Veba
| Veba ⓘ | |
|---|---|
 | |
| Yersinia pestis floresan etiketi ile 200× büyütmede görülüyor. | |
| Uzmanlık | Bulaşıcı hastalık |
| Semptomlar | Ateş, halsizlik, baş ağrısı |
| Olağan başlangıç | Maruziyetten 1-7 gün sonra |
| Türleri | Hıyarcıklı veba, septisemik veba, pnömonik veba |
| Nedenler | Yersinia pestis |
| Teşhis yöntemi | Bakterinin lenf düğümünde, kanda, balgamda bulunması |
| Önleme | Veba aşısı |
| Tedavi | Antibiyotikler ve destekleyici bakım |
| İlaç Tedavisi | Gentamisin ve bir florokinolon |
| Prognoz | ~%10 ölüm riski (tedavi ile) |
| Frekans | Yılda ~600 vaka |
Veba, Yersinia pestis bakterisinin neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. Belirtileri ateş, halsizlik ve baş ağrısıdır. Genellikle maruziyetten bir ila yedi gün sonra başlar. Her biri vücudun farklı bir bölümünü etkileyen ve ilişkili semptomlara neden olan üç veba türü vardır. Pnömonik veba akciğerleri enfekte ederek nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısına neden olur; bubonik veba lenf düğümlerini etkileyerek şişmelerine neden olur; septisemik veba ise kanı enfekte ederek dokuların siyaha dönmesine ve ölmesine neden olabilir. ⓘ
Hıyarcıklı ve septisemik formlar genellikle pire ısırması veya enfekte bir hayvanı tutma yoluyla yayılırken, pnömonik veba genellikle insanlar arasında bulaşıcı damlacıklar yoluyla hava yoluyla yayılır. Teşhis tipik olarak bakterinin lenf düğümü, kan veya balgam sıvısında bulunmasıyla yapılır. ⓘ
Yüksek risk altında olanlar aşılanabilir. Bir pnömonik veba vakasına maruz kalanlar önleyici ilaçlarla tedavi edilebilir. Eğer enfekte olmuşlarsa, tedavi antibiyotikler ve destekleyici bakım ile yapılır. Tipik olarak antibiyotikler gentamisin ve bir florokinolon kombinasyonunu içerir. Tedavi ile ölüm riski yaklaşık %10 iken tedavi olmadan ölüm riski yaklaşık %70'tir. ⓘ
Küresel olarak yılda yaklaşık 600 vaka rapor edilmektedir. 2017 yılında en çok vakanın görüldüğü ülkeler arasında Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Madagaskar ve Peru yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde enfeksiyonlar zaman zaman bakterilerin kemirgenler arasında dolaştığına inanılan kırsal alanlarda ortaya çıkmaktadır. Tarihsel olarak büyük salgınlar halinde ortaya çıkmıştır; en bilineni 14. yüzyılda Avrupa'da 50 milyondan fazla kişinin ölümüyle sonuçlanan Kara Ölüm'dür. ⓘ
Veba', Yersinia pestis adındaki bakteri tarafından oluşturulan enfeksiyon hastalıklarına verilen genel isimdir. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Vebanın birkaç farklı klinik belirtisi vardır. En yaygın şekli hıyarcıklı vebadır, bunu septisemik ve pnömonik veba takip eder. Diğer klinik belirtiler arasında veba menenjiti, veba farenjiti ve oküler veba yer alır. Vebanın genel belirtileri arasında ateş, titreme, baş ağrısı ve mide bulantısı yer alır. Hıyarcıklı vebaya yakalanan birçok kişinin lenf düğümlerinde şişme görülür. Pnömonik vebaya yakalananlarda belirtiler öksürük, göğüste ağrı ve hemoptizi olabilir (ya da olmayabilir). ⓘ
Hıyarcıklı veba
Bir pire bir insanı ısırdığında ve yarayı kusmuk kanı ile kirlettiğinde, vebaya neden olan bakteriler dokuya geçer. Y. pestis hücrelerin içinde çoğalabilir, bu nedenle fagosite edilse bile hayatta kalabilir. Bakteriler vücuda girdikten sonra, interstisyel sıvıyı boşaltan lenfatik sisteme girebilir. Veba bakterileri, biri beta-adrenerjik blokaja neden olduğu bilinen çeşitli toksinler salgılar. ⓘ
Y. pestis, enfekte olmuş insanın lenfatik damarları yoluyla bir lenf noduna ulaşana kadar yayılır ve burada akut lenfadenite neden olur. Şişmiş lenf düğümleri hastalıkla ilişkili karakteristik kabarcıkları oluşturur ve bu kabarcıkların otopsileri çoğunlukla hemorajik veya nekrotik olduklarını ortaya koymuştur. ⓘ
Eğer lenf düğümü boğulursa, enfeksiyon kan dolaşımına geçerek ikincil septisemik vebaya neden olabilir ve eğer akciğerler tohumlanırsa, ikincil pnömonik vebaya neden olabilir. ⓘ
Septisemik veba
Lenfatikler nihayetinde kan dolaşımına boşalır, bu nedenle veba bakterileri kana karışabilir ve vücudun neredeyse her yerine gidebilir. Septisemik vebada, bakteriyel endotoksinler yaygın damar içi pıhtılaşmaya (DIC) neden olarak vücutta küçük pıhtılara ve muhtemelen pıhtılardan kaynaklanan iskemik nekroza (o dokuya dolaşım/perfüzyon olmaması nedeniyle doku ölümü) neden olur. DIC, vücudun pıhtılaşma kaynaklarının tükenmesiyle sonuçlanır, böylece kanamayı artık kontrol edemez. Sonuç olarak, deri ve diğer organlara kanama olur ve bu da kırmızı ve/veya siyah yamalı döküntülere ve hemoptizi/hematemezise (kan öksürme/kusma) neden olabilir. Deride böcek ısırığına benzeyen şişlikler vardır; bunlar genellikle kırmızıdır ve bazen ortası beyazdır. Tedavi edilmeyen septisemik veba genellikle ölümcüldür. Antibiyotiklerle erken tedavi ölüm oranını yüzde 4 ila 15 arasına düşürür. ⓘ
Pnömonik Veba
Pnömonik veba formu, akciğerlerin enfeksiyonundan kaynaklanır. Öksürme ve hapşırmaya neden olur ve böylece bakteriyel hücreler içeren ve bunları teneffüs eden herkesi enfekte etmesi muhtemel havadaki damlacıklar üretir. Pnömonik veba için kuluçka süresi kısa, genellikle iki ila dört gün, ancak bazen sadece birkaç saattir. İlk belirtiler diğer bazı solunum yolu hastalıklarından ayırt edilemez; baş ağrısı, halsizlik ve kan tükürme veya kusmayı içerir. Hastalığın seyri hızlıdır; yeterince erken teşhis ve tedavi edilmezse (tipik olarak birkaç saat içinde), bir ila altı gün içinde ölüm görülebilir. Tedavi edilmemiş vakalarda mortalite yaklaşık %100'dür. ⓘ
Nedenleri
.jpg)
Y. pestis'in enfekte olmamış bir bireye bulaşması aşağıdaki yollardan herhangi biri ile mümkündür:
- damlacık teması - başka bir kişinin üzerine öksürme veya hapşırma
- doğrudan fiziksel temas - cinsel temas da dahil olmak üzere enfekte bir kişiye dokunmak
- dolaylı temas - genellikle toprak kirliliğine veya kirlenmiş bir yüzeye dokunarak
- hava yoluyla bulaşma - mikroorganizma havada uzun süre kalabiliyorsa
- fekal-oral bulaşma - genellikle kontamine gıda veya su kaynaklarından
- Vektör kaynaklı bulaşma - böcekler veya diğer hayvanlar tarafından taşınır.
Yersinia pestis, Avustralya hariç tüm kıtalarda bulunan doğal enfeksiyon odaklarında hayvan rezervuarlarında, özellikle kemirgenlerde dolaşır. Doğal veba odakları, tropikal ve sub-tropikal enlemler ile ılıman enlemlerin daha sıcak kesimlerinde, 55 derece Kuzey ve 40 derece Güney paralelleri arasında geniş bir kuşakta yer almaktadır. Yaygın inanışın aksine, hıyarcıklı vebanın yayılmasını doğrudan fareler başlatmamıştır. Esas olarak sıçanları istila eden pirelerdeki (Xenopsylla cheopis) bir hastalıktır ve sıçanların kendilerini vebanın ilk kurbanları haline getirmiştir. Bir insanda kemirgen kaynaklı enfeksiyon, bir kişinin, hastalığı taşıyan bir pirenin ısırmasıyla enfekte olmuş bir kemirgeni ısırarak enfekte olmuş bir pire tarafından ısırılmasıyla ortaya çıkar. Bakteriler pirenin içinde çoğalır, birbirine yapışarak midesini tıkayan ve açlıktan ölmesine neden olan bir tıkaç oluşturur. Pire daha sonra bir konakçıyı ısırır ve açlığını bastıramasa da beslenmeye devam eder ve sonuç olarak pire bakterilerle kirlenmiş kanı ısırık yarasına geri kusar. Hıyarcıklı veba bakterisi daha sonra yeni bir insana bulaşır ve pire sonunda açlıktan ölür. Ciddi veba salgınları genellikle kemirgenlerdeki diğer hastalık salgınları ya da kemirgen popülasyonundaki artışla başlar. ⓘ
İngiltere'nin Derbyshire Dales bölgesindeki Eyam köyünde 1665 yılında ortaya çıkan veba salgını üzerine 21. yüzyılda yapılan bir araştırma - salgın sırasında kendini izole ederek modern araştırmaları kolaylaştırmıştır - vakaların dörtte üçünün insandan insana, özellikle de aile içinde bulaşmaya bağlı olduğunu ortaya koymuştur ki bu daha önce düşünülenden çok daha büyük bir orandır. ⓘ
Teşhis
Veba belirtileri genellikle spesifik değildir ve vebayı kesin olarak teşhis etmek için laboratuvar testleri gereklidir. Y pestis hem mikroskopla hem de bir örneğin kültüre edilmesiyle tanımlanabilir ve bu, bir kişinin veba vakası olduğunu doğrulamak için referans standart olarak kullanılır. Örnek kandan, mukustan (balgam) veya iltihaplı lenf düğümlerinden (bubo) alınan aspirattan elde edilebilir. Bir kişiye örnek alınmadan önce antibiyotik verilmişse veya kişinin örneğinin laboratuvara nakledilmesinde bir gecikme varsa ve/veya örnek iyi saklanmamışsa, yanlış negatif sonuç olasılığı vardır. ⓘ
Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), pla geni (plazmojen aktivatörü) ve caf1 geni (F1 kapsül antijeni) gibi bakteriyel genlerin varlığını tespit ederek vebayı teşhis etmek için de kullanılabilir. PCR testi çok küçük bir örnek gerektirir ve hem canlı hem de ölü bakteriler için etkilidir. Bu nedenle, bir kişi laboratuvar testi için numune alınmadan önce antibiyotik alırsa, yanlış negatif kültür ve pozitif PCR sonucuna sahip olabilir. ⓘ
Y. pestis'e karşı antikorları tespit etmek için yapılan kan testleri de vebayı teşhis etmek için kullanılabilir, ancak bu, F1 antikor titrelerinin akut ve iyileşme evreleri arasındaki farkları tespit etmek için farklı zaman aralıklarında kan örnekleri almayı gerektirir. ⓘ
2020 yılında, balgam veya bubo aspiratı örnekleyerek F1 kapsül antijenini (F1RDT) tespit eden hızlı tanı testleri hakkında bir çalışma yayınlandı. Sonuçlar, hızlı tanı F1RDT testinin pnömonik ve bubonik veba şüphesi olan kişiler için kullanılabileceğini, ancak asemptomatik kişilerde kullanılamayacağını göstermektedir. F1RDT, hızlı tedavi ve hızlı halk sağlığı müdahalesi için hızlı bir sonuç sağlamada yararlı olabilir, çünkü çalışmalar F1RDT'nin hem pnömonik hem de bubonik veba için oldukça hassas olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, hızlı test kullanılırken, teyit edilmiş veba vakası tanısını koymak veya reddetmek için hem pozitif hem de negatif sonuçların doğrulanması ve test sonucunun epidemiyolojik bağlamda yorumlanması gerekir, çünkü çalışma bulguları 1000 kişilik bir popülasyonda vebaya yakalanan 40 kişiden 40'ına doğru tanı konulmasına rağmen 317 kişiye yanlışlıkla pozitif tanı konulduğunu göstermektedir. ⓘ
Önleme
Aşılama
Bakteriyolog Waldemar Haffkine 1897 yılında ilk veba aşısını geliştirmiştir. İngiliz Hindistan'ında büyük bir aşılama programı yürüttü ve 1897-1925 yılları arasında Bombay'dan 26 milyon doz Haffkine'in veba karşıtı aşısının gönderildiği ve veba ölümlerini %50-85 oranında azalttığı tahmin ediliyor. ⓘ
İnsan vebası 2021 itibariyle dünyanın çoğu yerinde nadir görüldüğünden, özellikle yüksek maruziyet riski altında olanlar veya enzootik vebanın görüldüğü bölgelerde yaşayan insanlar dışında rutin aşılamaya gerek yoktur; bu, vebanın popülasyonlarda ve batı Amerika Birleşik Devletleri gibi belirli bölgelerde düzenli, öngörülebilir oranlarda görüldüğü anlamına gelir. Özellikle de seyahatleri modern otellerin bulunduğu kentsel alanlarla sınırlıysa, yakın zamanda bildirilmiş vakaların bulunduğu ülkelere seyahat edenlerin çoğu için bile endike değildir. Amerika Birleşik Devletleri CDC bu nedenle sadece aşağıdakiler için aşı önermektedir: (1) antimikrobiyallere dirençli Y. pestis organizmalarıyla çalışan tüm laboratuvar ve saha personeli: (2) Y. pestis ile aerosol deneyleri yapan kişiler; ve (3) maruziyetin önlenmesinin mümkün olmadığı enzootik vebanın görüldüğü bölgelerde (bazı afet bölgeleri gibi) saha operasyonlarında görev alan kişiler. Cochrane Collaboration tarafından yapılan sistematik bir incelemede, aşının etkinliği hakkında herhangi bir açıklama yapmak için yeterli kalitede çalışma bulunamamıştır. ⓘ
Erken teşhis
Vebanın erken teşhis edilmesi, hastalığın bulaşmasının veya yayılmasının azalmasına yol açar. ⓘ
Profilaksi
Standart ve damlacık önlemleri sürdürülebildiği sürece, pnömonik vebalı hastalara bakacak olan ilk müdahale ekipleri ve sağlık hizmeti sağlayıcıları için ön maruziyet profilaksisi gerekli görülmemektedir. Cerrahi maske sıkıntısı, hasta kalabalığı, hastane koğuşlarında yetersiz havalandırma veya diğer kriz durumlarında, yeterli antimikrobiyal kaynağı mevcutsa, maruziyet öncesi profilaksi gerekli olabilir. ⓘ
Pnömonik vebalı bir hastayla yakın (<6 fit), sürekli teması olan ve yeterli kişisel koruyucu ekipman kullanmayan kişiler için maruziyet sonrası profilaksi düşünülmelidir. Antimikrobiyal maruziyet sonrası profilaksi, kazara enfeksiyöz materyallere maruz kalan laboratuvar çalışanları ve veterinerlik personeli, evcil hayvan sahipleri ve avcılar gibi enfekte hayvanlarla yakın (<6 fit) veya doğrudan teması olan kişiler için de düşünülebilir. ⓘ
Maruziyet öncesi ve sonrası profilaksiye ilişkin spesifik tavsiyeler, 2021 yılında yayınlanan veba tedavisi ve profilaksisine ilişkin klinik kılavuzlarda mevcuttur. ⓘ
Tedaviler
Zamanında teşhis edilirse, çeşitli veba türleri genellikle antibiyotik tedavisine oldukça duyarlıdır. Sıklıkla kullanılan antibiyotikler streptomisin, kloramfenikol ve tetrasiklindir. Yeni nesil antibiyotikler arasında gentamisin ve doksisiklinin vebanın monoterapötik tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır. Vebanın tedavisi ve profilaksisine ilişkin kılavuzlar 2021 yılında Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından yayınlanmıştır. ⓘ
Veba bakterisi ilaç direnci geliştirebilir ve yeniden büyük bir sağlık tehdidi haline gelebilir. Bakterinin ilaca dirençli formuna sahip bir vaka 1995 yılında Madagaskar'da bulunmuştur. Madagaskar'da Kasım 2014 ve Ekim 2017'de başka salgınlar da rapor edilmiştir. ⓘ
Epidemiyoloji
Küresel olarak yılda yaklaşık 600 vaka rapor edilmektedir. 2017 yılında en çok vakanın görüldüğü ülkeler arasında Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Madagaskar ve Peru yer almaktadır. Tarihsel olarak büyük salgınlar halinde ortaya çıkmıştır ve en bilineni 14. yüzyılda 50 milyondan fazla kişinin ölümüyle sonuçlanan Kara Ölüm'dür. Son yıllarda vakalar, özellikle Madagaskar'da meydana gelen küçük mevsimsel salgınlar ile endemik bölgelerdeki sporadik salgınlar veya izole vakalar arasında dağılmaktadır. ⓘ
2022 yılında Yersinia pestis DNA'sının tüm modern iplikçiklerinin olası kökeni, Kırgızistan'da bulunan ve 1338 ve 1339 yıllarına tarihlenen üç mezardaki insan kalıntılarında bulunmuştur. 1346'da Kırım'daki Caffa şehrinin kuşatılmasının, daha sonra Avrupa'ya yayılacak olan, takip eden iplikçiklerin görüldüğü ilk veba salgını olduğu bilinmektedir. Diğer antik ve modern sarmallarla karşılaştırılan DNA dizilimi, bakterilerin bir soy ağacını çiziyor. Günümüzde Kırgızistan'daki marmoset maymunlarını etkileyen bakteriler, mezarlarda bulunan sarmala en yakın olanıdır; bu da vebanın hayvanlardan insanlara geçtiği yerin burası olduğunu düşündürmektedir. ⓘ
Biyolojik silah
Vebanın biyolojik bir silah olarak uzun bir geçmişi vardır. Antik Çin ve Ortaçağ Avrupa'sına ait tarihi kayıtlar, Xiongnu/Hunlar, Moğollar, Türkler ve diğer gruplar tarafından düşman su kaynaklarını kirletmek için inek veya at gibi enfekte hayvan leşlerinin ve insan leşlerinin kullanıldığını detaylandırmaktadır. Han Hanedanı Generali Huo Qubing'in Xiongnu'lara karşı savaşırken bu tür bir kontaminasyondan öldüğü kaydedilmiştir. Veba kurbanlarının kuşatma altındaki şehirlere mancınıkla fırlatıldığı da bildirilmiştir. ⓘ
1347 yılında, Kırım yarımadasında büyük bir ticaret merkezi olan Cenevizlilere ait Caffa, Can Bey komutasındaki Altın Orda'ya bağlı Moğol savaşçılarından oluşan bir ordu tarafından kuşatıldı. Moğol ordusunun hastalıktan öldüğü bildirilen uzun süreli bir kuşatmanın ardından, enfekte olmuş cesetleri biyolojik bir silah olarak kullanmaya karar verdiler. Cesetler şehir surlarının üzerinden mancınıkla fırlatılarak şehir sakinlerine bulaştırıldı. Bu olay Kara Ölüm'ün gemiler aracılığıyla Avrupa'nın güneyine taşınmasına yol açmış ve hastalığın hızla yayılmasını açıklamış olabilir. ⓘ
İkinci Dünya Savaşı sırasında Japon Ordusu, çok sayıda pirenin üremesi ve serbest bırakılmasına dayanan silahlandırılmış veba geliştirmiştir. Japonların Mançurya'yı işgali sırasında Birim 731 Çinli, Koreli ve Mançuryalı sivillere ve savaş esirlerine kasıtlı olarak veba bakterisi bulaştırmıştır. "Maruta" ya da "kütük" olarak adlandırılan bu denekler daha sonra diseksiyon yoluyla, bazıları da bilinçleri yerindeyken canlı kesilerek incelenmiştir. Shiro Ishii gibi birim üyeleri Tokyo mahkemesinde Douglas MacArthur tarafından temize çıkarıldı ancak 12'si 1949'da Habarovsk Savaş Suçları Duruşmalarında yargılandı ve bazıları Changde şehri çevresinde 36 kilometre (22 mil) yarıçaplı bir alanda hıyarcıklı veba yaydıklarını itiraf etti. ⓘ
Ishii, silah haline getirilmiş mikropları dağıtmak için çok küçük patlayıcı yükleriyle canlı fare ve pire içeren bombalar icat etmiş ve savaş başlığı için metal yerine seramik bir muhafaza kullanarak patlayıcının enfekte hayvan ve böceği öldürmesi sorununun üstesinden gelmiştir. Seramik mermilerin gerçek kullanımına dair hiçbir kayıt bulunmamakla birlikte, prototipler mevcuttur ve İkinci Dünya Savaşı sırasında deneylerde kullanıldığına inanılmaktadır. ⓘ
İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra hem Amerika Birleşik Devletleri hem de Sovyetler Birliği pnömonik vebayı silah haline getirmek için araçlar geliştirmiştir. Deneyler arasında çeşitli dağıtım yöntemleri, vakumlu kurutma, bakterinin boyutlandırılması, antibiyotiklere dirençli türlerin geliştirilmesi, bakterinin diğer hastalıklarla (difteri gibi) birleştirilmesi ve genetik mühendisliği yer alıyordu. SSCB'nin biyolojik silah programlarında çalışmış olan bilim adamları Sovyetlerin bu çabasının çok zorlu olduğunu ve büyük miktarda silah haline getirilmiş veba bakterisi stoku üretildiğini belirtmişlerdir. Sovyet ve ABD projelerinin birçoğu hakkında bilgi büyük ölçüde mevcut değildir. Aerosolize pnömonik veba en önemli tehdit olmaya devam etmektedir. ⓘ
Veba antibiyotiklerle kolayca tedavi edilebilir. Amerika Birleşik Devletleri gibi bazı ülkelerin böyle bir saldırının gerçekleşmesi halinde ellerinde büyük miktarda stok bulundurması tehdidi daha az ciddi hale getirmektedir. ⓘ
Etimoloji
"Veba" sözcüğü Arapça'da "salgın" (bulaşıcı hastalık) demektir. Örneğin, Koronavirüs pandemisi sürecinde Arap televizyonlarında "Veba-i Kurûna" (Korona salgını) tabiri sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak "Veba" kelimesi Osmanlıca'da özel bir hastalığı tanımlar hale gelmiştir. Aslında bu hastalığa Araplar "Taun" (الطاعون) demektedirler. ⓘ
Kitaplar
- Plagues in the Islamic World, Dictionary of the Middle Ages, J. R. Strayer, New York 1989, IX, 684-686.
- Türkiye’de Veba (Taun) Tarihçesi Üzerine, Süheyl Ünver, Tedavi Kliniği ve Laboratuarı, Sayı: 5 (1935), Sayfa: 70-88.
- Sürremerrî, Kitâb fîhi ẕikrü’l-vebâʾ ve’ṭ-ṭâʿûn, Yayınlayan: Şevket b. Rıfkī Şevket, Amman-Dımaşk 1425/2005, Sayfa: 88, 101.
- İbn Hacer el-Askalânî, Beẕlü’l-mâʿûn fî fażli’ṭ-ṭâʿûn, Yayınlayan: Ahmed İsâm Abdülkādir el-Kâtib, Riyad 1411, Sayfa: 78, 85, 97, 109, 196, 305. ⓘ