirdiği antijenler: tüberküloz, mantar gibi enfeksiyon ajanlarının spesifik antijenleri veya organik inorganik tozlar (sanayi atıklarının şehir içi tozları, polen tozu gibi) çeşitli maddenin dışında vücudun kendine ait özgül proteinleri de olabilir. Örn: Heat shock proteinlerine immün aşırı duyarlılık sonucu otoimmunite. ⓘ

Histopatoloji

Sarkoidoz, çeşitli organ ve dokularda nekrotizan olmayan ("kazeifikasyon yapmayan") granülomların oluşumu ile karakterizedir. Dev hücreler, özellikle de Langhans dev hücreleri, sarkoidozda sıklıkla görülür. Sarkoidozda görülen Schaumann cisimcikleri, granülomun bir parçası olarak dev hücrelerin içinde kalsiyum ve protein inklüzyonlarıdır. Sarkoidozda asteroid cisimcikler görülebilir. Hamazaki-Wesenberg cisimcikleri lenf düğümlerinde ve daha nadiren sarkoidozlu akciğer biyopsilerinde görülebilir ve protein, glikoprotein ve demir içeren lizozomların inklüzyon cisimcikleridir. ⓘ

• 

  Lenf düğümünde sarkoidoz

• Image:Asteroid body intermed mag.jpg

  Langhans dev hücreleri ve asteroid cisimcikleri içeren granülomlu pulmoner sarkoidoz

• Image:Sarcoidosis - Schaumann body 2.jpg

  Sarkoidozda Schaumann cisimciği

• Image:Sarcoidosis - Asteroid body (6152059052).jpg

  Sarkoidozda asteroid cisim

• Image:Sarcoidosis - Hamazaki-Wesenberg (H-W) bodies- Lymph node (6134890353).jpg

  Lenf düğümünde sarkoidozda Hamazaki-Wesenberg cisimcikleri ⓘ

Granülomatöz lezyon oluşturması nedeni ile tüberküloza benzer ancak granülomları içinde kazeifikasyon nekrozu bulunmaz. ⓘ

Akciğer dokusunda çok sayıda granülomatöz odaklar (sarkoid granülom) ortaya çıkar. Sarkoid granülomlar, epiteloid hücrelerden (histiositler) oluşan yuvarlakça-oval kümelerdir. Bu granülomların ortasında nekroz yoktur. Langhans dev hücreleri ile dev hücrelerinde asteroid cisimler ve Schaumann inklüzyon cisimcikleri görülür. Granülomların çevreleri çok sayıda CD4⁺ lenfositleriyle kuşatılır. Lenfosit kuşatmasının dış yüzündeki güçlü bağ dokusu artışı (fibrozis) vardır.  Fibrozis etkisindeki akciğerde bir süre sonra interstisiyel alveolit ve restriktif akciğer hastalığı gelişir; ileri aşamada tabloya pulmoner hipertansiyon eklenir. ⓘ

Teşhis

Sarkoidoz nedeniyle mediastende lenfadenopati (oklar) gösteren göğüs BT taraması ⓘ

Sarkoidozun teşhisi bir dışlama meselesidir, çünkü bu durum için spesifik bir test yoktur. Pulmoner semptomlarla başvuran bir vakada sarkoidozu dışlamak için akciğer grafisi, göğüs BT taraması, PET taraması, BT eşliğinde biyopsi, mediastinoskopi, açık akciğer biyopsisi, biyopsi ile bronkoskopi, endobronşiyal ultrason ve mediastinal lenf düğümlerinin ince iğne aspirasyonu (EBUS İİA) ile endoskopik ultrason yapılabilir. Lenf düğümlerinin biyopsisinden alınan doku, kanseri ekarte etmek için hem akış sitometrisine hem de mikroorganizmaları ve mantarları ekarte etmek için özel boyalara (asit hızlı basil boyası ve Gömöri metenamin gümüş boyası) tabi tutulur. ⓘ

Sarkoidozun serum belirteçleri şunları içerir: serum amiloid A, çözünür interlökin-2 reseptörü, lizozim, anjiyotensin dönüştürücü enzim ve glikoprotein KL-6. Anjiyotensin dönüştürücü enzim kan seviyeleri sarkoidozun izlenmesinde kullanılır. Bir bronkoalveolar lavaj, pulmoner sarkoidozun göstergesi (ancak kanıtı değil) olan yüksek (en az 3,5) bir CD4/CD8 T hücre oranı gösterebilir. En az bir çalışmada, indüklenmiş balgam CD4/CD8 oranı ve TNF seviyesi lavaj sıvısındakilerle korele bulunmuştur. Ortak değişken immün yetmezliği (CVID) olan hastalarda granülomatöz lenfositik interstisyel akciğer hastalığı adı verilen sarkoidoz benzeri bir akciğer hastalığı görülebilir ve bu nedenle CVID'yi dışlamak için serum antikor seviyeleri ölçülmelidir. ⓘ

Ayırıcı tanı metastatik hastalık, lenfoma, septik emboliler, romatoid nodüller, polianjiitisli granülomatozis, suçiçeği enfeksiyonu, tüberküloz ve Mycobacterium avium kompleksi, sitomegalovirüs ve kriptokok gibi atipik enfeksiyonları içerir. Sarkoidoz en sık lenfoma gibi neoplastik hastalıklarla veya mikobakteriyel ve fungal hastalıklar gibi mononükleer hücre granülomatöz inflamatuar süreci ile karakterize hastalıklarla karıştırılır. ⓘ

Göğüs radyografisi değişiklikleri dört aşamaya ayrılır:

1. bihiler lenfadenopati
2. bihiler lenfadenopati ve retikülonodüler infiltratlar
3. bilateral pulmoner infiltratlar
4. tipik olarak yukarı doğru hiler retraksiyon, kistik ve büllöz değişiklikler ile fibrokistik sarkoidoz

Evre 1 radyografileri olan kişiler hastalığın akut veya subakut, geri dönüşümlü formuna sahip olma eğilimindeyken, evre 2 ve 3 olanlar genellikle kronik, ilerleyici hastalığa sahiptir; bu modeller sarkoidozun ardışık "aşamalarını" temsil etmez. Bu nedenle, epidemiyolojik amaçlar dışında, bu kategorizasyon çoğunlukla tarihi bir ilgi alanıdır. ⓘ

Kafkas popülasyonunda ortaya çıkan sarkoidozda, hiler adenopati ve eritema nodozum en yaygın başlangıç semptomlarıdır. Bu popülasyonda gastroknemius kasından biyopsi alınması, kişinin doğru şekilde teşhis edilmesinde yararlı bir araçtır. Gastroknemius örneğinde nonkazeifiye epiteloid granülom varlığı sarkoidozun kesin kanıtıdır, çünkü diğer tüberküloid ve fungal hastalıklar bu kasta histolojik olarak çok nadiren görülür. ⓘ

Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (CMR) kardiyak sarkoidoz tanısı için kullanılan bir yöntemdir. Kardiyak sarkoidoz tanısında %78 özgüllüğe sahiptir. T2 ağırlıklı görüntülemesi akut enflamasyonu tespit edebilir. Bu arada, geç gadolinyum kontrastı (LGE) fibrozis veya skarı tespit edebilir. Subperikardiyumdaki lezyonlar ve bazal septum veya inferolateral duvarın orta duvarında artış, sarkoidozu kuvvetle düşündürür. MRG ayrıca kortikosteroidlerin tedavi etkinliğini ve kardiyak sarkoidozun prognozunu takip edebilir. ⓘ

PET taraması CMR ile yapılamayan hastalık aktivitesini ölçebilir. ⓘ

• 

  Özellikle kişinin solunda hiler adenopati (AP CXR)

• 

  Özellikle kişinin solunda hiler adenopati (lateral CXR)

• 

  Özellikle kişinin solunda hiler adenopati (koronal BT)

• 

  Özellikle kişinin solunda hiler adenopati (transvers BT) ⓘ

Sınıflandırma

Sarkoidoz aşağıdaki tiplere ayrılabilir:

• Anüler sarkoidoz
• Eritrodermik sarkoidoz
• İktiyosiform sarkoidoz
• Hipopigmente sarkoidoz
• Löfgren sendromu
• Lupus pernio
• Morfeaform sarkoidoz
• Mukozal sarkoidoz
• Nörosarkoidoz
• Papüler sarkoid
• Yara izi sarkoidi
• Deri altı sarkoidozu
• Sistemik sarkoidoz
• Ülseratif sarkoidoz ⓘ

Tedavi

Sarkoidoz tedavileri hastaya bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Hastaların en az yarısı sistemik tedaviye ihtiyaç duymaz. Çoğu kişi (>%75) sadece ibuprofen veya aspirin gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla (NSAID'ler) semptomatik tedaviye ihtiyaç duyar. Akciğer semptomları ile başvuranlarda, solunum bozukluğu yıkıcı olmadığı sürece, aktif pulmoner sarkoidoz genellikle iki ila üç ay boyunca tedavi olmaksızın gözlenir; inflamasyon kendiliğinden azalmazsa, tedavi başlatılır. ⓘ

İlaç müdahalelerinin başlıca kategorileri arasında glukokortikoidler, antimetabolitler, biyolojik ajanlar, özellikle de monoklonal anti-tümör nekroz faktörü antikorları yer almaktadır. Araştırmaya dayalı tedaviler arasında spesifik antibiyotik kombinasyonları ve mezenkimal kök hücreler yer almaktadır. İlaç müdahalesi endike ise, alternatifleri artan yan etkiler sırasına göre keşfetmek ve potansiyel toksik etkileri izlemek için genellikle aşamalı bir yaklaşım kullanılır. ⓘ

Kortikosteroidler, en yaygın olarak prednizon veya prednizolon, uzun yıllardır standart tedavi olmuştur. Bazı kişilerde bu tedavi hastalığın seyrini yavaşlatabilir veya tersine çevirebilir, ancak diğer kişiler steroid tedavisine yanıt vermez. Hafif hastalıkta kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır çünkü birçok vakada hastalık kendiliğinden düzelir. ⓘ

Hastalık genelde tedaviye ihtiyaç duyulmadan kendiliğinden kaybolmaktadır. Genelde hasta doktor tarafından 12 ay süre ile izlemeye alınır ve bu süre içinde hastalıkta herhangi bir ilerleme olmaz ise tedaviye gerek yoktur. ⓘ

İlaç tedavileri bağışıklık sisteminin cevabını baskı altında tutmak için kullanılır; böylece hastalık semptomları azaltılır. Kortikosteroid ve immunsupresif ajanlar immun sistemi baskılar ve daha az antikor üretilir. Prednisone (Deltasone^®, Orasone^®) hastaların tedavisinde başarılı sonuç alınan bir steroiddir. Ancak uzun süreli steroid kullanımının yan etkileri bilinmektedir. Bunlar; osteoporoz, katarakt, diyabet gelişimi, hipertansiyon, obesite, myopati (kas güçsüzlüğü) içerir. Diğer immunsupresif ajanların kullanımı, prednisone ihtiyacını azaltır. ⓘ

Antimetabolitler

Azatioprin, metotreksat, mikofenolik asit ve leflunomid gibi steroid koruyucu ajanlar olarak da kategorize edilen antimetabolitler genellikle kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılır. Bunlar arasında metotreksat en yaygın kullanılan ve üzerinde en çok çalışılan ilaçtır. Metotreksat, nörosarkoidozda genellikle kortikosteroidlerle birlikte ilk basamak tedavi olarak kabul edilir. Metotreksat ile uzun süreli tedavi, insanların yaklaşık %10'unda karaciğer hasarı ile ilişkilidir ve bu nedenle karaciğer tutulumu olan kişilerde önemli bir endişe kaynağı olabilir ve düzenli karaciğer fonksiyon testi takibi gerektirir. Metotreksat ayrıca pulmoner toksisiteye (akciğer hasarı) yol açabilir, ancak bu oldukça nadirdir ve daha yaygın olarak sarkoidozun neden olduğu lökopeni ile karışabilir. Bu güvenlik endişeleri nedeniyle, toksisiteyi önlemek için genellikle metotreksatın folik asit ile kombine edilmesi önerilir. Azatioprin tedavisi de karaciğer hasarına yol açabilir. Ancak, azatioprin yerine metotreksat ile tedavi edilenlerde enfeksiyon riskinin yaklaşık %40 daha düşük olduğu görülmektedir. Leflunomid, muhtemelen daha düşük pulmoner toksisite oranı nedeniyle metotreksatın yerine kullanılmaktadır. Mikofenolik asit uveal sarkoidoz, nörosarkoidoz (özellikle MSS sarkoidozu; sarkoidoz miyopatisinde minimal etkilidir) ve pulmoner sarkoidozda başarıyla kullanılmıştır. ⓘ

İmmünsüpresanlar

Granülomlar bağışıklık sistemi hücrelerinin, özellikle de T hücrelerinin toplanmasından kaynaklandığından, immünosupresanlar (siklofosfamid, kladribin, klorambusil ve siklosporin gibi), immünomodülatör (pentoksifilin ve talidomid) ve anti-tümör nekroz faktörü tedavisi (infliksimab, etanercept, golimumab ve adalimumab gibi) kullanılarak bazı başarılar elde edilmiştir. ⓘ

Klinik bir çalışmada, prednizon tedavisine eklenen siklosporin, pulmoner sarkoidozlu kişilerde tek başına prednizona göre önemli bir fayda gösterememiştir, ancak enfeksiyonlar, maligniteler (kanserler), hipertansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluğu dahil olmak üzere steroid tedavisine siklosporin eklenmesinden kaynaklanan toksisitenin arttığına dair kanıtlar vardır. Aynı şekilde klorambusil ve siklofosfamid, yüksek derecede toksisiteleri, özellikle de malignitelere neden olma potansiyelleri nedeniyle sarkoidoz tedavisinde nadiren kullanılmaktadır. İnfliksimab, klinik çalışmalarda pulmoner sarkoidoz tedavisinde birkaç vakada başarıyla kullanılmıştır. Etanercept ise birkaç klinik çalışmada uveal sarkoidozu olan kişilerde önemli bir etkinlik gösterememiştir. Aynı şekilde golimumab da pulmoner sarkoidozu olanlarda herhangi bir fayda gösterememiştir. Adalimumabın bir klinik çalışmasında, deneklerin yaklaşık yarısında infliksimab ile görülene benzer bir tedavi yanıtı bulunmuştur, ancak adalimumab daha iyi tolere edilebilirlik profiline sahip olduğundan infliksimab yerine tercih edilebilir. ⓘ

Spesifik organ tedavileri

Ursodeoksikolik asit karaciğer tutulumu olan vakalarda tedavi olarak başarıyla kullanılmıştır. Talidomid de bir klinik çalışmada tedaviye dirençli lupus pernio için bir tedavi olarak başarıyla denenmiştir, bu da anti-TNF aktivitesinden kaynaklanıyor olabilir, ancak bir pulmoner sarkoidoz klinik çalışmasında herhangi bir etkinlik gösterememiştir. Kutanöz hastalık antimalaryaller (klorokin ve hidroksiklorokin gibi) ve tetrasiklin antibiyotiği minosiklin ile başarılı bir şekilde yönetilebilir. Antimalaryaller ayrıca sarkoidoz kaynaklı hiperkalsemi ve nörosarkoidoz tedavisinde de etkinlik göstermiştir. Bununla birlikte, antimalaryellerin uzun süreli kullanımı, geri dönüşümsüz körlüğe neden olma potansiyelleri ve dolayısıyla düzenli oftalmolojik tarama ihtiyacı ile sınırlıdır. Hidroksiklorokin glukoz homeostazını bozabilmesine rağmen, bu toksisite genellikle hidroksiklorokin ile klorokine göre daha az sorun teşkil etmektedir. ⓘ

Son zamanlarda apremilast (bir talidomid türevi), roflumilast ve daha az alt tip seçici PDE4 inhibitörü olan pentoksifilin gibi seçici fosfodiesteraz 4 (PDE4) inhibitörleri sarkoidoz tedavisi olarak denenmiş ve küçük bir açık etiketli çalışmada kutanöz sarkoidozda apremilast ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Pentoksifilin, gastrointestinal toksisitesi (çoğunlukla bulantı, kusma ve ishal) nedeniyle kullanımı büyük ölçüde sınırlı olmasına rağmen akut hastalığı tedavi etmek için başarıyla kullanılmıştır. Vaka raporları, bir anti-CD20 monoklonal antikoru olan rituksimabın etkinliğini desteklemiştir ve atorvastatini sarkoidoz tedavisi olarak araştıran bir klinik çalışma devam etmektedir. ACE inhibitörlerinin kutanöz sarkoidozda remisyona ve pulmoner sarkoidozda pulmoner fonksiyonda iyileşme, akciğer parankiminin yeniden şekillenmesi ve ayrı vaka serilerinde pulmoner fibrozisin önlenmesi dahil olmak üzere iyileşmeye neden olduğu bildirilmiştir'. Nikotin bantlarının sarkoidoz hastalarında anti-enflamatuar etkilere sahip olduğu bulunmuştur, ancak bunların hastalık modifiye edici etkilerinin olup olmadığı daha fazla araştırma gerektirmektedir. Antimikobakteriyel tedavi (tüberküloz ve cüzzamın arkasındaki etkenler olan mikobakterileri öldüren ilaçlar) de bir klinik çalışmada kronik kutanöz (yani cildi etkileyen) sarkoidoz tedavisinde etkili olduğunu kanıtlamıştır. Quercetin ayrıca pulmoner sarkoidoz için bir tedavi olarak denenmiş ve küçük bir çalışmada bazı erken başarılar elde edilmiştir. ⓘ

Nadir görülen doğası nedeniyle, erkek üreme sistemi sarkoidozunun tedavisi tartışmalıdır. Ayırıcı tanı testis kanserini içerdiğinden, bazıları diğer organlarda sarkoidoz kanıtı olsa bile orşiektomi önermektedir. Daha yeni yaklaşımda ise testis, epididim biyopsisi ve en büyük lezyonun rezeksiyonu önerilmektedir. ⓘ

Semptomlar

Sarkoidozlu kişilerde, hastalığın objektif fiziksel kanıtlarıyla uyuşmayan ancak yine de yaşam kalitesini düşüren bir dizi semptom olabilir. ⓘ

Fizik tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık, kondisyon kaybını önlemeye ve sosyal katılımı, psikolojik refahı ve aktivite seviyelerini iyileştirmeye yardımcı olabilir. Önemli hususlar egzersiz intoleransı ve kas güçsüzlüğünden kaçınmaktır. ⓘ

Düşük veya orta yoğunlukta fiziksel eğitimin, sarkoidozlu kişilerde yan etki olmaksızın yorgunluğu, psikolojik sağlığı ve fiziksel işlevselliği iyileştirdiği gösterilmiştir. İnspiratuar kas eğitimi, sarkoidozun erken evrelerindeki kişilerde şiddetli yorgunluk algısını azaltmış, ayrıca fonksiyonel ve maksimal egzersiz kapasitesini ve solunum kas gücünü geliştirmiştir. Egzersizin süresi, sıklığı ve fiziksel yoğunluğu eklem ağrısı, kas ağrısı ve yorgunluk gibi bozukluklara uygun olmalıdır. ⓘ

Metilfenidat ve modafinil gibi nörostimülanlar, sarkoidoz yorgunluğunun tedavisine yardımcı olarak bir miktar etkinlik göstermiştir. ⓘ

Sarkoidoz hastalarında semptomatik nöropatik ağrı tedavileri diğer nedenler için olanlara benzerdir ve antidepresanlar, antikonvülzanlar ve uzun süreli salınımlı opioidleri içerir, ancak hastaların sadece %30 ila 60'ı sınırlı ağrı rahatlaması yaşar. ⓘ

Prognoz

Bal peteği ile sarkoidozu gösteren brüt patoloji görüntüsü: Alt loblarda fibrozis ve üst akciğerlerde bir miktar bal peteği ile birlikte belirgin bal peteği mevcuttur. Bal peteği, arı peteğine benzeyen skar dokusu ile ayrılmış kistik olarak genişlemiş hava yollarından oluşur. Birçok interstisyel akciğer hastalığı türünün spesifik olmayan bir son aşamasıdır. ⓘ

Hastalık kendiliğinden iyileşebilir veya alevlenmeler ve remisyonlarla kronikleşebilir. Bazı vakalarda pulmoner fibrozis ve ölüme kadar ilerleyebilir. İyi huylu vakalarda, tedavi olmaksızın 24 ila 36 ay içinde remisyon görülebilir ancak düzenli takip gereklidir. Ancak bazı vakalar birkaç on yıl devam edebilir. Bu hastalığa sahip kişilerin üçte ikisi tanı konulduktan sonraki 10 yıl içinde iyileşme gösterir. Kalp tutulduğunda, prognoz genellikle daha az elverişlidir, ancak kortikosteroidler AV iletimini iyileştirmede etkili görünmektedir. Prognoz Afrikalı Amerikalılarda beyaz Amerikalılara göre daha az olumlu olma eğilimindedir. İsveç popülasyonuna dayalı bir analizde, tanı anında ciddi hastalığı olmayan vakaların çoğunda genel popülasyonla karşılaştırılabilir mortalite görülmüştür. Erken ölüm riski, tanı anında ciddi hastalığı olan daha küçük bir vaka grubu için genel nüfusa kıyasla belirgin şekilde (2,3 kat) artmıştır. Hastalığın seyri sırasında bazen birden fazla görülen ciddi enfeksiyonlar ve kalp yetmezliği, bazı sarkoidoz hastalarında erken ölüm riskinin daha yüksek olmasına katkıda bulunabilir. ⓘ

1990'larda yapılan bazı çalışmalar, sarkoidozlu kişilerin kanser, özellikle de akciğer kanseri, lenfomalar ve sarkoidozda etkilendiği bilinen diğer organlardaki kanser için önemli ölçüde artmış risk altında olduğunu göstermiştir. Sarkoidoz-lenfoma sendromunda, sarkoidozu non-Hodgkin lenfoma gibi lenfoproliferatif bir bozukluğun gelişimi takip eder. Bu durum sarkoidoz hastalığı sürecinde ortaya çıkan altta yatan immünolojik anormalliklere bağlanabilir. Sarkoidoz ayrıca kanseri takip edebilir veya kanserle eş zamanlı olarak ortaya çıkabilir. Sarkoidoz ile ilişkili tüylü hücreli lösemi, akut miyeloid lösemi ve akut miyeloblastik lösemi bildirilmiştir. Bazen, tedavi edilmemiş olsa bile sarkoidoz fırsatçı enfeksiyonlarla komplike hale gelebilir, ancak bunlar nadirdir. ⓘ

Epidemiyoloji

Sarkoidoz en yaygın olarak her iki cinsiyetten genç yetişkinleri etkiler, ancak çalışmalar kadınlarda daha fazla vaka bildirmiştir. İnsidans 40 yaşın altındaki bireylerde en yüksektir ve 20 ila 29 yaş grubunda zirve yapar; 50 yaşın üzerindeki kadınlarda ikinci bir zirve görülür. ⓘ

Sarkoidoz dünya genelinde tüm ırklarda görülür ve ortalama insidansı erkeklerde 100.000'de 16,5 ve kadınlarda 100.000'de 19'dur. Hastalık en çok Kuzey Avrupa ülkelerinde yaygındır ve en yüksek yıllık insidans 100.000'de 60 ile İsveç ve İzlanda'da görülmektedir. Birleşik Krallık'ta prevalans 100.000'de 16'dır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, sarkoidoz Afrika kökenli insanlarda Kafkasyalılardan daha yaygındır ve yıllık insidans sırasıyla 100.000'de 35,5 ve 10,9 olarak bildirilmiştir. Sarkoidoz Güney Amerika, İspanya, Hindistan, Kanada ve Filipinler'de daha az görülmektedir. Çölyak hastalığı olanlarda sarkoidoza yatkınlık daha yüksek olabilir. Bu iki hastalık arasında bir ilişki olduğu öne sürülmüştür. ⓘ

Sarkoidozdan etkilenen bireylerde mevsimsel bir kümelenme de gözlenmiştir. Yunanistan'da tanıların yaklaşık %70'i her yıl Mart ve Mayıs ayları arasında, İspanya'da tanıların yaklaşık %50'si Nisan ve Haziran ayları arasında ve Japonya'da çoğunlukla Haziran ve Temmuz aylarında konmaktadır. ⓘ

Dünya genelindeki farklı insidans, en azından kısmen dünyanın belirli bölgelerinde tarama programlarının eksikliğine ve yaygın oldukları yerlerde sarkoidoz tanısını engelleyebilecek tüberküloz gibi diğer granülomatöz hastalıkların gölgede kalmasına bağlanabilir. Farklı etnik kökenlerden insanlar arasında da hastalığın şiddeti açısından farklılıklar olabilir. Bazı çalışmalar, Afrika kökenli kişilerde hastalığın asemptomatik olma olasılığı daha yüksek olan Kafkasyalılara kıyasla daha şiddetli ve yayılmış olabileceğini göstermektedir. Belirtiler ırk ve cinsiyete göre biraz farklı görünmektedir. Eritema nodozum erkeklerde kadınlardan ve Kafkasyalılarda diğer ırklardan çok daha yaygındır. Japonlarda göz ve kalp tutulumu diğer ırklara göre daha sıktır. ⓘ

İtfaiyeciler, eğitimciler, askeri personel, pestisitlerin kullanıldığı endüstrilerde çalışanlar, kolluk kuvvetleri ve sağlık personeli gibi belirli mesleklerde daha yaygındır. Sarkoidoz insidansı 11 Eylül saldırılarından sonraki yıl dört kat artmıştır (100.000'de 86 vakaya). ⓘ

Tarihçe

İlk olarak 1877 yılında bir dermatolog olan Dr. Jonathan Hutchinson tarafından yüzde, kollarda ve ellerde kırmızı, kabarık döküntülere neden olan bir durum olarak tanımlanmıştır. Lupus pernio terimi 1889 yılında bir başka dermatolog olan Dr. Ernest Besnier tarafından ortaya atılmıştır. Daha sonra 1892 yılında lupus pernio'nun histolojisi tanımlanmıştır. Kemik tutulumu ilk kez 1902 yılında üç doktordan oluşan bir grup tarafından tanımlanmıştır. 1909 ve 1910 yılları arasında sarkoidozda üveit ilk kez tanımlandı ve daha sonra 1915 yılında Dr. Jörgen Nielsen Schaumann tarafından bunun sistemik bir durum olduğu vurgulandı. Aynı yıl akciğer tutulumu da tanımlanmıştır. 1937 yılında ilk kez üveoparotid ateşi ve aynı şekilde 1941 yılında ilk kez Löfgren sendromu tanımlanmıştır. 1958 yılında Londra'da sarkoidoz üzerine ilk uluslararası konferans düzenlenmiş, aynı şekilde 1961 yılında Washington, D.C.'de ilk ABD sarkoidoz konferansı gerçekleşmiştir. Besnier-Boeck hastalığı veya Besnier-Boeck-Schaumann hastalığı olarak da adlandırılmıştır. ⓘ

Etimoloji

"Sarkoidoz" kelimesi Yunanca [σάρκο-] "et" anlamına gelen sarco-, "tip", "benzer" veya "gibi" anlamına gelen -(e)ido (Yunanca εἶδος -eidos [Klasik Yunanca'da çift sesli epsilon-iota uzun bir "i" = İngilizce ee anlamına geldiği için genellikle İngilizce'de baştaki e atlanır]) ve Yunanca'da "durum" anlamına gelen yaygın bir son ek olan -sis'ten gelir. Dolayısıyla kelimenin tamamı "ham ete benzeyen bir durum" anlamına gelmektedir. İskandinavya'da 19. yüzyılın sonunda yeni bir patolojik antite olarak kabul edilen ilk sarkoidoz vakalarında kutanöz sarkomlara benzeyen deri nodülleri görülmüş ve bu nedenle başlangıçta bu isim verilmiştir. ⓘ

Toplum ve kültür

Dünya Sarkoidoz ve Diğer Granülomatöz Hastalıklar Birliği (WASOG), sarkoidoz ve ilgili hastalıkların tanı ve tedavisiyle ilgilenen hekimlerin oluşturduğu bir organizasyondur. WASOG, Sarkoidoz, Vaskülit ve Yaygın Akciğer Hastalıkları dergisini yayınlamaktadır. Ayrıca, Sarkoidoz Araştırmaları Vakfı (FSR) sarkoidoz ve olası tedavilerine yönelik araştırmaları desteklemeye adanmıştır. ⓘ

Dünya Ticaret Merkezi kurtarma çalışanlarının sarkoidoz açısından yüksek risk altında olduğuna dair endişeler bulunmaktadır. ⓘ

Komedyen ve aktör Bernie Mac sarkoidoz hastasıydı. 2005 yılında hastalığın remisyonda olduğunu belirtmiştir. Mac'in menajeri sarkoidozun ölümcül zatürre ile ilgili olmadığını belirtmesine rağmen, 9 Ağustos 2008'deki ölümüne zatürre komplikasyonları neden olmuştur. ⓘ

MTV kişiliği ve aktris Karen "Duff" Duffy'ye 1995 yılında nörosarkoidoz teşhisi konmuştur. ⓘ

Amerikan futbolu oyuncusu Reggie White 2004 yılında ölmüş, akciğer ve kalp sarkoidozu ölümcül kalp aritmisine katkıda bulunan faktörler olmuştur. ⓘ

Şarkıcı Sean Levert 2008 yılında sarkoidoz komplikasyonları nedeniyle ölmüştür. ⓘ

The Wall Street Journal'daki çalışmalarıyla tanınan Pulitzer ödüllü yazar Joseph Rago, 2017 yılında sarkoidoz komplikasyonları nedeniyle hayatını kaybetmiştir. ⓘ

Birçok tarihi şahsiyetin sarkoidoz hastası olduğundan şüphelenilmektedir. İngiliz tıp dergisi The Lancet'e 2014 yılında gönderilen bir mektupta, Fransız Devrimi lideri Maximilien Robespierre'in sarkoidoz hastası olabileceği ve bunun da Terör Rejimi'nin lideri olduğu dönemde kendisine zarar vermiş olabileceği öne sürülmüştür. Ludwig van Beethoven'ın 1827'deki ölümüyle ilişkili semptomlar muhtemelen sarkoidoz ile uyumlu olarak tanımlanmıştır. Yazar Robert Louis Stevenson'ın (1850-1894) kronik öksürük ve göğüs şikayetleri öyküsü vardı ve sarkoidoz bir tanı olarak önerildi. ⓘ

Hamilelik

Sarkoidoz genellikle başarılı hamilelik ve doğumu engellemez; hamilelik sırasında östrojen seviyelerindeki artışın hafif faydalı bir immünomodülatör etkisi bile olabilir. Çoğu vakada, hastalığın seyri hamilelikten etkilenmez, birkaç vakada iyileşme ve çok az vakada semptomlarda kötüleşme görülür, ancak kortikosteroidlere dirençli sarkoidozda kullanılan bazı immünosupresanların (metotreksat, siklofosfamid gibi) bilinen teratojenler olduğunu belirtmek gerekir. İlk tekil gebeliklerde preeklampsi/eklampsi, sezaryen veya erken doğumun yanı sıra (kardiyak olmayan) doğum kusurları için sarkoidoz ile ilişkili %30 ila 70 arasında değişen artmış riskler bildirilmiştir. Sarkoidoz gebeliklerinde doğum kusurları ve anne ölümü, kalp durması, plasenta dekolmanı veya venöz tromboembolizm gibi diğer komplikasyonlar mutlak sayı olarak son derece nadirdir. ⓘ

Nedenler

Aile içinde daha sıklıkla ortaya çıkma ihtimali fazla olduğu için, kalıtsal olduğundan kuşkulanılmaktadır. Granülomatöz lezyon oluşturması nedeni ile tüberküloza benzer ancak granülomları içinde kazeifikasyon nekrozu bulunmaz. Sarkoidozda akciğerde CD4⁺ lenfosit sayısı artar. ⓘ

Komplikasyonlar

• Bal peteği akciğer (pulmoner hipertansiyon ve cor pulmonale)
• Göz bulguları (glokom ve görme sorunları)
• Sicca sendromunda ağız kuruluğu
• Yüz felci
• İşitme kusurları
• Kan kalsiyum düzeylerinde yükselme (metastatik kalsifikasyon) ⓘ

Son araştırmalar

İsveç'te yapılan son çalışmalara göre (2002) 30 sarkoidoz hastasından alınan doku örneklerinin neredeyse tamamında Rickettsia helvetica adlı mikroorganizmanın varlığı tespit edilmiştir. Bu çalışmanın devamı niteliğinde bir başka çalışmada ise; 20 İsveçli sarkoidoz hastasının hiçbirinde, bu mikroorganizmaya karşı vücudun ürettiği bir koruyucu maddeye rastlanmamıştır. Bu mikroorganizmanın sarkoidoz hastalığındaki rolü ile ilgili birbiri ile çelişen verilerin tartişıldığı oldukça detaylı bir çalışma yayınlanmıştır.. ⓘ