Kolera
| Kolera ⓘ | |
|---|---|
 | |
|
Koleraya yol açan Vibrio cholerae isimli bakteri | |
| Olağan başlangıcı | 2 saat-5 gün |
| Belirtiler | Büyük miktarlarda sulu ishal, kusma, kas krampları |
| Komplikasyon | Dehidratasyon, elektrolit dengesizliği |
| Süre | Birkaç gün |
| Nedenleri | Dışkı-ağız yolu ile bulaşan Vibrio cholerae bakterisi |
| Risk faktörü | Yetersiz sanitasyon, temiz içme suyundan yoksunluk, yoksulluk |
| Tanı | Dışkı testi |
| Korunma | Sanitasyon, temiz su, el yıkama, kolera aşısı |
| Tedavi | Ağızdan sıvı tedavisi, çinko takviyesi, damar içi sıvılar, antibiyotikler |
| Sıklık | Yılda 3-5 milyon |
| Ölüm | 28.000 (2015) |
Kolera, Vibrio cholerae isimli bakteri türünün bazı suşlarının neden olduğu bulaşıcı bir ince bağırsak hastalığıdır. Hiç belirti göstermeyebileceği gibi hafif ya da ağır seyredebilir. Klasik belirtisi birkaç gün süren büyük miktarlarda sulu ishaldir. Kusma ve kas krampları da eşlik edebilir. İshalin şiddetine bağlı olarak saatler içinde dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği oluşabilir. Bu durum gözlerin içe çökmesi, ciltte soğukluk ve elastikliğin azalması ile el ve ayak derisinde buruşmaya yol açar. Dehidratasyon deri renginin maviye dönmesine sebep olabilir. Belirtiler bakterinin vücuda alınmasından iki saat ile beş gün sonrasında başlar. ⓘ
Koleranın etkeni olan Vibrio cholerae bakterisinin hastalık yapma özelliği alt tiplerine göre değişiklik gösterir. Kolera çoğunlukla bakteriyi içeren insan dışkısının su ve yiyeceklere karışması ile yayılır. İyi pişmemiş deniz ürünleri önemli bir bulaş sebebidir. İnsan kolera bakterisinin tek konağıdır. Risk faktörleri arasında yetersiz sanitasyon, temiz içme suyuna ulaşım zorlukları ve yoksulluk bulunur. Kolera tanısı dışkı (gaita) testi ile konabilir. Hızlı test çubukları mevcutsa da kesinliği daha düşüktür. ⓘ
Koleradan korunma yollarının başında sanitasyon ve temiz su temini gelir. Ağız yoluyla verilen kolera aşıları yaklaşık altı ay koruma sağlar. Bu aşılar aynı zamanda E. coli bakterisinin sebep olduğu ishali de önlemektedir. Ağızdan sıvı tedavisi (oral rehidratasyon tedavisi) koleranın başlıca tedavi yöntemidir. Bu tedavide kaybedilen su ve elektrolitlerin hafif şekerli ve tuzlu çözeltilerle yerine konması amaçlanır. Çinko takviyesi çocuklarda fayda sağlar. Ağır vakalarda Ringer laktat çözeltisi gibi damar içi sıvı takviyeleri ile antibiyotik tedavisi de gerekebilir. Hangi antibiyotiğin koleraya etki ettiğinin test edilmesi ilaç seçimine yardımcı olmaktadır. ⓘ
Kolera yılda 3-5 milyon insanı etkilemekte ve 28.800-130.000 ölüme yol açmaktadır. Bir pandemi olarak sınıflandırılsa da (2010 itibarıyla) yüksek gelirli ülkelerde nadir görülür. Çoğunlukla çocuklar etkilenmektedir. Kolera salgınları kısa sürede hızla yayılabildiği gibi (epidemi) belli bölgelerde sürekli ve sabit yoğunluklu bir şekilde (endemik) seyredebilir. Afrika ve Güneydoğu Asya halen hastalık riskinin bulunduğu bölgelerdir. Ölüm riski genel olarak %5'in altındadır, ancak %50'ye kadar çıkabilir. Tedaviye ulaşılamaması ölüm oranlarının artmasına sebep olmaktadır. ⓘ
Koleranın en eski anlatımları MÖ 5. yüzyıldaki Sanskrit metinlerinde bulunmuştur. İngiliz hekim John Snow'un 1849-1854 yıllarında yaptığı kolera araştırması epidemiyoloji alanında önemli gelişmelerin sağlanmasına neden olmuştur. Son 200 yılda yedi büyük salgına yol açan kolera milyonlarca insanın hayatını kaybetmesine yol açmıştır. 1817′de Japonya’da, 1826′da Moskova’da, 1831′de Berlin’de, Paris’te ve Londra’da salgınlar başlamıştır. Sonrasında Londra’dan göçmenlerle Kanada’ya ulaşan salgınlar birçok insanın ölümüne neden olmuş ve ardından 1892 yılında Hamburg’da salgın yapmıştır. Osmanlı İmparatorluğu'ndaki en büyük kolera salgınları 1892-1894 salgını ile 1912-1913 Balkan Savaşları sırasında yaşanmıştır, ordu personeli ve muhacirler arasında ciddi zayiata sebep olmuştur. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Koleranın başlıca belirtileri aşırı ishal ve berrak sıvı kusmasıdır. Bu belirtiler genellikle bakterinin alınmasından yarım gün ila beş gün sonra aniden başlar. İshal sıklıkla "pirinç suyu" olarak tanımlanır ve balık kokusuna sahip olabilir. Tedavi edilmemiş koleralı bir kişi günde 10 ila 20 litre (3 ila 5 US gal) ishal üretebilir. Tedavi edilmeyen şiddetli kolera, etkilenen bireylerin yaklaşık yarısını öldürür. Şiddetli ishal tedavi edilmezse, hayatı tehdit eden dehidrasyona ve elektrolit dengesizliklerine neden olabilir. Asemptomatik enfeksiyonların semptomatik enfeksiyonlara oranına ilişkin tahminler 3 ila 100 arasında değişmektedir. Koleraya "mavi ölüm" lakabı takılmıştır çünkü kişinin cildi aşırı sıvı kaybından dolayı mavimsi griye dönebilir. ⓘ
Ateş nadirdir ve ikincil enfeksiyon şüphesi uyandırmalıdır. Hastalar uyuşuk olabilir ve çökük gözlere, ağız kuruluğuna, soğuk nemli cilde veya kırışmış el ve ayaklara sahip olabilir. Dışkı bikarbonat kayıplarından kaynaklanan asidoz ve zayıf perfüzyonla ilişkili laktik asidoz nedeniyle derin ve yorucu bir solunum şekli olan kussmaul solunumu meydana gelebilir. Dehidrasyon nedeniyle kan basıncı düşer, periferik nabız hızlı ve zayıftır ve idrar çıkışı zamanla azalır. Özellikle çocuklarda elektrolit dengesizliklerine bağlı olarak kas krampları ve güçsüzlük, bilinç değişikliği, nöbetler ve hatta koma yaygındır. ⓘ
Nedenleri
Şanzıman
Kolera bakterileri kabuklu deniz hayvanlarında ve planktonlarda bulunmuştur. ⓘ
Bulaşma genellikle kötü sanitasyon nedeniyle kontamine olmuş gıda veya suyun fekal-oral yolu ile olur. Gelişmiş ülkelerdeki kolera vakalarının çoğu gıda yoluyla bulaşmanın bir sonucuyken, gelişmekte olan ülkelerde bu daha çok su yoluyla olmaktadır. Vibrio cholerae planktonik kabuklularda biriktiğinden ve istiridyeler zooplanktonları yediğinden, insanlar kanalizasyonla enfekte olmuş sularda istiridye gibi deniz ürünleri topladığında gıda yoluyla bulaşma meydana gelebilir. ⓘ
Kolera ile enfekte olan kişiler genellikle ishal olur ve halk arasında "pirinç suyu" olarak adlandırılan bu yüksek sıvı dışkı başkaları tarafından kullanılan suyu kirletirse hastalık bulaşabilir. Tek bir ishal vakası, çevredeki V. cholerae sayısında bir milyon kat artışa neden olabilir. Kontaminasyonun kaynağı, tedavi edilmemiş ishalli akıntılarının su yollarına, yeraltı sularına veya içme suyu kaynaklarına karışmasına izin verildiğinde tipik olarak koleralı diğer insanlardır. Kirlenmiş herhangi bir suyun içilmesi ve suda yıkanmış herhangi bir yiyeceğin yanı sıra etkilenen su yolunda yaşayan kabuklu deniz hayvanlarının yenmesi, bir kişinin enfeksiyon kapmasına neden olabilir. Kolera nadiren doğrudan insandan insana yayılır. ⓘ
V. cholerae insan vücudunun dışında doğal su kaynaklarında da ya kendi başına ya da fitoplankton, zooplankton veya biyotik ve abiyotik detritus ile etkileşime girerek bulunur. Bu tür suların içilmesi, dışkı yoluyla önceden kontaminasyon olmasa bile hastalığa neden olabilir. Ancak su ortamında V. cholerae'nin virülansını azaltabilecek seçici baskılar mevcuttur. Özellikle hayvan modelleri, patojenin transkripsiyonel profilinin su ortamına girmeye hazırlanırken değiştiğini göstermektedir. Bu transkripsiyonel değişim, V. cholerae'nin standart besiyerinde kültürlenme yeteneğini kaybetmesine neden olur; bu fenotip 'canlı ama kültürlenemez' (VBNC) veya daha muhafazakar bir şekilde 'aktif ama kültürlenemez' (ABNC) olarak adlandırılır. Bir çalışma, V. cholerae'nin kültüre edilebilirliğinin suya girdikten sonraki 24 saat içinde %90 düştüğünü ve ayrıca kültüre edilebilirlikteki bu kaybın virülans kaybıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. ⓘ
Hem toksik hem de toksik olmayan suşlar mevcuttur. Toksik olmayan suşlar ılıman bir bakteriyofaj yoluyla toksisite kazanabilir. ⓘ
Duyarlılık
Normal sağlıklı bir yetişkinde koleraya neden olmak için tipik olarak yaklaşık 100 milyon bakterinin yutulması gerekir. Ancak mide asiditesi düşük olanlarda (örneğin proton pompası inhibitörü kullananlarda) bu doz daha azdır. Çocuklar da daha duyarlıdır ve iki ila dört yaşındakiler en yüksek enfeksiyon oranlarına sahiptir. Bireylerin koleraya karşı duyarlılığı kan gruplarından da etkilenir; O grubu kana sahip olanlar en duyarlı olanlardır. AIDS'li kişiler veya yetersiz beslenen çocuklar gibi bağışıklığı düşük olan kişilerin, enfekte olmaları halinde ağır bir vaka geçirme olasılıkları daha yüksektir. Herhangi bir birey, hatta orta yaştaki sağlıklı bir yetişkin bile ağır bir vaka yaşayabilir ve her kişinin vakası, tercihen profesyonel bir sağlık hizmeti sağlayıcısına danışarak sıvı kaybına göre ölçülmelidir. ⓘ
İnsanlarda delta-F508 olarak bilinen kistik fibrozis genetik mutasyonunun seçici bir heterozigot avantaj sağladığı söylenmektedir: mutasyonun heterozigot taşıyıcıları (dolayısıyla kistik fibrozisten etkilenmeyenler) V. cholerae enfeksiyonlarına karşı daha dirençlidir. Bu modelde, kistik fibroz transmembran iletkenlik düzenleyici kanal proteinlerindeki genetik eksiklik, bakterilerin bağırsak epiteline bağlanmasını engellemekte ve böylece enfeksiyonun etkilerini azaltmaktadır. ⓘ
Mekanizma
Tüketildiğinde, çoğu bakteri insan midesinin asidik koşullarında hayatta kalamaz. Hayatta kalan az sayıdaki bakteri, protein üretimini durdurarak mideden geçişleri sırasında enerjilerini ve depoladıkları besinleri korurlar. Hayatta kalan bakteriler mideden çıkıp ince bağırsağa ulaştıklarında, tutunup gelişebilecekleri bağırsak duvarlarına ulaşmak için ince bağırsağı kaplayan kalın mukusun içinden kendilerini ilerletmeleri gerekir. ⓘ
Kolera bakterileri bağırsak duvarına ulaştığında, artık hareket etmek için kamçıya ihtiyaç duymazlar. Bakteriler, değişen kimyasal çevreye yanıt olarak ifade ettikleri proteinlerin karışımını değiştirerek enerji ve besinleri korumak için protein flagellin üretimini durdururlar. Bağırsak duvarına ulaşan V. cholerae, enfekte kişiye sulu bir ishal veren toksik proteinleri üretmeye başlar. Bu durum, uygun sanitasyon önlemleri alınmadığı takdirde, V. cholerae bakterilerinin çoğalan yeni nesillerini bir sonraki konağın içme suyuna taşır. ⓘ
Kolera toksini (CTX veya CT) altı protein alt biriminden oluşan oligomerik bir komplekstir: A alt biriminin tek bir kopyası (A kısmı) ve B alt biriminin beş kopyası (B kısmı), bir disülfit bağı ile bağlanmıştır. Beş B alt birimi, bağırsak epitel hücrelerinin yüzeyindeki GM1 gangliosidlerine bağlanan beş üyeli bir halka oluşturur. A alt biriminin A1 kısmı G proteinlerini ADP-ribozilleyen bir enzimdir, A2 zinciri ise B alt birimi halkasının merkezi gözeneğine oturur. Bağlanmanın ardından kompleks, reseptör aracılı endositoz yoluyla hücre içine alınır. Hücre içine girdikten sonra disülfit bağı azalır ve A1 alt birimi ADP-ribozilasyon faktörü 6 (Arf6) adı verilen bir insan ortak proteini ile bağlanmak üzere serbest kalır. Bağlanma, aktif bölgesini açığa çıkararak heterotrimerik G proteininin Gs alfa alt birimini kalıcı olarak ribozillemesine izin verir. Bu da konstitütif cAMP üretimi ile sonuçlanır ve bu da ince bağırsak lümenine su, sodyum, potasyum ve bikarbonat salgılanmasına ve hızlı dehidrasyona yol açar. Kolera toksinini kodlayan gen, yatay gen transferi yoluyla V. cholerae'ye kazandırılmıştır. Virülan V. cholerae suşları CTXφ adı verilen ılıman bir bakteriyofajın bir varyantını taşır. ⓘ
Mikrobiyologlar, V. cholerae bakterilerinin mideden, ince bağırsağın mukoza tabakasından ve bağırsak duvarından geçerken karşılaştıkları bir dizi kimyasal ortama yanıt olarak bazı proteinlerin üretimini kapatıp diğer proteinlerin üretimini açtıkları genetik mekanizmalar üzerinde çalışmışlardır. Kolera bakterilerinin, klorür iyonlarını ince bağırsağa pompalamak için konak hücre mekanizmalarıyla etkileşime girerek sodyum iyonlarının hücreye girmesini engelleyen bir iyonik basınç yaratan toksinlerin protein üretimini başlattığı genetik mekanizmalar özellikle ilgi çekicidir. Klorür ve sodyum iyonları ince bağırsaklarda bir tuzlu su ortamı yaratarak ozmoz yoluyla bağırsak hücrelerinden günde altı litreye kadar su çekebilir ve bu da büyük miktarlarda ishale neden olur. Uygun şekilde tedavi edilmediği takdirde konakçı hızla susuz kalabilir. ⓘ
Araştırmacılar, V. cholerae DNA'sının ayrı ve birbirini takip eden bölümlerini, protein toksinlerini doğal olarak üretmeyen E. coli gibi diğer bakterilerin DNA'sına ekleyerek, V. cholerae'nin midenin, mukoza tabakalarının ve bağırsak duvarının değişen kimyasal ortamlarına yanıt verdiği mekanizmaları araştırdılar. Araştırmacılar, V. cholerae virülans belirleyicilerinin ekspresyonunu kontrol eden karmaşık bir düzenleyici protein kaskadı keşfettiler. Bağırsak duvarındaki kimyasal ortama yanıt olarak V. cholerae bakterileri, ToxR/ToxS proteinleriyle birlikte ToxT düzenleyici proteininin ifadesini aktive eden TcpP/TcpH proteinlerini üretir. ToxT daha sonra toksinleri üreten virülans genlerinin ekspresyonunu doğrudan aktive ederek enfekte kişide ishale neden olur ve bakterinin bağırsakta kolonize olmasını sağlar. Mevcut araştırma, "kolera bakterilerinin yüzmeyi bırakıp ince bağırsakta kolonileşmeye (yani hücrelere yapışmaya) başlamasını sağlayan sinyali" keşfetmeyi amaçlamaktadır. ⓘ
Genetik yapı
V. cholerae'nin pandemik izolatlarının çoğaltılmış parça uzunluğu polimorfizmi parmak izi, genetik yapıdaki çeşitliliği ortaya çıkarmıştır. İki küme tanımlanmıştır: Küme I ve Küme II. Küme I çoğunlukla 1960'lar ve 1970'lerden gelen suşlardan oluşurken, Küme II klon yapısındaki değişime bağlı olarak büyük ölçüde 1980'ler ve 1990'lardan gelen suşları içermektedir. Suşların bu şekilde gruplandırılması en iyi Afrika kıtasından gelen suşlarda görülmektedir. ⓘ
Antibiyotik direnci
Dünyanın birçok bölgesinde kolera bakterilerinde antibiyotik direnci artmaktadır. Örneğin Bangladeş'te vakaların çoğu tetrasiklin, trimetoprim-sülfametoksazol ve eritromisine dirençlidir. Çoklu ilaca dirençli vakaların belirlenmesi için hızlı tanı test yöntemleri mevcuttur. İn vitro çalışmalarda kolera bakterilerine karşı etkili olan yeni nesil antimikrobiyaller keşfedilmiştir. ⓘ
Teşhis
V. cholerae varlığını belirlemek için hızlı bir dipstick testi mevcuttur. Test sonucu pozitif çıkan örneklerde antibiyotik direncini belirlemek için daha ileri testler yapılmalıdır. Salgın durumlarında, hasta öyküsü alınarak ve kısa bir muayene yapılarak klinik tanı konulabilir. Tedaviye genellikle laboratuvar analiziyle doğrulama yapılmadan veya yapılmadan önce başlanır. ⓘ
Hastalığın akut aşamasında, antibiyotik verilmeden önce alınan dışkı ve sürüntü örnekleri, laboratuvar teşhisi için en yararlı örneklerdir. Bir kolera salgınından şüpheleniliyorsa, en yaygın etken V. cholerae O1'dir. V. cholerae serogrup O1 izole edilmezse, laboratuvar V. cholerae O139 için test yapmalıdır. Ancak, bu organizmalardan hiçbiri izole edilmezse, dışkı örneklerinin bir referans laboratuvarına gönderilmesi gerekir. ⓘ
V. cholerae O139 ile enfeksiyon rapor edilmeli ve V. cholerae O1'in neden olduğu enfeksiyonla aynı şekilde ele alınmalıdır. İlişkili ishal hastalığı kolera olarak adlandırılmalı ve Amerika Birleşik Devletleri'nde bildirilmelidir. ⓘ
Önleme
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), koleranın yayılmasıyla mücadele etmek için önleme, hazırlık ve müdahaleye odaklanılmasını önermektedir. Ayrıca etkili bir gözetim sisteminin önemini de vurgulamaktadır. Hükümetler tüm bu alanlarda rol oynayabilir. ⓘ
Su, sanitasyon ve hijyen
Kolera yaşamı tehdit edebilmesine rağmen, uygun sanitasyon uygulamalarına uyulduğu takdirde hastalığın önlenmesi normalde kolaydır. Gelişmiş ülkelerde, neredeyse evrensel düzeyde gelişmiş su arıtma ve sanitasyon uygulamaları mevcut olduğundan, kolera nadir görülür. Örneğin, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki son büyük kolera salgını 1910-1911 yıllarında meydana gelmiştir. Kolera esas olarak gelişmekte olan ülkelerde, WASH (su, sanitasyon ve hijyen) altyapısına erişimin hala yetersiz olduğu bölgelerde bir risktir. ⓘ
Etkili sanitasyon uygulamaları, zamanında başlatılır ve uygulanırsa, genellikle bir salgını durdurmak için yeterlidir. Kolera bulaşma yolu boyunca yayılmasının durdurulabileceği birkaç nokta vardır:
- Sterilizasyon: Koleralı diğer insanların dışkılarıyla temas etmiş olabilecek tüm malzemelerin (örneğin giysiler, yatak takımları vb.) uygun şekilde imha edilmesi ve işlenmesi esastır. Bunlar mümkünse klorlu ağartıcı kullanılarak sıcak suda yıkanarak dezenfekte edilmelidir. Kolera hastalarına veya giysilerine, yatak takımlarına vb. dokunan eller iyice temizlenmeli ve klorlu su veya diğer etkili antimikrobiyal maddelerle dezenfekte edilmelidir.
- Kanalizasyon ve fekal çamur yönetimi: Koleradan etkilenen bölgelerde, bu hastalığın insan dışkısı yoluyla yayılmasını durdurmak için kanalizasyon ve dışkı çamurunun dikkatli bir şekilde arıtılması ve yönetilmesi gerekir. Sanitasyon ve hijyenin sağlanması önemli bir önleyici tedbirdir. Açık dışkılama, arıtılmamış kanalizasyonun salınması veya çukur tuvaletlerden veya septik tanklardan çevreye dışkı çamurunun boşaltılması önlenmelidir. Koleradan etkilenen birçok bölgede kanalizasyon arıtımı düşük seviyededir. Bu nedenle, suyla yıkanmadıkları için su kirliliğine katkıda bulunmayan kuru tuvaletlerin uygulanması, sifonlu tuvaletlere ilginç bir alternatif olabilir.
- Kaynaklar: Kirlenmiş su kaynaklarının etrafına olası kolera kontaminasyonuna ilişkin uyarılar asılmalı ve olası kullanım için suyun nasıl dekontamine edileceğine (kaynatma, klorlama vb.) ilişkin talimatlar verilmelidir.
- Su arıtma: İçme, yıkama veya yemek pişirme için kullanılan tüm sular, koleranın mevcut olabileceği herhangi bir bölgede kaynatma, klorlama, ozonla su arıtma, ultraviyole ışıkla sterilizasyon (örneğin güneş enerjisiyle su dezenfeksiyonu) veya antimikrobiyal filtreleme yoluyla sterilize edilmelidir. Klorlama ve kaynatma genellikle bulaşmayı durdurmanın en ucuz ve en etkili yoludur. Bez filtreler veya sari filtreleme, çok basit olmasına rağmen, Bangladeş'te arıtılmamış yüzey suyuna dayanan yoksul köylerde kullanıldığında kolera oluşumunu önemli ölçüde azaltmıştır. Gelişmiş bireysel su arıtma yürüyüş kitlerinde bulunanlar gibi daha iyi antimikrobiyal filtreler en etkili olanlardır. Halk sağlığı eğitimi ve uygun sanitasyon uygulamalarına bağlılık, kolera ve diğer hastalıkların bulaşmasını önlemeye ve kontrol etmeye yardımcı olmak için birincil öneme sahiptir. ⓘ
Tuvaleti kullandıktan sonra ve yiyeceklere dokunmadan veya yemek yemeden önce ellerin sabun veya kül ile yıkanması da DSÖ Afrika tarafından koleranın önlenmesi için tavsiye edilmektedir. ⓘ
Bir BM kampından Port-au-Prince çevresindeki bir göle kanalizasyon veya dışkı çamuru dökülmesinin, 2010'daki Haiti depreminden sonra koleranın yayılmasına katkıda bulunduğu ve binlerce kişinin ölümüne neden olduğu düşünülmektedir.
Haiti'de koleradan etkilenen bir bölgede idrar boşaltıcı kuru tuvalet örneği. Bu tür bir tuvalet, su kirliliği nedeniyle fekal-oral yolla hastalığın bulaşmasını önler.
Dakka'da tipik "kolera yataklarını" gösteren kolera hastanesi. ⓘ
.jpg)
.jpg)
Gözetim
Sürveyans ve hızlı raporlama, kolera salgınlarının hızla kontrol altına alınmasını sağlar. Kolera, birçok endemik ülkede mevsimsel bir hastalıktır ve her yıl çoğunlukla yağışlı mevsimlerde ortaya çıkar. Sürveyans sistemleri salgınlara karşı erken uyarılar sağlayabilir, böylece koordineli müdahaleye yol açabilir ve hazırlık planlarının hazırlanmasına yardımcı olabilir. Etkili gözetim sistemleri, potansiyel kolera salgınları için risk değerlendirmesini de iyileştirebilir. Salgınların mevsimselliğini ve yerini anlamak, en hassas durumdaki kişilere yönelik kolera kontrol faaliyetlerinin iyileştirilmesi için rehberlik sağlar. Önlemenin etkili olabilmesi için vakaların ulusal sağlık yetkililerine bildirilmesi önemlidir. ⓘ
Aşılama
İspanyol doktor Jaume Ferran i Clua, 1885 yılında insanları bakteriyel bir hastalığa karşı bağışıklayan ilk kolera aşısını geliştirdi. Ancak geliştirdiği aşı ve aşılama oldukça tartışmalıydı ve meslektaşları ve çeşitli soruşturma komisyonları tarafından reddedildi. Rus-Yahudi bakteriyolog Waldemar Haffkine, Temmuz 1892'de ilk insan kolera aşısını başarıyla geliştirdi. İngiliz Hindistan'ında büyük bir aşılama programı yürüttü. ⓘ
Kolera için bir dizi güvenli ve etkili oral aşı mevcuttur. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) önceden onaylanmış üç oral kolera aşısı (OCV) bulunmaktadır: Dukoral, Sanchol ve Euvichol. Ağızdan uygulanan, inaktive edilmiş bir tam hücre aşısı olan Dukoral, verildikten sonraki ilk yıl boyunca yaklaşık %52 ve ikinci yılda %62'lik bir genel etkinliğe sahiptir ve minimum yan etkiye sahiptir. 60'tan fazla ülkede mevcuttur. Ancak şu anda Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından Amerika Birleşik Devletleri'nden endemik ülkelere seyahat eden çoğu kişi için önerilmemektedir. ABD Gıda ve İlaç Dairesi'nin (FDA) önerdiği aşı olan Vaxchora, tek doz olarak etkili olan oral zayıflatılmış canlı bir aşıdır. ⓘ
Enjekte edilebilir bir aşının iki ila üç yıl boyunca etkili olduğu bulunmuştur. Beş yaşından küçük çocuklarda koruyucu etkinlik %28 daha düşüktü. Ancak 2010 yılı itibariyle bu aşının bulunabilirliği sınırlıdır. Toplu aşılamanın rolünü araştırmak için çalışmalar devam etmektedir. DSÖ, bu hastalığın endemik olduğu ülkelerde çocuklar ve HIV'li kişiler gibi yüksek risk gruplarının aşılanmasını önermektedir. İnsanlar geniş çapta aşılanırsa, çevredeki kontaminasyon miktarında azalma ile birlikte sürü bağışıklığı ortaya çıkar. ⓘ
DSÖ, hastalığın endemik olduğu bölgelerde (mevsimsel piklerle birlikte), salgınlara müdahalenin bir parçası olarak veya kolera riskinin yüksek olduğu bir insani krizde oral kolera aşılamasının düşünülmesini önermektedir. Oral Kolera Aşısı (OCV), koleranın önlenmesi ve kontrolü için yardımcı bir araç olarak kabul edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), kolera toksininin toksik olmayan bir B-alt birimini içeren ve V. cholerae O1'e karşı koruma sağlayan üç bivalan kolera aşısı-Dukoral (SBL Vaccines); ve aynı teknoloji transferi kullanılarak geliştirilen iki aşı-ShanChol (Shantha Biotec) ve Euvichol (EuBiologics Co.), bivalan O1 ve O139 oral öldürülmüş kolera aşılarına sahiptir. Oral kolera aşılaması, koleranın endemik olduğu bölgelerden insani krizlerin yaşandığı yerlere kadar çok çeşitli durumlarda uygulanabilir, ancak bu konuda net bir fikir birliği bulunmamaktadır. ⓘ
Sari filtrasyon
Bangladeş'te kullanılmak üzere geliştirilen "sari filtre", içme suyunun kirlenmesini azaltmak için basit ve uygun maliyetli bir teknoloji yöntemidir. Kullanılmış sari bezi tercih edilir, ancak etkinliği önemli ölçüde değişmekle birlikte diğer kullanılmış bez türleri de bazı etkilerle kullanılabilir. Tekrarlanan yıkama lifler arasındaki boşluğu azalttığından kullanılmış bez yeni beze göre daha etkilidir. Bu şekilde toplanan suda patojen sayısı büyük ölçüde azalır - her ne kadar tamamen güvenli olması gerekmese de, sınırlı seçenekleri olan yoksul insanlar için bir gelişmedir. Bangladeş'te bu uygulamanın kolera oranlarını neredeyse yarı yarıya azalttığı tespit edilmiştir. Bir sari'nin dört ila sekiz kez katlanmasını içerir. Kullanımlar arasında bez temiz suda durulanmalı ve üzerindeki bakterileri öldürmek için güneşte kurutulmalıdır. Naylon bir bez de işe yarıyor gibi görünmektedir ancak o kadar uygun fiyatlı değildir. ⓘ
Tedavi
Ölüm riski çok yüksek olan ve bugün hâlâ binlerce insanın ölümüne yol açan koleranın tedavisi aslında fazlasıyla basittir. "Oral rehidrasyon tedavisi" (ağızdan sıvı tedavisi) olarak da adlandırılan tedavi ile kolera hastaları kısa sürede sağlıklarına kavuşabilirler. Bu tedavide, kaybedilen su ve elektrolit (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat) kaybını yerine koyabilmek ve normal beslenemeyen hastaya enerji sağlayabilmek amacıyla, hastaya vücudun normal sıvı-elektrolit dengesine eşdeğer (izotonik) bir tür tuz ve glikoz karışımı içirilir. Herhangi bir şey içemeyecek durumda olan daha ağır hastalara (toplam hastaların yaklaşık %10-20'si) ise karışım damardan verilir. Durumu çok ağır ve acil olan hastalara ise tetrasiklin ve tetrasiklin benzeri antibiyotiklerle antibakteriyel tedavi uygulanır. ⓘ
Yemek yemeye devam etmek normal bağırsak fonksiyonlarının iyileşmesini hızlandırır. DSÖ, altta yatan neden ne olursa olsun ishal vakaları için genel olarak bunu önermektedir. CDC'nin özellikle kolera için hazırladığı eğitim kılavuzunda şu ifadeler yer almaktadır: "Bebeğinizde sulu ishal varsa, tedavi için seyahat ederken bile bebeğinizi emzirmeye devam edin. Yetişkinler ve daha büyük çocuklar sık sık yemek yemeye devam etmelidir." ⓘ
Sıvılar
Koleralı hastaların bakımında en sık yapılan hata, koleranın yayılma hızını hafife almaktır. ve gereken sıvı hacmi. Çoğu durumda kolera, oldukça etkili, güvenli ve uygulaması basit olan oral rehidrasyon tedavisi (ORT) ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Pirinç bazlı solüsyonlar, daha etkili olmaları nedeniyle glikoz bazlı solüsyonlara tercih edilmektedir. Ciddi dehidrasyon vakalarında intravenöz rehidrasyon gerekli olabilir. Ringer laktat, genellikle potasyum ilavesiyle tercih edilen çözeltidir. Büyük hacimler ve ishal azalana kadar sürekli replasman gerekebilir. İlk iki ila dört saat içinde kişinin vücut ağırlığının yüzde onunun sıvı olarak verilmesi gerekebilir. Bu yöntem ilk kez Bangladeş Kurtuluş Savaşı sırasında kitlesel ölçekte denenmiş ve çok başarılı olduğu görülmüştür. Yaygın inanışa rağmen, meyve suları ve kola gibi ticari gazlı içecekler ciddi bağırsak enfeksiyonu olan kişilerin rehidrasyonu için ideal değildir ve aşırı şeker içerikleri su alımına bile zarar verebilir. ⓘ
Ticari olarak üretilen oral rehidrasyon solüsyonları çok pahalıysa veya elde edilmesi zorsa, solüsyonlar yapılabilir. Böyle bir tarifte 1 litre kaynamış su, 1/2 çay kaşığı tuz, 6 çay kaşığı şeker ve potasyum için ve tadı iyileştirmek için ezilmiş muz eklenir. ⓘ
Elektrolitler
Sıklıkla başlangıçta asidoz olduğu için, büyük kayıplar meydana gelmiş olsa da potasyum seviyesi normal olabilir. Dehidrasyon düzeltildikçe potasyum seviyeleri hızla düşebilir ve bu nedenle yerine konması gerekir. Bu, muz veya hindistan cevizi suyu gibi potasyum içeriği yüksek gıdalar tüketilerek yapılabilir. ⓘ
Antibiyotikler
Bir ila üç günlük antibiyotik tedavileri hastalığın seyrini kısaltır ve semptomların şiddetini azaltır. Antibiyotik kullanımı sıvı ihtiyacını da azaltır. Bununla birlikte, yeterli hidrasyon sağlanırsa insanlar bunlar olmadan da iyileşecektir. DSÖ antibiyotikleri sadece ciddi dehidrasyon olanlarda önermektedir. ⓘ
Doksisiklin tipik olarak ilk basamakta kullanılır, ancak bazı V. cholerae suşları direnç göstermiştir. Bir salgın sırasında direnç testi yapılması, gelecekteki uygun seçeneklerin belirlenmesine yardımcı olabilir. Etkili olduğu kanıtlanmış diğer antibiyotikler arasında kotrimoksazol, eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol ve furazolidon bulunmaktadır. Siprofloksasin gibi florokinolonlar da kullanılabilir, ancak direnç bildirilmiştir. ⓘ
Antibiyotikler hem ağır hem de ağır olmayan dehidrasyon vakalarında sonuçları iyileştirir. Azitromisin ve tetrasiklin, doksisiklin veya siprofloksasinden daha iyi sonuç verebilir. ⓘ
Çinko takviyesi
Bangladeş'te çinko takviyesi, gerektiğinde antibiyotik ve rehidrasyon tedavisi ile birlikte verildiğinde koleralı çocuklarda ishalin süresini ve şiddetini azaltmıştır. Hastalığın süresini sekiz saat ve ishalli dışkı miktarını %10 azaltmıştır. Takviyenin, gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklar arasında diğer nedenlere bağlı bulaşıcı ishalin hem tedavisinde hem de önlenmesinde de etkili olduğu görülmektedir. ⓘ
Antibakteriyel ilaç tedavisi
Erken dönemde ağızdan uygulanacak etkin bir antibakteriyel ilaç ile 48 saat içinde Vibrio cholerae basillerinin yok edilmesi, dışkı hacminin %50’ye varan oranlarda azaltılması ve ishalin durdurulması mümkündür. Hangi ilacın seçileceğini hastalığa yakalananların dışkı örneklerinden yalıtılan V. cholerae suşunun hangi antibakteriyel(ler)e duyarlı olduğu belirler. ⓘ
Salgın Sebebi Olan V. Cholerae Suşlarının Genellikle Duyarlı Olduğu Antibakteriyel İlaçlar Şunlardır:
- Tetrasiklin grubunda: tetrasiklin, doksisiklin
- Nitrofuran grubunda: furazolidon
- Makrolid grubunda: eritromisin
- Trimetoprim-sulfametoksazol (kotrimoksazol)
- Florokinolon grubunda: norfloksazin
Kalıcı dişlerinin tamamını henüz çıkarmamış (genellikle 8 yaşından küçük) çocuklara yönelik tedavide tetrasiklin, düşük olasılıkla da olsa dişlerde kalıcı renk bozukluklarına yol açmak gibi bir yan etkisi olduğu için, tercih edilmeyebilir. ⓘ
Prognoz
Koleraya yakalanan kişiler hızlı ve uygun bir şekilde tedavi edilirse ölüm oranı %1'den azdır; ancak tedavi edilmeyen kolerada ölüm oranı %50-60'a kadar yükselmektedir. ⓘ
Haiti'deki 2010 salgını ve Hindistan'daki 2004 salgını sırasında mevcut olan gibi bazı genetik kolera türleri için ölüm, hastalandıktan sonraki iki saat içinde gerçekleşebilir. ⓘ
Epidemiyoloji
Kolera dünya çapında tahminen 2,8 milyon insanı etkilemekte ve 2015 yılı itibariyle yılda yaklaşık 95.000 kişinin ölümüne neden olmaktadır (belirsizlik aralığı: 21.000-143.000). Bu durum çoğunlukla gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. 1980'lerin başında ölüm oranlarının yılda üç milyondan fazla olduğuna inanılmaktadır. Bir salgının bir ülkenin turizmini olumsuz etkileyebileceği endişesi nedeniyle birçoğu bildirilmediği için kesin vaka sayılarını hesaplamak zordur. Kolera dünyanın pek çok bölgesinde hem salgın hem de endemik olarak varlığını sürdürmektedir. Ekim 2016'da savaşın harap ettiği Yemen'de bir kolera salgını başladı. DSÖ bunu "dünyanın en kötü kolera salgını" olarak nitelendirmiştir. Yakın zamandaki büyük salgınlar 2010'lardaki Haiti kolera salgını ve 2016-2021 Yemen kolera salgınıdır. 2019 yılında bildirilen 923.037 kolera vakasının %93'ü Yemen'den gelmiştir (1911 ölüm bildirilmiştir). Eylül 2019 ve Eylül 2020 arasında, küresel toplamda 450.000'den fazla vaka ve 900'den fazla ölüm bildirilmiştir; ancak bu rakamlar, şüpheli vakaları (laboratuvar tarafından doğrulanmış vakaları değil) bildiren ülkelerden gelen aşırı raporlamanın yanı sıra resmi vakaları bildirmeyen ülkelerden (Bangladeş, Hindistan ve Filipinler gibi) gelen eksik raporlamadan kaynaklanmaktadır. ⓘ
Koleranın yayılmasının ardındaki mekanizmalar hakkında çok şey bilinmesine rağmen, bu durum kolera salgınlarının neden bazı yerlerde olup bazılarında olmadığının tam olarak anlaşılmasını sağlamamıştır. İnsan dışkısının arıtılmaması ve içme suyunun arıtılmaması yayılmasını büyük ölçüde kolaylaştırır, ancak su kütleleri bir rezervuar görevi görebilir ve uzun mesafelere taşınan deniz ürünleri hastalığı yayabilir. ⓘ
Kolera, 20. yüzyılın büyük bir bölümünde Amerika'da bilinmiyordu, ancak bu yüzyılın sonlarına doğru yeniden ortaya çıktı. 2010'lardaki Haiti kolera salgınının sona ermesinden sonra, Şubat 2019'dan bu yana Amerika kıtasında herhangi bir kolera vakası görülmemiştir. Ağustos 2021 itibariyle hastalık Afrika'da ve Asya'nın bazı bölgelerinde (Bangladeş, Hindistan ve Yemen) endemiktir. Kolera Avrupa'da endemik değildir, bildirilen tüm vakaların endemik bölgelere seyahat geçmişi vardır. ⓘ
Salgınların tarihçesi
Kolera kelimesi Yunanca: χολή kholē "safra" sözcüğünden gelen χολέρα kholera sözcüğünden alıntıdır. Koleranın kökeni büyük olasılıkla Hint alt kıtasına dayanmaktadır ve bölgede yüzyıllardır yaygın olarak görülmesi de bunu kanıtlamaktadır. ⓘ
Hastalık Avrupa literatüründe 1642 gibi erken bir tarihte, Hollandalı hekim Jakob de Bondt'un De Medicina Indorum adlı eserindeki tanımıyla yer almaktadır. (Başlıktaki "Indorum" Doğu Hint Adaları'nı ifade etmektedir. Ayrıca diğer hastalıkların Avrupa'daki ilk tanımlarını da yapmıştır). ⓘ
Hint alt kıtasındaki ilk salgınların, kötü yaşam koşullarının yanı sıra her ikisi de koleranın gelişmesi için ideal koşulları sağlayan durgun su havuzlarının varlığının bir sonucu olduğuna inanılmaktadır. Hastalık ilk olarak 1817'de ticaret yollarıyla (kara ve deniz) Rusya'ya, daha sonra Avrupa'nın geri kalanına ve Avrupa'dan Kuzey Amerika'ya ve dünyanın geri kalanına yayılmıştır (bu nedenle "Asyatik kolera" adı verilmiştir). Son 200 yılda yedi kolera pandemisi yaşanmış olup, yedinci pandemi 1961 yılında Endonezya'da ortaya çıkmıştır. ⓘ
İlk kolera salgını Hindistan'ın Bengal bölgesinde, Kalküta yakınlarında 1817'den 1824'e kadar görülmüştür. Hastalık Hindistan'dan Güneydoğu Asya'ya, Orta Doğu'ya, Avrupa'ya ve Doğu Afrika'ya yayılmıştır. İngiliz Ordusu ve Donanması'na ait gemilerin ve personelin hareketinin salgının yayılmasına katkıda bulunduğuna inanılmaktadır, zira gemiler hastalıklı insanları Hint Okyanusu kıyılarına, Afrika'dan Endonezya'ya ve kuzeyde Çin ve Japonya'ya taşımıştır. İkinci pandemi 1826'dan 1837'ye kadar sürmüş ve ulaşım ve küresel ticaretteki ilerlemeler ve askerler de dahil olmak üzere artan insan göçü nedeniyle özellikle Kuzey Amerika ve Avrupa'yı etkilemiştir. Üçüncü salgın 1846'da patlak vermiş, 1860'a kadar devam etmiş, Kuzey Afrika'ya kadar uzanmış ve Güney Amerika'ya ulaşarak ilk kez özellikle Brezilya'yı etkilemiştir. Dördüncü pandemi 1863'ten 1875'e kadar sürmüş ve Hindistan'dan Napoli ve İspanya'ya kadar yayılmıştır. Beşinci pandemi 1881'den 1896'ya kadar sürmüş ve Hindistan'da başlayıp Avrupa, Asya ve Güney Amerika'ya yayılmıştır. Altıncı pandemi 1899-1923 yılları arasında görülmüştür. Bu salgınlar, kolera bakterisinin daha iyi anlaşılması nedeniyle daha az ölümcül olmuştur. Mısır, Arap yarımadası, İran, Hindistan ve Filipinler bu salgınlar sırasında en çok etkilenen bölgeler olurken, 1892'de Almanya (özellikle 8.600'den fazla kişinin öldüğü Hamburg şehri) ve 1910'dan 1911'e kadar Napoli gibi diğer bölgelerde de ciddi salgınlar yaşandı. Yedinci salgın 1961 yılında Endonezya'da ortaya çıkmış ve gelişmekte olan ülkelerde hala (2018 itibariyle) varlığını sürdüren El Tor lakaplı yeni bir türün ortaya çıkmasıyla dikkat çekmiştir. ⓘ
Kolera 19. yüzyılda yaygınlaştı. O zamandan bu yana on milyonlarca insanın ölümüne neden oldu. Sadece Rusya'da 1847 ile 1851 yılları arasında bir milyondan fazla insan bu hastalıktan hayatını kaybetmiştir. İkinci pandemi sırasında 150.000 Amerikalı ölmüştür. 1900 ve 1920 yılları arasında Hindistan'da belki de sekiz milyon insan koleradan öldü. Kolera, sağlık üzerindeki önemli etkileri nedeniyle Amerika Birleşik Devletleri'nde ilk rapor edilebilir hastalık haline geldi. İngiltere'de John Snow, 1854'te hastalığın nedeni olarak kirli suyun önemini tespit eden ilk kişi olmuştur. Kolera, su kaynaklarının filtrelenmesi ve klorlanması nedeniyle Avrupa ve Kuzey Amerika'da artık acil bir sağlık tehdidi olarak görülmemektedir, ancak gelişmekte olan ülkelerdeki nüfusları hala yoğun bir şekilde etkilemektedir. ⓘ
Geçmişte gemiler, mürettebat veya yolculardan herhangi biri koleraya yakalanmışsa sarı karantina bayrağı çekerdi. Sarı bayrak taşıyan bir gemideki hiç kimse, genellikle 30 ila 40 gün gibi uzun bir süre boyunca karaya çıkamazdı. ⓘ
Tarihsel olarak, folklorda iddia edilen birçok farklı çare var olmuştur. Eski ilaçların çoğu miasma teorisine dayanıyordu. Bazıları karın üşütmenin kişiyi daha duyarlı hale getirdiğine inanıyordu ve ordu kitlerinde pazen ve kolera kemerleri rutindi. Napoli'deki 1854-1855 salgınında Hahnemann'a göre homeopatik kafur kullanılmıştır. T. J. Ritter'in "Mother's Remedies" kitabında kuzey Amerika'dan bir ev ilacı olarak domates şurubu listelenmiştir. William Thomas Fernie'ye göre Birleşik Krallık'ta elecampane tavsiye edilmiştir. İlk etkili insan aşısı 1885 yılında, ilk etkili antibiyotik ise 1948 yılında geliştirilmiştir. ⓘ
Kolera vakaları, hükümetlerin su sanitasyonu uygulamaları ve etkili tıbbi tedavilerin oluşturulmasına yardımcı olduğu gelişmiş ülkelerde çok daha az görülmektedir. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri, bazı gelişmekte olan ülkelerdekine benzer ciddi bir kolera sorununa sahipti. Vibrio cholerae'nin Erie Kanalı gibi iç su yolları ve Doğu Sahili boyunca yayılmasına atfedilebilecek 1800'lerde üç büyük kolera salgını yaşandı. New York City'deki Manhattan adası, koleranın kıyıdan hemen açıkta toplandığı Atlantik Okyanusu'na dokunuyordu. O dönemde New York'ta bugünkü kadar etkili bir sanitasyon sistemi bulunmadığından kolera yayılabiliyordu. ⓘ
Cholera morbus, özellikle koleradan ziyade gastroenteriti ifade etmek için kullanılan tarihsel bir terimdir. ⓘ
Le Petit Journal'da (1912) kolera getiren Ölüm'ün çizimi.
Brezilya İmparatoru Pedro II, 1855 yılında koleralı insanları ziyaret ederken.
New York Şehri Sağlık Kurulu'ndan el ilanı, 1832 - modası geçmiş halk sağlığı tavsiyeleri, hastalığın ve gerçek nedensel faktörlerinin anlaşılmadığını göstermektedir. ⓘ
Araştırma
.jpg)
Kolera ile mücadeleye en büyük katkılardan biri, 1854 yılında kolera ile kirli içme suyu arasında bir bağlantı bulan doktor ve öncü tıp bilimcisi John Snow (1813-1858) tarafından yapılmıştır. Dr. Snow 1849 yılında salgın kolera için mikrobiyal bir köken önermiştir. 1855'te yaptığı büyük "tekniğin durumu" incelemesinde, hastalığın nedeni için büyük ölçüde eksiksiz ve doğru bir model önerdi. İki öncü epidemiyolojik saha çalışmasında, 1854'te Londra'daki iki büyük salgında insan kanalizasyon kontaminasyonunun en olası hastalık vektörü olduğunu göstermeyi başardı. Modeli hemen kabul görmedi, ancak sonraki 30 yıl boyunca tıbbi mikrobiyoloji geliştikçe daha makul olduğu görüldü. Kolera üzerine yaptığı çalışmalar nedeniyle John Snow genellikle "Epidemiyolojinin Babası" olarak kabul edilir. ⓘ
Bakteri 1854 yılında İtalyan anatomist Filippo Pacini tarafından izole edildi, ancak tam doğası ve sonuçları yaygın olarak bilinmiyordu. Aynı yıl Katalan Joaquim Balcells i Pascual bakteriyi keşfetti ve 1856'da muhtemelen iki Portekizli olan António Augusto da Costa Simões ve José Ferreira de Macedo Pinto da aynı şeyi yaptı. ⓘ
Gelişmiş ülkelerdeki şehirler, 1850'lerin ortalarından 1900'lere kadar temiz su temini ve iyi ayrıştırılmış kanalizasyon arıtma altyapılarına büyük yatırımlar yaptı. Bu sayede dünyanın belli başlı gelişmiş şehirlerinde kolera salgını tehdidi ortadan kalktı. 1883 yılında Robert Koch mikroskopla V. cholerae'yi hastalığa neden olan basil olarak tanımladı. ⓘ
Bengalli bir bilim insanı olan Hemendra Nath Chatterjee, ishal için oral rehidrasyon tuzunu (ORS) ilk kez formüle etmiş ve etkinliğini göstermiştir. 1953 yılında The Lancet'te yayınlanan makalesinde, prometazinin kolera sırasında kusmayı durdurabileceğini ve ardından oral rehidrasyonun mümkün olduğunu belirtmiştir. Sıvı replasman solüsyonunun formülasyonu 4 g sodyum klorür, 25 g glikoz ve 1000 ml sudan oluşuyordu. ⓘ
Hintli tıp bilimci Sambhu Nath De, kolera toksinini, koleranın hayvan modelini keşfetti ve kolera patojeni Vibrio cholerae'nin bulaşma yöntemini başarıyla gösterdi. ⓘ
Güneydoğu Asya'daki ABD Donanma Tıbbi Araştırma Birimi İki'de çalışan Robert Allan Phillips, modern laboratuvar kimyası tekniklerini kullanarak hastalığın patofizyolojisini değerlendirdi ve rehidrasyon için bir protokol geliştirdi. Araştırmaları, Lasker Vakfı'nın 1967 yılında kendisine ödül vermesine yol açtı. ⓘ
Daha yakın bir tarihte, 2002 yılında Alam ve arkadaşları, Bangladeş, Dhaka'daki Uluslararası İshalli Hastalıklar Merkezi'ndeki hastalardan alınan dışkı örnekleri üzerinde çalışmışlardır. Araştırmacılar, yaptıkları çeşitli deneyler sonucunda V. cholerae'nin insan sindirim sisteminden geçişi ile enfektivite durumunun artması arasında bir korelasyon bulmuşlardır. Dahası, araştırmacılar bakterinin dışkılamadan hemen önce amino asitlerin biyosentezini, demir alım sistemlerini ve periplazmik nitrat redüktaz komplekslerinin oluşumunu kontrol eden genlerin indüklendiği hiperenfekte bir durum yarattığını bulmuşlardır. İndüklenen bu özellikler, kolera vibriolarının kolera enfeksiyonu olan hastaların sınırlı oksijen ve demir içeren bir ortam olan "pirinç suyu" dışkılarında hayatta kalmasını sağlar. ⓘ
Küresel Strateji
2017 yılında DSÖ, 2030 yılına kadar kolera ölümlerini %90 oranında azaltmayı amaçlayan "Kolerayı Bitirmek: 2030'a kadar küresel bir yol haritası" stratejisini başlattı. Strateji, ülkeye özgü planlar geliştiren ve ilerlemeyi izleyen Kolera Kontrolü Küresel Görev Gücü (GTFCC) tarafından geliştirilmiştir. Bu hedefe ulaşma yaklaşımı gözetim, su sanitasyonu, tedavi ve oral aşıları birleştirmektedir. Kontrol stratejisi spesifik olarak üç yaklaşıma odaklanmaktadır: i) salgınları kontrol altına almak için erken tespit ve salgınlara müdahale, ii) sıcak noktalarda iyileştirilmiş sanitasyon ve aşılar yoluyla kolera bulaşmasını durdurma ve iii) GTFCC aracılığıyla kolera kontrolü için küresel bir çerçeve. ⓘ
DSÖ ve GTFCC, küresel kolera eradikasyonunu uygulanabilir bir hedef olarak görmemektedir. İnsanlar koleranın tek konakçısı olsa da, bakteri çevrede insan konakçısı olmadan da varlığını sürdürebilmektedir. Küresel eradikasyon mümkün olmasa da, insandan insana bulaşmanın ortadan kaldırılması mümkün olabilir; ve en son 2010'lardaki Haiti kolera salgını sırasında 2022 yılına kadar eliminasyon sertifikasına ulaşmayı hedefleyen yerel eliminasyon mümkündür. ⓘ
GTFCC, 13'ü aşılama kampanyası başlatmış olan 47 ülkeyi hedeflemektedir. ⓘ
Toplum ve kültür
Sağlık politikası
Gelişmekte olan birçok ülkede kolera, kurbanlarına hala kirli su kaynakları yoluyla ulaşmaktadır ve uygun sanitasyon tekniklerine sahip olmayan ülkelerde hastalığın görülme sıklığı daha yüksektir. Hükümetler bu konuda bir rol oynayabilir. Örneğin 2008 yılında Zimbabwe'deki kolera salgını, James Baker Enstitüsü'nün bir raporuna göre kısmen hükümetin rolünden kaynaklanmıştır. Haiti hükümetinin 2010 depreminden sonra güvenli içme suyu sağlayamaması da kolera vakalarında artışa yol açmıştır. ⓘ
Benzer şekilde, Güney Afrika'daki kolera salgını da hükümetin su programlarını özelleştirme politikası nedeniyle daha da kötüleşti. Ülkenin varlıklı elit kesimi güvenli su alabiliyorken, diğerleri kolera bulaşmış nehirlerden su kullanmak zorunda kaldı. ⓘ
James Baker Enstitüsü'nden Rita R. Colwell'e göre, kolera yayılmaya başlarsa, hükümetin hazırlıklı olması çok önemlidir. Bir hükümetin hastalığı diğer bölgelere yayılmadan önce kontrol altına alma becerisi, yüksek bir ölü sayısını ve bir salgın hatta pandeminin gelişmesini önleyebilir. Etkili hastalık gözetimi, kolera salgınlarının mümkün olan en kısa sürede fark edilmesini ve uygun şekilde ele alınmasını sağlayabilir. Çoğu zaman bu, halk sağlığı programlarının, ister sağlıksız su ister çok sayıda Vibrio cholerae örneği biriktirmiş deniz ürünleri olsun, vakaların nedenini belirlemesine ve kontrol etmesine olanak tanıyacaktır. Etkili bir gözetim programına sahip olmak, bir hükümetin koleranın yayılmasını önleme becerisine katkıda bulunur. 2000 yılında Hindistan'ın Kerala eyaletinde, Kottayam bölgesi "Koleradan etkilenen" bölge olarak belirlenmiş; bu açıklama, insan sağlığı hakkında 13.670 bilgilendirme seansı ile vatandaşları eğitmeye odaklanan görev güçlerine yol açmıştır. Bu görev güçleri güvenli su elde etmek için suyun kaynatılmasını teşvik etmiş, klor ve oral rehidrasyon tuzları sağlamıştır. Nihayetinde bu, hastalığın diğer bölgelere yayılmasını kontrol altına almaya ve ölümleri en aza indirmeye yardımcı oldu. Öte yandan, araştırmacılar Bangladeş'te 1991 yılında yaşanan kolera salgını sırasında enfekte olan vatandaşların çoğunun kırsal bölgelerde yaşadığını ve hükümetin gözetim programı tarafından tanınmadığını göstermiştir. Bu durum, doktorların kolera vakalarını erken tespit etme becerilerini engellemiştir. ⓘ
Colwell'e göre, bir ülkenin sağlık sisteminin kalitesi ve kapsayıcılığı, Zimbabve'deki kolera salgınında olduğu gibi koleranın kontrolünü etkilemektedir. Sanitasyon uygulamaları önemli olmakla birlikte, hükümetler hızlı bir şekilde müdahale ettiğinde ve hazır aşılara sahip olduğunda, ülkede koleradan ölenlerin sayısı daha düşük olacaktır. Aşıların satın alınabilirliği bir sorun olabilir; hükümetler aşı sağlamazsa, sadece zenginler aşı alabilecek ve ülkenin yoksulları daha fazla zarar görecektir. Hükümet liderlerinin kolera salgınlarına müdahale hızı önemlidir. ⓘ
Hükümet, etkili veya gerileyen bir halk sağlığı sistemine ve su sanitasyon tedavilerine katkıda bulunmanın yanı sıra, kolera kontrolü ve koleraya verilen yanıtın etkinliği üzerinde dolaylı etkilere sahip olabilir. Bir ülkenin hükümeti, hastalığı önleme ve yayılmasını kontrol etme kabiliyetini etkileyebilir. Tam olarak işleyen bir sağlık sistemi ve mali kaynaklarla desteklenen hızlı bir hükümet müdahalesi koleranın yayılmasını önleyebilir. Bu da koleranın ölüme ya da en azından çocukların enfeksiyon riskini en aza indirmek için okuldan uzak tutulması nedeniyle eğitimde düşüşe neden olma kabiliyetini sınırlar. ⓘ
Önemli vakalar
- Çaykovski'nin ölümü geleneksel olarak, büyük olasılıkla birkaç gün önce kirli su içmek suretiyle bulaşan koleraya bağlanmaktadır. Çaykovski'nin annesi koleradan ölmüş, babası da bu sırada koleraya yakalanmış ancak tamamen iyileşmiştir. Ancak aralarında İngiliz müzikolog ve Çaykovski otoritesi David Brown ve biyografi yazarı Anthony Holden'ın da bulunduğu bazı akademisyenler ölümünün bir intihar olduğu teorisini ortaya atmıştır.
- 2010'lar Haiti kolera salgını. 2010'daki depremden on ay sonra Haiti'yi kasıp kavuran salgın, Nepal'den gelen barış gücü askerlerinin bulunduğu Birleşmiş Milletler üssüne kadar uzandı. Bu, yakın tarihin en kötü kolera salgınının yanı sıra modern halk sağlığı alanında en iyi belgelenmiş kolera salgınıdır.
- Polonyalı şair ve romancı Adam Mickiewicz'in 1855 yılında İstanbul'da koleradan öldüğü düşünülmektedir.
- Sadi Carnot, fizikçi, termodinamiğin öncülerinden (ö. 1832)
- X. Charles, Fransa Kralı (ö. 1836)
- James K. Polk, Amerika Birleşik Devletleri'nin on birinci başkanı (ö. 1849)
- Carl von Clausewitz, Prusyalı asker ve Alman askeri teorisyen (ö. 1831)
- Elliot Bovill, Straits Settlements Başyargıcı (1893)
- Modern alternatif akım (AC) elektrik sisteminin tasarımına yaptığı katkılarla tanınan Sırp asıllı Amerikalı mucit, mühendis ve fütürist Nikola Tesla, 1873 yılında 17 yaşındayken koleraya yakalandı. Dokuz ay boyunca yatalak kaldı ve birçok kez ölümün kıyısından döndü, ancak hayatta kaldı ve tamamen iyileşti. ⓘ
Popüler kültürde
Edebiyatta ve sanatta genellikle demimonde sakinlerinin ya da sanatsal mizacı olanların hastalığı olarak romantize edilen tüberkülozun ("verem") aksine, kolera neredeyse tamamen pislik ve yoksulluk içinde yaşayan alt sınıfları etkileyen bir hastalıktır. Bu durum ve hastalığın - hacimli "pirinç suyu" ishali, ağızdan sıvı kanaması ve ölümden sonra bile devam eden şiddetli kas kasılmalarını içeren - nahoş seyri, hastalığın romantize edilmesini ve hatta popüler kültürde hastalığın gerçekçi bir şekilde sunulmasını engellemiştir.
- Giovanni Verga'nın 1889 tarihli Mastro-don Gesualdo adlı romanı, Sicilya adasındaki bir kolera salgınının seyrini anlatır, ancak hastalığa yakalananların çektiği acıları göstermez.
- Thomas Mann'ın ilk kez 1912'de Der Tod in Venedig adıyla yayımlanan Venedik'te Ölüm adlı romanında Mann, "hastalığı, cinsel açıdan sınırı aşan yazar Gustav von Aschenbach'ın son 'hayvani alçalmasının' simgesi olarak sunmuştur." Koleranın ne kadar şiddetli bir şekilde öldürdüğüne dair gerçeklerin aksine, Mann kahramanının bir plajda şezlongda huzur içinde ölmesini sağlar. Luchino Visconti'nin 1971 tarihli film versiyonu da hastalığın gerçek seyrini seyirciden saklamıştır. Mann'ın romanı ayrıca 1973 yılında Benjamin Britten tarafından operaya, Aralık 2003'te de John Neumeier tarafından Hamburg Bale Topluluğu için baleye dönüştürülmüştür.*
- Gabriel Garcia Márquez'in 1985 tarihli romanı Love in the Time of Cholera'da (Kolera Günlerinde Aşk) kolera "iğrenç bir tasvir gerektiren merkezi bir figürden ziyade arka planda beliren bir varlıktır." Roman 2007 yılında Mike Newell tarafından yönetilen aynı adlı filme uyarlanmıştır. ⓘ
Ülke örnekleri
Zambiya
Zambiya'da 1977 yılından bu yana, en yaygın olarak başkent Lusaka'da olmak üzere yaygın kolera salgınları meydana gelmiştir. 2017 yılında, akut sulu ishali olan iki hastadan alınan dışkı örneklerinde Vibrio cholerae O1, biyotip El Tor, serotip Ogawa'nın laboratuvarda doğrulanmasının ardından Zambiya'da bir kolera salgını ilan edilmiştir. Aralık 2017 başlarında birkaç yüz olan vaka sayısında hızlı bir artış yaşanmış ve Ocak 2018 başlarında yaklaşık 2.000'e ulaşmıştır. Yağmurların yoğunlaşmasıyla birlikte yeni vakalar günlük olarak artmış ve Ocak 2018'in ilk haftasında 700'ün üzerinde vaka rapor edilerek zirveye ulaşmıştır. ⓘ
Zambiya Sağlık Bakanlığı (SB), ortaklarıyla işbirliği içinde, Lusaka belediye su kaynağının klorlanmasının artırılması, acil su kaynaklarının sağlanması, su kalitesinin izlenmesi ve test edilmesi, gelişmiş gözetim, epidemiyolojik araştırmalar, kolera aşılama kampanyası, agresif vaka yönetimi ve sağlık çalışanlarının eğitimi ve klinik örneklerin laboratuvar testlerini içeren çok yönlü bir halk sağlığı müdahalesi başlatmıştır. ⓘ
Zambiya Sağlık Bakanlığı, Nisan 2016'da üç Lusaka yerleşkesinde reaktif bir doz Oral Kolera Aşısı (OCV) kampanyası uygulamış, ardından Aralık ayında önleyici bir ikinci tur gerçekleştirmiştir. ⓘ
Hindistan
Hindistan'ın Ganj deltasındaki Batı Bengal eyaletinde yer alan Kalküta şehri, düzenli salgınları ve belirgin mevsimselliği ile "koleranın anavatanı" olarak tanımlanmaktadır. Hastalığın endemik olduğu Hindistan'da her yıl kurak ve yağışlı mevsimler arasında kolera salgınları meydana gelmektedir. Hindistan aynı zamanda yüksek nüfus yoğunluğu, güvenli olmayan içme suyu, açık kanalizasyonlar ve Vibrio cholerae'nin hayatta kalması, beslenmesi ve bulaşması için en uygun ortamı sağlayan kötü sanitasyon ile karakterizedir. ⓘ
Demokratik Kongo Cumhuriyeti
Demokratik Kongo Cumhuriyeti'ndeki Goma'da kolera, insanlık ve tıp tarihinde kalıcı bir iz bırakmıştır. 19'uncu ve 20'nci yüzyıllardaki kolera salgınları epidemiyolojinin bir bilim dalı olarak gelişmesine yol açmış ve son yıllarda hastalık ekolojisi, temel membran biyolojisi ve transmembran sinyalizasyon kavramları ile bilimsel bilginin kullanımı ve tedavi tasarımında ilerlemelere yol açmaya devam etmiştir. ⓘ