Verem
| Tüberküloz ⓘ | |
|---|---|
| Diğer isimler | Phthisis, phthisis pulmonalis, verem, büyük beyaz veba |
 | |
| İlerlemiş tüberkülozu olan bir kişinin göğüs röntgeni: Her iki akciğerdeki enfeksiyon beyaz ok başlarıyla ve boşluk oluşumu siyah oklarla işaretlenmiştir. | |
| Uzmanlık alanı | Bulaşıcı hastalıklar, pulmonoloji |
| Semptomlar | Kronik öksürük, ateş, kanlı mukuslu öksürük, kilo kaybı |
| Nedenler | Mycobacterium tuberculosis |
| Risk faktörleri | Sigara, HIV/AIDS |
| Teşhis yöntemi | CXR, kültür, tüberkülin deri testi, QuantiFERON |
| Ayırıcı tanı | Pnömoni, histoplazmoz, sarkoidoz, koksidioidomikoz |
| Önleme | Yüksek risk taşıyanların taranması, enfekte olanların tedavisi, bacillus Calmette-Guérin (BCG) ile aşılama |
| Tedavi | Antibiyotikler |
| Frekans | İnsanların %25'i (latent TB) |
| Ölümler | 1,5 milyon (2020) |
Tüberküloz (TB) genellikle Mycobacterium tuberculosis (MTB) bakterisinin neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. Tüberküloz genellikle akciğerleri etkiler, ancak vücudun diğer kısımlarını da etkileyebilir. Çoğu enfeksiyon hiçbir belirti göstermez, bu durumda gizli tüberküloz olarak bilinir. Gizli enfeksiyonların yaklaşık %10'u aktif hastalığa dönüşür ve tedavi edilmediği takdirde etkilenenlerin yaklaşık yarısını öldürür. Aktif TB'nin tipik belirtileri kan içeren mukuslu kronik öksürük, ateş, gece terlemesi ve kilo kaybıdır. Hastalıkla ilişkili kilo kaybı nedeniyle tarihsel olarak verem olarak adlandırılmıştır. Diğer organların enfeksiyonu çok çeşitli semptomlara neden olabilir. ⓘ
Tüberküloz, akciğerlerinde aktif TB olan kişilerin öksürmesi, tükürmesi, konuşması veya hapşırması ile hava yoluyla bir kişiden diğerine yayılır. Latent TB olan kişiler hastalığı yaymazlar. Aktif enfeksiyon HIV/AIDS'li kişilerde ve sigara içenlerde daha sık görülür. Aktif TB'nin teşhisi göğüs röntgeninin yanı sıra mikroskobik inceleme ve vücut sıvılarının kültürüne dayanır. Latent TB'nin teşhisi tüberkülin deri testi (TDT) veya kan testlerine dayanır. ⓘ
TB'nin önlenmesi, yüksek risk altındaki kişilerin taranmasını, vakaların erken tespitini ve tedavisini ve bacillus Calmette-Guérin (BCG) aşısı ile aşılanmayı içerir. Yüksek risk altındaki kişiler arasında aktif TB'li kişilerin ev, işyeri ve sosyal temaslıları yer almaktadır. Tedavi, uzun bir süre boyunca birden fazla antibiyotik kullanımını gerektirir. Antibiyotik direnci, çoklu ilaca dirençli tüberküloz (MDR-TB) oranlarının artmasıyla büyüyen bir sorundur. ⓘ
2018 yılında dünya nüfusunun dörtte birinin gizli tüberküloz enfeksiyonuna sahip olduğu düşünülmektedir. Her yıl nüfusun yaklaşık %1'inde yeni enfeksiyonlar ortaya çıkmaktadır. 2020 yılında tahminen 10 milyon kişide aktif TB gelişti ve 1,5 milyon ölümle sonuçlanarak COVID-19'dan sonra bulaşıcı bir hastalıktan kaynaklanan ikinci önde gelen ölüm nedeni haline geldi. 2018 itibariyle, TB vakalarının çoğu Güneydoğu Asya (%44), Afrika (%24) ve Batı Pasifik (%18) bölgelerinde görülmüş olup, vakaların %50'sinden fazlası sekiz ülkede teşhis edilmiştir: Hindistan (%27), Çin (%9), Endonezya (%8), Filipinler (%6), Pakistan (%6), Nijerya (%4) ve Bangladeş (%4). 2021 yılına kadar her yıl yeni vaka sayısı yıllık yaklaşık %2 oranında azalmıştır. Birçok Asya ve Afrika ülkesinde insanların yaklaşık %80'inde test pozitif çıkarken, Amerika Birleşik Devletleri nüfusunun %5-10'unda tüberkülin testi pozitif çıkmaktadır. Tüberküloz insanlarda çok eski zamanlardan beri mevcuttur. ⓘ
| Verem ⓘ | |
|---|---|
 | |
|
Mycobacterium tuberculosis |
Verem veya tüberküloz, bakteriyel ve bulaşıcı bir hastalık. Halk arasında ince hastalık olarak da bilinir. Mycobacterium tuberculosis mikrobunun neden olduğu uzun seyirli ve granülomatöz karakterde bakteriyel ve bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. Bulaşma yolu, çoğu zaman, bir tüberküloz hastasının çevreye tükürdüğü balgamı ya da öksürdüğünde saçılan basil yüklü damlacıklarla olur. ⓘ
Tüberküloz birden fazla organda görülebilen bir enfeksiyon olmasına karşın, daha çok akciğerler ve akciğerlere ait mediastinal lenf bezlerinde gözlenir. Basil, aktif bir tüberküloz hastasından öksürük, hapşırık ya da diğer yollarla tükürük içerisinde havaya damlacık yoluyla saçılır ve havada asılı kalan partiküllerin alınmasıyla enfeksiyon yayılır. İki tür tüberküloz vardır: Primer tüberküloz ve Sekonder tüberküloz (reaktivasyon). ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Tüberküloz vücudun herhangi bir bölgesini enfekte edebilir, ancak en yaygın olarak akciğerlerde (akciğer tüberkülozu olarak bilinir) görülür. Akciğer dışı TB, tüberküloz akciğerlerin dışında geliştiğinde ortaya çıkar, ancak akciğer dışı TB akciğer TB ile birlikte bulunabilir. ⓘ
Genel belirti ve semptomlar arasında ateş, titreme, gece terlemesi, iştahsızlık, kilo kaybı ve yorgunluk yer alır. Belirgin tırnak çomaklaşması da görülebilir. ⓘ
Akciğer
Bir tüberküloz enfeksiyonu aktif hale gelirse, en yaygın olarak akciğerleri tutar (vakaların yaklaşık %90'ında). Belirtiler arasında göğüs ağrısı ve balgam çıkaran uzun süreli öksürük yer alabilir. İnsanların yaklaşık %25'inde herhangi bir belirti olmayabilir (yani asemptomatik kalırlar). Bazen insanlar az miktarda kan öksürebilir ve çok nadir durumlarda enfeksiyon pulmoner artere veya bir Rasmussen anevrizmasına aşınarak büyük kanamalara neden olabilir. Tüberküloz kronik bir hastalık haline gelebilir ve akciğerlerin üst loblarında geniş skarlaşmaya neden olabilir. Akciğerin üst lobları alt loblara göre tüberkülozdan daha sık etkilenir. Bu farklılığın nedeni açık değildir. Üst akciğerlerde hava akışının daha iyi olması ya da lenf drenajının zayıf olması buna neden olabilir. ⓘ
Ekstrapulmoner
Aktif vakaların %15-20'sinde enfeksiyon akciğerlerin dışına yayılarak diğer TB türlerine neden olur. Bunlar toplu olarak ekstrapulmoner tüberküloz olarak adlandırılır. Ekstrapulmoner TB, bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde ve küçük çocuklarda daha sık görülür. HIV taşıyanlarda bu durum vakaların %50'sinden fazlasında görülür. Önemli akciğer dışı enfeksiyon bölgeleri arasında plevra (tüberküloz plörezide), merkezi sinir sistemi (tüberküloz menenjitte), lenfatik sistem (boyunda skrofulada), genitoüriner sistem (ürogenital tüberkülozda) ve kemikler ve eklemler (omurganın Pott hastalığında) yer alır. Potansiyel olarak daha ciddi, yaygın bir TB formu "yayılmış tüberküloz" olarak adlandırılır ve miliyer tüberküloz olarak da bilinir. Miliyer TB günümüzde akciğer dışı vakaların yaklaşık %10'unu oluşturmaktadır. ⓘ
Nedenler
Mikobakteriler
TB'nin ana nedeni küçük, aerobik, hareketsiz bir basil olan Mycobacterium tuberculosis'tir (MTB). Bu patojenin yüksek lipid içeriği, benzersiz klinik özelliklerinin çoğunu açıklamaktadır. Her 16 ila 20 saatte bir bölünür, bu da genellikle bir saatten daha kısa sürede bölünen diğer bakterilere kıyasla son derece yavaş bir orandır. Mikobakterilerin bir dış membran lipid çift tabakası vardır. Gram boyama yapılırsa, MTB ya çok zayıf "Gram-pozitif" boyanır ya da hücre duvarının yüksek lipid ve mikolik asit içeriğinin bir sonucu olarak boyayı tutmaz. MTB zayıf dezenfektanlara dayanabilir ve kuru halde haftalarca hayatta kalabilir. Doğada, bakteri yalnızca konakçı organizmanın hücreleri içinde büyüyebilir, ancak M. tuberculosis laboratuvarda kültürlenebilir. ⓘ
Bilim insanları balgamdan (balgam da denir) alınan örneklerde histolojik boyalar kullanarak MTB'yi mikroskop altında tanımlayabilirler. MTB, asidik solüsyonla muamele edildikten sonra bile belirli lekeleri koruduğu için aside dirençli basil olarak sınıflandırılır. En yaygın aside dirençli boyama teknikleri Ziehl-Neelsen boyası ve Kinyoun boyasıdır; bunlar aside dirençli basilleri mavi bir arka planda göze çarpan parlak bir kırmızıya boyar. Auramin-rhodamin boyama ve floresan mikroskopisi de kullanılmaktadır. ⓘ
M. tuberculosis kompleksi (MTBC), TB'ye neden olan diğer dört mikobakteriyi içerir: M. bovis, M. africanum, M. canetti ve M. microti. M. africanum yaygın değildir, ancak Afrika'nın bazı bölgelerinde tüberkülozun önemli bir nedenidir. M. bovis bir zamanlar tüberkülozun yaygın bir nedeniydi, ancak pastörize sütün kullanılmaya başlanması gelişmiş ülkelerde bunu bir halk sağlığı sorunu olmaktan neredeyse çıkarmıştır. M. canetti nadirdir ve Afrikalı göçmenlerde birkaç vaka görülmesine rağmen Afrika Boynuzu ile sınırlı görünmektedir. M. microti de nadirdir ve neredeyse sadece bağışıklık sistemi yetersiz kişilerde görülür, ancak prevalansı önemli ölçüde düşük tahmin ediliyor olabilir. ⓘ
Bilinen diğer patojenik mikobakteriler arasında M. leprae, M. avium ve M. kansasii bulunmaktadır. Son iki tür "tüberküloz olmayan mikobakteriler" (NTM) veya atipik mikobakteriler olarak sınıflandırılır. NTM ne TB ne de cüzzama neden olur, ancak TB'ye benzeyen akciğer hastalıklarına neden olurlar.
Bulaşma
Aktif akciğer tüberkülozu olan kişiler öksürdüklerinde, hapşırdıklarında, konuştuklarında, şarkı söylediklerinde veya tükürdüklerinde 0,5 ila 5,0 µm çapında enfeksiyöz aerosol damlacıkları yayarlar. Tek bir hapşırık 40.000'e kadar damlacık açığa çıkarabilir. Bu damlacıkların her biri hastalığı bulaştırabilir, çünkü tüberkülozun bulaşıcı dozu çok küçüktür (10 bakteriden daha azının solunması enfeksiyona neden olabilir). ⓘ
Bulaşma riski
Tüberkülozlu kişilerle uzun süreli, sık veya yakın teması olan kişilerin enfekte olma riski özellikle yüksektir ve tahmini enfeksiyon oranı %22'dir. Aktif ancak tedavi edilmemiş tüberkülozu olan bir kişi yılda 10-15 (veya daha fazla) başka kişiyi enfekte edebilir. Bulaşma yalnızca aktif tüberkülozu olan kişilerden gerçekleşmelidir - latent enfeksiyonu olanların bulaşıcı olduğu düşünülmemektedir. Bir kişiden diğerine bulaşma olasılığı, taşıyıcı tarafından atılan enfeksiyöz damlacıkların sayısı, havalandırmanın etkinliği, maruz kalma süresi, M. tuberculosis suşunun virülansı, enfekte olmayan kişinin bağışıklık düzeyi ve diğerleri dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır. Aktif ("aşikar") TB'si olanların ayrılması ve anti-TB ilaç rejimlerine tabi tutulmasıyla kişiden kişiye yayılımın önüne geçilebilir. Yaklaşık iki haftalık etkili tedaviden sonra, dirençli olmayan aktif enfeksiyonu olan kişiler genellikle başkalarına bulaştırıcı olmazlar. Eğer bir kişi enfekte olursa, yeni enfekte olmuş kişinin hastalığı başkalarına bulaştıracak kadar bulaşıcı hale gelmesi genellikle üç ila dört hafta sürer. ⓘ
Risk faktörleri
Bir dizi faktör bireyleri TB enfeksiyonuna ve/veya hastalığına karşı daha duyarlı hale getirir. ⓘ
Aktif hastalık riski
Aktif TB gelişimi için küresel olarak en önemli risk faktörü eş zamanlı HIV enfeksiyonudur; TB hastalarının %13'ü aynı zamanda HIV ile enfektedir. Bu durum, HIV enfeksiyonu oranlarının yüksek olduğu Sahra altı Afrika'da özel bir sorundur. HIV enfeksiyonu olmayan ve tüberküloz ile enfekte olan kişilerin yaklaşık %5-10'u yaşamları boyunca aktif hastalık geliştirmektedir; buna karşılık HIV ile birlikte enfekte olanların %30'unda aktif hastalık gelişmektedir. ⓘ
Kortikosteroidler ve infliximab (bir anti-αTNF monoklonal antikoru) gibi bazı ilaçların kullanımı, özellikle gelişmiş dünyada bir başka önemli risk faktörüdür. ⓘ
Diğer risk faktörleri şunlardır: alkolizm, diabetes mellitus (3 kat artmış risk), silikozis (30 kat artmış risk), tütün kullanımı (2 kat artmış risk), iç mekan hava kirliliği, yetersiz beslenme, genç yaş, yakın zamanda edinilmiş TB enfeksiyonu, eğlence amaçlı uyuşturucu kullanımı, ciddi böbrek hastalığı, düşük vücut ağırlığı, organ nakli, baş ve boyun kanseri ve genetik duyarlılık (genetik risk faktörlerinin genel önemi tanımlanmamıştır). ⓘ
5 yaş altı çocuklar, HIV enfeksiyonlu kişiler, silikozis, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma, diyabet, akciğer kanseri, gastrektomi, jejunoileal bypass, bağışıklığı baskılayan tedavi alanlar, ilaç bağımlılığı, sigara, alkol risk faktörlerinden önemlileridir. ⓘ
Enfeksiyona yatkınlık
Tütün kullanımı enfeksiyon riskini artırır (aktif hastalık ve ölüm riskini artırmanın yanı sıra). Enfeksiyona yatkınlığı artıran diğer faktörler arasında genç yaş da bulunmaktadır. ⓘ
Patogenez
M. tuberculosis ile enfekte olanların yaklaşık %90'ı asemptomatik, latent TB enfeksiyonuna (bazen LTBI olarak da adlandırılır) sahiptir ve latent enfeksiyonun açık, aktif tüberküloz hastalığına ilerleme olasılığı yaşam boyu sadece %10'dur. HIV taşıyanlarda aktif TB gelişme riski yılda yaklaşık %10'a yükselir. Etkili bir tedavi uygulanmadığı takdirde, aktif TB vakalarında ölüm oranı %66'ya kadar çıkmaktadır. ⓘ
TB enfeksiyonu, mikobakterilerin akciğerlerin alveolar hava keselerine ulaşması ve burada alveolar makrofajların endozomlarını istila edip çoğalmasıyla başlar. Makrofajlar bakteriyi yabancı olarak tanımlar ve fagositoz yoluyla ortadan kaldırmaya çalışır. Bu işlem sırasında bakteri makrofaj tarafından sarılır ve fagozom adı verilen membrana bağlı bir kesecikte geçici olarak depolanır. Fagozom daha sonra bir lizozom ile birleşerek bir fagolizozom oluşturur. Fagolizozomda hücre, bakteriyi öldürmek için reaktif oksijen türleri ve asit kullanmaya çalışır. Ancak M. tuberculosis, kendisini bu toksik maddelerden koruyan kalın, mumsu bir mikolik asit kapsülüne sahiptir. M. tuberculosis makrofajın içinde üreyebilir ve sonunda bağışıklık hücresini öldürecektir. ⓘ
Ghon odağı olarak bilinen akciğerlerdeki birincil enfeksiyon bölgesi genellikle ya alt lobun üst kısmında ya da üst lobun alt kısmında yer alır. Akciğer tüberkülozu kan dolaşımından enfeksiyon yoluyla da oluşabilir. Bu, Simon odağı olarak bilinir ve tipik olarak akciğerin üst kısmında bulunur. Bu hematojen bulaşma, enfeksiyonu periferik lenf düğümleri, böbrekler, beyin ve kemikler gibi daha uzak bölgelere de yayabilir. Vücudun tüm bölümleri hastalıktan etkilenebilir, ancak bilinmeyen nedenlerle kalp, iskelet kasları, pankreas veya tiroid nadiren etkilenir. ⓘ
Tüberküloz, granülomatöz inflamatuar hastalıklardan biri olarak sınıflandırılır. Makrofajlar, epiteloid hücreler, T lenfositler, B lenfositler ve fibroblastlar, enfekte makrofajları çevreleyen lenfositlerle birlikte granülomlar oluşturmak üzere toplanır. Diğer makrofajlar enfekte makrofaja saldırdığında, alveolar lümende dev bir çok çekirdekli hücre oluşturmak üzere birleşirler. Granülom mikobakterilerin yayılmasını önleyebilir ve bağışıklık sistemi hücrelerinin etkileşimi için yerel bir ortam sağlayabilir. Bununla birlikte, daha yeni kanıtlar bakterilerin granülomları konağın bağışıklık sistemi tarafından yok edilmekten kaçınmak için kullandığını göstermektedir. Granülomlardaki makrofajlar ve dendritik hücreler lenfositlere antijen sunamaz; böylece bağışıklık yanıtı baskılanır. Granülom içindeki bakteriler uyku haline geçerek gizli enfeksiyona neden olabilir. Granülomların bir diğer özelliği de tüberküllerin merkezinde anormal hücre ölümü (nekroz) gelişmesidir. Çıplak gözle bakıldığında yumuşak, beyaz peynir dokusuna sahiptir ve kazeöz nekroz olarak adlandırılır. ⓘ
TB bakterileri hasarlı bir doku bölgesinden kan dolaşımına girerse, vücuda yayılabilir ve hepsi dokularda küçük, beyaz tüberküller olarak görünen birçok enfeksiyon odağı oluşturabilir. En çok küçük çocuklarda ve HIV'li kişilerde görülen bu ağır TB hastalığı türüne miliyer tüberküloz denir. Bu yayılmış TB'ye sahip kişilerde tedavi ile bile ölüm oranı yüksektir (yaklaşık %30). ⓘ
Birçok kişide enfeksiyon azalıp çoğalır. Doku yıkımı ve nekroz genellikle iyileşme ve fibrozis ile dengelenir. Etkilenen dokunun yerini yara izleri ve kazeöz nekrotik materyalle dolu boşluklar alır. Aktif hastalık sırasında bu boşlukların bazıları hava yollarına (bronşlara) bağlanır ve bu materyal öksürükle çıkarılabilir. Bu madde canlı bakteriler içerir ve dolayısıyla enfeksiyonu yayabilir. Uygun antibiyotiklerle tedavi bakterileri öldürür ve iyileşmenin gerçekleşmesini sağlar. İyileşmenin ardından, etkilenen bölgeler sonunda yara dokusu ile yer değiştirir. ⓘ
Teşhis
Aktif tüberküloz
Sadece belirti ve semptomlara dayanarak aktif tüberküloz teşhisi koymak, bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde hastalığı teşhis etmek gibi zordur. Bununla birlikte, akciğer hastalığı belirtileri veya iki haftadan uzun süren konstitüsyonel semptomları olanlarda TB tanısı düşünülmelidir. Göğüs röntgeni ve aside dirençli basiller için çoklu balgam kültürleri tipik olarak ilk değerlendirmenin bir parçasıdır. İnterferon-γ salınım testleri ve tüberkülin deri testleri gelişmekte olan dünyanın çoğunda çok az kullanılmaktadır. İnterferon gama salınım testleri (IGRA) HIV'li kişilerde benzer sınırlamalara sahiptir. ⓘ
TB'nin kesin tanısı, klinik bir örnekte (örneğin balgam, irin veya doku biyopsisi) M. tuberculosis'in tanımlanmasıyla konur. Ancak, yavaş büyüyen bu organizma için zor olan kültür süreci, kan veya balgam kültürü için iki ila altı hafta sürebilir. Bu nedenle, tedaviye genellikle kültürler doğrulanmadan önce başlanır. ⓘ
Nükleik asit amplifikasyon testleri ve adenozin deaminaz testi TB'nin hızlı bir şekilde teşhis edilmesini sağlayabilir. Antikorları tespit etmek için yapılan kan testleri spesifik veya hassas değildir, bu nedenle önerilmemektedir. ⓘ
Hastalığın teşhisi balgamın özel boyalar ile boyandıktan sonra, mikroskopta muayenesi sonunda, hastalık etkeni olan Mycobacterium tuberculosisin gösterilmesi ile konulur. Ayrıca balgamın özel işlemlerden geçirildikten sonra kültüre ekilmesi sonucu, kültürde üremesi de tanıyı kesinleştirir. Bazen, balgam muayenesinde hastalık etkeni görülemez iken, kültürde üreyebilmektedir. Balgam muayenesi hemen sonuç verirken, kültür sonucu iki ay gibi bir süre sonunda elde olunmaktadır. Bazı kültür tekniklerinde daha kısa sürede sonuçlar alınabilmektedir. ⓘ
Akciğer grafisi en çok görülen form olan akciğer tüberkülozunun tanısında diğer önemli bir testtir. Ayrıca hastalık etkeni ile karşılaşılıp karşılaşılmadığını gösteren PPD testi ya da TDT denilen tüberküloz deri testi yapılır. ⓘ
Hastalığın sık görülen formlarında balgamın mikroskop altında muayenesi, kültüre ekilmesi, akciğer filmi tanı için çoğunlukla yeterlidir. Ancak bakteriyolojik muayene yapmadan, sadece akciğer filmi ile tanı konulması yeterli değildir. ⓘ
Latent tüberküloz
Mantoux tüberkülin deri testi genellikle yüksek TB riski taşıyan kişileri taramak için kullanılır. Daha önce Bacille Calmette-Guerin aşısı ile aşılanmış olanlarda test sonucu yanlış pozitif çıkabilir. Sarkoidoz, Hodgkin lenfoma, malnütrisyon ve en önemlisi aktif tüberkülozu olanlarda test yanlışlıkla negatif çıkabilir. Mantoux testi pozitif çıkan kişilerde kan örneği üzerinde interferon gama salınım testleri önerilmektedir. Bunlar bağışıklamadan veya çoğu çevresel mikobakteriden etkilenmez, bu nedenle daha az yanlış pozitif sonuç üretirler. Ancak M. szulgai, M. marinum ve M. kansasii'den etkilenirler. IGRA'lar deri testine ek olarak kullanıldığında hassasiyeti artırabilir, ancak tek başına kullanıldığında deri testinden daha az hassas olabilir. ⓘ
ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF), latent tüberküloz açısından yüksek risk altında olan kişilerin tüberkülin deri testleri veya interferon-gama salınım testleri ile taranmasını tavsiye etmiştir. Bazıları sağlık çalışanlarının test edilmesini tavsiye etse de, 2019 itibariyle bunun faydasına dair kanıtlar zayıftır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), 2019 yılında bilinen maruziyeti olmayan sağlık çalışanlarına yıllık test yapılmasını önermeyi bırakmıştır. ⓘ
Önleme
Tüberkülozu önleme ve kontrol çabaları öncelikle bebeklerin aşılanmasına ve aktif vakaların tespit edilip uygun şekilde tedavi edilmesine dayanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), iyileştirilmiş tedavi rejimleri ve vaka sayılarında küçük bir azalma ile bazı başarılar elde etmiştir. ⓘ
Aşılar
2021'den itibaren mevcut olan tek aşı bacillus Calmette-Guérin'dir (BCG). Çocuklarda enfeksiyona yakalanma riskini %20, enfeksiyonun aktif hastalığa dönüşme riskini ise yaklaşık %60 oranında azaltmaktadır. ⓘ
Dünya çapında en yaygın kullanılan aşıdır ve tüm çocukların %90'ından fazlası aşılanmaktadır. Oluşturduğu bağışıklık yaklaşık on yıl sonra azalır. Kanada, Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nin çoğunda tüberküloz nadir görüldüğünden, BCG sadece yüksek risk altındaki kişilere uygulanmaktadır. Aşının kullanımına karşı gerekçelerin bir kısmı, tüberkülin deri testini yanlış pozitif hale getirmesi ve testin bir tarama aracı olarak kullanışlılığını azaltmasıdır. Çeşitli aşılar geliştirilmektedir. ⓘ
BCG enjeksiyonuna ek olarak intradermal MVA85A aşısı tüberkülozu önlemede etkili değildir. ⓘ
Halk sağlığı
1800'lü yıllarda aşırı kalabalığa, halka tükürmeye ve düzenli sanitasyona (el yıkama dahil) odaklanan halk sağlığı kampanyaları, temas takibi, izolasyon ve tedavi ile birleştiğinde hem tüberkülozun hem de diğer hava yoluyla bulaşan hastalıkların bulaşmasını önemli ölçüde engellemeye yardımcı olarak yayılmayı durdurmaya veya yavaşlatmaya yardımcı oldu ve bu da tüberkülozun çoğu gelişmiş ekonomide önemli bir halk sağlığı sorunu olarak ortadan kaldırılmasına yol açtı. Yetersiz beslenme gibi tüberkülozun yayılmasını kötüleştiren diğer risk faktörleri de iyileştirildi, ancak HIV'in ortaya çıkmasından bu yana tüberkülozun bulaşabileceği yeni bir bağışıklık sistemi baskılanmış birey popülasyonu oluştu. ⓘ
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 1993 yılında TB'yi "küresel sağlık acil durumu" ilan etti ve 2006 yılında Stop TB Ortaklığı, lansmanı ile 2015 yılları arasında 14 milyon hayat kurtarmayı amaçlayan Tüberkülozu Durdurmak için Küresel Bir Plan geliştirdi. Çoğunlukla HIV ile ilişkili tüberkülozdaki artış ve çoklu ilaca dirençli tüberkülozun ortaya çıkması nedeniyle 2015 yılına kadar belirlenen bir dizi hedefe ulaşılamamıştır. Amerikan Toraks Derneği tarafından geliştirilen bir tüberküloz sınıflandırma sistemi öncelikle halk sağlığı programlarında kullanılmaktadır. 2015 yılında, 2035 yılına kadar ölümleri %95 ve insidansı %90 oranında azaltmak için Tüberküloza Son Stratejisi'ni başlatmıştır. Tüberkülozun ortadan kaldırılması hedefi, hızlı testlerin, kısa ve etkili tedavi süreçlerinin ve tamamen etkili aşıların eksikliği nedeniyle engellenmektedir. ⓘ
ÇİD-TB'ye maruz kalanlara anti-tüberküloz ilaçları vermenin yararları ve riskleri belirsizdir. HAART tedavisinin HIV-pozitif bireylere sunulması, aktif TB enfeksiyonuna ilerleme riskini %90'a kadar önemli ölçüde azaltmakta ve bu popülasyondaki yayılmayı hafifletebilmektedir. ⓘ
Tedavi
TB tedavisinde bakterileri öldürmek için antibiyotikler kullanılır. Mikobakteriyel hücre duvarının ilaçların girişini engelleyen ve birçok antibiyotiği etkisiz hale getiren alışılmadık yapısı ve kimyasal bileşimi nedeniyle etkili TB tedavisi zordur. ⓘ
Aktif TB, bakterilerin antibiyotik direnci geliştirme riskini azaltmak için en iyi şekilde birkaç antibiyotik kombinasyonu ile tedavi edilir. HIV-pozitif tüberküloz hastalarında rifampisin yerine rifabutinin rutin kullanımının 2007 itibariyle yararı belirsizdir. ⓘ
Latent TB
Latent TB tek başına izoniazid veya rifampin ya da izoniazid ile rifampisin veya rifapentin kombinasyonu ile tedavi edilir. ⓘ
Tedavi, kullanılan ilaçlara bağlı olarak üç ila dokuz ay sürer. Latent enfeksiyonu olan kişiler, yaşamlarının ilerleyen dönemlerinde aktif TB hastalığına yakalanmalarını önlemek için tedavi edilirler. ⓘ
Eğitim veya danışmanlık, latent tüberküloz tedavisini tamamlama oranlarını artırabilir. ⓘ
Yeni başlangıç
Yeni başlangıçlı akciğer tüberkülozu için önerilen tedavi, 2010 yılı itibariyle, ilk iki ay rifampisin, izoniazid, pirazinamid ve etambutol içeren antibiyotiklerin altı aylık kombinasyonu ve son dört ay sadece rifampisin ve izoniaziddir. İzoniazide karşı direncin yüksek olduğu durumlarda, alternatif olarak son dört ay için etambutol eklenebilir. Anti-TB ilaçlarla en az 6 ay süreyle tedavi, aradaki fark küçük olsa da 6 aydan kısa süreli tedaviye kıyasla daha yüksek başarı oranlarıyla sonuçlanmaktadır. Uyum sorunları olanlar için daha kısa tedavi rejimi önerilebilir. Ayrıca, 6 aylık tedavi rejimiyle karşılaştırıldığında daha kısa anti-tüberküloz tedavi rejimlerini destekleyen bir kanıt bulunmamaktadır. Ancak yakın zamanda, uluslararası, randomize, kontrollü bir klinik çalışmanın sonuçları, moksifloksasin (2PHZM/2PHM) ile yüksek doz veya "optimize" rifapentin içeren dört aylık günlük tedavi rejiminin, ilaca duyarlı tüberküloz (TB) hastalığını iyileştirmede mevcut standart altı aylık günlük rejim kadar güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir. ⓘ
Tekrarlayan hastalık
Tüberküloz tekrarlarsa, tedaviyi belirlemeden önce hangi antibiyotiklere duyarlı olduğunu belirlemek için test yapılması önemlidir. Çoklu ilaca dirençli TB (MDR-TB) tespit edilirse, 18 ila 24 ay boyunca en az dört etkili antibiyotik ile tedavi önerilir. ⓘ
İlaç yönetimi
Doğrudan gözetimli tedavi, yani bir sağlık hizmeti sağlayıcısının kişinin ilaçlarını almasını izlemesi, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından uygun şekilde antibiyotik almayan kişilerin sayısını azaltmak amacıyla önerilmektedir. Kişilerin ilaçlarını kendi başlarına almalarına kıyasla bu uygulamayı destekleyen kanıtların kalitesi düşüktür. Doğrudan gözetimli tedavinin iyileşen kişi sayısını veya ilaçlarını tamamlayan kişi sayısını artırdığını gösteren güçlü bir kanıt yoktur. Orta kalitede kanıtlar, insanların klinik yerine evde ya da bir aile üyesi yerine bir sağlık çalışanı tarafından gözlemlenmesinin de bir fark yaratmadığını göstermektedir. İnsanlara tedavi ve randevuların önemini hatırlatan yöntemler küçük ama önemli bir iyileşme sağlayabilir. Ayrıca, haftada iki ila üç kez verilen aralıklı rifampisin içeren tedavinin, iyileşme oranlarını iyileştirme ve nüks oranlarını azaltma konusunda günlük doz rejimi ile eşit etkinliğe sahip olduğunu destekleyen yeterli kanıt yoktur. Ayrıca, tüberkülozlu çocukların tedavisinde günlük doz rejimine kıyasla haftada iki veya üç kez aralıklı kısa süreli rejim verilmesinin etkinliği konusunda yeterli kanıt bulunmamaktadır. ⓘ
İlaç direnci
Birincil direnç, bir kişi dirençli bir TB suşu ile enfekte olduğunda ortaya çıkar. Tamamen duyarlı MTB'si olan bir kişi, yetersiz tedavi, reçete edilen rejimi uygun şekilde almamak (uyum eksikliği) veya düşük kaliteli ilaç kullanmak nedeniyle tedavi sırasında ikincil (edinilmiş) direnç geliştirebilir. İlaca dirençli TB, tedavisi daha uzun sürdüğü ve daha pahalı ilaçlar gerektirdiği için gelişmekte olan birçok ülkede ciddi bir halk sağlığı sorunudur. ÇİD-TB, en etkili iki birinci basamak TB ilacı olan rifampisin ve izoniazide karşı direnç olarak tanımlanır. Yaygın ilaca dirençli TB, altı ikinci basamak ilaç sınıfından üç veya daha fazlasına da dirençlidir. Tamamen ilaca dirençli TB, şu anda kullanılan tüm ilaçlara dirençlidir. İlk olarak 2003 yılında İtalya'da görülmüş, ancak 2012 yılına kadar yaygın olarak rapor edilmemiştir ve İran ve Hindistan'da da bulunmuştur. Linezolid, XDR-TB hastalarını tedavi etmek için bir miktar etkilidir ancak yan etkiler ve ilaçların kesilmesi yaygındır. Bedaquiline, çoklu ilaca dirençli TB'de kullanım için geçici olarak desteklenmektedir. ⓘ
XDR-TB bazen aşırı dirençli TB'yi tanımlamak için kullanılan bir terimdir ve MDR-TB'nin on vakasından birini oluşturur. Ülkelerin %90'ından fazlasında XDR TB vakaları tespit edilmiştir. ⓘ
Bilinen rifampisin veya ÇİD-TB hastaları için Genotype® MTBDRsl Assay gibi moleküler testler (kültür izolatları veya yayma pozitif numuneler üzerinde gerçekleştirilir) ikinci basamak anti-tüberküloz ilaç direncini tespit etmek için yararlı olabilir. ⓘ
Prognoz
| Veri yok ≤10 10–25 25–50 50–75 75–100 100–250 | 250–500 500–750 750–1000 1000–2000 2000–3000 ≥ 3000 ⓘ |
TB enfeksiyonundan aşikar TB hastalığına ilerleme, basillerin bağışıklık sistemi savunmasını aşması ve çoğalmaya başlamasıyla gerçekleşir. Birincil TB hastalığında (vakaların yaklaşık %1-5'i), bu durum ilk enfeksiyondan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Bununla birlikte, vakaların çoğunda, belirgin semptomlar olmaksızın gizli bir enfeksiyon meydana gelir. Bu uyuyan basiller, bu gizli vakaların %5-10'unda, genellikle enfeksiyondan yıllar sonra aktif tüberküloz üretir. ⓘ
Yeniden aktivasyon riski, HIV enfeksiyonunun neden olduğu gibi bağışıklık sisteminin baskılanması ile artar. M. tuberculosis ve HIV ile birlikte enfekte olan kişilerde reaktivasyon riski yılda %10'a çıkmaktadır. M. tuberculosis suşlarının DNA parmak izi kullanılarak yapılan çalışmalar, yeniden enfeksiyonun tekrarlayan TB'ye daha önce düşünülenden daha fazla katkıda bulunduğunu göstermiştir; TB'nin yaygın olduğu bölgelerde yeniden aktive olan vakaların %50'sinden fazlasını oluşturabileceği tahmin edilmektedir. Bir tüberküloz vakası nedeniyle ölüm olasılığı 1995'te %8 iken 2008 itibariyle yaklaşık %4'tür. ⓘ
Yayma pozitif akciğer tüberkülozu olan kişilerde (HIV ko-enfeksiyonu olmayan), tedavisiz geçen 5 yılın ardından %50-60'ı ölürken, %20-25'i spontan rezolüsyona (iyileşme) ulaşmaktadır. Tedavi edilmemiş HIV ko-enfeksiyonu olanlarda TB neredeyse her zaman ölümcüldür ve HIV'in antiretroviral tedavisi ile bile ölüm oranları artmaktadır. ⓘ
Epidemiyoloji
Dünya nüfusunun yaklaşık dörtte biri M. tuberculosis ile enfekte olmuştur ve her yıl nüfusun yaklaşık %1'inde yeni enfeksiyonlar meydana gelmektedir. Bununla birlikte, M. tuberculosis enfeksiyonlarının çoğu hastalığa neden olmaz ve enfeksiyonların %90-95'i asemptomatik kalır. 2012 yılında tahminen 8,6 milyon kronik vaka aktifti. 2010 yılında 8,8 milyon yeni tüberküloz vakası teşhis edilmiş ve 1,20-1,45 milyon ölüm gerçekleşmiştir (bunların çoğu gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmiştir). Bunların yaklaşık 0,35 milyonu aynı zamanda HIV ile enfekte olanlarda meydana gelmiştir. 2018 yılında tüberküloz, dünya çapında tek bir enfeksiyöz ajandan kaynaklanan ölümlerin önde gelen nedenidir. Toplam tüberküloz vakası sayısı 2005'ten beri azalırken, yeni vakalar 2002'den beri azalmaktadır. ⓘ
Tüberküloz insidansı mevsimseldir ve her bahar ve yaz aylarında zirveye ulaşmaktadır. Bunun nedenleri belirsizdir, ancak kış aylarında D vitamini eksikliği ile ilişkili olabilir. Tüberkülozu düşük sıcaklık, düşük nem ve düşük yağış gibi farklı hava koşullarına bağlayan çalışmalar da vardır. Tüberküloz insidans oranlarının iklim değişikliği ile bağlantılı olabileceği öne sürülmüştür. ⓘ
Risk altındaki gruplar
Tüberküloz hem aşırı kalabalık hem de yetersiz beslenme ile yakından bağlantılıdır ve bu da onu yoksulluğun başlıca hastalıklarından biri haline getirmektedir. Bu nedenle yüksek risk altında olanlar şunlardır: yasadışı uyuşturucu enjekte eden kişiler, savunmasız insanların toplandığı yerlerde (örneğin hapishaneler ve evsizler barınakları) yaşayanlar ve çalışanlar, tıbbi açıdan yetersiz ve kaynakları kısıtlı topluluklar, yüksek riskli etnik azınlıklar, yüksek risk kategorisindeki hastalarla yakın temas halinde olan çocuklar ve bu hastalara hizmet veren sağlık hizmeti sağlayıcıları. ⓘ
Tüberküloz oranı yaşa göre değişmektedir. Afrika'da öncelikle ergenleri ve genç yetişkinleri etkilemektedir. Bununla birlikte, insidans oranlarının önemli ölçüde düştüğü ülkelerde (Amerika Birleşik Devletleri gibi), tüberküloz esas olarak yaşlıların ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerin hastalığıdır (risk faktörleri yukarıda listelenmiştir). Dünya çapında, 22 "yüksek yüke sahip" eyalet veya ülke, vakaların %80'ini ve ölümlerin %83'ünü birlikte yaşamaktadır. ⓘ
Kanada ve Avustralya'da tüberküloz, özellikle uzak bölgelerde yaşayan yerli halklar arasında çok daha yaygındır. Buna katkıda bulunan faktörler arasında yatkınlık yaratan sağlık koşullarının ve davranışların daha yaygın olması, aşırı kalabalık ve yoksulluk yer almaktadır. Bazı Kanadalı aborijin gruplarda genetik yatkınlık rol oynayabilir. ⓘ
Sosyoekonomik durum (SES) TB riskini güçlü bir şekilde etkiler. Düşük SES'e sahip kişilerin hem TB'ye yakalanma olasılığı daha yüksektir hem de hastalıktan daha ciddi şekilde etkilenirler. Düşük SES'e sahip olanların TB gelişimi için risk faktörlerinden (örneğin yetersiz beslenme, iç mekan hava kirliliği, HIV ko-enfeksiyonu vb. Yetersiz sağlık hizmetleri, yayılmayı kolaylaştıran aktif hastalığı olan kişilerin derhal teşhis ve tedavi edilmemesi anlamına da gelmektedir; böylece hasta kişiler bulaşıcı durumda kalmakta ve enfeksiyonu yaymaya (devam etmektedir). ⓘ
Coğrafi epidemiyoloji
Tüberkülozun dağılımı dünya genelinde aynı değildir; birçok Afrika, Karayip, Güney Asya ve Doğu Avrupa ülkesinde nüfusun yaklaşık %80'i tüberkülin testlerinde pozitif çıkarken, ABD nüfusunun yalnızca %5-10'u pozitif çıkmaktadır. Etkili bir aşı geliştirmenin zorluğu, teşhis sürecinin pahalı ve zaman alıcı olması, aylarca tedavi gerekliliği, HIV ile ilişkili tüberkülozun artması ve 1980'lerde ilaca dirençli vakaların ortaya çıkması gibi birçok faktör nedeniyle hastalığı tamamen kontrol altına alma umutları önemli ölçüde azalmıştır. ⓘ
Gelişmiş ülkelerde tüberküloz daha az yaygındır ve çoğunlukla kentsel alanlarda görülmektedir. Avrupa'da 1850'de 100.000'de 500 olan tüberküloz ölümleri 1950'de 100.000'de 50'ye düşmüştür. Halk sağlığındaki gelişmeler antibiyotiklerin gelişinden önce bile tüberkülozu azaltıyordu, ancak hastalık halk sağlığı için önemli bir tehdit olmaya devam etti, öyle ki 1913 yılında İngiltere'de Tıbbi Araştırma Konseyi kurulduğunda ilk odak noktası tüberküloz araştırmaları oldu. ⓘ
2010 yılında, dünyanın farklı bölgelerinde 100.000 kişi başına düşen oranlar şöyleydi: küresel olarak 178, Afrika 332, Amerika 36, Doğu Akdeniz 173, Avrupa 63, Güneydoğu Asya 278 ve Batı Pasifik 139. ⓘ
Rusya
Rusya, 1965 yılında 100.000'de 61,9 olan TB ölüm oranını 1993 yılında 100.000'de 2,7'ye düşürerek özellikle dramatik bir ilerleme kaydetmiştir; ancak ölüm oranı 2005 yılında 100.000'de 24'e yükselmiş ve ardından 2015 yılında 100.000'de 11'e gerilemiştir. ⓘ
Çin
Çin, 1990 ve 2010 yılları arasında TB ölüm oranını yaklaşık %80 azaltarak özellikle çarpıcı bir ilerleme kaydetmiştir. Yeni vaka sayısı 2004 ve 2014 yılları arasında %17 oranında azalmıştır. ⓘ
Afrika
2007 yılında, tahmini TB insidans oranının en yüksek olduğu ülke 100.000 kişide 1.200 vaka ile Eswatini'dir. 2017 yılında, nüfusun yüzdesi olarak en yüksek tahmini insidans oranına sahip ülke, 100.000 kişi başına 665 vaka ile Lesotho'ydu. ⓘ
Hindistan
2017 yılı itibariyle Hindistan, tahmini 2.740.000 vaka ile en büyük toplam insidansa sahiptir. Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO) göre, 2000-2015 yılları arasında Hindistan'ın tahmini ölüm oranı yılda 100.000 nüfus başına 55'ten 36'ya düşmüştür ve 2015 yılında tahmini 480 bin kişi tüberkülozdan ölmüştür. Hindistan'da tüberküloz hastalarının büyük bir kısmı özel ortaklar ve özel hastaneler tarafından tedavi edilmektedir. Kanıtlar, tüberküloz ulusal anketinin Hindistan'daki özel klinikler ve hastaneler tarafından teşhis edilen ve kaydedilen vaka sayısını temsil etmediğini göstermektedir. ⓘ
Kuzey Amerika
Amerika Birleşik Devletleri'nde Amerikan yerlileri tüberkülozdan beş kat daha fazla ölüm oranına sahiptir ve bildirilen tüm tüberküloz vakalarının %84'ünü ırksal ve etnik azınlıklar oluşturmaktadır. ⓘ
Amerika Birleşik Devletleri'nde 2017 yılında genel tüberküloz vaka oranı 100.000 kişide 3'tür. Kanada'da tüberküloz bazı kırsal bölgelerde hala endemiktir. ⓘ
Batı Avrupa
2017 yılında Birleşik Krallık'ta ulusal ortalama 100.000'de 9 iken Batı Avrupa'daki en yüksek insidans oranları 100.000'de 20 ile Portekiz'de görülmüştür. ⓘ
2016'da 100.000 kişi başına düşen yeni tüberküloz vakası sayısı.
2012'de milyon kişi başına tüberküloz ölümleri
Bölgelere göre tüberküloz ölümleri, 1990'dan 2017'ye. ⓘ
,_OWID.svg)
Tarihçe
Tüberküloz antik çağlardan beri var olmuştur. Kesin olarak tespit edilen en eski M. tuberculosis, Wyoming'de yaklaşık 17.000 yıl öncesine tarihlenen bizon kalıntılarında hastalığın kanıtını vermektedir. Bununla birlikte, tüberkülozun büyükbaş hayvanlardan mı kaynaklandığı, daha sonra insanlara mı geçtiği, yoksa hem büyükbaş hem de insan tüberkülozunun ortak bir atadan mı ayrıldığı belirsizliğini korumaktadır. İnsanlardaki M. tuberculosis complex (MTBC) genlerinin hayvanlardaki MTBC ile karşılaştırılması, araştırmacıların daha önce inandığı gibi, insanların MTBC'yi hayvan evcilleştirme sırasında hayvanlardan edinmediğini göstermektedir. Tüberküloz bakterisinin her iki türü de Neolitik Devrim'den önce bile insanları enfekte etmiş olabilecek ortak bir atayı paylaşmaktadır. İskelet kalıntıları bazı tarih öncesi insanlarda (MÖ 4000) tüberküloz olduğunu göstermektedir ve araştırmacılar MÖ 3000 ila 2400 yılları arasına tarihlenen Mısır mumyalarının omurgalarında tüberküloz çürümesi bulmuşlardır. Genetik çalışmalar, Amerika'da yaklaşık MS 100'den itibaren tüberkülozun varlığına işaret etmektedir. ⓘ
Sanayi Devrimi'nden önce folklor tüberkülozu genellikle vampirlerle ilişkilendirirdi. Bir ailenin bir üyesi hastalıktan öldüğünde, enfekte olan diğer üyeler de yavaş yavaş sağlıklarını kaybederdi. İnsanlar bunun nedeninin, verem olan ilk kişinin diğer aile üyelerinden yaşamı çekmesi olduğuna inanıyordu. ⓘ
Richard Morton 1689'da tüberküllerle ilişkili pulmoner formu bir patoloji olarak tanımlamış olsa da, semptomlarının çeşitliliği nedeniyle, TB 1820'lere kadar tek bir hastalık olarak tanımlanmamıştır. Benjamin Marten 1720'de, veremin birbirine yakın yaşayan insanlar tarafından yayılan mikroplardan kaynaklandığını varsaymıştır. René Laennec 1819'da tüberküllerin akciğer tüberkülozunun nedeni olduğunu iddia etmiştir. J. L. Schönlein ilk kez 1832 yılında "tüberküloz" (Almanca: Tuberkulose) adını yayınladı. 1838 ve 1845 yılları arasında, 1839'dan itibaren Kentucky'deki Mammoth Mağarası'nın sahibi olan John Croghan, mağara havasının sabit sıcaklığı ve saflığı ile hastalığı iyileştirme umuduyla tüberkülozlu birkaç kişiyi mağaraya getirdi; her biri bir yıl içinde öldü. Hermann Brehmer ilk verem sanatoryumunu 1859 yılında Silezya'daki Görbersdorf'ta (şimdiki Sokołowsko) açtı. 1865 yılında Jean Antoine Villemin, tüberkülozun aşılama yoluyla insanlardan hayvanlara ve hayvanlar arasında bulaşabileceğini göstermiştir. (Villemin'in bulguları 1867 ve 1868 yıllarında John Burdon-Sanderson tarafından doğrulanmıştır). ⓘ
Robert Koch, 24 Mart 1882'de tüberküloza neden olan basili, M. tuberculosis'i tanımladı ve tarif etti. Bu keşfi nedeniyle 1905 yılında Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü almıştır. Koch, sığır ve insan tüberküloz hastalıklarının benzer olduğuna inanmıyordu, bu da enfekte sütün bir enfeksiyon kaynağı olarak tanınmasını geciktirdi. 1900'lerin ilk yarısında pastörizasyon işleminin uygulanmasından sonra bu kaynaktan bulaşma riski önemli ölçüde azaldı. Koch, 1890 yılında tüberküloz için bir "ilaç" olarak tüberküloz basilinin gliserin özütünü duyurdu ve buna "tüberkülin" adını verdi. Etkili olmamasına rağmen, daha sonra pre-semptomatik tüberküloz varlığı için bir tarama testi olarak başarıyla uyarlanmıştır. Dünya Tüberküloz Günü her yıl Koch'un ilk bilimsel duyurusunun yıldönümü olan 24 Mart'ta kutlanmaktadır. ⓘ
Albert Calmette ve Camille Guérin, 1906 yılında zayıflatılmış sığır suşu tüberkülozu kullanarak tüberküloza karşı bağışıklamada ilk gerçek başarıyı elde etti. Buna Bacille Calmette-Guérin (BCG) adı verildi. BCG aşısı ilk kez 1921 yılında Fransa'da insanlar üzerinde kullanıldı, ancak ABD, İngiltere ve Almanya'da ancak İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra yaygın kabul gördü. ⓘ
Tüberküloz, 19. yüzyılda ve 20. yüzyılın başlarında, hastalığın kentli yoksullar arasında yaygınlaşmasıyla birlikte kamuoyunda yaygın bir endişeye neden olmuştur. 1815 yılında İngiltere'de her dört ölümden biri "verem "den kaynaklanıyordu. 1918 yılına gelindiğinde Fransa'da verem hala her altı ölümden birine neden oluyordu. Tüberkülozun bulaşıcı olduğu tespit edildikten sonra, 1880'lerde İngiltere'de bildirimi zorunlu hastalıklar listesine alındı; insanların halka açık yerlerde tükürmesini engellemek için kampanyalar başlatıldı ve enfekte olan yoksullar hapishaneleri andıran sanatoryumlara girmeleri için "teşvik edildi" (orta ve üst sınıflar için sanatoryumlar mükemmel bakım ve sürekli tıbbi ilgi sunuyordu). Sanatoryumlardaki "temiz hava" ve çalışmanın faydaları ne olursa olsun, en iyi koşullar altında bile, girenlerin %50'si beş yıl içinde öldü (c. 1916). İngiltere'de 1913 yılında Tıbbi Araştırma Konseyi kurulduğunda, başlangıçta tüberküloz araştırmalarına odaklandı. ⓘ
Avrupa'da tüberküloz oranları 1600'lü yılların başında yükselmeye başlamış ve 1800'lü yıllarda tüm ölümlerin yaklaşık %25'ine neden olarak en yüksek seviyeye ulaşmıştır. 18. ve 19. yüzyıllarda tüberküloz Avrupa'da mevsimsel bir seyir göstererek salgın haline gelmişti. 1950'lere gelindiğinde Avrupa'da ölüm oranı yaklaşık %90 azalmıştı. Sanitasyon, aşılama ve diğer halk sağlığı önlemlerindeki iyileşmeler, streptomisin ve diğer antibiyotiklerin gelişinden önce bile tüberküloz oranlarını önemli ölçüde azaltmaya başladı, ancak hastalık önemli bir tehdit olmaya devam etti. 1946 yılında streptomisin antibiyotiğinin geliştirilmesiyle tüberkülozun etkili bir şekilde tedavi edilmesi ve iyileştirilmesi mümkün olmuştur. Bu ilacın kullanılmaya başlanmasından önce tek tedavi yöntemi, enfekte olmuş bir akciğeri "dinlendirmek" ve tüberküloz lezyonlarının iyileşmesini sağlamak için çökertmeyi içeren "pnömotoraks tekniği" de dahil olmak üzere cerrahi müdahaleydi. ⓘ
Çok ilaca dirençli tüberkülozun (MDR-TB) ortaya çıkması nedeniyle, bazı TB enfeksiyonu vakaları için cerrahi yeniden uygulanmaya başlanmıştır. Bakteri sayısını azaltmak ve kalan bakterilerin kan dolaşımındaki antibiyotiklere maruz kalmasını artırmak için akciğerlerdeki enfekte göğüs boşluklarının ("bül") çıkarılmasını içerir. Tüberkülozu ortadan kaldırma umutları, 1980'lerde ilaca dirençli suşların artmasıyla sona ermiştir. Tüberkülozun daha sonra yeniden canlanması, 1993 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından küresel bir sağlık acil durumu ilan edilmesiyle sonuçlandı. ⓘ
Toplum ve kültür
İsimler
Tüberküloz, teknikten bilindik olana kadar birçok isimle anılmıştır. Phthisis (Φθισις) Yunanca'da verem anlamına gelen bir kelimedir ve akciğer tüberkülozu için kullanılan eski bir terimdir; M.Ö. 460 civarında Hipokrat phthisis'i kuru mevsim hastalığı olarak tanımlamıştır. TB kısaltması tüberküloz basilinin kısaltmasıdır. Tüketim, on dokuzuncu yüzyılda hastalık için kullanılan en yaygın İngilizce kelimeydi. 'Tamamen' anlamına gelen Latince con kökü, 'alttan almak' anlamına gelen sumere ile bağlantılıdır. John Bunyan'ın The Life and Death of Mr Badman adlı eserinde yazar verem için "tüm bu ölüm adamlarının kaptanı" demektedir. "Büyük beyaz veba" da kullanılmıştır. ⓘ
Sanat ve edebiyat
Tüberküloz yüzyıllar boyunca hastalığa yakalananların şiirsel ve sanatsal nitelikleriyle ilişkilendirilmiş ve "romantik hastalık" olarak da anılmıştır. Şairler John Keats, Percy Bysshe Shelley ve Edgar Allan Poe, besteci Frédéric Chopin, oyun yazarı Anton Chekhov, romancılar Franz Kafka, Katherine Mansfield, Charlotte Brontë, Fyodor Dostoevsky, Thomas Mann, W. Somerset Maugham, George W. P. gibi önemli sanatsal figürler vereme yakalanmıştır. Somerset Maugham, George Orwell ve Robert Louis Stevenson ile sanatçılar Alice Neel, Jean-Antoine Watteau, Elizabeth Siddal, Marie Bashkirtseff, Edvard Munch, Aubrey Beardsley ve Amedeo Modigliani ya bu hastalığa yakalanmış ya da etraflarında bu hastalığa yakalanmış kişiler olmuştur. Tüberkülozun sanatsal yeteneğe yardımcı olduğuna dair yaygın bir inanç vardı. Bu etki için öne sürülen fiziksel mekanizmalar arasında, hayatı daha net görmelerine ve kararlı davranmalarına yardımcı olduğu iddia edilen hafif ateş ve toksemi yer alıyordu. ⓘ
Tüberküloz, Thomas Mann'ın sanatoryumda geçen Sihirli Dağ'ında olduğu gibi edebiyatta; Van Morrison'ın "T.B. Sheets" şarkısında olduğu gibi müzikte; Puccini'nin La bohème ve Verdi'nin La Traviata'sında olduğu gibi operada; Monet'nin ilk karısı Camille'i ölüm döşeğinde resmettiği tablosunda olduğu gibi sanatta; ve Ingrid Bergman'ın tüberkülozlu bir rahibeyi canlandırdığı 1945 yapımı The Bells of St. ⓘ
Halk sağlığı çabaları
2014 yılında DSÖ, 2030 yılına kadar TB insidansını %80 ve TB ölümlerini %90 oranında azaltmayı hedefleyen "TB'ye Son" stratejisini kabul etmiştir. Strateji, 2020 yılına kadar TB insidansının %20 ve TB ölümlerinin %35 oranında azaltılması için bir kilometre taşı içermektedir. Bununla birlikte, 2020 yılına kadar küresel olarak nüfus başına insidansta sadece %9'luk bir azalma sağlanırken, Avrupa bölgesi %19, Afrika bölgesi ise %16'lık bir azalma sağlamıştır. Benzer şekilde, bazı bölgeler daha iyi ilerleme kaydederken (Avrupa'da %31 ve Afrika'da %19 azalma), ölüm sayısı sadece %14 azalarak 2020 kilometre taşı olan %35'lik azalmayı kaçırmıştır. Buna paralel olarak 2020'de tedavi, önleme ve finansman kilometre taşları da kaçırılmıştır; örneğin 30 milyonluk hedefin altında sadece 6,3 milyon kişi TB önleme programına başlamıştır. ⓘ
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Bill ve Melinda Gates Vakfı ve ABD hükümeti, 2012 yılından itibaren düşük ve orta gelirli ülkelerde kullanılmak üzere hızlı etkili bir tüberküloz tanı testini sübvanse etmektedir. Hızlı etkili olmasının yanı sıra test, çoklu ilaca dirençli tüberküloza işaret edebilecek antibiyotik rifampisine karşı direnç olup olmadığını belirleyebilmekte ve HIV ile enfekte olanlarda da doğru sonuç verebilmektedir. 2011'de kaynakların yetersiz olduğu pek çok yerde sadece balgam mikroskopisine erişim bulunmaktadır. ⓘ
Hindistan, kısmen özel ve kamu sağlık sektöründeki kötü hastalık yönetimi nedeniyle 2010 yılında dünya çapında en yüksek toplam TB vakası sayısına sahip olmuştur. Gözden Geçirilmiş Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı gibi programlar, kamu sağlık hizmeti alan kişiler arasında TB seviyelerini düşürmek için çalışmaktadır. ⓘ
2014 tarihli bir EIU-sağlık hizmetleri raporu, ilgisizliğin giderilmesi gerektiğini ortaya koymakta ve finansmanın artırılması çağrısında bulunmaktadır. Raporda diğerlerinin yanı sıra Lucica Ditui "[TB] bir yetim gibidir. Yüksek yüke sahip ülkelerde bile ihmal edilmiş ve genellikle bağışçılar ve sağlık müdahalelerine yatırım yapanlar tarafından unutulmuştur." ⓘ
Yavaş ilerleme, AIDS, Tüberküloz ve Sıtma ile Mücadele Küresel Fonu İcra Direktörü Mark Dybul tarafından ifade edilen hayal kırıklığına yol açmıştır: "gezegende bir salgın ve halk sağlığı tehdidi olarak TB'yi sona erdirecek araçlara sahibiz, ancak bunu yapmıyoruz." Çeşitli uluslararası kuruluşlar tedavide daha fazla şeffaflık için baskı yapıyor ve daha fazla ülke 2014'ten itibaren vakaların hükümete zorunlu olarak bildirilmesini uygulamaya koyuyor, ancak bağlılık genellikle değişkenlik gösteriyor. Ticari tedavi sağlayıcıları zaman zaman ikinci basamak ilaçların yanı sıra tamamlayıcı tedaviyi de aşırı reçete edebilmekte ve bu da daha fazla düzenleme yapılması taleplerini artırmaktadır. Brezilya hükümeti, bu sorunu azaltan evrensel TB bakımı sağlamaktadır. Buna karşılık, TB enfeksiyonu oranlarındaki düşüş, enfeksiyon oranlarını azaltmaya yönelik programların sayısıyla ilgili olmayabilir, ancak nüfusun eğitim, gelir ve sağlık düzeyinin artmasına bağlı olabilir. Dünya Bankası tarafından 2009 yılında hesaplandığı üzere, hastalığın maliyeti "yüksek yüke sahip" ülkelerde yılda 150 milyar ABD Dolarını aşabilmektedir. Hastalığın ortadan kaldırılmasında ilerleme kaydedilememesi, Çin'deki 250 milyon kırsal göçmende olduğu gibi hasta takibinin eksikliğinden de kaynaklanıyor olabilir. ⓘ
Aktif temaslı takibinin tüberküloz için vaka tespit oranlarını iyileştirmeye yardımcı olduğunu gösteren yeterli veri yoktur. Evden eve ziyaretler, eğitim broşürleri, kitle iletişim stratejileri, eğitim oturumları gibi müdahaleler kısa vadede tüberküloz tespit oranlarını artırabilir. Sosyal ağ analizi gibi yeni temaslı takibi yöntemlerini mevcut temaslı takibi yöntemleriyle karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. ⓘ
Stigma
Hastalığın önlenmesindeki yavaş ilerleme kısmen TB ile ilişkili damgalamadan kaynaklanıyor olabilir. Damgalama, etkilenen bireylerden bulaşma korkusundan kaynaklanıyor olabilir. Bu damgalama ayrıca TB ile yoksulluk ve Afrika'da AIDS arasındaki bağlantılar nedeniyle de ortaya çıkabilir. Bu tür damgalama hem gerçek hem de algılanabilir; örneğin Gana'da TB'li bireylerin halka açık toplantılara katılması yasaklanmıştır. ⓘ
TB'ye yönelik damgalama, tedavi arayışında gecikmelere, tedaviye uyumun azalmasına ve aile üyelerinin ölüm nedenini gizli tutarak hastalığın daha da yayılmasına neden olabilir. Buna karşın, Rusya'da damgalama tedaviye uyumun artmasıyla ilişkilendirilmiştir. TB damgası ayrıca sosyal olarak marjinalleşmiş bireyleri daha fazla etkilemekte ve bölgeler arasında farklılık göstermektedir. ⓘ
Damgalanmayı azaltmanın bir yolu, enfekte olanların deneyimlerini paylaşabileceği ve destek sunabileceği "TB kulüplerinin" teşvik edilmesi veya danışmanlık yoluyla olabilir. Bazı çalışmalar TB eğitim programlarının damgalanmayı azaltmada etkili olduğunu ve dolayısıyla tedaviye uyumu artırmada etkili olabileceğini göstermiştir. Buna rağmen, damgalanmanın azalması ile ölüm oranı arasındaki ilişkiye dair çalışmalar 2010 yılı itibariyle eksiktir ve AIDS'e ilişkin damgalanmayı azaltmaya yönelik benzer çabalar asgari düzeyde etkili olmuştur. Bazıları, damgalanmanın hastalıktan daha kötü olduğunu iddia etmiştir ve sağlık hizmeti sağlayıcıları, TB hastaları genellikle zor veya başka bir şekilde istenmeyen kişiler olarak algılandığından, istemeden damgalanmayı pekiştirebilir. Tüberkülozun sosyal ve kültürel boyutlarının daha iyi anlaşılması da damgalamanın azaltılmasına yardımcı olabilir. ⓘ
Araştırma
BCG aşısının sınırlamaları vardır ve yeni TB aşılarının geliştirilmesine yönelik araştırmalar devam etmektedir. Bir dizi potansiyel aday şu anda faz I ve II klinik çalışmalarında yer almaktadır. Mevcut aşıların etkinliğini artırmaya çalışmak için iki ana yaklaşım kullanılmaktadır. Bir yaklaşım BCG'ye bir alt birim aşı eklemeyi içerirken, diğer strateji yeni ve daha iyi canlı aşılar yaratmaya çalışmaktır. Bir alt birim aşı örneği olan MVA85A, 2006 yılı itibariyle Güney Afrika'da denemelerdedir ve genetik olarak değiştirilmiş bir vaccinia virüsüne dayanmaktadır. Aşıların hem latent hem de aktif hastalığın tedavisinde önemli bir rol oynayacağı umulmaktadır. ⓘ
Daha fazla keşif yapılmasını teşvik etmek amacıyla araştırmacılar ve politika yapıcılar 2006 yılı itibariyle ödüller, vergi teşvikleri ve önceden pazar taahhütleri de dahil olmak üzere aşı geliştirmeye yönelik yeni ekonomik modelleri teşvik etmektedir. Stop TB Ortaklığı, Güney Afrika Tüberküloz Aşısı Girişimi ve Aeras Küresel Tüberküloz Aşısı Vakfı da dahil olmak üzere bir dizi grup araştırmalara katılmaktadır. Bunlar arasında Aeras Global TB Aşı Vakfı, yüksek yük altındaki ülkelerde kullanılmak üzere tüberküloza karşı gelişmiş bir aşı geliştirmek ve lisanslamak için Bill ve Melinda Gates Vakfı'ndan 280 milyon dolardan (ABD) fazla bir bağış almıştır. ⓘ
Çok ilaca dirençli tüberküloz için 2012 yılı itibariyle bedaquiline ve delamanid de dahil olmak üzere bir dizi ilaç üzerinde çalışılmaktadır. Bedaquiline 2012'nin sonlarında ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı almıştır. Bu yeni ajanların güvenliği ve etkinliği 2012 itibariyle belirsizdir, çünkü nispeten küçük çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadırlar. Bununla birlikte, mevcut veriler standart TB tedavisine ek olarak bedaquiline alan hastaların yeni ilacı almayanlara göre beş kat daha fazla öldüğünü göstermektedir ki bu da tıp dergilerinde FDA'nın ilacı neden onayladığına ve bedaquiline'i üreten şirketle olan mali bağların doktorların ilacın kullanımına verdiği desteği etkileyip etkilemediğine dair sağlık politikası sorularını gündeme getiren makalelere yol açmıştır. ⓘ
Ek steroid tedavisinin aktif akciğer tüberkülozu enfeksiyonu için herhangi bir faydası gösterilmemiştir. ⓘ
Diğer hayvanlar
Mikobakteriler kuşlar, balıklar, kemirgenler ve sürüngenler dahil olmak üzere birçok farklı hayvanı enfekte eder. Mycobacterium tuberculosis alt türü ise vahşi hayvanlarda nadiren görülür. Mycobacterium bovis'in neden olduğu sığır tüberkülozunu Yeni Zelanda'daki sığır ve geyik sürülerinden yok etme çabaları nispeten başarılı olmuştur. Büyük Britanya'daki çabalar daha az başarılı olmuştur. ⓘ
2015 yılı itibariyle, tüberkülozun ABD'deki tutsak filler arasında yaygın olduğu görülmektedir. Hayvanların hastalığı, ters zoonoz adı verilen bir süreçle, ilk olarak insanlardan aldıkları düşünülmektedir. Hastalık hava yoluyla yayılarak hem insanları hem de diğer hayvanları enfekte edebildiğinden, sirkleri ve hayvanat bahçelerini etkileyen bir halk sağlığı sorunudur. ⓘ
Tüberküloz Türleri
Primer tüberküloz
Tüberküloz basilinin ilk kez bulaştığı hastalarda ortaya çıkan tablodur. Genellikle çocukluk çağlarında meydana gelir, ilerleme göstermedikçe sessiz kalırlar. Havadaki enfekte damlacıkların solunmasıyla basil akciğerler girdiğinde, 3 mikrondan küçük olan damlacıklar akciğerin en derin bölümlerine kadar ulaşabilir. Akciğer ortalarında ve plevraya yakın alanlarda kolaylıkla yerleşebilen basil, bu alanda çok küçük bir yangı oluşturur. Yangı alanında önce nötrofil lökositler belirir, zamanla makrofajların çoğaldığı görülür. 2-8 hafta sonra, plevranın hemen altında, 1-1,5 cm çapında, sınırları belirgin yuvarlakça bir lezyon oluşur; bu lezyona “Ghon odağı (ghon foküsü)” adı verilir. “Ghon odağı”ndaki basillerin bir bölümü “antijen sunan hücreler - APC” tarafından bölgesel (trakeobronşial) lenf düğümlerine taşınarak oralarda da yeni odaklar oluşmasına neden olur. Akciğerdeki tek odak ile bölgesel lenf düğümlerinde oluşan odakların oluşturduğu bütüne “Ghon kompleksi” adı verilir. Tablo bu aşamada stabil kalabilir, klinik belirti vermez; radyolojik olarak saptanamayan fibrotik ve bazıları kireçlenmiş bu lezyonların içlerinde canlı basillerin bulunabilir. Bu aşamada kalmış bireylerin PPD (purified protein derivative) testleri pozitif çıkar. Gelişmesi önlenemeyen Ghon kompleksindeki basiller lenf yollarına girerek tüberkülozun tüm organlara yayılmasına neden olabilirler (miliar tüberküloz). ⓘ
Primer Progressif Tüberküloz
Sosyoekonomik sorunlu toplumlarda ve beslenme sorunları olan çocuklardaki primer tüberküloz odağı kolayca aktifleşebilir. Aktifleşen olgularda tüm organlara yayılma (miliar tüberküloz) ve beyin zarlarının tüberkülozu (meninjit tüberküloz) genellikle ölümle sonlanır. Primer tüberkülozun erişkin bireylerde aktifleşmesi (progressif davranış) seyrek görülür (%10). Aktifleşme genellikle akciğerin tepe noktasında (apeks) başlar. Önceleri 1–3 cm çapında, ortasında kazeöz nekroz bulunan bir lezyon biçimindedir. Nekroz çevresinde epiteloid hücreler ve Langhans dev hücreleri bulunur; bu yapıya tüberkül adı verilir (hastalığa, tüberküllerden oluşan lezyonlar içermesi nedeniyle “tüberküloz” adı verilmiştir). Tüberküllerin çevresinde lenfositler, en dışta ise bağ dokusu kuşatması vardır.. ⓘ
Primer tüberkülozun ilerleyici (progressif) nitelik kazanmasıyla oluşan tablonun özellikleri hastanın vücut direncine ve basilin gücüne (virulans) bağlıdır. Bağışıklık sistemi sorunu olan hastalarda yüksek virulanslı bir basil enfeksiyonu özel bir pnömoni türü olan “tüberküloz bronkopnömonisi (kazeöz-jelatinöz pnömoni)”ne neden olur. Bu hastaların çoğunda, kan ve lenf dolaşımına da giren basil birçok organa yayılır (miliar tüberküloz). ⓘ
Sekonder Tüberküloz
Gerileme dönemine girmiş önceki bir tüberküloz hastalığının alevlenmesi (reaktivasyon) olgusudur. Reaktivasyon ya Ghon odağının aktifleşmesi ya da dışarıdan gelen güçlü bir basilden kökenli yeni bir infeksiyonun (reinfeksiyon) sonucudur. Patoloji uzmanlarının ve teknisyenlerinin otopsi reinfeksiyonları, sağlıkçıların önemli meslek hastalıklarından biridir. ⓘ
Risk faktörleri: Bağışıklık sistemi sorunları (HIV infeksiyonu), alkolizm, diabet, kanserler, kemoterapi ve radyoterapi tüberküloz reaktivasyonunda önemli risk faktörleridir. ⓘ
Hastaların bir bölümünde, akciğer dokusunun değişik bölgelerinde oluşan lezyonların ortalarındaki kazeöz nekroz bronşlara açılabilir. Öksürük ve balgamla atılan nekrotik dokuların yerinde kalan boşluklara “kavern”, bu tür lezyonların bulunduğu olgulara “aktif kavernli tüberküloz” adı verilir. “Aktif tüberküloz” olarak nitelendirilen hastalık tablosu akciğerde sınırlı kalabilir. Sistemik yayılmalarda çok sayıda organ etkilenir (miliar tüberküloz). Miliar tüberkülozda, etken lenf yollarına girmişse akciğerlerin her yerinde, kan dolaşımına girmişse çok sayıda organda (böbrek, karaciğer, beyin, vd) 1–2 mm çapında tüberküller oluşur. Örneğin beyin etkilenmelerinde, beyin tabanında oluşan “örümcek ağı” görünümündeki fibrin lifleri arasında miliar tüberküllere rastlanır. Çocuklardaki tüberkülozlarda, beyin ventriküllerinde tümör gibi kitle yapan tüberküller kümesi oluşabilir (tüberkülom). ⓘ
Semptom ve bulgular
Akciğerle ilgili
Göğüs ağrısı, yan ağrısı, 2 hafta ya da daha uzun süren öksürük, nefes darlığı, hemoptizi, balgam, ses kısıklığı gibi çeşitli semptom ve bulgular görülebilir. ⓘ
Akciğer dışı
Akciğer dışı tüberkülozda semptom ve bulgular tutulum yerine göre geniş bir yelpazede değerlendirilir. Tüberküloz stomatiti, ağız mukozasında görülen akciğer-dışı tüberkülozlar için iyi bir örnektir. ⓘ
Nedenleri
Etyoloji
Tüberküloz etkeni bir dönem Mycobacterium tuberculosis (M. hominis) ve Mycobacterium bovis olarak adlandırılmasına karşın günümüzde bu iki serotipin Mycobacterium avium suşu olduğu tespit edilmiştir. Yani insanlardaki tüberkülozis etkeni Mycobacterium avium sups. tuberculosis, sığır tüberkülozisinin etkeni ise Mycobacterium avium sups. bovis'tir. Mycobacterium türleri gram pozitif, hareketsiz, asit fast boyalara dirençli (bu yüzden Ziehl-Nielsen gibi özel metodlarla boyanırlar) basillerdir. ⓘ
Özellikleri
Bilinen en eski hastalıklardan biri olmasına, sebebinin kesin olarak bilinmesine, 50 yıldır tedavisinin mümkün olmasına ve üstelik korunulabilir bir hastalık olmasına karşın, hâlâ dünyada en yaygın ve ölümcül bulaşıcı hastalıklardan biri olmaya devam etmekte ve yılda üç milyonu aşkın kişi verem nedeniyle kaybedilmektedir. Yerküre üzerinde yaşayan her üç kişiden birisi tüberküloz ile karşılaşmış ve onunla tanışmış durumdadır. Hâlen yılda 8 milyon yeni verem hastası teşhis edilmektedir. ⓘ
Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde nüfusun çok büyük bir bölümü Mycobacterium tuberculosis bakterisi ile çocukluğunda karşılaşmıştır. Hastalık fark edilmeden geçirildikten sonra, bakterinin çok dirençli olması nedeniyle, vücutta uyur bir şekilde kalır. Kişinin savunma sisteminin zayıfladığı durumlarda yeniden hastalık oluşturma potansiyeline sahiptir. Hastalanan kişinin tanısı konulduktan sonra mutlaka en az 6 ay süreyle ilaç tedavisi görmesi gerekmektedir. Tedavi ile iyileşme görülen hastalar Verem Savaş Dispanseri 'ne kontrole giderler. Önceleri sık olan kontroller daha sonra hastanın durumuna göre daha seyrek olur. ⓘ
Alınan etkenler öncelikle primer efekt denilen lezyonları oluşturur. Burada makrofajlar etkenleri fagosite ederek lenf dolaşımı aracılığıyla yakın lenf yumrularına götürür. Burada ise etkene karşı tekrar yangısal bir reaksiyonun oluşturduğu primer kompleks denilen yapılar oluşur. Mekanizma şöyledir: Makrofajlarca fagosite edilen etkenler yüksek virulensa ve barındırdıkları enzimler sayesinde makrofajların ölümüne neden olur. Fagosite edilen etkenlere karşı makrofaj lizozomları peroksidaz, süper oksit dismutaz ve iNOS (Nitrik oksit sentetaz) gibi reaktiflerin yanına defensin adı verilen molekülleri de üretir fakat Mycobacterium etkenlerine karşı bu işlem başarısız olur. Bunu diğer fagositlerin göçü izler. Ölen makrofajlar ve lenfostiler fagositoza devam eder ancak etkenler her defasında bu savunma hücrelerini öldürerek serbest kalır. Bunu izleyen süreçte majrofajların salgıladığı Growth faktörleri ve fibronektik gibi mediatörler bölgeye fibrosit göçünü sağlar. Fibrositler fibrin ve bağ doku üretmeye başlayarak etkeni kapsül içinde (tüberküloz granülomu, Ghon fokusu) sınırlandırmaya çalışır. Tüm bunlar süregelirken granülomun merkezinde nekrotik yani ölü hücrelerden oluşan bir alan vardır. Burada post disftrofik kalsifikasyon sonucu kalsiyum tuzları çöker. Tipik olgunlaşmış bir granülom şunları içerir; merkezde kalsifiye alan, bunun etrafında kazefikasyon nekrozu geçirmiş savunma hücreleri, nekrotik kuşakta histopatolojik tanıda önem taşıyan Langhans tipi dev hücreleri ve en dışta bağ doku kapsülü. ⓘ
Tarama
Tüberküloz taramalarında amaç yüksek riskli grupların taranmasıdır. Bu grupta; sağlık çalışanları, verem hastalarının temaslıları, cezaevlerinde kalanlar ve bağışıklığı baskılayan herhangi bir hastalığı olanlar yer alır. Bunun yanında huzurevinde kalanlar, göçmenler, mülteciler, evsizler, alkolikler, ilaç bağımlıları da risk grubu olarak kabul edilir. ⓘ
Tarama amacıyla akciğer grafileri ve tüberküloz cilt testi kullanılır. Bunlarda patoloji saptananlar ya da semptomu olanlardan balgamda basil araştırılması ve daha ileri incelemeler yapılır. ⓘ