Sarılık

Sarılık ⓘ
Diğer isimler	Icterus
Pankreas kanserinin neden olduğu cilt sarılığı
Telaffuz	/ˈdʒɔːndɪs/
Uzmanlık	Gastroenteroloji, hepatoloji, genel cerrahi
Semptomlar	Cilt ve sklerada sarımsı renklenme, kaşıntı
Nedenler	Yüksek bilirubin seviyeleri
Risk faktörleri	Pankreas kanseri, Pankreatit, Karaciğer hastalığı, Bazı enfeksiyonlar
Teşhis yöntemi	Kan bilirubini, karaciğer paneli
Ayırıcı tanı	Karotenemi, rifampin kullanımı
Tedavi	Altta yatan nedene bağlı olarak

Sarılık, ikter olarak da bilinir, yüksek bilirubin seviyelerine bağlı olarak cilt ve skleranın sarımsı veya yeşilimsi pigmentasyonudur. Yetişkinlerde sarılık tipik olarak anormal hem metabolizması, karaciğer fonksiyon bozukluğu veya safra yolu tıkanıklığını içeren altta yatan hastalıkların varlığını gösteren bir işarettir. Yetişkinlerde sarılık prevalansı nadirken, bebeklerde sarılık yaygındır ve tahmini olarak %80'i yaşamlarının ilk haftasında etkilenir. Sarılıkla en sık ilişkili semptomlar kaşıntı, soluk dışkı ve koyu renkli idrardır. ⓘ

Kandaki normal bilirubin seviyeleri 1,0 mg/dl'nin (17 μmol/L) altında iken, 2-3 mg/dl'nin (34-51 μmol/L) üzerindeki seviyeler tipik olarak sarılıkla sonuçlanır. Yüksek kan bilirubini, konjuge olmayan ve konjuge bilirubin olmak üzere ikiye ayrılır. ⓘ

Sarılığın nedenleri nispeten iyi huyludan potansiyel olarak ölümcül olana kadar değişir. Yüksek konjuge olmayan bilirubin, aşırı kırmızı kan hücresi parçalanması, büyük çürükler, Gilbert sendromu gibi genetik durumlar, uzun süre yemek yememe, yenidoğan sarılığı veya tiroid problemlerinden kaynaklanabilir. Yüksek konjuge bilirubin siroz veya hepatit gibi karaciğer hastalıklarına, enfeksiyonlara, ilaçlara veya safra taşı, kanser veya pankreatit gibi faktörlere bağlı olarak safra kanalının tıkanmasına bağlı olabilir. Diğer durumlar da sarımsı cilde neden olabilir, ancak sarılık değildir; karoten içeren gıdaların çok miktarda tüketilmesinden veya rifampin gibi ilaçlardan gelişebilen karotenemi de buna dahildir. ⓘ

Sarılığın tedavisi tipik olarak altta yatan nedene göre belirlenir. Safra kanalı tıkanıklığı mevcutsa, tipik olarak ameliyat gerekir; aksi takdirde yönetim tıbbi olur. Tıbbi yönetim, bulaşıcı nedenlerin tedavi edilmesini ve sarılığa katkıda bulunabilecek ilaçların kesilmesini içerebilir. Yenidoğanlarda sarılık, bilirubin 4-21 mg/dl'den (68-360 μmol/L) yüksek olduğunda yaşa ve prematüriteye bağlı olarak fototerapi veya kan değişimi ile tedavi edilebilir. Kaşıntıya safra kesesinin boşaltılması, ursodeoksikolik asit veya naltrekson gibi opioid antagonistleri yardımcı olabilir. "Sarılık" kelimesi Fransızca jaunisse'den gelmektedir ve "sarı hastalık" anlamına gelmektedir. ⓘ

Sarılık ⓘ
Hepatit A'da cilt ve skleranın sarılaşması.

Sarılık (ikter; icterus), bir hastalık değil, çoğu karaciğerle ilgili olan bazı hastalıkların belirtisidir. İkter tablosunda gözakı (sklera), deri, mukozalar ve organlar sarıya boyanır. En önemli nedeni kandaki bilirubin düzeyinin artmasıdır. Normalde periferik kanın 100 ml’sinde 1 mg kadar bilirubin bulunur. Kandaki bilirubin düzeyinin 2.5 mg’ın üzerine çıkmasına “hiperbilirubinemi”, bunun neden olduğu klinik tabloya "sarılık; ikter (icterus)” adı verilir.Sarılıkta en sık rastlanan belirtiler, halsizlik, iştahsızlık, mide bulantısı, karnın sağ üst kadranında ağrı, derinin ve gözakının sararması ve idrarın koyulaşmasıdır. Kısa süreli ateş olabilir. Hastaların bazıları enfeksiyonu sararmadan; halsizlik, eklem ağrıları ve hafif ateş ile gribal enfeksiyon tarzında geçirebilirler. ⓘ

Belirtiler ve semptomlar

G6PD eksikliğine bağlı ikterik sklerası olan 4 yaşında bir erkek çocuk ⓘ

Yetişkinlerde sarılığın en yaygın belirtileri gözün beyaz bölgesinde (sklera) sarımsı renk değişikliği ve serum bilirubininin en az 3 mg/dl olduğunu gösteren skleral ikter varlığı ile cilttir. Diğer yaygın belirtiler arasında koyu renkli idrar (bilirubinüri) ve soluk (akolya) yağlı dışkı (steatore) yer alır. Bilirubin cildi tahriş edici olduğundan, sarılık genellikle şiddetli kaşıntı ile ilişkilidir. ⓘ

Göz konjonktivası, yüksek elastin içeriği nedeniyle bilirubin birikimi için özellikle yüksek bir afiniteye sahiptir. Bu nedenle serum bilirubinindeki hafif artışlar, skleraların sararması gözlemlenerek erkenden tespit edilebilir. Geleneksel olarak skleral ikter olarak adlandırılan bu terim aslında yanlış bir isimlendirmedir, çünkü bilirubin birikimi teknik olarak avasküler skleranın üzerindeki konjonktival membranlarda meydana gelir. Bu nedenle, "gözlerin beyazının" sararması için uygun terim konjonktival ikterdir. ⓘ

Özellikle çocukluk döneminde çok daha az görülen bir sarılık belirtisi sarımsı veya yeşilimsi dişlerdir. Gelişmekte olan çocuklarda hiperbilirubinemi, diş kalsifikasyonu sürecinde bilirubin birikimine bağlı olarak dişlerde sarı veya yeşil renk değişikliğine neden olabilir. Bu durum hiperbilirubinemisi olan çocuklarda görülebilirken, hiperbilirubinemiye bağlı diş renklenmesi yetişkin başlangıçlı karaciğer hastalığı olan bireylerde görülmez. Erken gelişim sırasında serum konjuge bilirubin seviyelerinde artışla ilişkili bozukluklar da diş hipoplazisine neden olabilir. ⓘ

Nedenler

Sarılık türleri ⓘ

Sarılık, anormal bilirubin metabolizması, karaciğer fonksiyon bozukluğu veya safra yolu tıkanıklığını içeren altta yatan bir hastalığın varlığını gösteren bir işarettir. Genel olarak sarılık, kandaki bilirubin seviyesi 3 mg/dl'yi aştığında ortaya çıkar. Sarılık, patolojinin fizyolojik mekanizmanın hangi bölümünü etkilediğine bağlı olarak üç kategoride sınıflandırılır. Bu üç kategori şunlardır:

Kategori	Tanım ⓘ
Prehepatik/hemolitik	Patoloji, kırmızı kan hücresi yırtılmasına yol açan içsel nedenler veya kırmızı kan hücresi yırtılmasına yol açan dışsal nedenler nedeniyle karaciğer metabolizmasından önce ortaya çıkar.
Hepatik/hepatoselüler	Patoloji, parankimal karaciğer hücrelerinin hasar görmesinden kaynaklanmaktadır.
Posthepatik/kolestatik	Patoloji, safra yollarının tıkanması ve/veya bilirubin atılımının azalması nedeniyle karaciğerde bilirubin konjugasyonundan sonra ortaya çıkar.

Prehepatik nedenler

Prehepatik sarılık en yaygın olarak patolojik olarak artmış kırmızı kan hücresi (eritrosit) hemoliz hızından kaynaklanır. Eritrositlerin artan parçalanması → konjuge olmayan serum bilirubininde artış → mukozal dokuda konjuge olmayan bilirubin birikiminde artış. Bu hastalıklar artmış eritrosit hemolizine bağlı olarak sarılığa neden olabilir:

• Orak hücreli anemi
• Sferositoz
• Talasemi
• Piruvat kinaz eksikliği
• Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği
• Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
• Hemolitik-üremik sendrom
• Şiddetli sıtma (endemik ülkelerde) ⓘ

Hepatik nedenler

Bilirubin pigmentini (kahverengi pigment) gösteren kolestatik bir karaciğer biyopsisinin mikroskobu, H&E boyası ⓘ

Hepatik sarılık, bilirubinin anormal karaciğer metabolizmasından kaynaklanır. Hepatik sarılığın başlıca nedenleri enfeksiyöz, ilaç/ilaç kaynaklı, otoimmün etiyoloji veya daha az yaygın olarak kalıtsal genetik hastalıklar nedeniyle hepatositlerde önemli hasardır. Aşağıda sarılığın hepatik nedenlerinin kısmi bir listesi yer almaktadır:

• Akut hepatit
• Kronik hepatit
• Hepatotoksisite
• Siroz
• İlaç kaynaklı hepatit
• Alkolik karaciğer hastalığı
• Gilbert sendromu (nüfusun yaklaşık %5'inde bulunur, indüklenmiş hafif sarılıkla sonuçlanır)
• Crigler-Najjar sendromu, tip I
• Crigler-Najjar sendromu, tip II
• Leptospiroz ⓘ

Posthepatik nedenler (Tıkanma sarılığı)

Bu tür sarılıklarda bilirubin üretimi artmaz. İntrahepatik ya da ekstrahepatik safra yollarının tıkanmasına bağlıdır. Tıkanma ikterleri uzarsa karaciğer üzerinde toksik etkiler oluşur ve biliyer siroz meydana gelir. İntrahepatik tıkanmaların oluş mekanizması tartışmalıdır (doğumsal, kimyasal maddeler, anabolik steroidler). Ekstrahepatik tıkanmaların nedenleri arasında kanserler (safra kanalları kanseri ve pankreas başı kanseri), safra yollarının dışarıdan basıyla sıkışması, safra taşları ve parazitler ön plana çıkar. Bu tür ikterler ameliyatlarla açılabildiklerinden cerrahi ikter adını da alırlar. ⓘ

Patofizyoloji

Sarılık tipik olarak hem metabolizmasının normal fizyolojik yolu boyunca bir noktada meydana gelen altta yatan patolojik bir süreçten kaynaklanır. Prehepatik, hepatik ve posthepatik kategorilerin önemini anlamak için normal heme metabolizmasının anatomik akışının daha derinlemesine anlaşılması gereklidir. Bu nedenle, hem metabolizmasına anatomik bir yaklaşım, sarılık patofizyolojisinin tartışılmasından önce gelir. ⓘ

Normal hem metabolizması

Prehepatik metabolizma

Kırmızı kan hücreleri yaklaşık 120 günlük ömürlerini tamamladıklarında veya hasar gördüklerinde, retiküloendotelyal sistemden geçerken parçalanırlar ve hemoglobin de dahil olmak üzere hücre içeriği dolaşıma salınır. Makrofajlar serbest hemoglobini fagosite ederek heme ve globine ayırır. Daha sonra hem molekülü ile iki reaksiyon gerçekleşir. İlk oksidasyon reaksiyonu mikrozomal hem oksijenaz enzimi tarafından katalize edilir ve biliverdin (yeşil renk pigmenti), demir ve karbon monoksit ile sonuçlanır. Bir sonraki adım, biliverdinin sitozolik enzim biliverdin redüktaz tarafından bilirubin adı verilen sarı renkli bir tetrapirol pigmentine indirgenmesidir. Bu bilirubin "konjuge olmayan", "serbest" veya "indirekt" bilirubindir. Her gün bir kg kan başına yaklaşık 4 mg bilirubin üretilir. Bu bilirubinin büyük kısmı, az önce açıklanan süreçte süresi dolan kırmızı kan hücrelerindeki hem'in parçalanmasından gelir. Ancak kabaca %20'si, etkisiz eritropoez ve kas miyoglobini ve sitokromlar gibi diğer hem içeren proteinlerin parçalanması da dahil olmak üzere diğer hem kaynaklarından gelir. Konjuge olmayan bilirubin daha sonra kan dolaşımı yoluyla karaciğere gider. Bu bilirubin çözünebilir olmadığından, serum albüminine bağlı olarak kan yoluyla taşınır. ⓘ

Bilirubin alyuvarlara rengini veren ve oksijen taşınmasını sağlayan hemoglobin maddesinin parçalanması sonucu oluşur. Kanda dolaşım ömrünü dolduran yaşlı alyuvarlar ölünce hücrenin içeriğindeki hemoglobin açığa çıkar; hemoglobin de bilirubin maddesine dönüştürülerek karaciğere gelir ve çözünür hale getirilerek karaciğerden safra kanalcıklarına atılır. Sarılık tablosunun oluşmasında 3 mekanizma etkilidir: ⓘ

Hepatik metabolizma

Konjuge olmayan bilirubin karaciğere ulaştığında, karaciğer enzimi UDP-glukuronil transferaz bilirubin + glukuronik asit → bilirubin diglukuronid (konjuge bilirubin) konjuge eder. Karaciğer tarafından konjuge edilen bilirubin suda çözünür ve safra kesesine atılır. ⓘ

Posthepatik metabolizma

Bilirubin safra yoluyla bağırsak sistemine girer. Bağırsak kanalında bilirubin, simbiyotik bağırsak bakterileri tarafından ürobilinojene dönüştürülür. Ürobilinojenin çoğu stercobilinojene dönüştürülür ve daha sonra stercobiline oksitlenir. Stercobilin dışkı yoluyla atılır ve dışkıya karakteristik kahverengi rengini verir. Ürobilinojenin küçük bir kısmı gastrointestinal hücrelere geri emilir. Geri emilen ürobilinojenin çoğu hepatobiliyer resirkülasyona uğrar. Yeniden emilen ürobilinojenin daha küçük bir kısmı böbreklere süzülür. İdrarda ürobilinojen, idrara karakteristik sarı rengini veren ürobiline dönüştürülür. ⓘ

Hem metabolizması ve atılımındaki anormallikler

Sarılık patofizyolojisini anlamanın bir yolu, bilirubin üretiminin artmasına (anormal hem metabolizması) veya bilirubin atılımının azalmasına (anormal hem atılımı) neden olan bozukluklar olarak organize etmektir. ⓘ

Prehepatik patofizyoloji

Prehepatik sarılık, bilirubin üretiminde patolojik bir artıştan kaynaklanır: eritrosit hemoliz oranının artması, bilirubin üretiminin artmasına neden olarak mukozal dokularda bilirubin birikiminin artmasına ve sarı bir renk tonunun ortaya çıkmasına neden olur. ⓘ

Hepatik patofizyoloji

Hepatik sarılık (hepatoselüler sarılık), karaciğer fonksiyonunun önemli ölçüde bozulmasından kaynaklanır ve hepatik hücre ölümü ve nekrozuna ve hepatositler boyunca bozulmuş bilirubin taşınmasına yol açar. Hepatositler arasında bilirubin taşınımı, konjuge olmayan bilirubinin hepatoselüler alımı ile konjuge bilirubinin safra kesesine hepatoselüler taşınımı arasındaki herhangi bir noktada bozulabilir. Buna ek olarak, inflamasyona bağlı müteakip hücresel ödem intrahepatik safra yollarının mekanik olarak tıkanmasına neden olur. Hepatoselüler sarılıkta en yaygın olarak bilirubin metabolizmasının üç ana basamağında da (alım, konjugasyon ve atılım) girişimler meydana gelir. Dolayısıyla, hem konjuge olmayan hem de konjuge bilirubinde anormal bir artış mevcut olacaktır. Atılım (hız sınırlayıcı adım) genellikle büyük ölçüde bozulduğu için, konjuge hiperbilirubinemi baskındır. ⓘ

Konjuge olmayan bilirubin hala karaciğer hücrelerine girer ve olağan şekilde konjuge hale gelir. Bu konjuge bilirubin daha sonra, muhtemelen tıkanmış safra kanaliküllerinin yırtılması ve safranın karaciğerden çıkan lenfe doğrudan boşaltılmasıyla kana geri döner. Böylece plazmadaki bilirubinin çoğu konjuge olmayan tipten ziyade konjuge tipe dönüşür ve ürobilinojene dönüşmek üzere bağırsağa gitmeyen bu konjuge bilirubin idrara koyu bir renk verir. ⓘ

Posthepatik patofizyoloji

Obstrüktif sarılık olarak da adlandırılan posthepatik sarılık, safra yollarından safra atılımının engellenmesinden kaynaklanır ve bu da konjuge bilirubin ve safra tuzlarının artmasına neden olur. Safra kanalının tamamen tıkanması durumunda, konjuge bilirubin bağırsak kanalına ulaşamaz, bilirubinin ürobilinojene dönüşümü engellenir ve bu nedenle stercobilin veya ürobilin üretilmez. Tıkanma sarılığında, fazla konjuge bilirubin ürobilinojen olmadan idrara süzülür. İdrardaki konjuge bilirubin (bilirubinüri) idrara anormal derecede koyu kahverengi bir renk verir. Dolayısıyla, soluk dışkı (dışkıda stercobilin yok) ve koyu idrar (idrarda konjuge bilirubin var) varlığı sarılığın obstrüktif bir nedeni olduğunu düşündürür. Bu ilişkili bulgular birçok karaciğer sarılığı durumunda da pozitif olduğundan, tıkayıcı ve hepatoselüler sarılık nedenlerini ayırt etmek için güvenilir bir klinik özellik olamazlar. ⓘ

Teşhis

BT taramasında görüldüğü gibi tıkanıklığa bağlı safra yolu genişlemesi (ön düzlem) ⓘ

BT taramasında görülen tıkanıklığa bağlı safra yolu genişlemesi (aksiyal düzlem) ⓘ

Sarılık ile başvuran çoğu kişide karaciğer paneli anormalliklerinin çeşitli öngörülebilir modelleri vardır, ancak önemli farklılıklar da mevcuttur. Tipik karaciğer paneli, aminotransferazlar (ALT, AST) ve alkalin fosfataz (ALP) gibi öncelikle karaciğerde bulunan enzimlerin kan seviyelerini; bilirubini (sarılığa neden olan); ve protein seviyelerini, özellikle de toplam protein ve albümini içerir. Karaciğer fonksiyonu için diğer birincil laboratuvar testleri arasında gama glutamil transpeptidaz (GGT) ve protrombin zamanı (PT) bulunur. Tek bir test sarılığın çeşitli sınıflandırmaları arasında ayrım yapamaz. Tanıya ulaşmak için karaciğer fonksiyon testleri ve diğer fizik muayene bulgularının bir kombinasyonu gereklidir. ⓘ

Laboratuvar testleri

	Prehepatik sarılık	Hepatik sarılık	Posthepatik sarılık ⓘ
Toplam serum bilirubini	Normal / artmış	Artırılmış	Artırılmış
Konjuge bilirubin	Normal	Artırılmış	Artırılmış
Konjuge olmayan bilirubin	Normal / artmış	Artırılmış	Normal
Ürobilinojen	Normal / artmış	Azalmış	Azalmış / negatif
İdrar rengi	Normal	Koyu (ürobilinojen, konjuge bilirubin)	Koyu (konjuge bilirubin)
Tabure rengi	Kahverengi	Hafif soluk	Soluk, beyaz
Alkalin fosfataz seviyeleri	Normal	Artırılmış	Yüksek oranda artış
Alanin transferaz ve aspartat transferaz seviyeleri		Yüksek oranda artış	Artırılmış
İdrarda konjuge bilirubin	Mevcut değil	Mevcut	Mevcut

Bazı kemik ve kalp rahatsızlıkları ALP ve aminotransferazlarda artışa neden olabilir, bu nedenle bunları karaciğer sorunlarından ayırt etmenin ilk adımı, yalnızca karaciğere özgü durumlarda yükselen GGT seviyelerini karşılaştırmaktır. İkinci adım, sarılık ve değişen laboratuvar sonuçlarının biliyer (kolestatik) veya karaciğer nedenlerinden ayırt edilmesidir. ALP ve GGT seviyeleri tipik olarak tek bir düzende yükselirken aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) ayrı bir düzende yükselir. ALP (10-45 IU/l) ve GGT (18-85 IU/l) seviyeleri AST (12-38 IU/l) ve ALT (10-45 IU/l) seviyeleriyle orantılı olarak yükseliyorsa, bu kolestatik bir soruna işaret eder. AST ve ALT seviyelerindeki artış ALP ve GGT seviyelerindeki artıştan önemli ölçüde yüksekse, bu bir karaciğer sorununa işaret eder. Son olarak, sarılığın karaciğer nedenlerini ayırt etmek için AST ve ALT seviyelerini karşılaştırmak faydalı olabilir. AST seviyeleri tipik olarak ALT'den daha yüksektir. Bu durum, hepatit (viral veya hepatotoksik) dışında çoğu karaciğer rahatsızlığında geçerlidir. Alkolik karaciğer hasarında ALT seviyeleri oldukça normal olabilirken AST, ALT'den 10 kat daha yüksek olabilir. Ancak ALT AST'den yüksekse, bu hepatitin göstergesidir. ALT ve AST düzeyleri karaciğer hasarının boyutuyla iyi bir korelasyon göstermez, ancak bu düzeylerin çok yüksek seviyelerden hızlı düşüşleri ciddi nekroza işaret edebilir. Düşük albümin seviyeleri kronik bir duruma işaret etme eğilimindeyken, hepatit ve kolestazda seviye normaldir. ⓘ

Karaciğer panelleri için laboratuvar sonuçları sıklıkla saf sayı ile değil farklılıklarının büyüklüğü ile ve oranları ile karşılaştırılır. AST:ALT oranı, bozukluğun alkolik karaciğer hasarı (10'un üzerinde), başka bir karaciğer hasarı (1'in üzerinde) veya hepatit (1'den az) olup olmadığının iyi bir göstergesi olabilir. Normalin 10 katından yüksek bilirubin seviyeleri neoplastik veya intrahepatik kolestaza işaret edebilir. Bundan daha düşük seviyeler hepatoselüler nedenlere işaret etme eğilimindedir. AST düzeylerinin normalin 15 katından yüksek olması akut hepatoselüler hasara işaret eder. Bundan daha düşük değerler obstrüktif nedenlere işaret etme eğilimindedir. Normalin 5 katından yüksek ALP seviyeleri obstrüksiyona işaret ederken, normalin 10 katından yüksek seviyeler ilaç (toksin) kaynaklı kolestatik hepatit veya sitomegalovirüs enfeksiyonuna işaret edebilir. Bu durumların her ikisinde de ALT ve AST normalin 20 katından fazla olabilir. Normalin 10 katından yüksek GGT seviyeleri tipik olarak kolestazı gösterir. 5-10 kat seviyeleri viral hepatiti gösterme eğilimindedir. Normalin 5 katından daha düşük seviyeler ilaç toksisitesini gösterme eğilimindedir. Akut hepatitte ALT ve AST seviyeleri tipik olarak normalin 20-30 katına çıkar (1000'in üzerinde) ve birkaç hafta boyunca önemli ölçüde yüksek kalabilir. Asetaminofen toksisitesi ALT ve AST seviyelerinin normalin 50 katından daha yüksek olmasına neden olabilir. ⓘ

Laboratuvar bulguları sarılığın nedenine bağlıdır:

• İdrar: konjuge bilirubin mevcut, ürobilinojen > 2 ünite ancak değişken (çocuklar hariç)
• Plazma proteinleri karakteristik değişiklikler gösterir.
• Plazma albümin seviyesi düşüktür, ancak antikor oluşumunun artması nedeniyle plazma globülinleri yükselir. ⓘ

Konjuge olmayan bilirubin hidrofobiktir, bu nedenle idrarla atılamaz. Bu nedenle, idrarda bilirubin bulunmadan idrarda artmış ürobilinojen bulunması (konjuge olmayan durumu nedeniyle) altta yatan hastalık süreci olarak hemolitik sarılığı düşündürür. Hemolitik anemi hem metabolizmasının artmasına neden olduğu için ürobilinojen 2 üniteden fazla olacaktır; bunun bir istisnası bağırsak florasının gelişmediği bebeklerdir). Buna karşılık, konjuge bilirubin hidrofiliktir ve bu nedenle idrarda bulunmayan konjuge olmayan bilirubinin aksine idrarda mevcut olarak tespit edilebilir - bilirubinüri -. ⓘ

Görüntüleme

Ultrason, CT taraması ve HIDA taraması gibi tıbbi görüntüleme safra kanalı tıkanıklığını tespit etmek için yararlıdır. ⓘ

Ayırıcı tanı

Deride, özellikle avuç içleri ve ayak tabanlarında görülen, ancak sklera veya ağız içinde görülmeyen sarı renk değişikliği genellikle zararsız bir durum olan karotenemiden kaynaklanır. ⓘ

Tedavi

Sarılığın tedavisi altta yatan nedene bağlı olarak değişir. Safra kanalı tıkanıklığı mevcutsa, tipik olarak ameliyat gerekir; aksi takdirde tedavi tıbbidir. ⓘ

Komplikasyonlar

Hiperbilirubinemi, daha doğrusu konjuge olmayan fraksiyona bağlı hiperbilirubinemi, bilirubinin merkezi sinir sisteminin gri maddesinde birikmesine ve potansiyel olarak geri dönüşü olmayan nörolojik hasara neden olarak kernikterus olarak bilinen bir duruma yol açabilir. Maruz kalma seviyesine bağlı olarak, etkiler fark edilmeyenden ciddi beyin hasarına ve hatta ölüme kadar değişir. Yenidoğanlar özellikle hiperbilirubineminin neden olduğu nörolojik hasara karşı savunmasızdır, bu nedenle serum bilirubin seviyelerindeki değişiklikler açısından dikkatle izlenmelidir. ⓘ

Hemostaz bozukluğu olan parankimal karaciğer hastalığı olan bireylerde kanama sorunları gelişebilir. ⓘ

Epidemiyoloji

Yetişkinlerde sarılık nadirdir. Birleşik Krallık'taki beş yıllık DISCOVERY programı kapsamında, yıllık sarılık insidansı 45 yaş üstü 1000 kişide 0,74'tür; ancak bu oran, programın ana hedefi olan toplumdaki kanser verilerinin toplanması ve analiz edilmesi nedeniyle biraz şişirilmiş olabilir. Sarılık yaygın olarak hastalığın ciddiyetiyle ilişkilidir ve yoğun bakım ünitesinde yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastaların %40'ına kadarında sarılık görülmektedir. Yoğun bakım ortamında sarılığın nedenleri hem YBÜ'de kalmanın birincil nedeni olarak sarılıktan hem de altta yatan bir hastalığın (örn. sepsis) morbiditesi olarak sarılıktan kaynaklanmaktadır. ⓘ

Gelişmiş dünyada, sarılığın en yaygın nedenleri safra kanalının tıkanması veya ilaç kaynaklı olmasıdır. Gelişmekte olan ülkelerde sarılığın en yaygın nedeni viral hepatit, leptospiroz, şistozomiyazis veya sıtma gibi bulaşıcı hastalıklardır. ⓘ

Risk faktörleri

Yüksek serum bilirubin düzeyleri ile ilişkili risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, beyaz etnik köken ve aktif sigara kullanımı yer almaktadır. Yetişkinlerde ortalama serum total bilirubin düzeyleri erkeklerde (0,72 ± 0,004 mg/dl) kadınlardan (0,52 ± 0,003 mg/dl) daha yüksek bulunmuştur. Yetişkinlerde bilirubin düzeyleri İspanyol olmayan beyaz popülasyonda (0,63 ± 0,004 mg/dl) ve Meksika kökenli Amerikalı popülasyonda (0,61 ± 0,005 mg/dl) daha yüksek, İspanyol olmayan siyah popülasyonda (0,55 ± 0,005 mg/dl) ise daha düşük bulunmuştur. Bilirubin seviyeleri aktif sigara içenlerde daha yüksektir. ⓘ

Özel popülasyonlar

Yenidoğan sarılığı

Semptomlar

Bebeklerde sarılık, sararmış cilt ve ikteral skleralar ile kendini gösterir. Yenidoğan sarılığı sefalokaudal bir paternde yayılır, yüzü ve boynu etkiledikten sonra daha şiddetli vakalarda gövdeye ve alt ekstremitelere yayılır. Diğer semptomlar arasında uyuşukluk, yetersiz beslenme ve ciddi vakalarda konjuge olmayan bilirubin kan-beyin bariyerini geçerek kalıcı nörolojik hasara (kernikterus) neden olabilir. ⓘ

Nedenler

Bebeklerde sarılığın en yaygın nedeni normal fizyolojik sarılıktır. Yenidoğan sarılığının patolojik nedenleri şunlardır:

• Anne sütü sarılığı
• Formül sarılığı
• Kalıtsal sferositoz
• Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği
• Piruvat kinaz eksikliği
• ABO/Rh kan grubu otoantikorları
• Alfa 1-antitripsin eksikliği
• Alagille sendromu (hipoplastik intrahepatik safra kanalları ile sonuçlanan genetik kusur)
• Progresif ailesel intrahepatik kolestaz
• Piknositoz (vitamin eksikliğine bağlı)
• Kretinizm (konjenital hipotiroidizm)
• Sepsis veya diğer enfeksiyöz nedenler ⓘ

Patofizyoloji

Geçici yenidoğan sarılığı, yenidoğanlarda (28 günlükten küçük çocuklar) görülen en yaygın durumlardan biridir ve yüzde 80'inden fazlası yaşamlarının ilk haftasında sarılık yaşar. Yetişkinlerde olduğu gibi bebeklerde de sarılık, artmış bilirubin seviyeleri ile karakterize edilir (bebekler: total serum bilirubini 5 mg/dL'den yüksek). ⓘ

Normal fizyolojik yenidoğan sarılığı, bilirubin metabolizmasında rol oynayan karaciğer enzimlerinin olgunlaşmamış olmasına, olgunlaşmamış bağırsak mikrobiyotasına ve fetal hemoglobinin (HbF) artan parçalanmasına bağlıdır. Anne sütü sarılığı, anne sütünde artan β-glukuronidaz konsantrasyonundan kaynaklanır, bu da bilirubin dekonjugasyonunu ve bilirubinin yeniden emilimini artırarak konjuge olmayan hiperbilirubinemi ile fizyolojik sarılığın devam etmesine yol açar. Anne sütü sarılığının başlangıcı doğumdan sonraki 2 hafta içinde olur ve 4-13 hafta sürer. ⓘ

Yenidoğan sarılığı vakalarının çoğu zararlı olmamakla birlikte, bilirubin seviyeleri çok yüksek olduğunda, beyin hasarı - kernikterus - meydana gelebilir ve bu da önemli sakatlıklara yol açabilir. Kernikterus, artmış konjuge olmayan bilirubin (albümin tarafından taşınmayan bilirubin) ile ilişkilidir. Fetal hemoglobinin parçalanması ve bağırsak florasının olgunlaşmaması ile eş zamanlı olarak artan konjuge olmayan bilirubin ile ortaya çıkan kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinin artması nedeniyle yenidoğanlar bu hasara karşı özellikle savunmasızdır. Bu durum, bebekler güneş ışığında daha az zaman geçirdikçe son yıllarda artmaktadır. ⓘ

Tedavi

Yenidoğanlarda sarılık genellikle geçicidir ve tıbbi müdahale olmadan dağılır. Serum bilirubin düzeylerinin 4-21 mg/dl'den (68-360 μmol/l) yüksek olduğu durumlarda, bebeğin yaşına ve prematüre olma durumuna bağlı olarak fototerapi veya kan değişimi ile tedavi edilebilir. Erken tedavi için genellikle bebeğin yoğun fototerapiye maruz bırakılmasından oluşan bir bili ışığı kullanılır. 2014 yılında yapılan sistematik bir incelemede, sonuçların hastane temelli ve ev temelli tedavi için farklı olup olmadığını gösteren bir kanıt bulunamamıştır. Güneş banyosu etkili bir tedavidir ve D vitamini üretimini teşvik eden ultra-viyole-B avantajına sahiptir. Bilirubin sayısı aynı zamanda boşaltım (bağırsak hareketleri ve idrara çıkma) yoluyla da düşürülür, bu nedenle sık ve etkili beslenme bebeklerde sarılığı azaltmak için hayati önlemlerdir. ⓘ

Etimoloji

Sarılık, Fransızca sarı anlamına gelen jaune, "sarı hastalık" anlamına gelen jaunisse kelimelerinden gelmektedir. Tıbbi terimi ise Yunanca ikteros kelimesinden gelen ikterus'tur. İterus kelimesinin kökeni oldukça tuhaftır ve sarılığın sarı kuş icteria'ya bakılarak iyileştirilebileceğine dair eski bir inanıştan gelmektedir. İkterus terimi bazen yanlış olarak özellikle sklera sarılığını ifade etmek için kullanılır. ⓘ

Hemoliz

Çok sayıda alyuvarların kısa sürede parçalanmasına (erimesine) hemoliz, bu tablonun neden olduğu sarılık tipine hemolitik ikter denir. Olaylar, karaciğer öncesi nedenlere bağlı olduğu için "pre-hepatik ikter" olarak da tanımlanan tabloda, alyuvarların hızla erimesine neden olan başlıca etkenler şunlardır: ⓘ

İnfeksiyon hastalıkları

• Sıtma (malarya): Sıtmaya neden olan parazit (plasmodium falciparum; plasmodium vivax) alyuvarlar içinde çoğalır ve onları patlatarak yoğun biçimde parçalanmalarına neden olur. ⓘ

Alyuvarların biçim ya da içerik bozuklukları

Bozuk alyuvarlar dalakta hızla parçalanırlar. ⓘ

• Orak hücreli anemi: Alyuvarlarda biçim bozukluklarının ve hemolizin belirgin olduğu kalıtsal bir kan hastalığıdır.
• Sferositoz: Alyuvarlarda biçim bozukluğunun olduğu bir kan hastalığıdır.
• Talasemi (Akdeniz anemisi): Alyuvarlardaki hemoglobin yapısının bozuk olduğu bir kan hastalığıdır. ⓘ

Yenidoğan sarılığı

Bebeklerde, doğumdan hemen sonra ortaya çıkan bir hemolitik ikter türüdür. ⓘ

Karaciğer hastalıkları

Karaciğer parenkim hücrelerinin zarar gördüğü hepatitler (özellikle virüs hepatitleri), toksik etkiler (alkol, rifampin, probenecid), sirozun çeşitli evreleri (akut dönemi; alevlenmeler; terminal dönem), mantar zehirlenmeleri (amanita phalloides) gibi durumlarda ortaya çıkar. Karaciğer fonksiyonları bozulur. Etkilenen karaciğer epitel hücreleri (hepatositler) indirekt bilirubini tutamaz ya da direkt bilirubine dönüştüremez; buna bağlı olarak konjuge bilirubin üretimi düşer. Neden karaciğer hastalıkları olduğu için bu tür sarılıklara hepatoselüler ikter adı verilir. ⓘ

Çeşitleri

Ortaya çıkış nedenine göre üç çeşit sarılık teşhisi yapılabilir:

1. Hemolitik Sarılık: Pre-hepatik ikter (Karaciğer öncesi nedenler)
2. Hepatoselüler Sarılık: Hepatik ikter (Karaciğere ait nedenler)
3. Tıkanma Sarılığı: Post-hepatik ikter (Karaciğer sonrası nedenler) ⓘ

Hepatoselüler Sarılık

Karaciğerin çoğu hücrelerinin çeşitli nedenlerle (alkol, toksik maddeler) hasarlanması ve buna bağlı olarak konjuge bilirubin miktarının azalmasına neden olur. Kanda konjuge bilirubin miktarı arttığında idrarda ürobilinojen miktarı da artar. İdrar koyulaşırken dışkı ise beyaz renge dönüşür. Hepatosellüler sarılık en sık karaciğere zehir etkisi gösteren (hepatotoksik) kimyasallar va da virüs (özellikler HBV ve HCV) hepatitlerinde görülür. Hepatotoksik kimyasallar arasında alkol ve bazı ilaçlar, zehirli mantarlardır (amanita phalloides). Hepatosellüler ikter tablosuna gebelikte ve sepsis gelişen enfeksiyon olgularında da rastlanmaktadır: ⓘ

Gebelik kolestazı

Gebeliğin son trimesterinde (üç ayı) kaşıntı ve ikter tablosuyla beliren, doğumla birlikte giderek silinen, karaciğer içindeki safrayollarının tıkanması (intrahepatik kolestaz) olgusudur. Östrojen düzeyinin yüksekliği önemli bir tetikleyicidir. Anne için çok önemli etkileri yoktur. Prematüre ya da ölü doğum riski yüksektir. Doğum sırasında fetüste kafaiçi (intrakraniyal) kanama olasılığı vardır. Hastaların bir bölümünde oral kontraseptif kullanma öyküsü bulunur. ⓘ

Sepsis ikteri

Bakteri enfeksiyonlarında (özellikle gram negatiflerde) güçlü bir hiperbilirubinemi görülebilir. Konjuge bilirubin düzeyi yüksek, serum alkalin fosfataze ve kolesterol düzeyleri normaldir. Mikroskopik bulgular özgün değildir. Hepatositlerde az sayıda yağ vakuolleri, hafif düzeyde kolestaz bulguları ve periportal alanlarda yangı hücreleri izlenir. ⓘ

Kalıtsal hastalıklar

Hepatosellüler ikterlerin bir bölümü ise, konjugasyon mekanizmasının bozulduğu kalıtsal hastalıkların sonucudur.

• Crigler-Najjar Sendromu: 2 tipi vardır. Tip I Crigler-Najjar sendromunda güçlü ve kronik konjuge olmamış hiperbilirubinemi izlenir. Safra renksizdir ve eser miktarlarda konjuge bilirubin içerir. Karaciğer morfolojisi normaldir. Ultraviole tedavisi ya da karaciğer transplantasyonu endikasyonu vardır. Tip II Crigler-Najjar sendromunda benzer bulgular vardır ancak hafif düzeydedir. Hasta çocukların gelişimi normaldir. Kernicterus komplikasyonlarını anımsatan nörolojik bulgular belirebilir.
• Gilbert Sendromu: Hafif bir konjuge olmamış hiperbilirubinemi dışında patolojiye rastlanmaz. Oldukça sık rastlanır (%5). Erkek hastalar görece fazladır. İlk belirtisini puberteyle birlikte verir. Hastaların çoğu rutin incelemelerde rastlantı olarak belirlenir.
• Dubin-Johnson Sendromu: Aralıklı ve hafif kronik konjuge hiperbilirubinemiyle beliren otosomal resessif bir tablodur. Hastaların %50’sinde idrar koyu renklidir. Enderdir. İlginç olarak İran Yahudileri ile Japonlar arasındaki evliliklerden doğan çocuklarda görece sıktır. Kadınlarda gebelik ya da oral kontraseptif kullanımıyla belirti vermeye başlar. Kronik konjuge hiperbilirubinemi bulgusu olan öteki ikterlerde “total idrar coproporphyrin” düzeyleri yüksektir. Oysa Dubin-Johnson sendromunda “total idrar coproporphyrin” düzeyi normaldir. Karaciğer morfolojisi normaldir. Lobulusların santral kesimlerindeki hepatositlerde ve Kupffer hücrelerinde rengi ve granül yapısıyla melanini andıran kahverengimsi bir pigment saptanır. Pigment birikmesinin yoğun olduğu olgularda “kapkara karaciğer (black liver)” tanımı yapılır.
• Rotor Sendromu: Konjuge hiperbilirubinemiyle karakterize kalıtsal bir tablodur. Klinik olarak Dubin-Johnson sendromuna benzer. Ancak karaciğerde pigmentasyon yoktur ve “total idrar coproporphyrin” düzeyi yüksektir (coproporphyrin, hemoglobinin heme bileşeninin sentezi sırasında oluşan bir porfirin metabolitidir). Hastalar önemli klinik bulgular olmaksızın yaşarlar.
• Benign yineleyen intrahepatik kolestaz: Hastanın yaşamı boyunca 4-5 kez ortaya çıkan, birkaç hafta/ay süren, ikter ve kaşınma ataklarıyla karakterize intrahepatik kolestaz olgusudur. Ataklar sırasındaki serum bilirubin düzeyi 20 mg/dL’ye dek çıkabilmektedir. Bilirubinin büyük bölümü konjugedir. Bazı olgular kalıtsaldır. Mikroskopik incelemede karaciğerdeki safra kanalcıklarında safra tıkaçlarına ve çevrede az sayıda lenfositlere rastlanır. Ataklar sonrasında bu bulguların silindiği izlenir.
• Progressif ailesel intrahepatik kolestaz: Bebeklik yaşlarında başlayan ve zamanla siroza dek gidebilen kalıtsal bir hastalıktır. Ayrıca retinitis pigmentosa ve zeka geriliği izlenir. Prognozu kötüdür. Yaşamın ilk yıllarında ölümle sonlanır. Etyolojisinde organik maddelerin transportunu sağlayan proteinlerin (aminofosfolipid transportu proteini, safra tuzları transportu proteini ve MRP) mutasyonu vardır [hepatosellüler iktelerin bir bölümü ise konjuge bilirubinin transport mekanizmasının bozulduğu “Multidrug Resistance Protein (MRP)” mutasyonu saptanan kalıtsal hastalığın sonucudur. MR proteinleri organik iyonların hücre membranlarından geçişini düzenler. Bu proteinlerin mutasyonu sonrasında karaciğer epitel hücrelerinin ürettiği konjuge bilirubin, safra asidleri ve fosfolipidler safra kanalcıklarına gönderilemez]. ⓘ

Karşılaştırma

	Hemolitik ikter	Obstrüktif ikter	Hepatosellüler ikter ⓘ
Patofizyoloji	Aşırı bilirubin oluşması	Safra yollarının tıkanması	Hepatosit işlev bozukluğu
Serum bilirubin düzeyi	Hafif yüksek	Çok yüksek	Çok yüksek
Artan bilirubin türü	Konjuge olmamış	Konjuge	Konjuge/Konjuge olmamış
İdrarda bilirubin	Negatif	Pozitif	Pozitif
Stercobilin düzeyi	Artmış	Azalmış	Değişken
Karaciğer testleri	Normal	Değişken	Anormal
Safra yolları bulgusu	Pigment taşı olabilir	Tıkalı	Normal