Kuduz
| Kuduz ⓘ | |
|---|---|
 | |
| Kuduz olan bir adam, 1958 | |
| Uzmanlık | Bulaşıcı hastalık |
| Semptomlar | Ateş, sudan korkma, kafa karışıklığı, aşırı tükürük salgısı, halüsinasyonlar, uyku bozukluğu, felç, koma Hiperaktivite, Baş ağrısı, Bulantı, Kusma, Anksiyete. |
| Nedenleri | Kuduz virüsü, Avustralya yarasa lyssavirüsü |
| Önleme | Kuduz aşısı, hayvan kontrolü, kuduz immünoglobulini |
| Tedavi | Destekleyici bakım |
| Prognoz | Semptomların başlamasından sonra neredeyse %100 ölümcüldür |
| Ölümler | Dünya çapında yılda 59.000 |
Kuduz, insanlarda ve diğer memelilerde beyin iltihabına neden olan viral bir hastalıktır. Erken belirtiler arasında ateş ve maruz kalınan yerde karıncalanma olabilir. Bu semptomları aşağıdaki semptomlardan biri veya daha fazlası takip eder: mide bulantısı, kusma, şiddetli hareketler, kontrolsüz heyecan, sudan korkma, vücudun bazı kısımlarını hareket ettirememe, kafa karışıklığı ve bilinç kaybı. Belirtiler ortaya çıktıktan sonra, tedavi ne olursa olsun sonuç neredeyse her zaman ölümdür. Hastalığa yakalanma ile semptomların başlaması arasındaki süre genellikle bir ila üç aydır ancak bir haftadan az ile bir yıldan fazla arasında değişebilir. Bu süre, virüsün merkezi sinir sistemine ulaşmak için periferik sinirler boyunca kat etmesi gereken mesafeye bağlıdır. ⓘ
Kuduza, kuduz virüsü ve Avustralya yarasa lyssavirüsü de dahil olmak üzere lyssavirüsler neden olur. Enfekte bir hayvan bir insanı veya diğer hayvanları ısırdığında veya tırmaladığında yayılır. Enfekte bir hayvanın tükürüğü de gözler, ağız veya burun ile temas ederse kuduzu bulaştırabilir. Küresel olarak, köpekler hastalığa en sık yakalanan hayvanlardır. Köpeklerin yaygın olarak hastalığa yakalandığı ülkelerde, kuduz vakalarının %99'undan fazlası köpek ısırıklarının doğrudan sonucudur. Amerika kıtasında, yarasa ısırıkları insanlarda kuduz enfeksiyonlarının en yaygın kaynağıdır ve vakaların %5'inden azı köpeklerden kaynaklanmaktadır. Kemirgenler çok nadiren kuduz ile enfekte olurlar. Hastalık ancak semptomlar başladıktan sonra teşhis edilebilir. ⓘ
Hayvan kontrolü ve aşılama programları, dünyanın birçok bölgesinde köpeklerden kaynaklanan kuduz riskini azaltmıştır. Yarasalarla çalışanlar veya dünyanın kuduzun yaygın olduğu bölgelerinde uzun süre geçirenler de dahil olmak üzere yüksek risk altındaki kişilerin maruz kalmadan önce aşılanması önerilmektedir. Kuduza maruz kalmış kişilerde, kuduz aşısı ve bazen kuduz immünoglobulini, kişi kuduz belirtileri başlamadan önce tedaviyi alırsa hastalığı önlemede etkilidir. Isırık ve çiziklerin 15 dakika boyunca sabun ve su, povidon-iyot veya deterjanla yıkanması viral partiküllerin sayısını azaltabilir ve bulaşmayı önlemede bir miktar etkili olabilir. 2016 yılı itibariyle, sadece on dört kişi semptomları gösterdikten sonra kuduz enfeksiyonundan kurtulmuştur. ⓘ
Kuduz, dünya genelinde yılda yaklaşık 59.000 kişinin ölümüne neden olmakta ve bu ölümlerin yaklaşık %40'ı 15 yaşın altındaki çocuklarda görülmektedir. Kuduzdan kaynaklanan insan ölümlerinin %95'inden fazlası Afrika ve Asya'da meydana gelmektedir. ⓘ
Kuduz 150'den fazla ülkede ve Antarktika hariç tüm kıtalarda görülmektedir. Dünyada kuduzun görüldüğü bölgelerde 3 milyardan fazla insan yaşamaktadır. Avustralya ve Japonya'nın yanı sıra Batı Avrupa'nın büyük bir kısmı da dahil olmak üzere bazı ülkelerde köpekler arasında kuduz görülmemektedir. Birçok Pasifik adasında kuduz hiç görülmemektedir. İhmal edilen tropikal bir hastalık olarak sınıflandırılır. ⓘ
| Kuduz ⓘ | |
|---|---|
 | |
|
Kuduz hastalığının felç dönemindeki bir köpek |
Kuduz, Rabies ya da Lyssa. Merkezi sinir sistemini ağır şekilde tutan viral bir zoonoz (insanlara hayvanlardan geçen hastalık). ⓘ
Bugün bile insanlarda ölüme sebep olmaktadır. Etkeni, Rhabdoviruslar grubundan RNA'lı Lyssavirus genusundan bir rhabdovirus'tur. Kuduz hayvanlarının salyasında bulunur ve genellikle ısırma suretiyle bulaşır. Tabii konakçısı olan yarasanın, yağ dokusu ve tükürük bezinde bulunur. Bütün memelilerde koruyucu tedbirler alınmazsa hemen daima öldürücüdür. Bugüne kadar belirtiler ortaya çıktıktan sonra kurtulan sadece altı vaka rapor edilmiştir. Kurtulan hastanın bilinci kapatılmış ve 6 gün komada tutulmuştur. Tedavinin 10. gününde hasta gözlerini açmış, annesini tanımış, fakat konuşma ve yürüme gibi faaliyetleri bile yeniden öğrenmek zorunda kalmıştır. Daha sonraki hastalara da aynı tedavi yöntemi uygulanmış, fakat başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Kuduz hastalığında ölüm özellikle solunum felci ile olur. Kuşlar veya böceklerde kuduz virüsüne rastlanmaz. ⓘ
Kuduz, şarbon ve tavuk kolerası gibi hastalıklar için aşıyı bulup tatbik eden kişi Pasteur'dür. 1882 senesinde ise mikroskopla dahi görülemeyen kuduz virüsünü keşfetti. Daha sonra kuduz virüsü verilen tavşanın omuriliğinin kurutulmasından elde edilen maddeyi, kuduz aşısı olarak kullandı. Birçok aşı çeşidi vardır. Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre aşı 0., 3., 7., 14., ve 28. günlerde 5 doz olmak üzere uygulanmaktadır. Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için ise D.S.Ö'nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0, 7, 28. günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidir. ⓘ
Hastalığın kuluçka süresi sekiz günden iki yıla kadar değişebilir. Ortalama kırk gündür. Bu devrede kuduz aşısı veya anti serumu yapılırsa hastalık belirti vermeden önlenebilir. Aşının gayesi vücutta çabuk ve yüksek seviyede antikor hasıl edip virüsün nötralize edilmesidir. Klinik belirtiler çıktıktan sonra aşıdan fayda beklenemez. ⓘ
İnsanlara hastalığın bulaşmasında başlıca aracı olan köpekte ilk belirtiler, hayvan evcilse fark edilen huy değişmeleridir. Hayvan alışılmış hareketlerini yapmaz, garip davranışlar içine girer. Ot, tahta, kumaş vb. şeyleri yemeye çalışır, huysuz ve huzursuzdur, ışıktan uzak ve sessiz yerlere gider, çeşitli hayallere dalar ve çevresine saldırır, devamlı koşar, ağzından salyası akar ve dört-beş gün içinde felçler geçirerek ölür. ⓘ
Etimoloji
Kuduz ismi Latince rabies, "delilik" kelimesinden türetilmiştir. Bu da Sanskritçe rabhas, "öfkelenmek" ile ilişkili olabilir. Yunanlılar lyssa kelimesini lud veya "şiddetli" kelimesinden türetmişlerdir; bu kök kuduz virüsünün cins adı olan Lyssavirus'ta kullanılmaktadır. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Enfeksiyon ile ilk belirtiler arasındaki süre (kuluçka dönemi) insanlarda tipik olarak 1-3 aydır. Bu süre, yaranın yeri ve ciddiyeti ile bulaşan virüs miktarına bağlı olarak dört gün kadar kısa veya altı yıldan uzun olabilir. Kuduzun ilk belirtileri genellikle ateş ve baş ağrısı gibi spesifik olmayan belirtilerdir. Kuduz ilerledikçe ve beyin ve meninkslerde iltihaplanmaya neden oldukça, semptomlar hafif veya kısmi felç, anksiyete, uykusuzluk, kafa karışıklığı, ajitasyon, anormal davranış, paranoya, terör ve halüsinasyonları içerebilir. Kişide su korkusu da görülebilir. ⓘ
Belirtiler sonunda deliryum ve komaya kadar ilerler. Ölüm genellikle ilk belirtilerden 2 ila 10 gün sonra gerçekleşir. Belirtiler ortaya çıktıktan sonra yoğun bakımda bile hayatta kalma neredeyse bilinmemektedir. ⓘ
Kuduz, tarihi boyunca zaman zaman hidrofobi ("su korkusu") olarak da anılmıştır. Bu terim, enfeksiyonun ilerleyen aşamalarında kişinin yutkunmakta güçlük çektiği, içmesi için sıvı verildiğinde paniğe kapıldığı ve susuzluğunu gideremediği bir dizi belirtiyi ifade eder. Virüsle enfekte olan herhangi bir memeli hayvan hidrofobi gösterebilir. Tükürük üretimi büyük ölçüde artar ve içme girişimleri, hatta içme niyeti veya iması bile boğaz ve gırtlaktaki kaslarda dayanılmaz derecede ağrılı spazmlara neden olabilir. Enfekte birey tükürük ve suyu yutamadığı için virüsün bulaşma şansı çok daha yüksektir, çünkü tükürük bezlerinde çoğalır ve birikir ve ısırma yoluyla bulaşır. Hidrofobi genellikle kuduzla enfekte kişilerin %80'ini etkileyen öfkeli kuduz ile ilişkilidir. Geri kalan %20'si ise kas güçsüzlüğü, his kaybı ve felçle kendini gösteren paralitik kuduz formunu yaşayabilir; bu kuduz formu genellikle su korkusuna neden olmaz. ⓘ
Nedenleri
Kuduza, kuduz virüsü ve Avustralya yarasa lyssavirüsü de dahil olmak üzere bir dizi lyssavirüs neden olur. Duvenhage lyssavirus kuduz benzeri bir enfeksiyona neden olabilir. ⓘ
Kuduz virüsü, Rhabdoviridae ailesinde, Mononegavirales takımında yer alan Lyssavirus cinsinin tip türüdür. Lyssavirionlar, yaklaşık 180 nm uzunluğunda ve yaklaşık 75 nm kesitinde sarmal simetriye sahiptir. Bu virionlar zarflıdır ve negatif anlamlı tek iplikli bir RNA genomuna sahiptir. Genetik bilgi, RNA'nın viral nükleoprotein tarafından sıkıca bağlandığı bir ribonükleoprotein kompleksi olarak paketlenmiştir. Virüsün RNA genomu, sırası yüksek oranda korunan beş geni kodlar: nükleoprotein (N), fosfoprotein (P), matris proteini (M), glikoprotein (G) ve viral RNA polimeraz (L). ⓘ
Hücrelere girmek için, virüsün zarının dış kısmındaki trimerik sivri uçlar, en olası olanı asetilkolin reseptörü olan belirli bir hücre reseptörü ile etkileşime girer. Hücresel membran pinositoz olarak bilinen bir işlemle kıstırılır ve virüsün bir endozom yoluyla hücreye girmesine izin verir. Virüs daha sonra bu endozomun gerekli olan asidik ortamını kullanır ve aynı anda membranına bağlanarak beş proteinini ve tek iplikli RNA'sını sitoplazmaya salar. ⓘ
Bir kas veya sinir hücresine girdiğinde virüs replikasyona uğrar. L proteini daha sonra sitoplazmadaki serbest nükleotidleri kullanarak orijinal negatif iplikçik RNA'dan beş mRNA iplikçiği ve bir pozitif iplikçik RNA kopyalar. Bu beş mRNA ipliği daha sonra sitoplazmadaki serbest ribozomlarda karşılık gelen proteinlere (P, L, N, G ve M proteinleri) çevrilir. Bazı proteinler post-translatif modifikasyonlar gerektirir. Örneğin, G proteini kaba endoplazmik retikulumdan geçer, burada daha fazla katlanmaya uğrar ve daha sonra Golgi aparatına taşınır, burada ona bir şeker grubu eklenir (glikozilasyon). ⓘ
Yeterli sayıda viral protein olduğunda, viral polimeraz pozitif iplikçikli RNA şablonundan yeni negatif RNA iplikçikleri sentezlemeye başlayacaktır. Bu negatif iplikler daha sonra N, P, L ve M proteinleriyle kompleksler oluşturacak ve ardından bir G proteininin kendisini membrana gömdüğü hücrenin iç membranına gidecektir. G proteini daha sonra N-P-L-M protein kompleksinin etrafına sarılır ve virüs partikülünün yeni dış zarfını oluşturacak olan konak hücre zarının bir kısmını da beraberinde götürür. Virüs daha sonra hücreden tomurcuklanır. ⓘ
Virüs giriş noktasından itibaren nörotropiktir ve nöral yollar boyunca merkezi sinir sistemine doğru ilerler. Virüs genellikle ilk olarak enfeksiyon bölgesine yakın kas hücrelerini enfekte eder ve burada konağın bağışıklık sistemi tarafından 'fark edilmeden' çoğalabilir. Yeterince virüs çoğaldıktan sonra, nöromüsküler kavşaktaki asetilkolin reseptörlerine bağlanmaya başlarlar. Virüs daha sonra, P proteini sinir hücrelerinin sitoplazmasında bulunan bir protein olan dynein ile etkileşime girdiğinden, retrograd taşıma yoluyla sinir hücresi aksonu boyunca ilerler. Virüs hücre gövdesine ulaştığında hızla merkezi sinir sistemine (MSS) gider, motor nöronlarda çoğalır ve sonunda beyne ulaşır. Beyin enfekte olduktan sonra, virüs santrifüjle periferik ve otonom sinir sistemlerine gider ve sonunda tükürük bezlerine göç ederek bir sonraki konağa bulaşmaya hazır hale gelir. ⓘ
Şanzıman
İnsanlar da dahil olmak üzere tüm sıcakkanlı türler kuduz virüsü ile enfekte olabilir ve semptomlar geliştirebilir. Kuşlar ilk kez 1884 yılında yapay olarak kuduz ile enfekte edilmiştir; ancak enfekte kuşlar tamamen olmasa da büyük ölçüde asemptomatiktir ve iyileşirler. Diğer kuş türlerinin kuduzla enfekte memelilerle beslendikten sonra enfeksiyon belirtisi olan kuduz antikorları geliştirdikleri bilinmektedir. ⓘ
Virüs ayrıca soğukkanlı omurgalıların hücrelerinde büyümeye adapte olmuştur. Çoğu hayvan virüs tarafından enfekte edilebilir ve hastalığı insanlara bulaştırabilir. Dünya genelinde insan kuduz vakalarının yaklaşık %99'u evcil köpeklerden kaynaklanmaktadır. İnsanlardaki kuduzun diğer kaynakları arasında yarasalar, maymunlar, rakunlar, tilkiler, kokarcalar, sığırlar, kurtlar, çakallar, kediler ve firavun fareleri (normalde küçük Asya firavun faresi veya sarı firavun faresi) bulunmaktadır. ⓘ
Kuduz ayrıca enfekte ayılara, evcil çiftlik hayvanlarına, köstebeklere, gelinciklere ve diğer vahşi etoburlara maruz kalma yoluyla da yayılabilir. Ancak tavşan ve yabani tavşan gibi lagomorflar ile sincap, gerbil, kobay, hamster, fare, sıçan ve sincap gibi küçük kemirgenlerin kuduzla enfekte olduğu neredeyse hiç görülmemiştir ve kuduzu insanlara bulaştırdıkları bilinmemektedir. Fare, sıçan veya sincap ısırıkları nadiren kuduzdan korunmayı gerektirir çünkü bu kemirgenler genellikle daha büyük, kuduz bir hayvanla karşılaştıklarında ölürler ve bu nedenle taşıyıcı olmazlar. Virginia opossumu (bu paragrafta adı geçen ve hepsi öteriyen/plasental olan diğer memelilerin aksine bir keseli), kuduz virüsünün tercih ettiğinden daha düşük bir iç vücut sıcaklığına sahiptir ve bu nedenle kuduza karşı dirençlidir ancak bağışık değildir. Keseli memeliler, monotremlerle (ornitorenkler ve ekidnalar) birlikte, tipik olarak benzer büyüklükteki öteriyenlerden daha düşük vücut sıcaklıklarına sahiptir. ⓘ
Virüs genellikle semptomatik bir kuduz hayvanın sinirlerinde ve tükürüğünde bulunur. Enfeksiyon yolu her zaman olmasa da genellikle ısırıktır. Birçok vakada, enfekte hayvan son derece agresiftir, provokasyon olmadan saldırabilir ve başka türlü karakteristik olmayan davranışlar sergiler. Bu, viral bir patojenin diğer konaklara bulaşmasını kolaylaştırmak için konağının davranışını değiştirmesinin bir örneğidir. Isırık yoluyla tipik bir insan enfeksiyonundan sonra virüs periferik sinir sistemine girer. Daha sonra efferent sinirler boyunca retrograd olarak merkezi sinir sistemine doğru ilerler. Bu aşamada virüs konakçı içinde kolayca tespit edilemez ve aşılama semptomatik kuduzu önlemek için hala hücre aracılı bağışıklık sağlayabilir. Virüs beyne ulaştığında hızla ensefalite, yani semptomların başlangıcı olan prodromal faza neden olur. Hasta semptomatik hale geldiğinde tedavi neredeyse hiçbir zaman etkili olmaz ve ölüm oranı %99'un üzerindedir. Kuduz omuriliği de enflame ederek transvers miyelit oluşturabilir. ⓘ
Kuduzla enfekte olmuş insanların ısırma veya başka bir yolla hastalığı başkalarına bulaştırması teorik olarak mümkün olsa da, enfekte olmuş insanlar genellikle hastaneye yatırıldığı ve gerekli önlemler alındığı için böyle bir vaka şimdiye kadar belgelenmemiştir. Kuduz olan bir kişiye dokunmak veya enfeksiyöz olmayan sıvı veya dokuyla (idrar, kan, dışkı) temas etmek gibi sıradan temaslar maruziyet teşkil etmez ve maruziyet sonrası profilaksi gerektirmez. Ancak virüs sperm ve vajinal salgılarda bulunduğundan, kuduzun seks yoluyla yayılması mümkün olabilir. Kuduzun insandan insana bulaştığı sadece birkaç vaka kaydedilmiştir ve hepsi de enfekte donörlerden organ nakli yoluyla gerçekleşmiştir. ⓘ
Teşhis
Kuduzun teşhisi zor olabilir çünkü erken evrelerde diğer hastalıklarla ve hatta basit bir agresif mizaçla kolayca karıştırılabilir. Kuduz teşhisi için referans yöntem, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen bir immünohistokimya prosedürü olan floresan antikor testidir (FAT). FAT, bir detektör molekülünün (genellikle floresan izotiyosiyanat) kuduza özgü bir antikorla birleşerek bir konjugat oluşturması ve floresan mikroskopi teknikleri kullanılarak kuduz antijenine bağlanıp görüntülenmesini sağlama yeteneğine dayanır. Örneklerin mikroskobik analizi, kuduz virüsüne özgü antijenin coğrafi kökenine ve konağın durumuna bakılmaksızın kısa sürede ve düşük maliyetle tanımlanmasına olanak tanıyan tek doğrudan yöntemdir. Tüm laboratuvarlar için teşhis prosedürlerinin ilk adımı olarak kabul edilmelidir. Bununla birlikte, otolize edilmiş numuneler FAT'nin hassasiyetini ve özgüllüğünü azaltabilir. RT PCR testlerinin, özellikle çürümüş numunelerde veya arşiv örneklerinde rutin teşhis amaçları için hassas ve spesifik bir araç olduğu kanıtlanmıştır. Ölümden sonra alınan beyin örneklerinden güvenilir bir şekilde tanı konulabilir. Tükürük, idrar ve beyin omurilik sıvısı örneklerinden de tanı konulabilir, ancak bu beyin örnekleri kadar hassas veya güvenilir değildir. Negri cisimcikleri olarak adlandırılan serebral inklüzyon cisimcikleri kuduz enfeksiyonu için %100 tanı koydurucudur ancak vakaların yalnızca yaklaşık %80'inde bulunur. Mümkünse, ısırığın alındığı hayvan da kuduz açısından incelenmelidir. ⓘ
Bazı ışık mikroskobu teknikleri, geleneksel floresan mikroskobu tekniklerinin onda biri maliyetle kuduz teşhisi için kullanılabilir ve daha az gelişmiş ülkelerde hastalığın tanımlanmasına olanak tanır. LN34 olarak bilinen kuduz testinin ölü bir hayvanın beyni üzerinde uygulanması daha kolaydır ve kimin maruziyet sonrası önleme ihtiyacı olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olabilir. Test 2018 yılında CDC tarafından geliştirilmiştir. ⓘ
İnsan kuduzundan şüphelenilen bir vakada ayırıcı tanı başlangıçta herhangi bir ensefalit nedenini, özellikle de herpesvirüsler, enterovirüsler ve Batı Nil virüsü gibi arbovirüslerle enfeksiyonu içerebilir. Ekarte edilmesi gereken en önemli virüsler herpes simpleks virüs tip bir, varisella zoster virüsü ve (daha az yaygın olarak) coxsackievirüsler, echovirüsler, poliovirüsler ve insan enterovirüsleri 68 ila 71 dahil olmak üzere enterovirüslerdir. ⓘ
Yeni tanınan bir paramiksovirüs olan Nipah virüsünün neden olduğu %40 ölüm oranına sahip 300 ensefalit vakasının 1999 yılında Malezya'da ortaya çıkmasıyla kanıtlandığı gibi, yeni viral ensefalit nedenleri de mümkündür. Aynı şekilde, Amerika Birleşik Devletleri'nin doğusunda Batı Nil virüsüne bağlı ensefalit salgınında görüldüğü gibi, iyi bilinen virüsler yeni bölgelere sokulabilir. Mevsim, coğrafi konum ve hastanın yaşı, seyahat geçmişi ve ısırıklara, kemirgenlere ve kenelere olası maruziyet gibi epidemiyolojik faktörler tanıyı yönlendirmeye yardımcı olabilir. ⓘ
Önleme
1885'te Louis Pasteur ve Émile Roux tarafından bir aşı geliştirilinceye kadar insanların kuduza maruz kalmasının neredeyse tamamı ölümcül olmuştur. Geliştirdikleri orijinal aşı, sinir dokusundaki virüsün beş ila on gün boyunca kurumaya bırakılarak zayıflatıldığı enfekte tavşanlardan elde edilmiştir. Benzer sinir dokusu kaynaklı aşılar, modern hücre kültürü aşılarından çok daha ucuz oldukları için bazı ülkelerde hala kullanılmaktadır. ⓘ
İnsan diploid hücre kuduz aşısı 1967 yılında başlatılmıştır. Daha ucuz olan saflaştırılmış tavuk embriyo hücresi aşısı ve saflaştırılmış vero hücresi kuduz aşısı artık mevcuttur. V-RG adı verilen rekombinant bir aşı Belçika, Fransa, Almanya ve Amerika Birleşik Devletleri'nde evcilleştirilmemiş hayvanlarda kuduz salgınlarını önlemek için kullanılmıştır. Maruziyetten önce aşılama, birçok yargı alanında olduğu gibi evcil hayvanların aşılanmasının zorunlu olduğu hem insan hem de insan olmayan popülasyonlarda kullanılmıştır.
Missouri Sağlık ve Kıdemli Hizmetler Departmanı Bulaşıcı Hastalık Gözetimi 2007 Yıllık Raporu'na göre aşağıda belirtilenler kuduza yakalanma riskini azaltmaya yardımcı olabilir:
- Köpek, kedi ve gelinciklerin kuduza karşı aşılanması
- Evcil hayvanların gözetim altında tutulması
- Vahşi hayvanlara veya başıboş hayvanlara dokunmamak
- Vahşi bir hayvan veya başıboş bir hayvan görüldüğünde, özellikle de hayvan garip davranıyorsa, bir hayvan kontrol görevlisiyle iletişime geçmek
- Bir hayvan tarafından ısırıldıysa, yaranın 10 ila 15 dakika boyunca sabun ve suyla yıkanması ve maruziyet sonrası profilaksinin gerekli olup olmadığını belirlemek için bir sağlık hizmeti sağlayıcısına başvurulması ⓘ
28 Eylül Dünya Kuduz Günü, hastalığın bilgilendirilmesi, önlenmesi ve ortadan kaldırılmasını teşvik etmektedir. ⓘ
Asya'da ve Amerika ve Afrika'nın bazı bölgelerinde köpekler başlıca konakçı olmaya devam etmektedir. Hayvanların zorunlu aşılanması kırsal alanlarda daha az etkilidir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde evcil hayvanlar özel olarak tutulmayabilir ve imha edilmeleri kabul edilemez olabilir. Oral aşılar yemler içinde güvenli bir şekilde dağıtılabilir; bu uygulama Kanada, Fransa ve Amerika Birleşik Devletleri'nin kırsal bölgelerinde kuduzu başarılı bir şekilde azaltmıştır. Montreal, Quebec, Kanada'da yemler Mount-Royal Park bölgesindeki rakunlar üzerinde başarıyla kullanılmaktadır. Aşılama kampanyaları pahalı olabilir, ancak maliyet-fayda analizi yemlerin uygun maliyetli bir kontrol yöntemi olabileceğini göstermektedir. Ontario'da havadan yemle aşılama kampanyası başlatıldığında kuduz vakalarında dramatik bir düşüş kaydedilmiştir. ⓘ
Amerika Birleşik Devletleri'nde kuduz nedeniyle kaydedilen insan ölümlerinin sayısı, 20. yüzyılın başlarında yılda 100 veya daha fazla iken, evcil köpek ve kedilerin yaygın olarak aşılanması ve insan aşılarının ve immünoglobulin tedavilerinin geliştirilmesi nedeniyle yılda bir veya ikiye düşmüştür. Artık ölümlerin çoğu, kurban tarafından fark edilmeyen ve dolayısıyla tedavi edilmeyen yarasa ısırıklarından kaynaklanmaktadır. ⓘ
Tedavi
Maruz kaldıktan sonra
Maruziyet sonrası tedavi 10 gün içinde yapılırsa hastalığı önleyebilir. Kuduz aşısı erken yapılırsa %100 etkilidir ve aşı gecikirse başarı şansı hala vardır. Her yıl 15 milyondan fazla insan potansiyel maruziyetten sonra aşılanmaktadır. Bu iyi sonuç verse de maliyeti oldukça yüksektir. ABD'de insanlara 14 günlük bir süre içinde bir doz insan kuduz immünoglobulini (HRIG) ve dört doz kuduz aşısı yapılması önerilmektedir. HRIG pahalıdır ve maruziyet sonrası tedavi maliyetinin çoğunu oluşturur, birkaç bin dolara kadar çıkabilir. Birleşik Krallık'ta bir doz HRIG, "yüksek maliyetli ilaç" olarak işaretlenmemiş olmasına rağmen Ulusal Sağlık Hizmetine 1.000 sterline mal olmaktadır. Tam bir aşı kürü 120-180 sterline mal olmaktadır. HRIG'nin mümkün olduğunca büyük bir kısmı ısırıkların etrafına enjekte edilmeli, geri kalanı ise aşı bölgesinden uzak bir bölgeye derin kas içi enjeksiyon yoluyla verilmelidir. ⓘ
Daha önce kuduz aşısı olmuş kişilerin immünoglobulin almasına gerek yoktur, sadece 0. ve 3. günlerde maruziyet sonrası aşıları olmaları yeterlidir. Modern hücre bazlı aşıların yan etkileri grip aşılarının yan etkilerine benzer. Eski sinir dokusu bazlı aşı, büyük bir iğne ile karın bölgesine birden fazla enjeksiyon gerektiriyordu ancak ucuzdu. Aşama aşama kaldırılmakta ve yerini Dünya Sağlık Örgütü'nün uygun fiyatlı deri içi aşılama rejimleri almaktadır. Kas içi aşılama, kas yerine yağa enjeksiyon nedeniyle aşılama başarısızlığı ile ilişkilendirilen gluteal bölgeye değil deltoid bölgeye yapılmalıdır. Bir yaşından küçük çocuklarda lateral uyluk önerilir. Yaranın mümkün olan en kısa sürede sabun ve suyla yaklaşık beş dakika boyunca iyice yıkanması viral partiküllerin sayısını azaltmada etkilidir. Daha sonra virüsü daha da azaltmak için povidon-iyot veya alkol önerilir. ⓘ
Odada bir yarasa bulmak için uyanmak veya daha önce gözetimsiz bir çocuğun veya zihinsel engelli veya sarhoş bir kişinin odasında yarasa bulmak, maruziyet sonrası profilaksi (PEP) için bir endikasyondur. Herhangi bir temasın olmadığı yarasa karşılaşmalarında PEP'in ihtiyati olarak kullanılması önerisi, maliyet-fayda analizine dayalı olarak tıp literatüründe sorgulanmıştır. Bununla birlikte, 2002 yılında yapılan bir çalışma, bir çocuğun veya akli dengesi yerinde olmayan bir bireyin yarasa ile yalnız kaldığı durumlarda, özellikle de mağdurun farkında olmadığı bir ısırık veya maruziyetin meydana gelebileceği uyku alanlarında, ihtiyati PEP uygulama protokolünü desteklemiştir. ⓘ
Başlangıçtan sonra
Semptomların başlamasından sonra kuduz tedavisi için en az iki tedavi şeması önerilmiştir: Milwaukee Protokolü ve Recife Protokolü. Milwaukee Protokolü ilk olarak 2003 yılında Jeanna Giese üzerinde kullanılmış ve bu kişi semptomlar başlamadan önce önleyici tedaviler uygulanmadan kuduzdan kurtulduğu bilinen ilk kişi olmuştur. Protokol, kişiyi kimyasal olarak indüklenmiş bir komaya sokar ve ölümcül dissautonomiyi önlemek için antiviral ilaçlar kullanır. Genel protokol karmaşıktır; protokolün en son 2018'de güncellenen altıncı versiyonu, 22 tedavi adımı, ayrıntılı izleme ve beklenen komplikasyonların bir zaman çizelgesi ile 17 sayfadan oluşmaktadır. Recife Protokolü de aynı prensibi takip etmekte ancak sedasyonun sonlandırılması ve tamamlayıcı ilaçlar gibi detaylarda farklılık göstermektedir. ⓘ
Prognoz
Maruziyet sonrası aşılama, PEP, kuduzun önlenmesinde oldukça başarılıdır. Aşılanmamış insanlarda kuduz, nörolojik semptomlar geliştikten sonra neredeyse her zaman ölümcüldür. ⓘ
Epidemiyoloji
1990 yılında 54.000 kişi kuduzdan ölürken 2010 yılında bu sayı 26.000'e düşmüştür. Ölümlerin çoğunluğu Asya ve Afrika'da meydana gelmiştir. 2015 yılı itibariyle en fazla vaka Hindistan'da görülürken, onu Çin (yaklaşık 6.000) ve Demokratik Kongo Cumhuriyeti (5.600) takip etmiştir. 2015 yılında Dünya Sağlık Örgütü, Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (OIE), Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Örgütü (FAO) ve Kuduz Kontrolü için Küresel İttifak arasında yapılan işbirliği, 2030 yılına kadar kuduzdan kaynaklanan ölümleri ortadan kaldırmayı hedeflemektedir. ⓘ
Hindistan
Hindistan, 2001 yılında köpeklerin öldürülmesini yasaklayan bir yasadan bu yana sayıları büyük ölçüde artan başıboş köpekler nedeniyle dünyadaki en yüksek insan kuduz oranına sahiptir. Hindistan'da kuduzun etkin kontrolü ve tedavisi, yavru köpek hamilelik sendromu (PPS) olarak bilinen bir tür kitlesel histeri nedeniyle engellenmektedir. Hem erkek hem de dişi köpek ısırığı mağdurları, içlerinde yavru köpeklerin büyüdüğüne ikna olmakta ve genellikle tıbbi hizmetlerden ziyade inanç şifacılarından yardım istemektedir. Hindistan'da her yıl tahminen 20.000 kişi kuduzdan ölmektedir ki bu rakam küresel toplamın üçte birinden fazladır. ⓘ
Avustralya
Avustralya resmi olarak kuduzdan ari statüsüne sahip olsa da, 1996 yılında keşfedilen Avustralya yarasa lyssavirüsü (ABLV), Avustralya'nın yerli yarasa popülasyonlarında yaygın olan bir kuduz türüdür. Avustralya'da üç insan ABLV vakası görülmüş olup, bunların hepsi ölümcüldür. ⓘ
Birleşik Devletler
Köpeklere özgü kuduz Amerika Birleşik Devletleri'nde ortadan kaldırılmıştır. Ancak kuduz Amerika Birleşik Devletleri'ndeki vahşi hayvanlar arasında yaygındır ve her yıl ortalama 100 köpek diğer vahşi yaşamdan enfekte olmaktadır. Yarasalar, rakunlar, kokarcalar ve tilkiler bildirilen vakaların neredeyse tamamını oluşturmaktadır (2009'da %98). Kuduz yarasalar 48 bitişik eyaletin tamamında bulunur. Diğer rezervuarlar coğrafi olarak daha sınırlıdır; örneğin rakun kuduz virüsü varyantı sadece Doğu Kıyısı boyunca nispeten dar bir bantta bulunur. ⓘ
Virüsle ilgili yüksek kamu bilinci, evcil hayvanların aşılanması ve yabani popülasyonların azaltılmasına yönelik çabalar ve maruziyet sonrası profilaksinin mevcudiyeti nedeniyle, Amerika Birleşik Devletleri'nde insanlarda kuduz vakası çok nadirdir. 1960'tan 2018'e kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde toplam 125 insan kuduz vakası bildirilmiştir; bunların 36'sı (%28) uluslararası seyahatler sırasında köpek ısırıklarına bağlanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde edinilen 89 enfeksiyonun 62'si (%70) yarasalara atfedilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en son kuduz ölümü, gece boynunda bir yarasa ile uyandıktan sonra tedaviyi reddeden Illinois'li bir adamdı; adam bir ay sonra öldü. 2021 yılında meydana gelen bu vaka, yaklaşık üç yıldır Amerika Birleşik Devletleri'nde görülen ilk insan kuduz vakasıdır. ⓘ
Avrupa
Avrupa'da her yıl ya hiç ya da çok az kuduz vakası bildirilmektedir; vakalar hem seyahat sırasında hem de Avrupa'da görülmektedir. ⓘ
İsviçre'de hastalık, bilim adamlarının İsviçre Alplerine canlı zayıflatılmış aşı ile bağlanmış tavuk kafaları yerleştirmesinin ardından neredeyse tamamen ortadan kaldırılmıştır. Ülkedeki kuduzun ana kaynağı olduğu kanıtlanan İsviçre tilkileri tavuk kafalarını yiyerek kendilerini aşılamışlardır. ⓘ
İtalya, 1997'den 2008'e kadar kuduzdan ari ilan edildikten sonra, Balkanlar'da Avusturya'yı da etkileyen bir salgının yayılması nedeniyle Triveneto bölgelerinde (Trentino-Alto Adige/Südtirol, Veneto ve Friuli-Venezia Giulia) vahşi hayvanlarda hastalığın yeniden ortaya çıkışına tanık olmuştur. Kapsamlı bir yabani hayvan aşılama kampanyası virüsü İtalya'dan tekrar elimine etti ve 2013 yılında kuduzdan ari ülke statüsünü yeniden kazandı; bildirilen son kuduz vakası 2011 yılının başlarında bir kızıl tilkide görülmüştü. ⓘ
Birleşik Krallık, birkaç Daubenton yarasasında görülen kuduz benzeri bir virüs dışında 20. yüzyılın başlarından beri kuduzdan aridir. Bir insana bulaşan ölümcül bir vaka olmuştur. Yurtdışında köpek ısırıklarıyla bulaşan kuduz nedeniyle 2000 yılından bu yana dört ölüm gerçekleşmiştir. Birleşik Krallık'taki son enfeksiyon 1922'de meydana gelmiş ve yerli kuduzdan son ölüm 1902'de olmuştur. Avrupa'nın diğer birçok ülkesinden farklı olarak ada olması ve sıkı karantina prosedürleri sayesinde korunmaktadır. ⓘ
Meksika
Meksika, Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2019 yılında köpeklerden bulaşan kuduzdan ari olarak sertifikalandırılmıştır, çünkü iki yıl içinde köpekten insana bulaşan hiçbir vaka kaydedilmemiştir. ⓘ
Tarihçe
Kuduz yaklaşık M.Ö. 2000 yılından beri bilinmektedir. Kuduzla ilgili ilk yazılı kayıt, kuduz belirtileri gösteren bir köpeğin sahibinin ısırıklara karşı önleyici tedbirler alması gerektiğini belirten Mezopotamya Eshnunna Kodeksi'nde (MÖ 1930 civarı) yer almaktadır. Başka bir kişi kuduz bir köpek tarafından ısırılır ve daha sonra ölürse, sahibi ağır para cezasına çarptırılırdı. ⓘ
Antik Yunan'da kuduz hastalığına çılgın öfke ruhu Lyssa'nın neden olduğu düşünülürdü. ⓘ
Antik dünyanın tıp literatüründe etkisiz halk ilaçları bol miktarda bulunmaktadır. Hekim Scribonius Largus bez ve sırtlan derisinden oluşan bir lapa önermiş; Antaeus ise asılmış bir adamın kafatasından yapılan bir preparat önermiştir. ⓘ
Kuduz Eski Dünya'da ortaya çıkmış gibi görünmektedir, Yeni Dünya'daki ilk salgın 1768 yılında Boston'da meydana gelmiştir. Sonraki birkaç yıl içinde buradan çeşitli diğer eyaletlere ve Fransız Batı Hint Adaları'na yayılmış ve sonunda tüm Kuzey Amerika'da yaygın hale gelmiştir. ⓘ
Kuduz, 19. yüzyılda yaygınlığı nedeniyle bir bela olarak görülüyordu. Aziz Hubert'e saygı duyulan Fransa ve Belçika'da, yarayı dağlamak için "Aziz Hubert'in Anahtarı" ısıtılıp uygulanıyordu. Büyülü düşüncenin bir uygulaması olarak, köpekler kuduzdan korunmaları umuduyla anahtarla damgalanıyordu. ⓘ
Sadece kuduz olduğundan şüphelenilen bir köpek tarafından ısırılan bir kişinin intihar etmesi ya da başkaları tarafından öldürülmesi nadir görülen bir durum değildi. ⓘ
Eski zamanlarda, kuduzun buradan kaynaklandığı düşünüldüğü için dilin ek yeri (lingual frenulum, mukoza zarı) kesilip çıkarılırdı. Bu uygulama, kuduzun gerçek nedeninin keşfedilmesiyle birlikte sona ermiştir. Louis Pasteur'ün 1885'te geliştirdiği sinir dokusu aşısı başarılı olmuş ve sıklıkla görülen ciddi yan etkilerin azaltılması için aşamalı olarak geliştirilmiştir. ⓘ
Modern zamanlarda kuduz korkusu azalmamıştır ve hastalık ve semptomları, özellikle de ajitasyon, zombi veya benzer temalı kurgu eserlerine ilham kaynağı olmuştur; genellikle kuduzun mutasyona uğrayarak insanları öldürücü bir öfke veya tedavi edilemez bir hastalıkla dolduran ve yıkıcı, yaygın bir salgına yol açan daha güçlü bir virüse dönüştüğü tasvir edilmiştir. ⓘ
Kantiga #275'in minyatürü, kuduz hastası iki keşişin Terena'lı Aziz Meryem'in huzuruna götürülüşünü tasvir ediyor.
Orta Çağ'dan kuduz bir köpeği gösteren bir gravür
François Boissier de Sauvages de Lacroix, Della natura e causa della rabbia (Öfkenin doğası ve nedeni üzerine tez), 1777
Ortaçağdan kalma, kuduz bir köpeğin bir adamı ısırmasını tasvir eden eski bir folyo. 1224 civarı ⓘ
Diğer hayvanlar
Kuduz memeliler için bulaşıcıdır; merkezi sinir sistemi enfeksiyonunun üç aşaması kabul edilmektedir. İlk aşama, davranışsal değişikliklerle karakterize bir ila üç günlük bir dönemdir ve prodromal aşama olarak bilinir. İkincisi, üç ila dört gün süren eksitatif evredir. Bu aşama, etkilenen hayvanın dış uyaranlara karşı hiper-reaktif olma ve yakınındaki her şeyi ısırma eğilimi nedeniyle genellikle "öfkeli kuduz" olarak bilinir. Üçüncü aşama felç aşamasıdır ve motor nöronların hasar görmesinden kaynaklanır. Arka bacak felci nedeniyle koordinasyon bozukluğu görülür ve yüz ve boğaz kaslarının felci nedeniyle salya akması ve yutma güçlüğü ortaya çıkar. Ölüm genellikle solunum durmasından kaynaklanır. ⓘ
Araştırma
Kuduz virüsünün RNA içeriğinden arındırılmış ve bu nedenle hastalığa neden olamayan dış kabuğu, bir araştırma ortamında ilişkisiz genetik materyalin iletilmesi için bir vektör olarak kullanılabilir. Hücre hedeflemesinin (doku tropizmi), ulaşılması zor bir bölge olan merkezi sinir sistemi için daha spesifik olması ve invazif dağıtım yöntemlerine olan ihtiyacı ortadan kaldırması nedeniyle gen iletimi için diğer psödotipleme yöntemlerine göre avantajlıdır. Ayrıca komşu "yukarı akış" hücrelerini enfekte edebilir, sinapslarda bir hücreden diğerinin aksonlarına geçebilir ve böylece nöronal devrelerde retrograd izleme için kullanılır. ⓘ
Kanıtlar, normalde çoğu bağışıklık hücresinin geçmesine izin vermeyen kan-beyin bariyerinin geçirgenliğini yapay olarak artırmanın viral temizlenmeyi desteklediğini göstermektedir. ⓘ
Ayrıca bakınız
- Kuduz Kontrolü için Küresel İttifak
- Haiti'de Kuduz
- Bulaşıcı hastalıkların yok edilmesi
- Madstone (folklor) ⓘ
İlgili literatür
- Pankhurst, Richard. "Etiyopya'da kuduzun tarihi ve geleneksel tedavisi." Tıp Tarihi 14, no. 4 (1970): 378-389. ⓘ