Difteri
| Difteri ⓘ | |
|---|---|
 | |
| Difteri, bazen boğa boynu olarak da adlandırılan şişmiş bir boyuna neden olabilir. | |
| Uzmanlık | Bulaşıcı hastalık |
| Semptomlar | Boğaz ağrısı, ateş, havlar tarzda öksürük |
| Komplikasyonlar | Miyokardit, Periferik nöropati, Proteinüri |
| Olağan başlangıç | Maruziyetten 2-5 gün sonra |
| Nedenler | Corynebacterium diphtheriae (doğrudan temas ve hava yoluyla yayılır) |
| Teşhis yöntemi | Boğaz muayenesi, kültür |
| Önleme | Difteri aşısı |
| Tedavi | Antibiyotikler, trakeostomi |
| Prognoz | 5-10 ölüm riski |
| Frekans | 4.500 (2015 yılında raporlanmıştır) |
| Ölümler | 2,100 (2015) |
Difteri, Corynebacterium diphtheriae bakterisinin neden olduğu bir enfeksiyondur. Çoğu enfeksiyon asemptomatiktir veya hafif bir klinik seyir gösterir, ancak bazı salgınlarda hastalık teşhisi konulanların %10'undan fazlası ölebilir. Belirti ve semptomlar hafiften şiddetliye kadar değişebilir ve genellikle maruziyetten iki ila beş gün sonra başlar. Belirtiler genellikle boğaz ağrısı ve ateşle başlayarak yavaş yavaş ortaya çıkar. Şiddetli vakalarda boğazda gri veya beyaz bir yama oluşur. Bu, hava yolunu tıkayabilir ve krupta olduğu gibi havlayan bir öksürük yaratabilir. Boyun kısmen büyümüş lenf düğümleri nedeniyle şişebilir. Difterinin cildi, gözleri veya cinsel organları tutan bir formu da mevcuttur. Komplikasyonlar arasında miyokardit, sinir iltihabı, böbrek sorunları ve düşük trombosit seviyelerine bağlı kanama sorunları yer alabilir. Miyokardit anormal bir kalp atış hızına neden olabilir ve sinirlerin iltihaplanması felçle sonuçlanabilir. ⓘ
Difteri genellikle insanlar arasında doğrudan temas veya hava yoluyla yayılır. Kirlenmiş nesnelerle de yayılabilir. Bazı insanlar bakteriyi belirti göstermeden taşır, ancak yine de hastalığı başkalarına yayabilir. Üç ana C. diphtheriae türü farklı şiddetlerde hastalığa neden olur. Belirtiler bakteri tarafından üretilen bir toksinden kaynaklanmaktadır. Teşhis genellikle mikrobiyolojik kültür ile doğrulanan boğaz görünümüne dayanarak yapılabilir. Önceki enfeksiyon enfeksiyona karşı koruma sağlamayabilir. ⓘ
Difteri aşısı korunma için etkilidir ve çeşitli formülasyonlarda mevcuttur. Çocukluk döneminde tetanoz aşısı ve boğmaca aşısı ile birlikte üç veya dört doz yapılması önerilir. Her on yılda bir ilave difteri-tetanoz aşısı dozları önerilmektedir. Koruma, kandaki antitoksin seviyesinin ölçülmesiyle doğrulanabilir. Difteri, maruz kalanlarda önlenebileceği gibi eritromisin veya benzilpenisilin antibiyotikleri ile de tedavi edilebilir. Ağır vakalarda hava yolunu açmak için bazen trakeotomi gerekebilir. ⓘ
1980'de yaklaşık 100.000 olan vaka sayısı 2015'te dünya genelinde 4.500'e düşmüştür. Yılda yaklaşık bir milyon vakanın 1980'lerden önce görüldüğüne inanılmaktadır. Difteri şu anda en sık Sahra altı Afrika, Hindistan ve Endonezya'da görülmektedir. 1990'da 8.000 ölümle sonuçlanırken 2015'te 2.100 ölümle sonuçlanmıştır. Hala yaygın olduğu bölgelerde en çok çocuklar etkilenmektedir. Yaygın aşılama nedeniyle gelişmiş dünyada nadirdir ancak aşılama oranları düşerse yeniden ortaya çıkabilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1980 ve 2004 yılları arasında 57 vaka bildirilmiştir. Teşhis konulanların %5 ila %10'unda ölüm görülür. Hastalık ilk olarak MÖ 5. yüzyılda Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Bakteri 1882 yılında Edwin Klebs tarafından tanımlanmıştır. ⓘ
| Difteri ⓘ | |
|---|---|
|
| |
|
Difteri, boynun şişmesine neden olur. |
Difteri, halk arasında kuşpalazı olarak da bilinen, corynebacterium diphteriae isimli mikroorganizmanın boğaz, burun, göz ve derideki yaralarda yerleşmesiyle ortaya çıkan bulaşıcı bir hastalık. ⓘ
Bebeklerin 2-4 ve 6. aylarında tatbik edilen DBT karma aşısı içinde yer alan ve difteri mikrobunun toksininin zayıflatılmasıyla yapılan difteri aşısının yaygın olarak kullanılması sebebiyle, günümüzde aşılanmayanlarda tek tük ortaya çıkan bir hastalıktır. ⓘ
Difteri basili, düz veya hafif bükük silindir şeklindedir. Kalınlık ve boyları değişiktir. 34-95 derecede ürerken toksinini (zehrini) salgılar. Toksin, insan ve bütün hayvanlar için oldukça tehlikelidir. Dokularda harabiyet ve sinirlerde felç yapar. ⓘ
Difteri oldukça yaygın bir hastalıktır. Soğuk mevsimlerde daha fazla görülür. İki yaşından önce sadece burun ve yara difterisi şeklinde raslanır. Çocuğa annesinden geçen antikorlar onu bir süre hastalıklardan korur. Kuşpalazı tablosunu yapan tipik difteri özel bir anjin türüdür. Tipik hastalığını yapabilmesi için boğazın lenf dokusunda ve özellikle bademciklerde tutunması gerekir. Bademcikler ancak iki yaşından sonra olgunlaştıklarından ancak bu yaşlarda hastalığa duyarlık başlar. Daha sonra çocuk dış çevre ile temasa geçer. Oyun yaşında devamlı olarak sıcak-soğuk ve dış ortam etkilerine maruz kalır. Boğazda adi bakteri iltihapları olur, doku direnci kırılır. Bu arada difteri basili de girerse, hastalığın özel tablosu meydana gelir. Bir şahıs erişkin yaşlarına kadar difteri basili ile temas etmemiş ise her yaşta hastalığa yakalanabilir. Büyüklerin hastalığı çocukların hastalığına göre daha hafif geçmektedir. ⓘ
Difterinin bulaşmasında hastalar ve taşıyıcılar rol oynamaktadır. Portör denilen taşıyıcılar hastalığı bulaştırabilme özelliğinde olan ancak kendileri hastalık belirtilerini gösteremeyen kişilerdir. Bunlar boğaz salgıları ile devamlı olarak difteri basilini yayarlar. Hastanın kullandığı çamaşır, havlu, yemek takımları, oyuncaklar, vasıtasıyla bulaşabilir. ⓘ
Difterinin kuluçka dönemi ortalama 2 ila 4 gün arasında değişir. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Difteri belirtileri genellikle enfeksiyondan iki ila yedi gün sonra başlar. Bunlar arasında 38 °C (100,4 °F) veya üzerinde ateş; titreme; yorgunluk; mavimsi cilt rengi (siyanoz); boğaz ağrısı; ses kısıklığı; öksürük; baş ağrısı; yutma güçlüğü; ağrılı yutma; nefes almada güçlük; hızlı nefes alma; kötü kokulu ve kan lekeli burun akıntısı ve lenfadenopati yer alır. Difteri iki ila üç gün içinde solunum sistemindeki sağlıklı dokuları tahrip edebilir. Ölü doku, boğazda veya burunda birikebilen kalın, gri bir tabaka oluşturur. Bu kalın gri kaplamaya "psödomembran" denir. Burun, bademcikler, ses kutusu ve boğazdaki dokuları kaplayarak nefes almayı ve yutkunmayı çok zorlaştırabilir. Semptomlar arasında kardiyak aritmiler, miyokardit ve kraniyal ve periferik sinir felçleri de yer alabilir. ⓘ
Kulak difterisi nadirdir. Burunda veya boğazda bulunan difteri mikroplarının östaki borusu aracılığı ile orta kulağa geçmesinden olur. Ateş, kulak ağrısıyla başlar. Zar delinebilir. Cerahatli bir akıntı vardır. ⓘ
Göz difterisi de nadirdir. Genellikle boğaz, burun difterisi bulunanların mikrobu, gözlere bulaştırması sonucu meydana gelir. Tedavi edilmezse körlükle neticelenir. ⓘ
Difteritik krup
Laringeal difteri karakteristik bir boyun ve boğaz şişmesine veya "boğa boynuna" yol açabilir. Şişmiş boğaza sıklıkla ciddi bir solunum yolu rahatsızlığı eşlik eder; bu rahatsızlık pirinç gibi veya "havlar gibi" öksürük, stridor, ses kısıklığı ve nefes almada zorluk ile karakterize edilir ve tarihsel olarak çeşitli şekillerde "difteritik krup", "gerçek krup" veya bazen sadece "krup" olarak adlandırılır. Difteritik krup, difteri aşılamasının geleneksel olduğu ülkelerde son derece nadirdir. Sonuç olarak, "krup" terimi günümüzde çoğunlukla benzer ancak daha hafif solunum semptomlarına neden olan ilgisiz bir viral hastalığı ifade etmektedir. ⓘ
Bulaşma
Difterinin insandan insana bulaşması tipik olarak enfekte bir bireyin öksürmesi veya hapşırmasıyla hava yoluyla gerçekleşir. Enfekte bireyden salınan partiküllerin solunması enfeksiyona yol açar. Ciltteki herhangi bir lezyonla temas da difterinin bulaşmasına yol açabilir, ancak bu nadirdir. Dolaylı enfeksiyonlar da meydana gelebilir. Enfekte bir birey bir yüzeye veya nesneye dokunursa, bakteri geride kalabilir ve canlı kalabilir. Ayrıca, bazı kanıtlar difterinin zoonotik olma potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir, ancak bu henüz doğrulanmamıştır. Corynebacterium ulcerans bazı hayvanlarda bulunmuştur, bu da zoonotik potansiyeli düşündürmektedir. ⓘ
Mekanizma
Difteri toksini C. diphtheriae tarafından yalnızca toksin kodlayan genetik elementleri bakteriye entegre eden bir bakteriyofaj ile enfekte olduğunda üretilir. ⓘ
Difteri toksini, disülfit bağı ile bir arada tutulan iki peptit zincirinden, fragman A ve fragman B'den oluşan 60 kDa moleküler ağırlıklı tek bir proteindir. Fragman B, hücre yüzeyindeki heparin bağlayıcı EGF benzeri büyüme faktörünün EGF benzeri alanına bağlanarak toksinin konak hücreye girişini sağlayan bir tanıma alt birimidir. Bu, hücreye toksini reseptör aracılı endositoz yoluyla bir endozom içinde içselleştirmesi için sinyal verir. Endozomun içinde toksin tripsin benzeri bir proteaz tarafından kendi A ve B parçalarına ayrılır. Endozomun asitliği, B parçasının endozom membranında gözenekler oluşturmasına neden olur ve böylece A parçasının hücrenin sitoplazmasına salınmasını katalize eder. ⓘ
A fragmanı, protein sentezinin çeviri adımı için gerekli bir protein olan uzama faktörü EF-2'nin ADP-ribozilasyonunu katalize ederek etkilenen hücrede yeni proteinlerin sentezini engeller. Bu ADP-ribozilasyon, bir ADP-ribozun NAD+'dan EF-2 proteini içindeki bir diftamid (modifiye edilmiş bir histidin) kalıntısına transferini içerir. EF-2, protein çevirisi sırasında tRNA'nın ribozomun A bölgesinden P bölgesine taşınması için gerekli olduğundan, EF-2'nin ADP-ribozilasyonu protein sentezini önler. ⓘ
EF-2'nin ADP-ribozilasyonu yüksek dozda nikotinamid (bir çeşit B3 vitamini) verilerek tersine çevrilir, çünkü bu, reaksiyonun son ürünlerinden biridir ve yüksek miktarlar reaksiyonu ters yönde yönlendirir. ⓘ
Teşhis
Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından kullanılan mevcut klinik difteri vaka tanımı hem laboratuvar hem de klinik kriterlere dayanmaktadır. ⓘ
Laboratuvar kriterleri
- C. diphtheriae'nin Gram boyamasından veya klinik bir numuneden alınan boğaz kültüründen izolasyonu,
- Albert boyası ile difterinin histopatolojik tanısı ⓘ
Toksin gösterimi
- İn vivo testler (kobay inokülasyonu): Subkütan ve intrakütan testler
- İn vitro test: Elek'in jel çökeltme testi, PCR, ELISA, ICA ile toksin geninin tespiti ⓘ
Klinik kriterler
- Boğaz ağrısı ile seyreden üst solunum yolu hastalığı
- Düşük dereceli ateş (39 °C'nin (102 °F) üzeri nadirdir)
- Farinksin arka tarafını kaplayan yapışık, yoğun, gri bir psödomembran: ciddi vakalarda tüm trakeobronşiyal ağacı kaplayacak şekilde uzanabilir. ⓘ
Vaka sınıflandırması
- Muhtemel: Laboratuvarca doğrulanmamış ve epidemiyolojik olarak laboratuvarca doğrulanmış bir vakayla bağlantılı olmayan klinik olarak uyumlu bir vaka
- Teyit edilmiş: Laboratuvar tarafından teyit edilmiş veya epidemiyolojik olarak laboratuvar tarafından teyit edilmiş bir vaka ile bağlantılı olan klinik olarak uyumlu bir vaka ⓘ
Difteri şüphesi yüksek olan bir hastada genellikle ampirik tedaviye başlanmalıdır. ⓘ
Önleme
Difteriye karşı aşılama genellikle bebeklerde yapılır ve DPT aşısı (difteri, boğmaca, tetanoz) gibi bir karma aşı olarak uygulanır. Difteri ve diğer dört çocukluk hastalığına karşı aynı anda aşı yapan pentavalan aşılar, UNICEF gibi kuruluşlar tarafından gelişmekte olan ülkelerde hastalık önleme programlarında sıklıkla kullanılmaktadır. ⓘ
Bunu sağlamak için:
- Hastalar, tecrit edilmelidir.
- Difteri mikrobunu taşıyan şahıslar testlerle tespit edilip tedaviye alınmalıdır.
- Her çocuğa okul öncesi yaşlarında difteri aşısı yapmalıdır. Okullarda ve sağlık ocaklarında bu aşı, karma aşılar içerisinde uygulanmaktadır. ⓘ
Tedavi
Hastalık yönetilebilir düzeyde kalabilir, ancak daha ciddi vakalarda boyundaki lenf düğümleri şişebilir, nefes almak ve yutkunmak zorlaşabilir. Boğazdaki tıkanıklık entübasyon veya trakeotomi gerektirebileceğinden, bu aşamadaki kişiler acil tıbbi yardım almalıdır. Anormal kalp ritimleri hastalığın erken dönemlerinde veya haftalar sonra ortaya çıkabilir ve kalp yetmezliğine yol açabilir. Difteri ayrıca göz, boyun, boğaz veya solunum kaslarında felce neden olabilir. Ağır vakaları olan hastalar hastanede yoğun bakım ünitesine alınır ve difteri antitoksini (difteri toksini ile karşılaşmış atların serumundan izole edilen antikorlardan oluşur) verilir. Antitoksin, dokulara zaten bağlı olan toksini nötralize etmediğinden, uygulanmasının gecikmesi ölüm riskini artırır. Bu nedenle, difteri antitoksini uygulama kararı klinik tanıya dayanmalı ve laboratuvar onayını beklememelidir. ⓘ
Antibiyotiklerin, antitoksin ile tedavi edilen difteri hastalarında lokal enfeksiyonun iyileşmesini etkilediği gösterilmemiştir. Antibiyotikler hastalarda veya taşıyıcılarda C. diphtheriae'yi yok etmek ve başkalarına bulaşmasını önlemek için kullanılır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri aşağıdakilerden birini önermektedir:
- Metronidazol
- Eritromisin 14 gün boyunca verilir (oral veya enjeksiyon yoluyla) (maksimum 2 g/gün olmak üzere günde 40 mg/kg) veya
- Prokain penisilin G 14 gün boyunca kas içine verilir (<10 kg ağırlığındaki hastalar için 300.000 Ü/gün ve >10 kg ağırlığındaki hastalar için 600.000 Ü/gün); penisilin G veya eritromisine alerjisi olan hastalar rifampin veya klindamisin kullanabilir. ⓘ
Boğaz enfeksiyonunun ötesine geçen vakalarda difteri toksini kan yoluyla yayılır ve kalp ve böbrekler gibi diğer organları etkileyen potansiyel olarak hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Toksinin neden olduğu kalp hasarı, kalbin kan pompalama yeteneğini veya böbreklerin atıkları temizleme yeteneğini etkiler. Ayrıca sinir hasarına neden olarak sonunda felce yol açabilir. Tedavi edilmeyenlerin yaklaşık %40 ila %50'si ölebilir. ⓘ
Hasta yatak istirahatine alınır (1.5-2 ay). Özel tedavi antitoksik serumla yapılır. Bu serum kandaki difteri zehrini, etkisiz hale getirir. Ayrıca difteri zehri, böbrek üstü bezini de etkilediğinden bu hastalara kortizon ihtiva eden ilaçlar iyi gelir. Direkt olarak difteri basilini öldürmesi için de yüksek doz antibiyotik gerekir. Hastaya serum takılır. Ağızdan da uygun sulu besinler verilir. ⓘ
Gırtlak difterisinin nefes darlığı döneminde hayat kurtarıcı olarak, çok kere boğazı dışarıdan delip, havanın buradan kolay giriş-çıkışını sağlamak gerekebilir ki, bu işleme, trakeostomi ismi verilir. ⓘ
Epidemiyoloji
Difteri vakaların %5 ila %10'unda ölümcüldür. Beş yaş altı çocuklarda ve 40 yaş üstü yetişkinlerde ölüm oranı %20'ye kadar çıkabilmektedir. 1990 yılında 8.000 ölümle sonuçlanan bu hastalık 2013 yılında 3.300 ölümle sonuçlanmıştır. Daha iyi yaşam standartları, kitlesel bağışıklama, gelişmiş tanı, hızlı tedavi ve daha etkili sağlık hizmetleri dünya çapında vakaların azalmasına yol açmıştır. ⓘ
Tarihçe
1613 yılında İspanya bir difteri salgını yaşadı. Bu yıl İspanya tarihinde El Año de los Garrotillos (Boğulmalar Yılı) olarak bilinir. ⓘ
1735 yılında bir difteri salgını New England'ı kasıp kavurmuştur. ⓘ
1826'dan önce difteri dünya çapında farklı isimlerle biliniyordu. Fransa'dan yayıldığı için İngiltere'de Boulogne boğaz ağrısı olarak biliniyordu. Pierre Bretonneau 1826'da hastalığa boğazdaki yalancı zar görünümünü tanımlayan diphthérite (Yunanca διφθέρα, diphthera 'deri') adını verdi. ⓘ
1856 yılında Victor Fourgeaud Kaliforniya'da bir difteri salgını tanımlamıştır. ⓘ
1878'de Kraliçe Victoria'nın kızı Prenses Alice ve ailesi difteri hastalığına yakalanmış, Hessen ve Ren Prensesi Marie ve Prenses Alice'in kendisi olmak üzere iki kişinin ölümüne neden olmuştur. ⓘ
1883 yılında Edwin Klebs difteriye neden olan bakteriyi tanımladı ve Klebs-Loeffler bakterisi olarak adlandırdı. Bu bakterinin çomak şekli Edwin'in onu diğer bakterilerden ayırt etmesine yardımcı olmuştur. Zaman içinde Microsporon diphtheriticum, Bacillus diphtheriae ve Mycobacterium diphtheriae olarak adlandırılmıştır. Güncel isimlendirme Corynebacterium diphtheriae'dir. ⓘ
Friedrich Loeffler 1884 yılında C. diphtheriae'yi kültüre alan ilk kişidir. C. diphtheriae ve difteri arasındaki ilişkiyi kanıtlamak için Koch'un postulatlarını kullanmıştır. Ayrıca basilin bir ekzotoksin ürettiğini de gösterdi. ⓘ
Joseph P. O'Dwyer 1885 yılında larenks tıkanıklığı olan hastalarda larengeal entübasyon için O'Dwyer tüpünü tanıttı. Kısa süre içinde acil difterik entübasyon yöntemi olarak trakeostominin yerini aldı. ⓘ
1888'de Emile Roux ve Alexandre Yersin, C. diphtheriae tarafından üretilen bir maddenin hayvanlarda difteri semptomlarına neden olduğunu gösterdi. ⓘ
1890'da Shibasaburo Kitasato ve Emil von Behring kobayları ısıl işlem görmüş difteri toksini ile aşıladı. Aynı şekilde keçileri ve atları da aşıladılar ve aşılanmış hayvanların serumundan yapılan bir "antitoksinin" aşılanmamış hayvanlarda hastalığı iyileştirebileceğini gösterdiler. Behring bu antitoksini (şimdi C. diphtheriae tarafından üretilen toksini nötralize eden antikorlardan oluştuğu bilinmektedir) 1891'de insan denemeleri için kullandı, ancak başarısız oldular. İnsan hastaların at kaynaklı antitoksin ile başarılı bir şekilde tedavi edilmesi, antitoksinin üretimi ve miktarının optimize edilmesinin ardından 1894 yılında başlamıştır. Von Behring, difteri üzerine yaptığı çalışmalardan dolayı 1901 yılında tıp alanında ilk Nobel Ödülü'nü kazandı. ⓘ
1895 yılında Philadelphia'daki H. K. Mulford Company, Amerika Birleşik Devletleri'nde difteri antitoksini üretimine ve testlerine başladı. Park ve Biggs, difteri tedavisinde kullanılmak üzere atlardan serum üretme yöntemini tanımladı. ⓘ
1897 yılında Paul Ehrlich difteri antitoksini için standartlaştırılmış bir ölçü birimi geliştirdi. Bu, biyolojik bir ürünün ilk standardizasyonuydu ve gelecekte serumlar ve aşılar üzerine yapılacak geliştirme çalışmalarında önemli bir rol oynadı. ⓘ
1901 yılında, St. Louis'de aşılanan 11 çocuktan 10'u kontamine difteri antitoksini nedeniyle öldü. Antitoksinin elde edildiği at ise tetanozdan ölmüştür. Bu olay, Camden, New Jersey'deki bir tetanos salgınıyla birleştiğinde, biyolojik ürünlerin federal düzenlemesinin başlatılmasında önemli bir rol oynamıştır. ⓘ
7 Ocak 1904'te Ruth Cleveland 12 yaşındayken Princeton, New Jersey'de difteriden öldü. Ruth, eski Başkan Grover Cleveland ve eski First Lady Frances Folsom'un en büyük kızıydı. ⓘ
1905'te Philadelphia Belediye Hastanesi'nden Franklin Royer, difteri için zamanında tedavi ve yeterli dozda antitoksin çağrısında bulunan bir makale yayınladı. 1906'da Clemens Pirquet ve Béla Schick, büyük miktarlarda at kaynaklı antitoksin alan çocuklarda serum hastalığını tanımladı. ⓘ
1910 ve 1911 yılları arasında Béla Schick, difteriye maruz kalmış bir kişide önceden var olan bağışıklığı tespit etmek için Schick testini geliştirdi. Sadece difteriye maruz kalmamış olanlar aşılanmıştır. Dr. Schick tarafından beş yıllık büyük bir kampanya koordine edildi. Kampanyanın bir parçası olarak, Metropolitan Life Insurance Company tarafından ebeveynlere "Çocuğunuzu difteriden kurtarın" çağrısı içeren 85 milyon adet broşür dağıtıldı. Sonraki on yıl içinde bir aşı geliştirildi ve 1924 yılında ölümler önemli ölçüde azalmaya başladı. ⓘ
1919'da Dallas, Teksas'ta, New York Eyaleti Sağlık Bakanlığı'nın testlerinden geçen toksik antitoksin nedeniyle 10 çocuk ölmüş ve 60 çocuk da ciddi şekilde hastalanmıştır. Philadelphia'daki Mulford Şirketi (üreticiler) her vakada tazminat ödemiştir. ⓘ
1920'lerde Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl tahminen 100.000 ila 200.000 difteri vakası ve 13.000 ila 15.000 ölüm meydana geliyordu. Bu vakaların ve ölümlerin büyük çoğunluğunu çocuklar oluşturuyordu. En kötü şöhretli difteri salgınlarından biri 1925 yılında Alaska'nın Nome kentinde meydana gelmiştir; difteri antitoksini dağıtmak için yapılan "Büyük Merhamet Yarışı" günümüzde Iditarod Trail Kızak Köpeği Yarışı ile kutlanmaktadır. ⓘ
1926 yılında Alexander Thomas Glenny, difteri toksoidini (aşılamada kullanılan toksinin değiştirilmiş bir versiyonu) alüminyum tuzlarıyla işleyerek etkinliğini arttırmıştır. Toksoid ile aşılama 1930'ların başına kadar yaygın olarak kullanılmamıştır. 1939'da Dr. Nora Wattie Baş Tıbbi Görevli (Annelik ve Çocuk Refahı) Glasgow'da bağışıklama klinikleri açmış ve anne ve çocuk sağlığı eğitimini teşvik ederek şehirde enfeksiyonun neredeyse yok edilmesini sağlamıştır. ⓘ
Yaygın aşılama sayesinde Amerika Birleşik Devletleri'nde 1932 yılında 100.000 kişide 4,4 olan vaka sayısı 1937 yılında 2,0'a düşmüştür. Yetkililerin aşılama yerine tedavi ve izolasyonu tercih ettiği Nazi Almanyası'nda (yaklaşık 1939-41'e kadar) vakalar aynı dönemde 100.000 kişi başına 6,1'den 9,6'ya yükseldi. ⓘ
Haziran 1942 ile Şubat 1943 arasında Sham Shui Po Kışlası'nda 714 difteri vakası kaydedilmiş ve Japon İmparatorluk Ordusu'nun anti-difteri serumu stoklarını serbest bırakmaması nedeniyle 112 ölüm meydana gelmiştir. ⓘ
1943 yılında difteri salgınları Avrupa'da savaşa ve karışıklıklara eşlik etmiştir. Avrupa'daki 1 milyon vaka 50.000 ölümle sonuçlanmıştır. ⓘ
Kyoto'da 1948 yılında 606 çocuktan 68'i alüminyum fosfat toksoidinin yanlış üretimi nedeniyle difteri aşılamasından sonra öldü. ⓘ
1974 yılında Dünya Sağlık Örgütü, DPT aşısını gelişmekte olan ülkeler için Genişletilmiş Bağışıklama Programına dahil etmiştir. ⓘ
1975 yılında Seattle, Washington'da bir kutanöz difteri salgını rapor edilmiştir. ⓘ
1991'de eski Sovyetler Birliği'nin dağılmasından sonra, onu oluşturan ülkelerdeki aşılama oranları o kadar düştü ki difteri vakalarında bir patlama meydana geldi. 1991 yılında SSCB'de 2.000 difteri vakası görülmüştür. 1991 ve 1998 yılları arasında Bağımsız Devletler Topluluğu'nda 5.000 ölümle birlikte 200.000 kadar vaka rapor edilmiştir. 1994 yılında Rusya Federasyonu'nda 39.703 difteri vakası görülmüştür. Buna karşın 1990 yılında sadece 1.211 vaka rapor edilmiştir. ⓘ
Yıkıcı 2010 Haiti depreminden sonra Mayıs 2010 başında Haiti'nin Port-au-Prince kentinde bir difteri vakası teşhis edilmiştir. İşçiler antitoksin ararken 15 yaşındaki erkek hasta hayatını kaybetmiştir. ⓘ
2013 yılında Hindistan'ın Haydarabad kentinde üç çocuk difteri nedeniyle ölmüştür. ⓘ
Haziran 2015 başında İspanya'nın Barselona kentindeki Vall d'Hebron Üniversite Hastanesi'nde bir difteri vakası teşhis edilmiştir. Hastalıktan ölen 6 yaşındaki çocuk, ailesinin aşıya karşı çıkması nedeniyle daha önce aşılanmamıştı. Bu vaka, "El Mundo" tarafından bildirildiği üzere 1986'dan ya da DSÖ tarafından bildirildiği üzere 1998'den bu yana ülkede görülen ilk difteri vakasıdır. ⓘ
Mart 2016'da Belçika'nın Antwerp kentindeki Üniversite Hastanesinde 3 yaşında bir kız çocuğu difteri nedeniyle hayatını kaybetmiştir. ⓘ
Haziran 2016'da Malezya'nın Kedah, Malakka ve Sabah şehirlerinde 3 yaşında, 5 yaşında ve 7 yaşında birer kız çocuğu difteriden ölmüştür. ⓘ
Ocak 2017'de Venezuela'da 300'den fazla vaka kaydedilmiştir. ⓘ
2017 yılında Bangladeş'teki bir Rohingya mülteci kampında ve Yemen İç Savaşı nedeniyle aşılanmamış çocuklarda salgınlar meydana gelmiştir. ⓘ
Kasım ve Aralık 2017'de Endonezya'da 600'den fazla vaka ve 38 ölümle sonuçlanan bir difteri salgını meydana gelmiştir. ⓘ
Kasım 2019'da İskoçya'nın Lothian bölgesinde iki difteri vakası görülmüştür. Ayrıca, Kasım 2019'da Yunanistan'ın Atina kentinde aşılanmamış 8 yaşında bir çocuk difteri nedeniyle hayatını kaybetmiştir. ⓘ
1826 da Pierre Bretonneau tarafından klinik bulgular tarif edilerek Difteri adı verilmiştir. Bretonneau membranöz kruplu bir hastada kızıldan difteriyi ayırarak tarif etmiştir. 1923'te hastalığın emin ve etkili aşısı bulunarak uygulamaya konmuştur. 1883'te difteri basili Edwin Klebs tarafından tarif edilmiş ve Friedrich Loeffler tarafından kültürü yapılmıştır ve bu nedenle de 1884'ten itibaren Klebs-Loeffler basili adı verilen bu basilin hastalığın etyolojisinden sorumlu olduğu kabul edilmiştir. 1888 de Emile Roux ve Alexandre Yersin basilin imal ettiği ekzotoksini tarif ederek myokardit ve nöritin nedenlerini açıklamışlardır. 1893'te Behring toksinin antitoksin tarafından nötralize edilerek insan ve hayvanlarda immunite sağladığını göstermiştir. 1924'te Ramon toksini formalinle birleştirerek toksoid yapmış ve immünizan ajan olarak kullanmıştır. ⓘ
Hastalık belirtileri
Difteri mikrobu, yerleşmiş olduğu organa göre değişik belirtiler yapar. Tek başına difteri denince boğaz difterisi anlaşılır. Ayrıca gırtlak difterisi (kro), burun difterisi vardır. ⓘ
Boğaz difterisi
Sinsi olarak başlar. Hastalarda neşesizlik, halsizlik, iştahsızlık olur. Bazen titreme ile 39-40 °C'ye çıkan ateş, baş ağrısı ve kusma ile başlayabilir. Toksinin kana karışmasının ilk günlerinde nabız hızlanır. Hastanın rengi soluk sarıdır. ⓘ
Difteri basili genellikle bademcikler üzerinde, bazen de yutak üzerinde yerleşmiştir. Bademcikler kızarmıştır, hafif şiştir. İlk 24 saat sonunda, bademcikler üzerinde sarı-gri renkte bir-iki nokta belirir, sonra bunlar genişleyerek bir gün içinde bütün bademcik yüzeyini kaplayan yalancı bir zar yapar. Bu zar giderek çevreye yayılır. Hastanın ağzı fena kokar. Çevre dokular şişmiştir. Yutak daralır, yutmayı imkânsız bir hale getirir. Yalancı zar, gırtlağa doğru da ilerleyerek, nefes almayı da zorlaştırır. Yalancı zar, altındaki mukoza (örtüye) sıkıca yapışmıştır. Zorlanarak kaldırılırsa, altındaki mukoza kanar. Zarı kaldırılmış mukoza üzerine ertesi gün bakılırsa yeniden zar meydana geldiği görülür. ⓘ
Difteride boyundaki lenf bezeleri şişer, bu bezeler basmakla ağrılıdır. Hastalığın başlangıcında görülen baş ağrısı, solukluk, halsizlik, hızlı nabız, idrarda protein bulunması mikrobun zehrinin kana geçmesi ile ilgili belirtilerdir. Her geçen gün bunlar biraz daha ilerler. Kaslar iyice gevşer, hasta çok halsiz ve sıkıntı içindedir. Bazen şuur bozuklukları ve havale görülebilir. Şiddetli durumlar koma ile sonuçlanır. En mühim belirtiler dolaşım sisteminde görülür. Önce nabız sayısı artar. Hastalığın ikinci haftasında tansiyonu oldukça düşen hastanın uçuk olan rengine morarma da eklenir. Kalp sesleri giderek zayıflar, nabız sayısı azalır, kalp yetmezliğe girer. Çünkü zehir, kalp kasına da etki eder. Ağır vakalar ve zamanında tedaviye alınmayanlar, genellikle ikinci haftanın sonunda ölürler. Hiç idrar yapamama hali, ölümün yakın olduğunun habercisidir. Zehirlenmenin çok fazla olduğu vakalarda ağız ve burun kanamaları olur ki bunlar da ölümle sonuçlanır. ⓘ
Difteri en çok anjinle karışır. Hekimin bunu nazarı dikkate alması gerekir. ⓘ
Gırtlak difterisi (Kro)
Genellikle 1 ila 5 yaşları arasında bulunan çocukların tehlikeli bir hastalığıdır. Hastalığın 3 dönemi vardır. ⓘ
- Disfoni (Ses kısıklığı) dönemi
- Ateş, öksürük ve ses kısıklığı ile sinsice başlar. İlk zamanlar, bir soğukalgınlığı şeklindedir. Öksürük çift sesli havlar gibi ve serttir. Ses telleri şiştir ve kızarıktır. İlk günlerde küçük olan yalancı zarlar hızla yayılır şişlik artar. Ses kısıklığı 2-3 gün sürer.
- Ara ara gelen nefes darlığı dönemi
- Şişlik ve yalancı zarlar, solunumu engellemektedir. Hava daralmış aralıktan geçerken bir ses çıkartır. Nefes darlığı nöbetleri, hastanın heyecanlanmasından sonra veya kendiliğinden olur, birkaç saate kadar sürer. Başlangıçta nöbetler arası uzundur. Sonra gittikçe sıklaşır, ileri dönemde nöbet sırasında çocuk boğulur gibidir.
- Nefes alamama dönemi
- Gırtlak difterisinin sonudur. Sinir sistemi tembelleşir, refleksler zayıflar. Hasta aldatıcı bir sükunete girer. Kalp hızlı çarpar, solunum çok sathidir. Renk soluk mavi olur. Bundan sonra komaya giren hastada, arada sırada görülen havalelerle hayat sona erer. ⓘ
Gırtlak difterisi, ya burun difterisinden sonra veya boğaz difterisinin yayılması ile olur. ⓘ
Dölyolu difterisi
Daha çok yaralanmalarda ve cinai düşüklerde veya nadir olarak operasyonlar (ameliyatlar) sonucunda görülmektedir. Mikrop, tozlarla yara üzerine gelir veya taşıyıcı kişilerden bulaşır. Değişik büyüklükte yuvarlak, oval veya düzensiz sınırlı, gri-sarımtrak renkte deri gibi kalın bir cerahat örtüsü yapar. Had vakalar kısa sürede, müzmin olanlar ise birkaç ayda kendiliğinden iyi olur. ⓘ
Difteri felçleri
3 ila 7 hafta içinde meydana gelirler. Felçlerin en çok görüldüğü yerler yumuşak damak, göz, kalp, yutak, gırtlak, diyafram adalesi, çevresel sinirler ve bacaktır. Bu felçler, mikrobun zehrine bağlı olarak hasıl olur. Felç olan organların vazifelerini yapamamalarına bağlı olarak değişik belirtileri ortaya çıkar. Mesela yumuşak damak felç olursa, hastanın içtiği su, burundan gelir ve hım hım konuşur. Hasta iyiliğe dönerse, bu felçlerde yavaş yavaş iyileşir. ⓘ
Difteri teşhisinde kullanılan Schick Testi, hastalarda çok defa pozitiftir. Hastanın kanında toksine (zehire karşı) savunma cisimciklerinin (antitoksin) bulunmadığını gösterir. ⓘ