Elektrokardiyografi

Elektrokardiyografi ⓘ
Normal sinüs ritmindeki bir kalbin EKG'si
ICD-10-PCS	R94.31
ICD-9-CM	89.52
MeSH	D004562
MedlinePlus	003868

Bir Alman hastanesinin yoğun bakım ünitesinde kalbin gerçek zamanlı olarak izlenmesi (2015), hastanın üzerindeki izleme ekranında elektrokardiyogram ve kalp atış hızı ve kan basıncı gibi çeşitli kalp parametrelerinin değerleri görüntüleniyor ⓘ

Elektrokardiyografi, kalbin elektriksel aktivitesinin bir kaydı olan elektrokardiyogram (EKG veya EKG) üretme işlemidir. Kalbin elektrogramı, deri üzerine yerleştirilen elektrotlar kullanılarak kalbin elektriksel aktivitesinin zamana karşı voltaj grafiğidir. Bu elektrotlar, her kardiyak döngü (kalp atışı) sırasında kalp kası depolarizasyonunun ardından repolarizasyonun bir sonucu olan küçük elektriksel değişiklikleri tespit eder. Normal EKG paternindeki değişiklikler, kardiyak ritim bozuklukları (atriyal fibrilasyon ve ventriküler taşikardi gibi), yetersiz koroner arter kan akışı (miyokardiyal iskemi ve miyokardiyal enfarktüs gibi) ve elektrolit bozuklukları (hipokalemi ve hiperkalemi gibi) dahil olmak üzere çok sayıda kardiyak anormallikte ortaya çıkar. ⓘ

Geleneksel olarak "EKG" genellikle aşağıda tartışıldığı gibi yatarken çekilen 12 derivasyonlu EKG anlamına gelir. Bununla birlikte, Holter monitörü gibi diğer cihazlar da kalbin elektriksel aktivitesini kaydedebilir, ayrıca bazı akıllı saat modelleri de EKG kaydedebilir. EKG sinyalleri başka cihazlarla başka bağlamlarda da kaydedilebilir. ⓘ

Geleneksel 12 derivasyonlu EKG'de hastanın uzuvlarına ve göğüs yüzeyine on elektrot yerleştirilir. Kalbin elektrik potansiyelinin genel büyüklüğü daha sonra on iki farklı açıdan ("derivasyon") ölçülür ve belirli bir süre boyunca (genellikle on saniye) kaydedilir. Bu şekilde kalbin elektriksel depolarizasyonunun genel büyüklüğü ve yönü kardiyak döngü boyunca her an yakalanır. ⓘ

EKG'nin üç ana bileşeni vardır: kulakçıkların depolarizasyonunu temsil eden P dalgası; karıncıkların depolarizasyonunu temsil eden QRS kompleksi; ve karıncıkların repolarizasyonunu temsil eden T dalgası. ⓘ

Her kalp atışı sırasında, sağlıklı bir kalpte sinoatriyal düğümdeki kalp pili hücreleriyle başlayan, atriyum boyunca yayılan ve atriyoventriküler düğümden His demetine ve Purkinje liflerine geçerek ventriküller boyunca aşağıya ve sola doğru yayılan düzenli bir depolarizasyon ilerlemesi vardır. Bu düzenli depolarizasyon paterni karakteristik EKG trasesine yol açar. Eğitimli bir klinisyene EKG, kalbin yapısı ve elektrik iletim sisteminin işlevi hakkında büyük miktarda bilgi aktarır. Diğer şeylerin yanı sıra, EKG kalp atışlarının hızını ve ritmini, kalp odacıklarının boyutunu ve konumunu, kalbin kas hücrelerinde veya iletim sisteminde herhangi bir hasar olup olmadığını, kalp ilaçlarının etkilerini ve implante edilmiş kalp pillerinin işlevini ölçmek için kullanılabilir. ⓘ

Elektrokardiyografi (EKG), kalp kasının ve sinirsel iletim sisteminin çalışmasını incelemek üzere kalpte meydana gelen elektriksel faaliyetin kaydedilmesi. Bu kayıt ile elde edilen grafiğe Elektrokardiyogram (EKG), kullanılan alete de Elektrokardiyograf denir. Bir akım yükselteci (amplifikatör) tarafından yükseltilen gerilimler genellikle ısıya duyarlı kâğıt üzerine kaydedilir. ⓘ

Tıbbi kullanımlar

Normal 12 derivasyonlu EKG ⓘ

Tam olmayan sağ dal bloğu (RBBB) olan 26 yaşında bir erkeğin 12 derivasyonlu EKG'si ⓘ

EKG çekmenin genel amacı kalbin elektriksel işleyişi hakkında bilgi edinmektir. Bu bilginin tıbbi kullanım alanları çeşitlidir ve genellikle yorumlanabilmesi için kalbin yapısı ve fizik muayene bulguları hakkında bilgi ile birleştirilmesi gerekir. EKG çekilmesi için bazı endikasyonlar aşağıdakileri içerir:

• Göğüs ağrısı veya ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) veya ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) gibi şüpheli miyokard enfarktüsü (kalp krizi)
• Nefes darlığı, üfürümler, bayılma, nöbetler, komik dönüşler veya yeni başlayan çarpıntılar veya bilinen kardiyak aritmilerin izlenmesi dahil aritmiler gibi semptomlar
• İlaç takibi (örn. ilaca bağlı QT uzaması, Digoksin toksisitesi) ve aşırı doz yönetimi (örn. trisiklik aşırı doz)
• Hiperkalemi gibi elektrolit anormallikleri
• Herhangi bir anestezi şeklinin dahil olduğu perioperatif izleme (örn. monitörize anestezi bakımı, genel anestezi). Bu, ameliyat öncesi değerlendirme ve ameliyat sırası ve sonrası izlemeyi içerir.
• Kardiyak stres testi
• Kalbin bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (CTA) ve manyetik rezonans anjiyografisi (MRA) (EKG, kalbin anatomik konumunun sabit olması için taramayı "geçitlemek" için kullanılır)
• Klinik kardiyak elektrofizyoloji, femoral ven yoluyla bir kateterin yerleştirildiği ve kalbin içinden elektriksel aktivitenin yönünü kaydetmek için uzunluğu boyunca birkaç elektrota sahip olabileceği bir yöntemdir. ⓘ

EKG'ler kısa aralıklı traseler veya sürekli EKG izleme olarak kaydedilebilir. Sürekli izleme kritik hastalar, genel anestezi uygulanan hastalar ve geleneksel on saniyelik EKG'de görülme olasılığı düşük olan seyrek kardiyak aritmisi olan hastalar için kullanılır. Sürekli izleme Holter monitörleri, dahili ve harici defibrilatörler ve kalp pilleri ve/veya biyotelemetri kullanılarak gerçekleştirilebilir. ⓘ

Tarama

EKG çekilen bir hasta ⓘ

Kanıtlar, semptomları olmayan veya kardiyovasküler hastalık riski düşük olan kişilerde EKG'nin önleme çabası olarak kullanılmasını desteklememektedir. Bunun nedeni EKG'nin yanlışlıkla bir sorunun varlığını gösterebilmesi, yanlış teşhise, invaziv prosedürlerin önerilmesine ve aşırı tedaviye yol açabilmesidir. Bununla birlikte, uçak pilotları gibi bazı kritik mesleklerde çalışan kişilerin rutin sağlık değerlendirmelerinin bir parçası olarak EKG çektirmeleri gerekebilir. Hipertrofik kardiyomiyopati taraması, ani kardiyak ölüm endişesi nedeniyle ergenlerde spor muayenesinin bir parçası olarak da düşünülebilir. ⓘ

Elektrokardiyograf makineleri

Bir EKG elektrodu ⓘ

Elektrokardiyogramlar, merkezi bir üniteye bağlı bir dizi elektrottan oluşan makineler tarafından kaydedilir. İlk EKG makineleri, sinyalin bir motoru çalıştırarak sinyali kağıda yazdırdığı analog elektroniklerle inşa edilmiştir. Günümüzde elektrokardiyograflar kalbin elektriksel aktivitesini dijital bir sinyale dönüştürmek için analogdan dijitale dönüştürücüler kullanmaktadır. Birçok EKG makinesi artık taşınabilirdir ve genellikle küçük bir tekerlekli araba üzerinde bir ekran, klavye ve yazıcı içerir. Elektrokardiyografideki son gelişmeler arasında fitness takip cihazlarına ve akıllı saatlere dahil edilmek üzere daha da küçük cihazların geliştirilmesi yer almaktadır. Bu daha küçük cihazlar genellikle tek bir derivasyon I sağlamak için sadece iki elektroda dayanır. Taşınabilir altı derivasyonlu cihazlar da mevcuttur. ⓘ

EKG kaydı güvenli ve ağrısız bir işlemdir. Makineler şebeke elektriği ile çalışır ancak topraklı uç da dahil olmak üzere çeşitli güvenlik özellikleriyle tasarlanmıştır. Diğer özellikler şunlardır:

• Defibrilasyon koruması: sağlık hizmetlerinde kullanılan herhangi bir EKG defibrilasyon gerektiren bir kişiye takılabilir ve EKG'nin kendisini bu enerji kaynağından koruması gerekir.
• Elektrostatik deşarj defibrilasyon deşarjına benzer ve 18.000 volta kadar voltaj koruması gerektirir.
• Ek olarak, sağ bacak sürücüsü adı verilen devre, ortak mod parazitini (tipik olarak 50 veya 60 Hz şebeke gücü) azaltmak için kullanılabilir.
• Vücut boyunca ölçülen EKG gerilimleri çok küçüktür. Bu düşük voltaj düşük gürültü devresi, enstrümantasyon amplifikatörleri ve elektromanyetik koruma gerektirir.
• Eşzamanlı derivasyon kayıtları: önceki tasarımlar her derivasyonu sırayla kaydederken, güncel modeller birden fazla derivasyonu eşzamanlı olarak kaydeder. ⓘ

Modern EKG makinelerinin çoğu otomatik yorumlama algoritmaları içerir. Bu analiz PR aralığı, QT aralığı, düzeltilmiş QT (QTc) aralığı, PR ekseni, QRS ekseni, ritim ve daha fazlası gibi özellikleri hesaplar. Bu otomatik algoritmalardan elde edilen sonuçlar, uzman yorumuyla doğrulanana ve/veya değiştirilene kadar "ön" olarak kabul edilir. Son gelişmelere rağmen, bilgisayarın yanlış yorumlaması önemli bir sorun olmaya devam etmekte ve klinik olarak yanlış yönetime neden olabilmektedir. ⓘ

Kardiyak monitörler

Standart elektrokardiyograf makinesinin yanı sıra EKG sinyallerini kaydedebilen başka cihazlar da vardır. Taşınabilir cihazlar Holter monitörünün 1962'de üretilmesinden beri mevcuttur. Geleneksel olarak, bu monitörler EKG'yi kaydetmek için cilt üzerinde yamalarla elektrotlar kullanmıştır, ancak yeni cihazlar kablolara ihtiyaç duymadan tek bir yama olarak göğse yapışabilmektedir. Yapay kalp pili ve implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör gibi implante edilebilir cihazlar, kalpteki uçlar ile implante edilen pil/jeneratör arasında EKG sinyaline benzeyen bir "uzak alan" sinyalini ölçebilmektedir (teknik olarak, kalpte kaydedilen sinyale elektrogram denir ve farklı şekilde yorumlanır). Holter monitörünün gelişimi, aynı işlevi yerine getiren ancak yıllarca dayanan pillere sahip implante edilebilir bir cihazda implante edilebilir döngü kaydedici oldu. Ayrıca, 4. nesil Apple Watch gibi akıllı saat cihazları da EKG sinyali kaydedebilmektedir. ⓘ

Elektrotlar ve uçlar

Uzuv elektrotlarının doğru yerleştirilmesi. Ekstremite elektrotları simetrik olarak yerleştirildikleri sürece uzuvların çok aşağısında veya kalçalara/omuzlara yakın olabilir. ⓘ

Prekordiyal elektrotların yerleştirilmesi ⓘ

Elektrotlar vücut yüzeyine tutturulmuş gerçek iletken pedlerdir. Herhangi bir elektrot çifti, karşılık gelen iki bağlantı yeri arasındaki elektrik potansiyeli farkını ölçebilir. Böyle bir çift bir uç oluşturur. Bununla birlikte, fiziksel bir elektrot ile Wilson'ın merkezi terminali (WCT) olarak bilinen ve potansiyeli sırasıyla sağ kola, sol kola ve sol ayağa takılan üç uzuv elektrotu tarafından ölçülen ortalama potansiyel olarak tanımlanan sanal bir elektrot arasında da "uçlar" oluşturulabilir. ⓘ

Genellikle, vücuda bağlanan 10 elektrot 12 EKG derivasyonu oluşturmak için kullanılır ve her derivasyon belirli bir elektrik potansiyeli farkını ölçer (aşağıdaki tabloda listelendiği gibi). ⓘ

Derivasyonlar üç tipe ayrılır: uzuv; artırılmış uzuv; ve prekordiyal veya göğüs. 12 derivasyonlu EKG'de koronal düzlemde (dikey) bir tekerleğin jant telleri gibi düzenlenmiş toplam üç uzuv derivasyonu ve üç artırılmış uzuv derivasyonu ve dik transvers düzlemde (yatay) uzanan altı prekordiyal derivasyon veya göğüs derivasyonu bulunur. ⓘ

Tıbbi ortamlarda derivasyon terimi bazen elektrotların kendisini ifade etmek için de kullanılır, ancak bu teknik olarak yanlıştır. ⓘ

12 derivasyonlu EKG'deki 10 elektrot aşağıda listelenmiştir. ⓘ

Elektrot adı	Elektrot yerleştirme ⓘ
RA	Sağ kolda, kalın kaslardan kaçınma.
LA	RA'nın yerleştirildiği aynı yere, ancak sol kola.
RL	Sağ bacakta, baldır kasının iç tarafının alt ucu. (Kemik çıkıntılarından kaçının)
LL	RL'nin yerleştirildiği aynı yere, ancak sol bacağa.
V1	Sternumun (göğüs kemiği) hemen sağındaki dördüncü interkostal boşlukta (4. ve 5. kaburgalar arasında)
V2	Sternumun hemen solundaki dördüncü interkostal boşlukta (4. ve 5. kaburgalar arasında).
V3	V2 ve V4 derivasyonları arasında.
V4	Orta klaviküler çizgide beşinci interkostal boşlukta (5. ve 6. kaburgalar arasında).
V5	Sol ön aksiller çizgide, V4 ile yatay olarak eşit.
V6	Orta aksiller çizgide V4 ve V5 ile yatay olarak eşit.

Yaygın olarak kullanılan iki elektrot türü düz, kağıt inceliğinde bir etiket ve kendinden yapışkanlı dairesel bir peddir. Birincisi tipik olarak tek bir EKG kaydında kullanılırken, ikincisi daha uzun süre yapıştığı için sürekli kayıtlar içindir. Her elektrot elektriksel olarak iletken bir elektrolit jel ve bir gümüş/gümüş klorür iletkenden oluşur. Jel tipik olarak potasyum klorür - bazen gümüş klorür de içerir - deriden tele ve elektrokardiyograma elektron iletimine izin verir. ⓘ

Wilson'ın merkezi terminali (V_W) olarak bilinen ortak sanal elektrot, vücudun ortalama potansiyelini vermek için RA, LA ve LL elektrotlarından alınan ölçümlerin ortalaması alınarak üretilir:

$V_{W}={\frac {1}{3}}(RA+LA+LL)$

12 derivasyonlu bir EKG'de, uzuv derivasyonları hariç tüm derivasyonların tek kutuplu olduğu varsayılır (aVR, aVL, aVF, V₁, V₂, V₃, V₄, V₅ ve V₆). Bir voltajın ölçümü iki kontak gerektirir ve bu nedenle elektriksel olarak unipolar derivasyonlar ortak derivasyondan (negatif) ve unipolar derivasyondan (pozitif) ölçülür. Ortak uç ve soyut tek kutuplu uç kavramı için bu ortalama, daha zorlu bir anlayışa neden olur ve "uç" ve "elektrot" kelimelerinin özensiz kullanımı nedeniyle karmaşıklaşır. Aslında, V_W sabit bir referans olmak yerine, kalp döngüsü boyunca dalgalanan bir değere sahiptir. Ayrıca sinyallerin geçtiği vücut parçaları nedeniyle kalp merkezi potansiyelini tam olarak temsil etmez. ⓘ

Uzuv uçları

Uzuv uçları ve artırılmış uzuv uçları (Wilson'ın merkezi terminali bu gösterimde ikincisi için negatif kutup olarak kullanılmıştır) ⓘ

Derivasyon I, II ve III uzuv derivasyonları olarak adlandırılır. Bu sinyalleri oluşturan elektrotlar uzuvlarda bulunur - her kolda bir tane ve sol bacakta bir tane. Uzuv uçları Einthoven üçgeni olarak bilinen üçgenin noktalarını oluşturur.

• Derivasyon I, (pozitif) sol kol (LA) elektrodu ile sağ kol (RA) elektrodu arasındaki voltajdır:

$I=LA-RA$

• Lead II, (pozitif) sol bacak (LL) elektrodu ile sağ kol (RA) elektrodu arasındaki voltajdır:

$II=LL-RA$

• Derivasyon III, (pozitif) sol bacak (LL) elektrodu ile sol kol (LA) elektrodu arasındaki voltajdır:

$III=LL-LA$ ⓘ

Artırılmış uzuv derivasyonları

aVR, aVL ve aVF derivasyonları artırılmış uzuv derivasyonlarıdır. Bunlar derivasyon I, II ve III ile aynı üç elektrottan elde edilir, ancak negatif kutup olarak Goldberger'in merkezi terminalini kullanırlar. Goldberger'in merkezi terminali iki uzuv elektrotundan gelen girdilerin bir kombinasyonudur ve her bir artırılmış derivasyon için farklı bir kombinasyonu vardır. Hemen aşağıda "negatif kutup" olarak anılacaktır.

• Güçlendirilmiş vektör sağ derivasyonu (aVR) sağ kolda pozitif elektroda sahiptir. Negatif kutup sol kol elektrodu ve sol bacak elektrodunun bir kombinasyonudur:

$aVR=RA-{\frac {1}{2}}(LA+LL)={\frac {3}{2}}(RA-V_{W})$

• Sol derivasyon vektörü (aVL) sol kolda pozitif elektroda sahiptir. Negatif kutup, sağ kol elektrodu ve sol bacak elektrodunun bir kombinasyonudur:

$aVL=LA-{\frac {1}{2}}(RA+LL)={\frac {3}{2}}(LA-V_{W})$

• Kurşun artırılmış vektör ayak (aVF) sol bacakta pozitif elektroda sahiptir. Negatif kutup sağ kol elektrodu ve sol kol elektrodunun bir kombinasyonudur:

$aVF=LL-{\frac {1}{2}}(RA+LA)={\frac {3}{2}}(LL-V_{W})$ ⓘ

Derivasyon I, II ve III ile birlikte, artırılmış uzuv derivasyonları aVR, aVL ve aVF, kalbin ön düzlemdeki elektrik eksenini hesaplamak için kullanılan heksaksiyel referans sisteminin temelini oluşturur. ⓘ

Düğümlerin eski versiyonları (VR, VL, VF) negatif kutup olarak Wilson'ın merkezi terminalini kullanır, ancak genlik eski EKG makinelerinin kalın çizgileri için çok küçüktür. Goldberger terminalleri, her üçü için de aynı negatif kutba sahip olmayarak fiziksel doğruluktan ödün verme pahasına Wilson sonuçlarını %50 oranında büyütür (artırır). ⓘ

Prekordiyal derivasyonlar

Prekordiyal derivasyonlar transvers (yatay) düzlemde, diğer altı derivasyona dik olarak uzanır. Altı prekordiyal elektrot, karşılık gelen altı prekordiyal derivasyon için pozitif kutuplar olarak işlev görür: (V₁, V₂, V₃, V₄, V₅ ve V₆). Wilson'ın merkezi terminali negatif kutup olarak kullanılır. Son zamanlarda, unipolar prekordiyal derivasyonlar yatay düzlemde sağdan sola ekseni araştıran bipolar prekordiyal derivasyonlar oluşturmak için kullanılmaktadır. ⓘ

Özel derivasyonlar

Ek elektrotlar nadiren belirli tanı amaçları için başka derivasyonlar oluşturmak üzere yerleştirilebilir. Sağ taraflı prekordiyal derivasyonlar sağ ventrikül patolojisini daha iyi incelemek veya dekstrokardi için kullanılabilir (ve bir R ile gösterilir (örn. V_5R). Posterior derivasyonlar (V₇ ila V₉) posterior miyokard enfarktüsünün varlığını göstermek için kullanılabilir. Lewis derivasyonu veya S5 derivasyonu (ikinci interkostal boşlukta sağ sternal sınırda bir elektrot gerektirir) ventriküllerle ilişkili olarak atriyal aktiviteyi daha iyi tespit etmek için kullanılabilir. ⓘ

Sol atriyumun arka duvarına olan mesafenin sadece yaklaşık 5-6 mm olduğu (farklı yaş ve kilodaki kişilerde sabit kalır) yemek borusunun bir kısmına bir özofogeal lead yerleştirilebilir. Özofagus derivasyonu, özellikle atriyal flutter, AV nodal reentrant taşikardi ve ortodromik atriyoventriküler reentrant taşikardi gibi belirli kardiyak aritmiler arasında daha doğru bir ayrım yapılmasını sağlar. Ayrıca Wolff-Parkinson-White sendromu olan kişilerde riski değerlendirebilir ve yeniden girişin neden olduğu supraventriküler taşikardiyi sonlandırabilir. ⓘ

Bir intrakardiyak elektrogram (ICEG) esasen bazı intrakardiyak derivasyonlar eklenmiş (yani kalbin içinde) bir EKG'dir. Standart EKG derivasyonları (dış derivasyonlar) I, II, III, aVL, V₁ ve V₆'dır. Kalp kateterizasyonu yoluyla iki ila dört intrakardiyak derivasyon eklenir. Daha fazla belirtilmeden "elektrogram" (EGM) kelimesi genellikle intrakardiyak elektrogram anlamına gelir. ⓘ

EKG raporundaki derivasyon konumları

Standart bir 12 derivasyonlu EKG raporu (bir elektrokardiyograf) on iki derivasyonun her birinin 2,5 saniyelik bir trasesini gösterir. Traseler genellikle dört sütun ve üç satırdan oluşan bir ızgara şeklinde düzenlenir. İlk sütun uzuv derivasyonları (I, II ve III), ikinci sütun artırılmış uzuv derivasyonları (aVR, aVL ve aVF) ve son iki sütun prekordiyal derivasyonlardır (V₁ ila V₆). Ek olarak, dördüncü veya beşinci satır olarak bir ritim şeridi eklenebilir. ⓘ

Sayfadaki zamanlama süreklidir ve aynı zaman dilimi için 12 derivasyonun trasesi değildir. Başka bir deyişle, eğer çıktı kağıt üzerinde iğnelerle takip edilseydi, kağıt iğnenin altından çekildikçe her bir sıra hangi derivasyonları değiştirecekti. Örneğin, en üst sıra önce I ucunu izleyecek, sonra aVR ucuna geçecek, sonra V₁'e geçecek ve sonra V₄'e geçecektir ve bu nedenle, zaman içinde sırayla izlenen bu dört ucun hiçbiri aynı zaman dilimine ait değildir. ⓘ

Derivasyonların bitişikliği

Standart 12 derivasyonlu düzende bitişik derivasyonları aynı renkte gösteren diyagram ⓘ

12 EKG derivasyonunun her biri kalbin elektriksel aktivitesini farklı bir açıdan kaydeder ve bu nedenle kalbin farklı anatomik bölgelerine hizalanır. Komşu anatomik bölgelere bakan iki derivasyonun bitişik olduğu söylenir. ⓘ

Kategori	Liderler	Etkinlik ⓘ
Alt uçlar	Lead II, III ve aVF	Elektriksel aktiviteye alt yüzeyin (kalbin diyafragmatik yüzeyi) bakış açısından bakın
Yanal uçlar	I, aVL, V5 ve V6	Sol ventrikülün yan duvarının bakış açısından elektriksel aktiviteye bakın
Septal derivasyonlar	V1 ve V2	Elektriksel aktiviteye kalbin septal yüzeyinin (interventriküler septum) bakış açısından bakın
Anterior derivasyonlar	V3 ve V4	Sağ ve sol ventriküllerin ön duvarının bakış açısından elektriksel aktiviteye bakın (Kalbin Sternokostal yüzeyi)

Ayrıca, yan yana olan herhangi iki prekordiyal derivasyon bitişik olarak kabul edilir. Örneğin, V₄ bir anterior derivasyon ve V₅ bir lateral derivasyon olmasına rağmen, birbirlerinin yanında oldukları için bitişiktirler. ⓘ

Elektrofizyoloji

Kalbin iletim sisteminin incelenmesine kardiyak elektrofizyoloji (EP) denir. Bir EP çalışması sağ taraflı kalp kateterizasyonu yoluyla gerçekleştirilir: ucunda elektrot bulunan bir tel periferik bir damardan sağ kalp odalarına sokulur ve bu sistemin elektriksel aktivitesinin kaydedilebilmesi için iletim sistemine yakın çeşitli konumlara yerleştirilir. EP çalışması için standart kateter pozisyonları arasında sinüs düğümü yakınında "yüksek sağ atriyum" veya hRA, His demetini ölçmek için triküspit kapağın septal duvarı boyunca bir "His", koroner sinüs içine bir "koroner sinüs" ve sağ ventrikülün apeksinde bir "sağ ventrikül" bulunur. ⓘ

Yorumlama

EKG'nin yorumlanması temelde kalbin elektriksel iletim sisteminin anlaşılmasıyla ilgilidir. Normal iletim öngörülebilir bir modelde başlar ve yayılır ve bu modelden sapma normal bir varyasyon veya patolojik olabilir. EKG kalbin mekanik pompalama aktivitesine eşit değildir, örneğin nabızsız elektriksel aktivite kan pompalaması gereken ancak nabız hissedilmeyen bir EKG üretir (ve tıbbi bir acil durum oluşturur ve kalp masajı yapılmalıdır). Ventriküler fibrilasyon bir EKG üretir ancak yaşamı sürdüren bir kalp debisi üretemeyecek kadar işlevsizdir. Bazı ritimlerin iyi kalp debisine sahip olduğu, bazılarının ise kötü kalp debisine sahip olduğu bilinmektedir. Sonuç olarak, ekokardiyogram veya başka bir anatomik görüntüleme yöntemi kalbin mekanik işlevini değerlendirmede faydalıdır. ⓘ

Tüm tıbbi testlerde olduğu gibi, "normal "in ne olduğu popülasyon çalışmalarına dayanmaktadır. Veriler bunun normal dinlenme kalp hızı olduğunu gösterdiğinden, dakikada 60 ila 100 atım (bpm) arasındaki kalp hızı aralığı normal kabul edilir. ⓘ

Teori

QRS, ekseni o derivasyonun vektörü ile hizalandığında bir derivasyonda diktir ⓘ

Normal bir EKG'nin şematik gösterimi ⓘ

EKG'nin yorumlanması nihayetinde örüntü tanıma işlemidir. Bulunan örüntüleri anlamak için EKG'lerin neyi temsil ettiğine dair teoriyi anlamak faydalı olacaktır. Teori elektromanyetiğe dayanır ve aşağıdaki dört noktaya indirgenir:

• Kalbin pozitif elektroda doğru depolarizasyonu pozitif bir sapma oluşturur
• Kalbin pozitif elektrottan uzağa depolarizasyonu negatif bir sapma oluşturur
• Kalbin pozitif elektroda doğru repolarizasyonu negatif bir sapmaya neden olur
• Kalbin pozitif elektrottan uzaktaki repolarizasyonu pozitif bir sapma oluşturur ⓘ

Böylece, depolarizasyon ve repolarizasyonun genel yönü her derivasyonun trasesinde pozitif veya negatif sapma oluşturur. Örneğin, sağdan sola depolarizasyon, iki vektör aynı yönü işaret ettiği için derivasyon I'de pozitif bir sapmaya neden olur. Buna karşılık, aynı depolarizasyon V₁ ve V₂'de minimum sapma üretecektir çünkü vektörler diktir ve bu fenomen izoelektrik olarak adlandırılır. ⓘ

Normal ritim, her biri oldukça benzersiz bir modele sahip dört varlık - P dalgası, QRS kompleksi, T dalgası ve U dalgası - üretir.

• P dalgası atriyal depolarizasyonu temsil eder.
• QRS kompleksi ventriküler depolarizasyonu temsil eder.
• T dalgası ventriküler repolarizasyonu temsil eder.
• U dalgası papiller kas repolarizasyonunu temsil eder. ⓘ

Kalbin yapısındaki ve çevresindeki değişiklikler (kan bileşimi dahil) bu dört oluşumun düzenini değiştirir. ⓘ

U dalgası tipik olarak görülmez ve yokluğu genellikle göz ardı edilir. Atriyal repolarizasyon tipik olarak çok daha belirgin olan QRS kompleksinde gizlidir ve normalde ek, özel elektrotlar olmadan görülemez. ⓘ

Arka plan ızgarası

EKG'ler normalde bir ızgara üzerine basılır. Yatay eksen zamanı, dikey eksen ise voltajı temsil eder. Bu ızgara üzerindeki standart değerler yandaki resimde 25 mm/sn olarak gösterilmiştir:

• Küçük bir kutu 1 mm × 1 mm'dir ve 0,1 mV × 0,04 saniyeyi temsil eder.
• Büyük kutu 5 mm × 5 mm'dir ve 0,5 mV × 0,20 saniyeyi temsil eder. ⓘ

"Büyük" kutu, küçük kutulardan daha ağır bir çizgi ağırlığıyla temsil edilir. ⓘ

Amerika Birleşik Devletleri'nde standart baskı hızı saniyede 25 mm'dir (saniyede 5 büyük kutu), ancak diğer ülkelerde saniyede 50 mm olabilir. Elektrofizyoloji çalışmaları sırasında saniyede 100 ve 200 mm gibi daha yüksek hızlar kullanılır. ⓘ

Bir EKG'nin tüm yönleri hassas kayıtlara veya bilinen bir genlik veya zaman ölçeğine sahip olmaya bağlı değildir. Örneğin, trasenin sinüs ritmi olup olmadığının belirlenmesi sadece özellik tanıma ve eşleştirme gerektirir, genlik veya zaman ölçümü gerektirmez (yani, ızgaraların ölçeği önemsizdir). Aksine bir örnek olarak, sol ventrikül hipertrofisinin voltaj gereksinimleri ızgara ölçeğinin bilinmesini gerektirir. ⓘ

Hız ve ritim

Normal bir kalpte kalp hızı, kalbin depolarizasyon kaynağı olduğu için sinoatriyal düğümün depolarize olma hızıdır. Kalp atış hızı, kan basıncı ve solunum hızı gibi diğer hayati belirtiler gibi yaşla birlikte değişir. Yetişkinlerde normal kalp hızı 60 ila 100 bpm arasındayken (normokardik), çocuklarda daha yüksektir. Kalp atış hızının normalin altında olması "bradikardi" (yetişkinlerde <60), normalin üzerinde olması ise "taşikardi" (yetişkinlerde >100) olarak adlandırılır. Bunun bir komplikasyonu da atriyum ve ventriküllerin senkronize olmadığı ve "kalp hızının" atriyal veya ventriküler olarak belirtilmesi gerektiği durumlardır (örneğin ventriküler fibrilasyonda ventriküler hız 300-600 bpm iken atriyal hız normal [60-100] veya daha hızlı [100-150] olabilir). ⓘ

Normal istirahat halindeki kalplerde kalbin fizyolojik ritmi normal sinüs ritmidir (NSR). Normal sinüs ritmi P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasının prototipik modelini üretir. Genel olarak, normal sinüs ritminden sapma kardiyak aritmi olarak kabul edilir. Bu nedenle, bir EKG'nin yorumlanmasında ilk soru sinüs ritmi olup olmadığıdır. Sinüs ritmi için bir kriter, P dalgalarının ve QRS komplekslerinin 1'e 1 görünmesi, dolayısıyla P dalgasının QRS kompleksine neden olduğunu ima etmesidir. ⓘ

Sinüs ritmi tespit edildiğinde ya da edilmediğinde, ikinci soru hızdır. Sinüs ritmi için bu ya P dalgalarının ya da QRS komplekslerinin hızıdır, çünkü bunlar 1'e 1'dir. Hız çok hızlıysa sinüs taşikardisi, çok yavaşsa sinüs bradikardisi söz konusudur. ⓘ

Eğer sinüs ritmi değilse, daha fazla yorumlamaya geçmeden önce ritmin belirlenmesi gerekir. Karakteristik bulguları olan bazı aritmiler:

• "Düzensiz" QRS kompleksleri ile P dalgalarının yokluğu atriyal fibrilasyonun ayırt edici özelliğidir.
• QRS kompleksleri ile "testere dişi" paterni atriyal flutterin ayırt edici özelliğidir.
• Sinüs dalgası paterni ventriküler flutter'ın ayırt edici özelliğidir.
• Geniş QRS kompleksleri ve hızlı kalp hızı ile birlikte P dalgalarının olmaması ventriküler taşikardidir. ⓘ

Daha fazla yorum yapabilmek için hız ve ritmin belirlenmesi gereklidir. ⓘ

Eksen

Kalbin çeşitli eksenleri vardır, ancak en yaygın olanı QRS kompleksinin eksenidir ("eksen" ile kastedilen QRS eksenidir). Her eksen, sıfırdan sapma derecelerini temsil eden bir sayı ile sonuçlanacak şekilde hesaplamalı olarak belirlenebilir veya birkaç tipte kategorize edilebilir. ⓘ

QRS ekseni, frontal düzlemde ventriküler depolarizasyon dalga cephesinin (veya ortalama elektrik vektörünün) genel yönüdür. Ekseni üç tipten biri olarak sınıflandırmak genellikle yeterlidir: normal, sola sapmış veya sağa sapmış. Popülasyon verileri normal bir QRS ekseninin -30° ila 105° arasında olduğunu, 0°'nin I. derivasyon boyunca olduğunu ve pozitifin inferior ve negatifin superior olduğunu göstermektedir (grafiksel olarak en iyi altı eksenli referans sistemi olarak anlaşılır). 105°'nin ötesi sağ eksen sapması ve -30°'nin ötesi sol eksen sapmasıdır (-90° ile -180° arasındaki üçüncü kadran çok nadirdir ve belirsiz bir eksendir). QRS ekseninin normal olup olmadığını belirlemek için bir kestirme yol, QRS kompleksinin derivasyon I ve derivasyon II'de (veya +90° normalin üst sınırıysa derivasyon I ve aVF'de) çoğunlukla pozitif olup olmadığıdır. ⓘ

Normal QRS ekseni genellikle kalbin göğüs içindeki anatomik yönelimini takip ederek aşağı ve sola doğrudur. Anormal bir eksen, kalbin fiziksel şekli ve yöneliminde bir değişiklik veya iletim sisteminde ventriküllerin anormal bir şekilde depolarize olmasına neden olan bir kusur olduğunu gösterir. ⓘ

Sınıflandırma	Açı	Notlar ⓘ
Normal	-30° ila 105°	Normal
Sol eksen sapması	-30° ila -90°	Sol ventrikül hipertrofisi, sol anterior fasiküler blok veya eski bir inferior STEMI'yi gösterebilir
Sağ eksen sapması	+105° ila +180°	Sağ ventrikül hipertrofisi, sol posterior fasiküler blok veya eski bir lateral STEMI'ye işaret edebilir
Belirsiz eksen	+180° ila -90°	Nadiren görülür; 'elektriksiz bölge' olarak kabul edilir

Bir normal eksenin boyutu kaynağa bağlı olarak +90° veya 105° olabilir. ⓘ

Genlikler ve aralıklar

Normal bir EKG dalgasının animasyonu ⓘ

Bir EKG trasesi üzerindeki tüm dalgalar ve aralarındaki aralıklar öngörülebilir bir zaman süresine, kabul edilebilir bir amplitüd (voltaj) aralığına ve tipik bir morfolojiye sahiptir. Normal traseden herhangi bir sapma potansiyel olarak patolojiktir ve bu nedenle klinik öneme sahiptir. ⓘ

Genlikleri ve aralıkları ölçmeyi kolaylaştırmak için EKG standart bir ölçekte grafik kağıdına basılır: her 1 mm (standart 25 mm/s EKG kağıdında bir küçük kutu) x ekseninde 40 milisaniye zamanı ve y ekseninde 0,1 milivoltu temsil eder. ⓘ

Özellik	Açıklama	Patoloji	Süre ⓘ
P dalgası	P dalgası atriyumların depolarizasyonunu temsil eder. Atriyal depolarizasyon SA düğümünden AV düğümüne ve sağ atriyumdan sol atriyuma doğru yayılır.	P dalgası aVR hariç çoğu derivasyonda tipik olarak diktir; alışılmadık bir P dalgası ekseni (diğer derivasyonlarda ters) ektopik bir atriyal pili gösterebilir. P dalgası alışılmadık derecede uzun süreliyse, atriyal genişlemeyi temsil edebilir. Tipik olarak büyük bir sağ atriyum uzun, tepeli bir P dalgası verirken, büyük bir sol atriyum iki kamburlu bifid bir P dalgası verir.	<80 ms
PR aralığı	PR aralığı P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar ölçülür. Bu aralık elektriksel impulsun sinüs düğümünden AV düğümüne geçmesi için geçen süreyi yansıtır.	PR aralığının 120 ms'den kısa olması, Wolf-Parkinson-White sendromunda olduğu gibi elektriksel impulsun AV düğümünü atladığını gösterir. PR aralığının sürekli olarak 200 ms'den uzun olması birinci derece atriyoventriküler blok tanısı koydurur. PR segmenti (trasenin P dalgasından sonraki ve QRS kompleksinden önceki kısmı) tipik olarak tamamen düzdür, ancak perikarditte deprese olabilir.	120 ila 200 ms
QRS kompleksi	QRS kompleksi sağ ve sol ventriküllerin hızlı depolarizasyonunu temsil eder. Ventriküller atriyumlara kıyasla daha büyük bir kas kütlesine sahiptir, bu nedenle QRS kompleksi genellikle P dalgasından çok daha büyük bir genliğe sahiptir.	QRS kompleksi genişse (120 ms'den uzun), LBBB, RBBB veya ventriküler taşikardi gibi ventriküler ritimler gibi kalbin iletim sisteminin bozulduğunu gösterir. Şiddetli hiperkalemi veya trisiklik antidepresan aşırı dozu gibi metabolik sorunlar da QRS kompleksini genişletebilir. Alışılmadık derecede uzun bir QRS kompleksi sol ventrikül hipertrofisini temsil edebilirken, çok düşük genlikli bir QRS kompleksi perikardiyal efüzyon veya infiltratif miyokardiyal hastalığı temsil edebilir.	80 ila 100 ms
J noktası	J noktası QRS kompleksinin bittiği ve ST segmentinin başladığı noktadır.	J noktası normal bir varyant olarak yükselebilir. J noktasında ayrı bir J dalgası veya Osborn dalgası görülmesi hipotermi veya hiperkalsemi için patognomoniktir.
ST segmenti	ST segmenti QRS kompleksi ile T dalgasını birbirine bağlar; ventriküllerin depolarize olduğu dönemi temsil eder.	Genellikle izoelektriktir, ancak miyokard enfarktüsü veya iskemi ile deprese olabilir veya yükselebilir. ST depresyonuna LVH veya digoksin de neden olabilir. ST yükselmesine perikardit, Brugada sendromu neden olabilir veya normal bir varyant olabilir (J noktası yükselmesi).
T dalgası	T dalgası ventriküllerin repolarizasyonunu temsil eder. Genellikle aVR ve V1 derivasyonları hariç tüm derivasyonlarda diktir.	Ters T dalgaları miyokardiyal iskemi, sol ventrikül hipertrofisi, yüksek intrakraniyal basınç veya metabolik anormalliklerin bir işareti olabilir. T dalgalarının tepe yapması hiperkalemi veya çok erken miyokard enfarktüsü belirtisi olabilir.	160 ms
Düzeltilmiş QT aralığı (QTc)	QT aralığı QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının sonuna kadar ölçülür. Kabul edilebilir aralıklar kalp hızına göre değişir, bu nedenle RR aralığının kareköküne bölünerek QTc'ye düzeltilmelidir.	Uzamış QTc aralığı ventriküler taşiaritmiler ve ani ölüm için bir risk faktörüdür. Uzun QT genetik bir sendrom olarak veya bazı ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkabilir. Şiddetli hiperkalsemide alışılmadık derecede kısa QTc görülebilir.	<440 msn
U dalgası	U dalgasının interventriküler septumun repolarizasyonundan kaynaklandığı varsayılmaktadır. Normalde düşük bir amplitüdü vardır ve hatta daha sıklıkla tamamen yoktur.	Çok belirgin bir U dalgası hipokalemi, hiperkalsemi veya hipertiroidizm belirtisi olabilir.

Uzuv derivasyonları ve kalp boyunca elektrik iletimi

Nabız sırasında uzuv dalga formlarının oluşumu ⓘ

Sağda gösterilen animasyon, elektrik iletim yolunun uzuv derivasyonlarında EKG dalgalarına nasıl yol açtığını göstermektedir. Pozitif elektroda doğru ve negatif elektrottan uzağa giden pozitif bir akımın (kalp hücrelerinin depolarizasyonu tarafından yaratıldığı gibi) EKG'de pozitif bir sapma yarattığını hatırlayın. Aynı şekilde, pozitif elektrottan uzaklaşıp negatif elektrota doğru hareket eden pozitif bir akım EKG'de negatif bir sapma yaratır. Kırmızı ok depolarizasyonun genel hareket yönünü temsil eder. Kırmızı okun büyüklüğü o anda depolarize olan doku miktarıyla orantılıdır. Kırmızı ok aynı anda 3 uzuv derivasyonunun her birinin ekseninde gösterilir. Kırmızı okun her bir uzuv derivasyonunun ekseni üzerindeki izdüşümünün hem yönü hem de büyüklüğü mavi oklarla gösterilir. O halde, mavi okların yönü ve büyüklüğü teorik olarak EKG'deki sapmaları belirleyen şeydir. Örneğin, Derivasyon I için eksendeki mavi ok negatif elektrottan sağa, pozitif elektrota doğru hareket ettikçe EKG çizgisi yükselir ve yukarı doğru bir dalga oluşturur. Derivasyon I için eksen üzerindeki mavi ok sola doğru hareket ettikçe aşağı doğru bir dalga oluşur. Mavi okun büyüklüğü arttıkça, söz konusu uzuv derivasyonu için EKG'deki sapma da artar. ⓘ

1-3. kareler Sinoatriyal düğümde oluşan ve yayılan depolarizasyonu göstermektedir. SA düğümü, depolarizasyonunun çoğu EKG'de tespit edilemeyeceği kadar küçüktür. 4-10. kareler depolarizasyonun kulakçıklardan geçerek Atriyoventriküler düğüme doğru ilerlediğini gösterir. Kare 7 sırasında, depolarizasyon kulakçıklardaki en büyük doku miktarı boyunca ilerler ve bu da P dalgasında en yüksek noktayı oluşturur. 11-12. kareler AV düğümü boyunca ilerleyen depolarizasyonu göstermektedir. SA düğümü gibi AV düğümü de dokusundaki depolarizasyonun çoğu EKG'de tespit edilemeyeceği kadar küçüktür. Bu da düz PR segmentini oluşturur. ⓘ

Kare 13 ilginç bir olguyu aşırı basitleştirilmiş bir şekilde göstermektedir. Depolarizasyonun interventriküler septumdan aşağıya, His ve Bundle dalları boyunca ilerlemeye başladığını göstermektedir. Bundle of His'ten sonra iletim sistemi sol dal ve sağ dal olarak ikiye ayrılır. Her iki dal da aksiyon potansiyellerini yaklaşık 1 m/s hızla iletir. Ancak ilginç bir şekilde, aksiyon potansiyeli 13. karede gösterildiği gibi sağ demet dalında ilerlemeye başlamadan yaklaşık 5 milisaniye önce sol demet dalında ilerlemeye başlar. Bu da 14. karede kırmızı okla gösterildiği gibi interventriküler septum dokusunun depolarizasyonunun soldan sağa doğru yayılmasına neden olur. Bazı durumlarda bu, PR aralığından sonra negatif bir sapmaya yol açarak sağdaki animasyonda derivasyon I'de görüldüğü gibi bir Q dalgası oluşturur. Kalbin ortalama elektriksel eksenine bağlı olarak, bu fenomen derivasyon II'de de bir Q dalgasına neden olabilir. ⓘ

İnterventriküler septumun depolarizasyonunu takiben, depolarizasyon kalbin apeksine doğru ilerler. Bu durum 15-17. karelerde gösterilir ve her üç ekstremite derivasyonunda da pozitif bir sapma ile sonuçlanarak R dalgasını oluşturur. Daha sonra 18-21. kareler depolarizasyonun Purkinje liflerindeki aksiyon potansiyelini takip ederek kalbin apeksinden her iki ventrikül boyunca ilerleyişini gösterir. Bu olay her üç ekstremite derivasyonunda negatif bir sapma yaratarak EKG'de S dalgasını oluşturur. Atriyumların repolarizasyonu QRS kompleksinin oluşumuyla aynı zamanda gerçekleşir, ancak ventriküllerin doku kütlesi atriyumlardan çok daha büyük olduğu için EKG tarafından algılanmaz. Ventriküler kasılma ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon arasında gerçekleşir. Bu süre zarfında yük hareketi olmadığından EKG'de herhangi bir sapma oluşmaz. Bu da S dalgasından sonra düz ST segmenti ile sonuçlanır. ⓘ

Animasyondaki 24-28. kareler ventriküllerin repolarizasyonunu göstermektedir. Epikard, ventriküllerin repolarize olan ilk tabakasıdır, bunu miyokard takip eder. Endokard, repolarize olan son katmandır. Depolarizasyonun plato fazının endokardiyal hücrelerde epikardiyal hücrelere göre daha uzun sürdüğü gösterilmiştir. Bu da repolarizasyonun kalbin apeksinden başlayıp yukarı doğru hareket etmesine neden olur. Repolarizasyon, membran potansiyelleri dinlenme membran potansiyeline geri düşerken negatif akımın yayılması olduğundan, animasyondaki kırmızı ok repolarizasyonun tersi yönü işaret etmektedir. Bu nedenle EKG'de pozitif bir sapma yaratır ve T dalgasını oluşturur. ⓘ

İskemi ve enfarktüs

İskemi veya ST yükselmesiz miyokard enfarktüsleri (STEMİ dışı) ST depresyonu veya T dalgalarının inversiyonu şeklinde ortaya çıkabilir. Ayrıca QRS'nin yüksek frekans bandını da etkileyebilir. ⓘ

ST yükselmeli miyokard enfarktüsleri (STEMİ), MI'nın ilk ortaya çıkışından bu yana geçen süreye bağlı olarak farklı karakteristik EKG bulgularına sahiptir. En erken bulgu hiperakut T dalgalarıdır, iskemik miyokardiyumda lokal hiperkalemiye bağlı olarak pik yapan T dalgalarıdır. Bu daha sonra dakikalar içinde ST segmentinin en az 1 mm yükselmesine kadar ilerler. Saatler içinde patolojik bir Q dalgası ortaya çıkabilir ve T dalgası tersine döner. Günler içinde ST yükselmesi düzelecektir. Patolojik Q dalgaları genellikle kalıcı olarak kalacaktır. ⓘ

STEMI'de tıkanan koroner arter ST yükselmesinin yerine göre tanımlanabilir. Sol ön inen (LAD) arter kalbin ön duvarını besler ve bu nedenle ön derivasyonlarda (V₁ ve V₂) ST yükselmelerine neden olur. LCx kalbin yan tarafını besler ve bu nedenle yan derivasyonlarda (I, aVL ve V₆) ST yükselmelerine neden olur. Sağ koroner arter (RCA) genellikle kalbin inferior yönünü besler ve bu nedenle inferior derivasyonlarda (II, III ve aVF) ST yükselmelerine neden olur. ⓘ

Artefaktlar

EKG trasesi hastanın hareketinden etkilenir. Bazı ritmik hareketler (titreme veya titreme gibi) kardiyak aritmi yanılsaması yaratabilir. Artefaktlar, kas hareketi veya elektrikli bir cihazdan kaynaklanan parazit gibi ikincil bir iç veya dış kaynağın neden olduğu bozulmuş sinyallerdir. ⓘ

Bozulma, bu yanlış sinyalleri güvenli bir şekilde tanımak için çeşitli teknikler ve stratejiler kullanan sağlık hizmeti sağlayıcıları için önemli zorluklar teşkil eder. EKG artefaktını gerçek EKG sinyalinden doğru bir şekilde ayırmak hasta sonuçları ve yasal yükümlülükler üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. ⓘ

Tüm EKG kayıtlarının %0,4 ila %4'ünde yanlış derivasyon yerleştirilmesinin (örneğin, iki uzuv derivasyonunun ters çevrilmesi) meydana geldiği ve gereksiz trombolitik tedavi kullanımı da dahil olmak üzere yanlış tanı ve tedaviye yol açtığı tahmin edilmektedir. ⓘ

Teşhis

Elektrokardiyografiye dayanarak çok sayıda tanı ve bulgu konulabilir ve bunların çoğu yukarıda tartışılmıştır. Genel olarak, tanılar paternlere göre konur. Örneğin, P dalgası içermeyen "düzensiz" QRS kompleksi atriyal fibrilasyonun ayırt edici özelliğidir; ancak QRS komplekslerinin şeklini değiştiren bir dal bloğu gibi başka bulgular da mevcut olabilir. EKG'ler tek başına yorumlanabilir ancak tüm tanısal testler gibi hasta bağlamında uygulanmalıdır. Örneğin, sivri T dalgalarının gözlemlenmesi hiperkalemi teşhisi için yeterli değildir; böyle bir teşhis kan potasyum seviyesi ölçülerek doğrulanmalıdır. Tersine, hiperkaleminin keşfi, sivrilmiş T dalgaları, genişlemiş QRS kompleksleri ve P dalgalarının kaybı gibi belirtiler için bir EKG ile takip edilmelidir. Aşağıda olası EKG temelli tanıların organize bir listesi yer almaktadır. ⓘ

Ritim bozuklukları veya aritmiler:

• Hızlı ventriküler yanıt olmaksızın atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter
• Erken atriyal kasılma (PACs) ve erken ventriküler kasılma (PVCs)
• Sinüs aritmisi
• Sinüs bradikardisi ve sinüs taşikardisi
• Sinüs duraklaması ve sinoatriyal arrest
• Sinüs düğümü disfonksiyonu ve bradikardi-taşikardi sendromu
• Supraventriküler taşikardi
  • Hızlı ventriküler yanıtlı atriyal fibrilasyon
  • Hızlı ventriküler yanıtlı atriyal flutter
  • AV nodal reentran taşikardi
  • Atriyoventriküler reentran taşikardi
  • Kavşak ektopik taşikardisi
  • Atriyal taşikardi
    • Ektopik atriyal taşikardi (tek merkezli)
    • Multifokal atriyal taşikardi
    • Paroksismal atriyal taşikardi
  • Sinoatriyal nodal reentran taşikardi
• Torsades de pointes (polimorfik ventriküler taşikardi)
• Geniş kompleks taşikardi
  • Ventriküler flutter
  • Ventriküler fibrilasyon
  • Ventriküler taşikardi (monomorfik ventriküler taşikardi)
• Uyarılma öncesi sendrom
  • Lown-Ganong-Levine sendromu
  • Wolff-Parkinson-White sendromu
• J dalgası (Osborn dalgası) ⓘ

Kalp bloğu ve iletim sorunları:

• Aberasyon
• Sinoatriyal blok: birinci, ikinci ve üçüncü derece
• AV düğüm
  • Birinci derece AV blok
  • İkinci derece AV blok (Mobitz [Wenckebach] I ve II)
  • Üçüncü derece AV blok veya tam AV blok
• Doğru paket
  • Tamamlanmamış sağ dal bloğu
  • Tam sağ dal bloğu (RBBB)
• Sol demet
  • Tam sol dal bloğu (LBBB)
  • Tamamlanmamış sol dal bloğu
  • Sol anterior fasiküler blok (LAFB)
  • Sol posterior fasiküler blok (LPFB)
  • Bifasiküler blok (LAFB artı LPFB)
  • Trifasiküler blok (LAFP artı FPFB artı RBBB)
• QT sendromları
  • Brugada sendromu
  • Kısa QT sendromu
  • Uzun QT sendromları, genetik ve ilaç kaynaklı
• Sağ ve sol atriyal anormallik ⓘ

Elektrolit bozuklukları ve zehirlenme:

• Digitalis zehirlenmesi
• Kalsiyum: hipokalsemi ve hiperkalsemi
• Potasyum: hipokalemi ve hiperkalemi
• Serotonin Toksisitesi ⓘ

İskemi ve enfarktüs:

• Wellens sendromu (LAD oklüzyonu)
• de Winter T dalgaları (LAD oklüzyonu)
• ST yükselmesi ve ST çökmesi
• Yüksek Frekanslı QRS değişiklikleri
• Miyokard enfarktüsü (kalp krizi)
  • Q dalgası olmayan miyokard enfarktüsü
  • NSTEMI
  • STEMI
  • Sgarbossa'nın LBBB'li iskemi kriterleri ⓘ

Yapısal:

• Akut perikardit
• Sağ ve sol ventrikül hipertrofisi
• Sağ ventrikül gerginliği veya S1Q3T3 (pulmoner embolide görülebilir) ⓘ

Tarih

Erken dönem ticari EKG cihazı (1911) ⓘ

1957'den EKG ⓘ

• 1872'de Alexander Muirhead'in ateşi olan bir hastanın bileğine kablolar bağlayarak kalp atışlarının elektronik kaydını aldığı bildirilmektedir.
• 1882'de kurbağalarla çalışan John Burdon-Sanderson, potansiyel değişimleri arasındaki aralığın elektriksel olarak durağan olmadığını ilk fark eden kişi olmuş ve bu dönem için "izoelektrik aralık" terimini ortaya atmıştır.
• 1887'de Augustus Waller, bir projektöre sabitlenmiş Lippmann kapiler elektrometreden oluşan bir EKG makinesi icat etti. Kalp atışından elde edilen iz, kendisi de bir oyuncak trene sabitlenmiş olan bir fotoğraf plakasına yansıtılıyordu. Bu sayede kalp atışı gerçek zamanlı olarak kaydedilebiliyordu.
• 1895 yılında Willem Einthoven, kılcal elektrometre ile elde edilen gerçek dalga şeklini düzelten denklemleri kullanarak oluşturduğu teorik dalga şeklindeki sapmalara P, Q, R, S ve T harflerini atayarak bu aletin kesin olmayışını telafi etti. A, B, C ve D'den (kapiler elektrometrenin dalga formu için kullanılan harfler) farklı harfler kullanmak, düzeltilmemiş ve düzeltilmiş çizgiler aynı grafik üzerinde çizildiğinde karşılaştırmayı kolaylaştırdı. Einthoven muhtemelen Descartes'ın geometride belirlediği örneği takip etmek için ilk harf olan P'yi seçmiştir. Düzeltilmiş kapiler elektrometre dalga formuna uyan tel galvanometre kullanılarak daha hassas bir dalga formu elde edildiğinde, P, Q, R, S ve T harflerini kullanmaya devam etti ve bu harfler bugün hala kullanılmaktadır. Einthoven ayrıca bir dizi kardiyovasküler bozukluğun elektrokardiyografik özelliklerini de tanımlamıştır.
• 1897 yılında Fransız mühendis Clément Ader tarafından telli galvanometre icat edildi.
• 1901'de Hollanda'nın Leiden kentinde çalışan Einthoven, ilk pratik EKG olan tel galvanometreyi kullandı. Bu cihaz, Waller'in kullandığı kapiler elektrometreden çok daha duyarlıydı.
• Einthoven, EKG'nin geliştirilmesindeki öncü çalışmaları nedeniyle 1924 yılında Nobel Tıp Ödülü'ne layık görüldü.
• 1927 yılına gelindiğinde General Electric, tel galvanometre kullanmadan elektrokardiyogram üretebilen taşınabilir bir cihaz geliştirmişti. Bu cihaz bunun yerine radyoda kullanılanlara benzer amplifikatör tüplerini dahili bir lamba ve elektrik darbelerinin film üzerine izlenmesini yönlendiren hareketli bir ayna ile birleştirdi.
• 1937'de Taro Takemi yeni bir taşınabilir elektrokardiyograf makinesi icat etti.
• 1942'de Emanuel Goldberger, Wilson'ın tek kutuplu derivasyonlarının voltajını %50 artırarak aVR, aVL ve aVF augmented limb derivasyonlarını yarattı. Einthoven'ın üç uzuv derivasyonu ve altı göğüs derivasyonuna eklendiğinde bugün kullanılan 12 derivasyonlu elektrokardiyograma ulaşırız.
• 1940'ların sonunda Rune Elmqvist mürekkep püskürtmeli bir yazıcı icat etti - kalpten gelen elektrik potansiyelleri tarafından saptırılan ince mürekkep jetleri, iyi frekans tepkisi ve EKG'nin kağıda doğrudan kaydedilmesi - Mingograf adı verilen cihaz, 1990'lara kadar Siemens Elema tarafından satıldı. ⓘ

Etimoloji

Kelime Yunanca elektriksel aktiviteyle ilgili anlamına gelen electro, kalp anlamına gelen kardia ve "yazmak" anlamına gelen graph kelimelerinden türetilmiştir. ⓘ

Çalışma prensibi

Kalp kası (myokard) kendi başına kasılma özelliğine sahiptir. Kalbin sinüs düğümü adı verilen noktasından çıkan düzenli tembihler (uyarılar) özel bir iletim yoluyla adale hücrelerine varır. Dinlenmekteyken elektrik bakımından sakin (polarize) durumda olan hücreler, gelen tembihle uyarılarak (depolarize olarak) kasılırlar ve boyları kısalır. Böylece kalp odacıklarını çevreleyen myokardın bütünü büzüşerek içindeki kanı büyük ve küçük dolaşıma gönderir. Buna kalp kasılması (sistolü) denir. Myokard hücreleri çok kısa süren bu kasılma döneminden sonra hemen eski elektrik yüklerini kazanarak tekrar sakin (polarize) duruma geçerler. Bu olay nabız sayısı kadar tekrarlanır. Nabız sayısı 60 olan kişide bu Depolarizasyon-Repolarizasyon olayı dakikada 60 defa tekrarlanır. Kalbin elektrik faaliyeti ile meydana gelen potansiyel değişiklikleri, kalp çevresindeki dokuların ve bilhassa kanın yardımı ile bütün vücuda aynı anda yayılır. Vücudun çeşitli yerlerine konan iletici uçlar (elektrotlar) vasıtasıyla ortaya çıkan elektrik değişiklikleri yükseltilerek kaydedilir. Vücudun çeşitli noktaları arasındaki potansiyel farkları kaydedilir ve o bölgeye göre adlar verilir. Her bir değişik bölge için çizdirilen elektrokardiyogram eğrisine derivasyon denmektedir. Normal EKG'de 12 ayrı derivasyonun kaydı yapılır. ⓘ

Uygulama

Önce hastanın kol ve bacaklarına elektrotlar bağlanır. 1. derivasyon, sol kol-sağ kol arasındaki farkı; 2. derivasyon, sağ kol-sol bacak arasındaki farkı; 3. derivasyon, sol kol-sol bacak arasındaki farkı gösterir. Bunlara standart derivasyonlar denir. Ayrıca yükseltilmiş (augmented) derivasyonlar vardır ki bunlarda vücudun üç elemanından (kol ve bacakların üçünden) gelen akımlar sıfıra indirgenip dördüncüsünden gelen akım kaydedilir. Bunlar da üç tanedir. aVR (sağ kol), aVL (sol kol) ve aVF (sol bacak). Vücut üyelerinden kaydedilen derivasyonlardan başka göğüs çevresinden alınan 6 çeşit derivasyon daha vardır (V1, V2, V3, V4, V5 ve V6). Bu şekilde kaydedilen 12 derivasyon sırasıyla kâğıt üzerine geçirilir. Kalbin çeşitli bölgelerinin rahatsızlıkları değişik derivasyonlarda belli değişiklikler meydana getirirler ve hekimin kalp rahatsızlığının cinsini ve bölgesini teşhiste yardımcı olurlar. ⓘ

Elektrokardiyogram denilen bu yüzeysel kayıt işleminden başka, kalbe kadar sokulan ve miyokarda değdirilen kateter yardımıyla yapılan elektrokardiyogramlar da vardır. Bu işlem kalp adalesi ve onun fonksiyon bozukluğu hakkında daha doğru ve etraflı bilgi verir. ⓘ

Elektrokardiyograf aleti, prensip olarak elektrik gerilimini ölçen hassas bir voltmetre ve bu gerilimi yükselten tertibattan ibarettir. Belli bir hızda geçen EKG kağıdına gerilim değişiklikleri anında yazdırılmaktadır. EKG kâğıtlarının çoğu sıcaklık karşısında siyahlaşan bir özelliğe sahip olarak imal edilir. Yazıcı çubuk da sıcak bir metalden ibarettir. ⓘ

EKG'daki dalgaları ⓘ

Normal bir EKG'de p, QRS ve T diye adlandırılan 3 dalga ve bunlar arasında düz çizgiler vardır. Bu dalga ve çizgilerdeki değişiklikler normalden sapmaları gösterir. P dalgası kulakçıkların tembih ile kasılmasını, QRS dalgası karıncıklara geçen tembihin bunları kasmasını, T dalgası karıncıkların polarize (sakin) hale gelmesini gösterir. Dalgalar arasındaki mesafeler dalgaların süresi yükseklikleri (voltajları), şekilleri, düzenli olarak birbirlerini takip etmelerindeki değişiklikler kalpte olabilecek yapı değişikliğini veya hastalığı gösterebilir. ⓘ

EKG bugün hekimlere yardımcı olan modern bir tetkik metodudur. Bununla beraber EKG kalpteki rahatsızlıkları tam bir doğrulukla göstermeyebilir. Çünkü EKG kayıtlarının normal sınırları çok geniştir. Ayrıca bir kalp hastasının EKG'si normal görünebileceği gibi EKG'si bozuk gibi görünen kişinin kalbi sağlam olabilir. EKG kalp hastalıklarının teşhisinde hekimin muayenede bulduğu araz ve belirtiler ile birlikte değerlendiğinde ve diğer tahlil ve filmler de göz önünde bulundurulduğunda yardımcı olur. Aksi takdirde EKG yanıltıcı da olabilir. En hassas Elektrokardiyograflar SQUİDlerde bulunur. ⓘ

Eforlu EKG: Hastanın bir merdiven çıkıp inmesi veya yürüyen bir zemin üzerinde yürütülerek yorulması esnasında çekilen EKG olup, bilhassa başlangıç halindeki kalp damar sertliğinin teşhisinde kullanılır. ⓘ

İntraoperatif EKG

• Aritminin tanınmasını ve supraventriküler - ventriküler aritminin ayırt edilmesini sağlar.
• İskeminin, özellikle ciddi koroner arter hastalığı olduğunu bildiğimiz hastada tanınmasını sağlar.
• Elektrolit değişikliklerinin (ki anestezi ve mekanik ventilasyon sırasında sıklıkla ortaya çıkar) tanınmasını sağlar.
• Kalıcı kalp pili (pacemaker) taşıyan hastalarda cerrahi girişim süresince izlenmesi gereklidir. Girişim pilin telinin veya ppilin kendisinin yakınında olabileceği gibi elektrokoter kullanımı da pilin fonksiyonunu etkileyebilir. ⓘ

Postoperatif EKG

• Postoperatif devrede kan gazlarındaki veya elektrolit dengesindeki değişiklikler ile beraber olan aritmiler anestezik girişimin bir sonucu olabilir.
• Postoperatif devrede gelişen miyokard iskemisinin veya infarktüsünün tanınmasını sağlar. ⓘ

Wikimedia Commons'ta Elektrokardiyografi ile ilgili çoklu ortam belgeleri bulunur. ⓘ