Hemofili
| Hemofili ⓘ | |
|---|---|
| Diğer isimler | Hemofili |
 | |
| Pıhtılaşma faktörü VIII'in bir çizimi | |
| Telaffuz |
|
| Uzmanlık | Hematoloji |
| Semptomlar | Kolay ve uzun süreli kanama |
| Olağan başlangıç | Doğumda |
| Nedenler | Genellikle genetik |
| Teşhis yöntemi | Kan testi |
| Önleme | Preimplantasyon taraması |
| Tedavi | Eksik kan pıhtılaşma faktörlerinin yerine konması |
| Frekans | 7.500 erkekte 1 (hemofili A), 40.000 kadında 1 (hemofili B) |
Hemofili veya hemofili (Eski Yunanca αἷμα (haîma) 'kan' ve φιλία (philía) 'sevgi'), vücudun kanamayı durdurmak için gerekli bir süreç olan kan pıhtısı yapma yeteneğini bozan çoğunlukla kalıtsal bir genetik bozukluktur. Bu da insanların bir yaralanmadan sonra daha uzun süre kanamasına, kolay morarmasına ve eklemlerde veya beyinde kanama riskinin artmasına neden olur. Hastalığın hafif seyrettiği kişilerde semptomlar yalnızca bir kazadan sonra veya ameliyat sırasında görülebilir. Eklem içine kanama kalıcı hasara yol açabilirken, beyin içine kanama uzun süreli baş ağrısı, nöbetler veya bilinç düzeyinde azalma ile sonuçlanabilir. ⓘ
İki ana hemofili türü vardır: düşük miktarda pıhtılaşma faktörü VIII nedeniyle oluşan hemofili A ve düşük seviyelerde pıhtılaşma faktörü IX nedeniyle oluşan hemofili B. Bunlar tipik olarak kişinin ebeveynlerinden işlevsel olmayan bir gen taşıyan bir X kromozomu yoluyla kalıtılır. Nadiren erken gelişim sırasında yeni bir mutasyon meydana gelebilir veya bir pıhtılaşma faktörüne karşı oluşan antikorlar nedeniyle yaşamın ilerleyen dönemlerinde hemofili gelişebilir. Diğer tipler arasında düşük faktör XI seviyelerine bağlı olarak ortaya çıkan hemofili C, kanlarında von Willebrand faktörü adı verilen bir maddenin düşük seviyesine bağlı olarak ortaya çıkan Von Willebrand hastalığı ve düşük faktör V seviyelerine bağlı olarak ortaya çıkan parahaemofili yer alır. Teşhis, kanın pıhtılaşma yeteneği ve pıhtılaşma faktörlerinin seviyeleri açısından test edilmesiyle konur. ⓘ
Önleme, bir yumurtanın alınması, döllenmesi ve embriyonun rahme transfer edilmeden önce test edilmesiyle gerçekleşebilir ki bu da etik sorunlarla bağlantılıdır. Araştırmalardaki insan embriyoları teknik nesne/süreç olarak kabul edilebilir. Hemofiliyi tedavi etmek için eksik kan pıhtılaşma faktörleri değiştirilir. Bu işlem düzenli olarak ya da kanama dönemlerinde yapılabilir. Değiştirme işlemi evde veya hastanede gerçekleştirilebilir. Pıhtılaşma faktörleri ya insan kanından ya da rekombinant yöntemlerle yapılır. İnsanların %20 kadarında pıhtılaşma faktörlerine karşı antikorlar gelişir ve bu da tedaviyi zorlaştırır. Desmopressin ilacı hafif hemofili A hastalarında kullanılabilir. Gen terapisi çalışmaları erken insan denemelerindedir. ⓘ
Hemofili A yaklaşık 5.000-10.000'de 1'ini, hemofili B ise yaklaşık 40.000'de 1'ini, doğumda erkeklerde etkilemektedir. Hemofili A ve B'nin her ikisi de X'e bağlı resesif bozukluklar olduğundan, dişiler nadiren ciddi şekilde etkilenir. X kromozomlarından birinde işlevsel olmayan bir gen bulunan bazı kadınlarda hafif semptomlar görülebilir. Hemofili C her iki cinsiyette de eşit olarak görülür ve çoğunlukla Aşkenaz Yahudilerinde bulunur. 1800'lerde hemofili B Avrupa'nın kraliyet ailelerinde yaygındı. Hemofili A ve B arasındaki fark 1952 yılında belirlenmiştir. ⓘ
Kanın vücutta dolaşmasını sağlayan kan damarları atar, toplar ve kılcal damarlardan oluşur. Bu damarlar tiplerinden herhangi birinde hasar meydana gelmesi durumunda iç kanama meydana gelebilir. Normal şartlarda kan damarı hasar gördükten hemen sonra travmanın damar üzerine etkisiyle damar duvarı kasılır ve "Trombosit" adı verilen kan hücreleri devreye girerek hasarlı bölgede "Trombosit Tıkacı" adı verilen geçici bir tıkaç oluşturur. Damardaki yırtılma küçükse, bu tıkaç kan kaybını tek başına durdurabilir, fakat delik büyükse kanamayı durdurmak için Trombosit tıkacına ek olarak kanın pıhtılaşması da gerekmektedir. Bu aşamada, pıhtılaşma faktörlerine ihtiyaç vardır. Pıhtılaşma faktörlerinin devreye girmesiyle oluşan Fibrin İplikçikleri, Trombositleri, kan hücrelerini ve plazmayı da içine alarak kan pıhtısını oluşturur. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Karakteristik semptomlar şiddete göre değişir. Genel olarak belirtiler "kanama" olarak adlandırılan iç veya dış kanama ataklarıdır. Daha şiddetli hemofilisi olan kişiler daha şiddetli ve daha sık kanamalar yaşarken, hafif hemofilisi olan kişiler genellikle ameliyat veya ciddi travma sonrası hariç daha önemsiz semptomlar yaşarlar. Orta dereceli hemofili vakalarında semptomlar değişkendir ve şiddetli ve hafif formlar arasında bir spektrum boyunca ortaya çıkar. ⓘ
Hem hemofili A ve B'de spontan kanama vardır ancak kanama zamanı normaldir, protrombin zamanı normaldir, trombin zamanı normaldir ancak parsiyel tromboplastin zamanı uzamıştır. İç kanama, ağır hemofili hastalarında ve bazı orta derecede hemofili hastalarında yaygındır. En karakteristik iç kanama türü, kanın eklem boşluklarına girdiği eklem kanamasıdır. Bu durum en çok ağır hemofili hastalarında görülür ve kendiliğinden (belirgin bir travma olmaksızın) ortaya çıkabilir. Derhal tedavi edilmezse eklem kanamaları kalıcı eklem hasarına ve şekil bozukluğuna yol açabilir. Kaslar ve deri altı dokular gibi yumuşak dokulara kanama daha az şiddetlidir ancak hasara yol açabilir ve tedavi gerektirir. ⓘ
Hafif ve orta dereceli hemofili hastası çocuklar, özellikle de sünnet olmamışlarsa, doğumda herhangi bir belirti veya semptom göstermeyebilirler. İlk belirtileri genellikle yürümeyi öğrenirken sık sık çarpma ve düşmelerden kaynaklanan sık ve büyük çürükler ve hematomlardır. Eklemlerde, yumuşak dokularda ve kaslarda kanamadan kaynaklanan şişme ve morarma da görülebilir. Hafif hemofili hastası çocuklarda uzun yıllar boyunca fark edilebilir belirtiler görülmeyebilir. Genellikle, çok hafif hemofili hastalarında ilk belirti diş prosedürü, kaza veya ameliyattan kaynaklanan ağır kanamadır. Taşıyıcı olan dişiler genellikle ciddi kanama sorunlarını önlemek için tek normal genlerinden yeterli pıhtılaşma faktörüne sahiptir, ancak bazıları hafif hemofili olarak ortaya çıkabilir. ⓘ
- Eklem içi kanamalar
- Eklem içi kanamalar en sık ayak, el bileklerinde ve dizlerde görülür. Bunun nedeni, bu bölgelerin hareket anında en fazla yüklenilen, hareket eden ve darbelere maruz kalan bölümler olmalarıdır. Bu kanama türünde oluşan basınç nedeniyle hastalarda şiddetli ağrılar görülür. Zamanında tedavi edilmeyen eklem içi kanamalar kalıcı hasarlar bırakabilirler. Bu kanamaların en önemli belirtileri eklemlerde hareket sırasında ağrı ve ısı artışıdır. ⓘ
- Kas içi kanamalar
- Travma veya burkulmaya bağlı kas içi kanamalar da en sık ortaya çıkan kanamalardır. Bu tür kanamalar belli bir nedene bağlı olmaksızın da gerçekleşebilir. Bu kanamaların en önemli belirtileri kol veya bacaklarda hareket zorluğu, hareket sırasında ağrı ve söz konusu bölgelerde ısı artışıdır. ⓘ
- Doku içi kanamalar
- Doku içi kanamalar özellikle hemofili hastalarının ilk teşhisleri aşamasında önemli bir ipucudur. Bunlar genellikle yüzeysel deri kanamaları olduklarından ve morartı, çürük gibi belirtilerle kendilerini gösterirler. Birkaç gün içinde kendiliklerinden düzeldikleri için genellikle özel bir tedavi gerektirmezler. Başta koyu mavi veya mor olup zamanla yeşil, kahverengi ve sarıya dönüşerek yok olan ezik ve çürükler eğer büyümeye devam eder ve renkleri gittikçe koyulaşırsa en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır. ⓘ
Orta şiddette kanamalar görüldüğünde travma veya kanama bölgesi gözlem altında tutulmalıdır. Eğer bu alanda kötüleşme görülürse yine en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır. ⓘ
- Burun kanamaları
- Kısa süreli burun kanamaları burunun soğuk suyla yıkanması veya oturur durumda olan hastanın 5-10 dakika parmakla burun kanatlarını sıkıca sıkarak tampon etmesiyle genellikle durdurulabilir. ⓘ
- Hafif kesik ve sıyrıklar
- Herhangi bir travmaya bağlı olarak deride sıyrık oluştuğunda veya deri hafifçe kesildiğinde sızıntı tarzında kanama varsa yarayı temizleyip 10 dakika kadar temiz bir sargı beziyle tampon etmek genellikle yeterlidir. ⓘ
Hemofili hastalarının günlük hayatının bir parçası olan ve genelde faktör 8 uygulaması gerektirmeyen bu kanamalarda eğer kanama durdurulamazsa en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır. ⓘ
Bariton sesli insanlarda hemofili görülme olasılığı düşük olmakla beraber, larinks bölgesi kaslarında sigara içilmesine bağlı olarak atrofi ve ses tellerinde partiküller gözlenebilir. ⓘ
Komplikasyonlar
Ağır ve orta dereceli hemofili vakalarında ciddi komplikasyonlar çok daha yaygındır. Komplikasyonlar hastalığın kendisinden veya tedavisinden kaynaklanabilir:
- Derin iç kanama, örneğin derin kas kanaması, bir uzuvda şişme, uyuşma veya ağrıya yol açar.
- Hemartrozdan kaynaklanan eklem hasarı (hemofilik artropati), potansiyel olarak şiddetli ağrı, şekil bozukluğu ve hatta eklemin tahrip olması ve zayıflatıcı artrit gelişimi.
- Tedavi olarak verilen kan nakillerinden kaynaklanan transfüzyon yoluyla bulaşan enfeksiyon.
- Faktör replasmanını daha az etkili hale getiren bir bağışıklık inhibitörünün gelişmesi de dahil olmak üzere pıhtılaşma faktörü tedavisine advers reaksiyonlar.
- İntrakraniyal kanama, kafatasının içinde basınç birikmesinden kaynaklanan ciddi bir tıbbi acil durumdur. Yönelim bozukluğu, mide bulantısı, bilinç kaybı, beyin hasarı ve ölüme neden olabilir.
Hemofilik artropati, kronik proliferatif sinovit ve kıkırdak yıkımı ile karakterizedir. Eklem içi kanama erken boşaltılmazsa kondrositlerin apoptozisine neden olabilir ve proteoglikanların sentezini etkileyebilir. Hipertrofik ve kırılgan sinovyal astar, aşırı kanı ortadan kaldırmaya çalışırken kolayca yeniden kanama olasılığı artabilir ve bu da hemartroz-sinovit-hemartroz kısır döngüsüne yol açabilir. Ayrıca sinovyumda demir birikimi, bağışıklık sistemini aktive eden ve anjiyogenezi uyaran enflamatuar bir yanıta neden olarak kıkırdak ve kemik yıkımına yol açabilir. ⓘ
Genetik
.svg)
Tipik olarak dişiler iki X kromozomuna, erkekler ise bir X ve bir Y kromozomuna sahiptir. Hastalığa neden olan mutasyonlar X'e bağlı resesif olduğundan, X kromozomlarından birinde kusur taşıyan bir dişi bundan etkilenmeyebilir, çünkü diğer kromozomundaki eşdeğer baskın alel, X inaktivasyonu nedeniyle gerekli pıhtılaşma faktörlerini üretmek için kendini ifade etmelidir. Bu nedenle, heterozigot dişiler sadece bu genetik eğilimin taşıyıcılarıdır. Ancak erkekte bulunan Y kromozomunda faktör VIII veya IX için gen bulunmamaktadır. Bir erkeğin X-kromozomunda bulunan faktör VIII veya faktör IX'un üretiminden sorumlu genler eksikse, Y-kromozomunda bunu iptal edecek bir eşdeğer yoktur, bu nedenle eksik gen maskelenmez ve bozukluk gelişir. ⓘ
Bir erkek tek X-kromozomunu annesinden aldığından, eksik geni sessizce taşıyan sağlıklı bir kadının oğlunun bu geni ve beraberinde hastalığı annesinden alma şansı %50 olacaktır; ve eğer annesi hemofili hastasıysa, hemofili hastası olma şansı %100 olacaktır. Buna karşılık, bir kadının hastalığı miras alabilmesi için, biri annesinden diğeri de babasından (dolayısıyla kendisi de hemofili hastası olmalıdır) olmak üzere iki eksik X kromozomu alması gerekir. Bu nedenle, hemofili erkeklerde kadınlardan çok daha yaygın olarak görülürken, hemofili olmak için iki eksik X kromozomuna sahip olması gereken kadınların sessiz taşıyıcı olma, çocuklukta hayatta kalma ve genetik çocuklarının her birinin eksik geni alma riskini en az %50'ye çıkarma olasılığı çok daha yüksektir. Bununla birlikte, kadın taşıyıcıların X kromozomlarının lyonizasyonu (inaktivasyonu) nedeniyle hafif hemofili hastası olmaları mümkündür. Hemofili hastası kız çocukları, hastalığa yönelik iyileştirilmiş tedaviler sayesinde daha fazla hemofili hastası erkeğin yetişkinliğe kadar hayatta kalmasını ve ebeveyn olmasını sağladığından, eskiye kıyasla daha yaygındır. Yetişkin kadınlarda kanama eğilimi nedeniyle menoraji (ağır adetler) görülebilir. Kalıtım şekli çapraz tiptir. Bu tip kalıp renk körlüğünde de görülür. ⓘ
Taşıyıcı olan bir annenin hatalı X-kromozomunu kızına geçirme şansı %50 iken, etkilenmiş bir baba etkilenmiş geni her zaman kızlarına aktaracaktır. Bir erkek çocuk kusurlu geni babasından miras alamaz. Bu resesif bir özelliktir ve vakalar daha şiddetli ise taşıyıcı ile aktarılabilir. Hemofili hastası olan ailelere genetik test ve genetik danışmanlık önerilmektedir. Amniyosentez gibi doğum öncesi testler, hastalığın taşıyıcısı olabilecek hamile kadınlar için mevcuttur. ⓘ
Tüm genetik hastalıklarda olduğu gibi, bir insanın bu hastalığı kalıtsal olarak değil, ebeveynlerinden birinin gametlerindeki yeni bir mutasyon nedeniyle kendiliğinden mutasyon yoluyla edinmesi de mümkündür. Spontan mutasyonlar tüm hemofili A vakalarının yaklaşık %33'ünü oluşturur. Hemofili B vakalarının yaklaşık %30'u spontan bir gen mutasyonunun sonucudur. ⓘ
Eğer bir kadın hemofili hastası bir erkek çocuk doğurursa, ya kadın kan hastalığı için taşıyıcıdır ya da hemofili kendiliğinden oluşan bir mutasyonun sonucudur. Ancak modern doğrudan DNA testlerine kadar, sadece sağlıklı çocukları olan bir kadının taşıyıcı olup olmadığını belirlemek imkansızdı. ⓘ
Eğer bir erkek hastalığa sahipse ve taşıyıcı olmayan bir kadından çocuk sahibi olursa, kızları hemofili taşıyıcısı olacaktır. Ancak oğulları hastalıktan etkilenmeyecektir. Hastalık X'e bağlıdır ve baba hemofiliyi Y kromozomu yoluyla geçiremez. Hastalığa sahip erkeklerin geni çocuklarına geçirme olasılığı taşıyıcı kadınlardan daha fazla değildir, ancak doğurdukları tüm kızlar taşıyıcı olacak ve babalarının tüm oğulları hemofili olmayacaktır (anne taşıyıcı değilse). ⓘ
Ciddiyet
Her bir hemofili türüne neden olan çok sayıda farklı mutasyon vardır. İlgili genlerdeki değişikliklerin farklılığından dolayı, hemofili hastaları genellikle belli bir seviyede aktif pıhtılaşma faktörüne sahiptir. Aktif faktörü %1'den az olan bireyler ağır hemofili, %1-5 aktif faktörü olanlar orta derecede hemofili ve hafif hemofili hastaları ise normal aktif pıhtılaşma faktörü seviyesinin %5 ila %40'ı arasında hemofili hastası olarak sınıflandırılır. ⓘ
Teşhis
Hemofili, ailede hastalık öyküsü varsa doğumdan önce, doğum sırasında veya doğumdan sonra teşhis edilebilir. Ebeveynler için çeşitli seçenekler mevcuttur. Ailede hemofili öyküsü yoksa, genellikle sadece çocuk yürümeye veya emeklemeye başladığında teşhis edilir. Eklem kanamaları veya kolay morarma yaşayabilirler. ⓘ
Hafif hemofili ise ancak daha sonra, genellikle bir yaralanma ya da diş veya cerrahi bir işlemden sonra keşfedilebilir. ⓘ
Hamilelikten önce
Genetik testler ve danışmanlık, hastalığın çocuğa geçme riskini belirlemeye yardımcı olmak için mevcuttur. Bu, hemofiliye neden olan genetik mutasyonun belirtilerini aramak için bir doku veya kan örneğinin test edilmesini içerebilir. ⓘ
Hamilelik sırasında
Ailesinde hemofili öyküsü olan hamile bir kadın hemofili geni için test yaptırabilir. Bu testler şunları içerir:
- Koryon villus örneklemesi (CVS): Plasentanın küçük bir örneği rahimden alınır ve genellikle gebeliğin 11-14. haftalarında hemofili geni için test edilir
- amniyosentez: genellikle gebeliğin 15-20. haftalarında test için amniyotik sıvı örneği alınır ⓘ
Bu prosedürlerin düşük veya erken doğum gibi sorunlara yol açma riski az da olsa vardır, bu nedenle kadın bu konuyu bakımından sorumlu doktorla görüşebilir. ⓘ
Doğumdan sonra
Bir çocuk doğduktan sonra hemofiliden şüphelenilirse, bir kan testi genellikle tanıyı doğrulayabilir. Ailede hemofili öyküsü varsa göbek kordonundan alınan kan doğumda test edilebilir. Bir kan testi ayrıca bir çocuğun hemofili A veya B olup olmadığını ve ne kadar şiddetli olduğunu belirleyebilecektir. ⓘ
Sınıflandırma
Hemofilinin çeşitli türleri vardır: hemofili A, hemofili B, hemofili C, parahaemofili, edinilmiş hemofili A ve edinilmiş hemofili B. ⓘ
Hemofili A, fonksiyonel pıhtılaşma Faktörü VIII'in eksikliğiyle sonuçlanan X'e bağlı resesif bir genetik bozukluktur. Hemofili B de fonksiyonel pıhtılaşma Faktörü IX eksikliğini içeren resesif X'e bağlı genetik bir bozukluktur. Hemofili C, fonksiyonel pıhtılaşma Faktörü XI eksikliğini içeren otozomal genetik bir bozukluktur. Hemofili C tamamen çekinik değildir, çünkü heterozigot bireyler de artmış kanama gösterir. ⓘ
Parahaemofili olarak bilinen hemofili türü hafif ve nadir bir formdur ve faktör V'deki bir eksiklikten kaynaklanır. ⓘ
Hemofilinin genetik olmayan bir formu, faktör VIII'e karşı otoantikorlardan kaynaklanır ve bu nedenle edinilmiş hemofili A olarak bilinir. Plazma pıhtılaşma faktörlerine karşı otoantikorların (inhibitörler) gelişmesinden kaynaklanan nadir ancak potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir kanama bozukluğudur. Edinilmiş hemofili kanserler, otoimmün bozukluklar ve doğum sonrası ile ilişkili olabilir. ⓘ
Yönetim
Uzun süreli bir tedavisi yoktur. Kanama ataklarının tedavisi ve önlenmesi öncelikle eksik olan kan pıhtılaşma faktörlerinin yerine konulmasıyla yapılır. ⓘ
Pıhtılaşma faktörleri
Hafif hemofilide pıhtılaşma faktörlerine genellikle ihtiyaç duyulmaz. Orta dereceli hemofilide pıhtılaşma faktörlerine tipik olarak sadece kanama meydana geldiğinde veya belirli olaylarda kanamayı önlemek için ihtiyaç duyulur. Ağır hemofilide önleyici kullanım genellikle haftada iki veya üç kez önerilir ve ömür boyu devam edebilir. Kanama ataklarının hızlı tedavisi vücuttaki hasarı azaltır. ⓘ
Hemofili A'da faktör VIII ve hemofili B'de faktör IX kullanılır. Faktör replasmanı insan kan serumundan izole edilebilir, rekombinant olabilir veya ikisinin bir kombinasyonu olabilir. Bazı kişiler kendilerine verilen replasman faktörlerine karşı antikorlar (inhibitörler) geliştirir, bu nedenle faktör miktarı artırılmalı veya domuz faktörü VIII gibi insan dışı replasman ürünleri verilmelidir. ⓘ
Eğer bir kişi dolaşımdaki inhibitörlerin yüksek seviyeleri nedeniyle pıhtılaşma faktörü replasmanına dirençli hale gelirse, bu durum rekombinant insan faktörü VIII ile kısmen aşılabilir. ⓘ
2008 yılının başlarında, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) albümin içermeyen bir anti-hemofilik ilacı onaylamış ve bu da onu ABD'de tamamen sentetik bir saflaştırma süreci kullanan ilk anti-hemofilik ilaç haline getirmiştir. 1993'ten beri rekombinant faktör ürünleri (tipik olarak Çin hamster yumurtalık (CHO) doku kültürü hücrelerinde kültürlenen ve insan plazma ürünlerini çok az içeren) mevcuttur ve daha zengin batı ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Rekombinant pıhtılaşma faktörü ürünleri daha yüksek saflık ve güvenlik sunarken, konsantre gibi son derece pahalıdır ve gelişmekte olan dünyada genellikle mevcut değildir. Çoğu durumda, gelişmekte olan ülkelerde her türlü faktör ürününü elde etmek zordur. ⓘ
Pıhtılaşma faktörleri ya önleyici olarak ya da talep üzerine verilir. Önleyici kullanım, pıhtılaşma seviyelerini spontan kanama ataklarını önlemek için yeterince yüksek tutmak amacıyla düzenli bir programda pıhtılaşma faktörü infüzyonunu içerir. İsteğe bağlı (veya epizodik) tedavi, kanama atakları ortaya çıktığında tedavi edilmesini içerir. 2007 yılında, hemofili A hastası erkek çocuklarda (<30 ay) isteğe bağlı tedavi ile profilaktik tedavinin (gün aşırı 25 IU/kg vücut ağırlığı Faktör VIII infüzyonu) eklem hastalıklarının önlenmesi üzerindeki etkisini karşılaştıran bir çalışma yapılmıştır. Çocuklar 6 yaşına geldiğinde, profilaksi grubundakilerin %93'ü ve epizodik tedavi grubundakilerin %55'i MRG'de normal bir indeks eklem yapısına sahipti. Bununla birlikte, önleyici tedavi yılda ortalama 300.000 $ maliyete yol açmıştır. NEJM'nin aynı sayısında yayınlanan bir başyazının yazarı, profilaktik tedavinin sadece isteğe bağlı tedaviden daha etkili olduğu fikrini desteklemekle kalmıyor, aynı zamanda eklemle ilgili ilk ciddi kanamadan sonra başlamanın, başlamak için sabit yaşa kadar beklemekten daha uygun maliyetli olabileceğini öne sürüyor. Üçüncü dünya ülkelerindeki hemofili hastalarının çoğunun ticari kan pıhtılaşma faktörü ürünlerine erişimi sınırlıdır veya hiç yoktur. ⓘ
Diğer
Hafif hemofili A olanlarda desmopressin (DDAVP) kullanılabilir. Pıhtıların parçalanmasını önlemek için pıhtılaşma faktörleri ile birlikte traneksamik asit veya epsilon aminokaproik asit verilebilir. ⓘ
Etkilenen eklemdeki ağrı ve şişliği azaltmak için ağrı kesici ilaçlar, steroidler ve fizik tedavi kullanılabilir. Halihazırda FVIII almakta olan şiddetli hemofili A hastalarında emicizumab bir miktar fayda sağlayabilir. Normal pıhtılaşma faktörlerine ek olarak edinilmiş bir hemofili formuna sahip olanlara yardımcı olmak için farklı tedaviler kullanılır. Genellikle en etkili tedavi, insanların yarısında oto-antikorları ortadan kaldıran kortikosteroidlerdir. İkincil bir tedavi yolu olarak siklofosfamid ve siklosporin kullanılır ve steroid tedavilerine yanıt vermeyenler için etkili olduğu kanıtlanmıştır. Nadir durumlarda üçüncü bir yol veya tedavi kullanılır; yüksek dozlarda intravenöz immünoglobulin veya immünosorbent, oto-antikorlarla savaşmak yerine kanamayı kontrol etmeye yardımcı olur. ⓘ
Kontrendikasyonlar
Heparin ve varfarin gibi antikoagülanlar, pıhtılaşma zorluklarını artırabileceğinden hemofili hastaları için kontrendikedir. Ayrıca "kan inceltici" yan etkileri olan ilaçlar da kontrendikedir. Örneğin, aspirin, ibuprofen veya naproksen sodyum içeren ilaçlar alınmamalıdır çünkü bunların uzun süreli kanama yan etkisi olduğu iyi bilinmektedir. ⓘ
Ayrıca motosiklet ve kaykay gibi travma olasılığı yüksek aktiviteler de kontrendikedir. Amerikan futbolu, hokey, boks, güreş ve rugby gibi fiziksel temas ve yaralanma oranlarının çok yüksek olduğu popüler sporlardan hemofili hastaları kaçınmalıdır. Futbol, beyzbol ve basketbol gibi diğer aktif sporlarda da yaralanma oranı yüksektir, ancak genel olarak daha az temas vardır ve dikkatli bir şekilde ve yalnızca bir doktora danışarak yapılmalıdır. ⓘ
Prognoz
Hastalığın çoğu yönü gibi, yaşam beklentisi de ciddiyete ve yeterli tedaviye göre değişir. Yeterli ve modern tedavi görmeyen ağır hemofili hastalarının yaşam süreleri büyük ölçüde kısalmakta ve genellikle olgunluğa erişememektedirler. Etkili tedavinin mevcut olduğu 1960'lardan önce ortalama yaşam süresi sadece 11 yıldı. 1980'lere gelindiğinde uygun tedavi alan ortalama bir hemofili hastasının yaşam süresi 50-60 yıl olmuştur. Günümüzde uygun tedavi ile hemofili hastası erkekler tipik olarak normale yakın bir yaşam kalitesine sahiptir ve ortalama yaşam süreleri etkilenmemiş bir erkeğe göre yaklaşık 10 yıl daha kısadır. ⓘ
1980'lerden bu yana ağır hemofili hastalarının başlıca ölüm nedeni kanamadan, kontamine kan ürünleriyle tedavi yoluyla edinilen HIV/AIDS'e kaymıştır. Ağır hemofili komplikasyonlarına bağlı ikinci önde gelen ölüm nedeni, günümüzde hemofili hastalarının tüm ölümlerinin üçte birini oluşturan intrakraniyal kanamadır. Diğer iki önemli ölüm nedeni siroza neden olan hepatit enfeksiyonları ve yumuşak doku kanamasına bağlı hava veya kan akışının engellenmesidir. ⓘ
Epidemiyoloji
Hemofili nadir görülen bir hastalıktır; hemofili A her 10.000 doğumda 1 (veya 5.000 erkek doğumda 1), hemofili B ise 50.000 doğumda 1 görülür. ABD'de yaklaşık 18.000 kişide hemofili vardır. ABD'de her yıl yaklaşık 400 bebek bu hastalıkla doğmaktadır. Hemofili genellikle erkeklerde ve daha az sıklıkla kadınlarda görülür. Yaklaşık 2.500 Kanadalının hemofili A ve yaklaşık 500 Kanadalının hemofili B hastası olduğu tahmin edilmektedir. ⓘ
Tarihçe
"Yaklaşık yetmiş ya da seksen yıl önce, Smith adında bir kadın New Hampshire, Plymouth civarına yerleşmiş ve torunlarına aşağıdaki özelliği aktarmıştır. Bu, ailesinin ne yazık ki maruz kaldığı ve sadece büyük bir üzüntünün kaynağı değil, aynı zamanda sık sık ölüm nedeni olan bir durumdur. Bazılarının derisine en ufak bir çizik atılsa, en büyük yaranın açılması kadar ölümcül bir kanama ortaya çıkacaktır. (...) Bu ailenin üyeleri en ufak bir yaranın korkunç sonuçlarından o kadar emindirler ki, bu operasyonun neden olduğu akıntıyı durduramadıkları için bir yakınlarını kaybetmiş olduklarından, hiçbir düşünceyle kanlarının akıtılmasına izin vermezler."
John C. Otto, 1803 ⓘ
Bilimsel keşif
Aşırı kanama eski insanlar tarafından bilinmekteydi. Talmud, sünnetlerinden kaynaklanan komplikasyonlar nedeniyle ölen iki erkek kardeşi olan bir çocuğun sünnet edilmemesi gerektiğini söyler ve Maimonides bunun baba tarafından üvey kardeşleri kapsamadığını belirtir. Bunun nedeni hemofili ile ilgili bir endişe olabilir. Hastalığı tanımlayan ilk tıp uzmanı, Abulcasis olarak da bilinen Arap cerrah Al-Zahrawi'dir. Onuncu yüzyılda, erkekleri sadece küçük travmalardan sonra kanamadan ölen aileleri tanımlamıştır. Tarihsel yazılarda hastalığa ilişkin buna benzer pek çok tanımlayıcı ve pratik referans yer alsa da, bilimsel analiz on dokuzuncu yüzyılın başına kadar başlamamıştır. ⓘ
1803 yılında Philadelphialı bir doktor olan John Conrad Otto, "bazı ailelerde var olan kanamalı bir eğilim" hakkında, etkilenen erkekleri "kanamacılar" olarak adlandırdığı bir açıklama yazdı. Hastalığın kalıtsal olduğunu ve çoğunlukla erkekleri etkilediğini ve sağlıklı kadınlardan geçtiğini kabul etmiştir. Makalesi, X'e bağlı bir genetik bozukluğun önemli özelliklerini tanımlayan ikinci makaleydi (ilk makale, kendi ailesini inceleyen John Dalton'un renk körlüğü tanımıydı). Otto, hastalığın izini 1720 yılında Plymouth, New Hampshire yakınlarına yerleşen bir kadına kadar sürebilmiştir. Etkilenmiş erkeklerin bu özelliği etkilenmemiş kızlarına geçirebileceği fikri, John F. Hay'in The New England Journal of Medicine'de bir açıklama yayınladığı 1813 yılına kadar tanımlanmamıştır. ⓘ
1924 yılında Finlandiyalı bir doktor Finlandiya'nın güneybatısındaki Åland bölgesinde hemofiliye benzer kalıtsal bir kanama bozukluğu keşfetmiştir. Bu kanama bozukluğuna "Von Willebrand Hastalığı" adı verilmiştir. ⓘ
"Hemofili" terimi, Friedrich Hopff'un 1828 yılında Zürih Üniversitesi'nde öğrenciyken yazdığı bir tanımda kullandığı "hemorafili" teriminden türetilmiştir. 1937 yılında Harvard'dan iki doktor Patek ve Taylor anti-hemofilik globulini keşfetti. 1947'de Buenos Aires'ten bir doktor olan Pavlosky, bir laboratuvar testi yaparak hemofili A ve hemofili B'nin ayrı hastalıklar olduğunu buldu. Bu test, bir hemofili hastasının kanının başka bir hemofili hastasına aktarılmasıyla yapıldı. Bunun pıhtılaşma sorununu düzeltmesi, hemofilinin birden fazla formu olduğunu gösterdi. ⓘ
Avrupa kraliyet ailesi
Hemofili, Avrupa kraliyet ailesinde önemli bir yere sahiptir ve bu nedenle bazen 'kraliyet hastalığı' olarak da bilinir. Kraliçe Victoria, hemofili B mutasyonunu oğlu Leopold'a ve iki kızı Alice ve Beatrice aracılığıyla İspanya, Almanya ve Rusya kraliyet aileleri de dahil olmak üzere kıtadaki çeşitli kraliyet ailelerine geçirmiştir. Rusya'da, Çar Nicholas II'nin oğlu ve varisi Çareviç Alexei, Kraliçe Victoria'nın torunlarından biri olan annesi İmparatoriçe Alexandra'dan miras kalan hemofili hastalığına sahipti. Aleksey'in hemofilisi, Rus mistik Grigori Rasputin'in imparatorluk sarayında öne çıkmasına neden olacaktı. ⓘ
Rasputin'in Çareviç Aleksey'in hemofilisini tedavi etmede başarılı olduğu iddia edildi. O dönemde, profesyonel doktorlar tarafından uygulanan yaygın bir tedavi, sorunu azaltmak yerine daha da kötüleştiren aspirin kullanmaktı. Rasputin'in sadece tıbbi tedaviye karşı tavsiyede bulunarak Çareviç Aleksey'in durumunda gözle görülür ve önemli bir iyileşme sağlayabileceğine inanılmaktadır. ⓘ
İspanya'da, Kraliçe Victoria'nın en küçük kızı Prenses Beatrice'in, daha sonra İspanya Kraliçesi olacak olan Battenbergli Victoria Eugenie adında bir kızı vardı. Oğullarından ikisi hemofili hastasıydı ve ikisi de küçük araba kazalarında öldü. En büyük oğlu İspanya Prensi Alfonso, Asturias Prensi, 31 yaşında arabasının bir telefon kulübesine çarpmasının ardından iç kanamadan öldü. En küçük oğlu Infante Gonzalo ise 19 yaşında, kız kardeşiyle birlikte bir bisikletliden kaçarken duvara çarptıkları küçük bir trafik kazasının ardından karın kanamasından öldü. İkisi de yaralı görünmüyordu ya da acil tıbbi yardım istemediler ve Gonzalo iki gün sonra iç kanamadan öldü. ⓘ
Tedavi
Antihaemofilik faktör üretim yöntemi 1964 yılında Stanford Üniversitesi'nden Judith Graham Pool tarafından keşfedilmiş ve 1971 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde Cryoprecipitated AHF adı altında ticari kullanım için onaylanmıştır. 1965'te insan plazmasının taşınması ve depolanması için bir sistemin geliştirilmesiyle birlikte, hemofili için ilk kez etkili bir tedavi kullanılabilir hale geldi. ⓘ
Kan kontaminasyonu
1985 yılının sonlarına kadar hemofili hastası olan pek çok kişi HIV ve hepatit C enfeksiyonu riski taşıyan pıhtılaşma faktörü ürünleri almaktaydı. Ürünleri oluşturmak için kullanılan plazma taranmamış ya da test edilmemişti ve ürünlerin çoğu herhangi bir viral inaktivasyon işlemine tabi tutulmamıştı. ⓘ
Kontamine faktör ürünleri nedeniyle ABD'de 10.000'den fazla kişi, 3.500 İngiliz, 1.400 Japon, 700 Kanadalı, 250 İrlandalı ve 115 Iraklı dahil olmak üzere dünya çapında on binlerce kişi enfekte olmuştur. ⓘ
Bozuk faktör ürünleri yoluyla enfeksiyon 1986 yılına kadar büyük ölçüde durmuş ve bu tarihte viral inaktivasyon yöntemleri büyük ölçüde uygulamaya konmuştur, ancak 1987 yılında bazı ürünlerin hala tehlikeli olduğu gösterilmiştir. ⓘ
Araştırma
Gen tedavisi
Ağır hemofili hastalarında gen tedavisi, semptomları hafif veya orta derecede hemofili hastası olan bir kişinin sahip olabileceği semptomlara indirgeyebilir. En iyi sonuçlar hemofili B'de bulunmuştur. 2016'da erken aşama insan araştırmaları, katılımcıları işe alan birkaç site ile devam etmekteydi. 2017 yılında hemofili A hastası dokuz kişi üzerinde yapılan bir gen terapisi denemesinde yüksek dozların düşük dozlardan daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. Şu anda hemofili için kabul edilmiş bir tedavi değildir. ⓘ