Sıtma
| Sıtma ⓘ | |
|---|---|
.jpg) | |
| Bir kırmızı kan hücresine bağlanan sıtma paraziti | |
| Telaffuz |
|
| Uzmanlık | Bulaşıcı hastalık |
| Semptomlar | Ateş, kusma, baş ağrısı, sarı cilt |
| Komplikasyonlar | nöbetler, koma, organ yetmezliği, anemi, serebral sıtma |
| Olağan başlangıç | Maruziyetten 10-15 gün sonra |
| Nedenler | Sivrisinekler tarafından yayılan plazmodyum |
| Teşhis yöntemi | Kan muayenesi, antijen saptama testleri |
| Önleme | Sivrisinek ağları, böcek kovucu, sivrisinek kontrolü, ilaçlar |
| İlaç Tedavisi | Antimalaryal ilaç |
| Frekans | 241 milyon (2020) |
| Ölümler | 627,000+ (2020) |
Sıtma, insanları ve diğer hayvanları etkileyen sivrisinek kaynaklı bulaşıcı bir hastalıktır. Sıtma tipik olarak ateş, yorgunluk, kusma ve baş ağrısını içeren semptomlara neden olur. Ağır vakalarda sarılık, nöbetler, koma veya ölüme neden olabilir. Belirtiler genellikle enfekte bir sivrisinek tarafından ısırıldıktan on ila on beş gün sonra başlar. Uygun şekilde tedavi edilmezse, insanlar aylar sonra hastalığın nüksetmesine neden olabilir. Yakın zamanda bir enfeksiyon atlatmış olanlarda, yeniden enfeksiyon genellikle daha hafif semptomlara neden olur. Bu kısmi direnç, kişinin sıtmaya sürekli maruz kalmaması halinde aylar ila yıllar içinde kaybolur. ⓘ
Sıtmaya Plasmodium grubu tek hücreli mikroorganizmalar neden olur. Sadece enfekte Anopheles sivrisineklerinin ısırıkları yoluyla yayılır. Sivrisinek ısırığı, sivrisineğin tükürüğündeki parazitleri kişinin kanına bulaştırır. Parazitler karaciğere gider ve burada olgunlaşıp çoğalırlar. Beş Plasmodium türü insanları enfekte edebilir ve insanlar tarafından yayılabilir. Ölümlerin çoğuna P. falciparum neden olurken, P. vivax, P. ovale ve P. malariae genellikle daha hafif bir sıtma formuna neden olur. P. knowlesi türü insanlarda nadiren hastalığa neden olur. Sıtma tipik olarak kan filmleri kullanılarak kanın mikroskobik incelemesi veya antijen bazlı hızlı tanı testleri ile teşhis edilir. Parazitin DNA'sını tespit etmek için polimeraz zincir reaksiyonunu kullanan yöntemler geliştirilmiştir, ancak maliyetleri ve karmaşıklıkları nedeniyle sıtmanın yaygın olduğu bölgelerde yaygın olarak kullanılmamaktadır. ⓘ
Hastalık riski, cibinlik ve böcek kovucuların kullanımı yoluyla sivrisinek ısırıklarının önlenmesi veya böcek ilacı püskürtme ve durgun suların boşaltılması gibi sivrisinek kontrol önlemleri ile azaltılabilir. Hastalığın yaygın olduğu bölgelerde seyahat edenler için sıtmayı önlemeye yönelik çeşitli ilaçlar mevcuttur. Sıtma oranlarının yüksek olduğu bölgelerde bebeklerde ve hamileliğin ilk üç ayından sonra ara sıra sulfadoksin/pirimetamin kombinasyon ilacı dozları önerilmektedir. 2020 itibariyle, Afrika'daki çocuklarda sıtma riskini yaklaşık %40 oranında azalttığı gösterilen bir aşı bulunmaktadır. Başka bir aşının baskı öncesi çalışması %77 aşı etkinliği göstermiştir, ancak bu çalışma henüz hakem değerlendirmesinden geçmemiştir. Daha etkili aşılar geliştirme çabaları devam etmektedir. Sıtma için önerilen tedavi, artemisinin içeren antimalaryal ilaçların bir kombinasyonudur. İkinci ilaç meflokin, lumefantrin ya da sülfadoksin/pirimetamin olabilir. Artemisinin bulunmadığı durumlarda doksisiklin ile birlikte kinin de kullanılabilir. Hastalığın yaygın olduğu bölgelerde, artan ilaç direnci endişeleri nedeniyle tedaviye başlamadan önce mümkünse sıtmanın doğrulanması önerilir. Parazitler arasında çeşitli antimalaryal ilaçlara karşı direnç gelişmiştir; örneğin, klorokin dirençli P. falciparum çoğu sıtma bölgesine yayılmıştır ve artemisinin direnci Güneydoğu Asya'nın bazı bölgelerinde bir sorun haline gelmiştir. ⓘ
Hastalık, ekvator çevresinde geniş bir şerit halinde bulunan tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygındır. Bu bölgeler Sahra altı Afrika, Asya ve Latin Amerika'nın büyük bölümünü kapsamaktadır. 2020 yılında dünya genelinde 241 milyon sıtma vakası görülmüş ve tahmini 627.000 ölümle sonuçlanmıştır. Vakaların ve ölümlerin yaklaşık %95'i Sahra altı Afrika'da meydana gelmiştir. Hastalık oranları 2010'dan 2014'e kadar azalmış ancak 2015'ten 2020'ye kadar artmıştır. Sıtma yaygın olarak yoksullukla ilişkilidir ve ekonomik kalkınma üzerinde önemli bir olumsuz etkiye sahiptir. Afrika'da, artan sağlık masrafları, iş gücü kaybı ve turizm üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle yılda 12 milyar ABD doları kayba yol açtığı tahmin edilmektedir. ⓘ
| Sıtma ⓘ | |
|---|---|
 | |
|
Sıtma mikrobu |
Sıtma, hastalık yapıcı bir grup parazit olan plazmodiumların, dişi anofel sivrisinekleriyle insanlara bulaşmasıyla yayılan ateşli bir hastalıktır. ⓘ
Hastalığın en bariz belirtisi olan titremeyle yükselen ateş plazmodiumun çeşidine göre değişik fasılalarla olur. Teşhisi kolay, tedavisi ve korunması mümkün olan sıtma hastalığı çok eski zamanlardan beri bilinmektedir. ⓘ
Hastalığın İngilizce adı olan "malaria" İtalyancada "kötü hava" (mala aria) anlamına gelir. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Sıtmalı yetişkinler titreme ve ateş - klasik olarak yaklaşık altı saat süren periyodik yoğun nöbetler halinde, ardından terleme ve ateşin düştüğü bir dönem - yanı sıra baş ağrısı, yorgunluk, karın rahatsızlığı ve kas ağrısı yaşama eğilimindedir. Çocuklarda ateş, öksürük, kusma ve ishal gibi daha genel semptomlar görülür. ⓘ
Tüm sıtma türlerinde ortak olan hastalığın ilk belirtileri grip benzeri semptomlara benzer ve sepsis, gastroenterit ve viral hastalıklar gibi diğer durumlara benzeyebilir. Baş ağrısı, ateş, titreme, eklem ağrısı, kusma, hemolitik anemi, sarılık, idrarda hemoglobin, retinal hasar ve konvülsiyonlar görülebilir. ⓘ
Sıtmanın klasik belirtisi paroksizmdir; ani soğukluk ve ardından titreme ve ardından ateş ve terlemenin döngüsel olarak ortaya çıkmasıdır ve P. vivax ve P. ovale enfeksiyonlarında her iki günde bir (tertian ateş), P. malariae için ise her üç günde bir (quartan ateş) görülür. P. falciparum enfeksiyonu her 36-48 saatte bir tekrarlayan ateşe veya daha az belirgin ve neredeyse sürekli ateşe neden olabilir. ⓘ
Belirtiler tipik olarak ilk sivrisinek ısırığından 10-15 gün sonra başlar, ancak bazı P. vivax türleriyle enfeksiyondan birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Önleyici sıtma ilaçları alan yolcularda, ilaçları bıraktıktan sonra semptomlar gelişebilir. ⓘ
Şiddetli sıtmaya genellikle P. falciparum neden olur (genellikle falciparum sıtması olarak adlandırılır). Falciparum sıtmasının belirtileri enfeksiyondan 9-30 gün sonra ortaya çıkar. Serebral sıtmalı bireyler sıklıkla anormal duruş, nistagmus, konjugat bakış felci (gözlerin aynı yöne dönmemesi), opisthotonus, nöbetler veya koma gibi nörolojik semptomlar gösterirler. ⓘ
Sıtma; kuluçka süresi ortalama 7 gün olan akut ateşli bir hastalıktır. Semptomlar sıtma-endemik bölgeye gidildikten en erken 7 gün sonra (genellikle 7-30 gün içinde) görülmekle beraber, sıtma-endemik bölgeden ayrıldıktan birkaç ay (nadiren bir yıla kadar ) sonrasında da görülebilir. Bu yüzden, muhtemel bir sinek ısırığını takip eden ilk bir hafta içindeki ateşli hastalık büyük olasılıkla sıtma değildir. ⓘ
Sıtmanın özelliği belirtilerin nöbetler halinde gelmesidir. Nöbet başlamadan birkaç gün önce halsizlik, neşesizlik, iştahsızlık, başağrısı, sırt ve bacak ağrıları olur. Nöbet, şiddetli titremeyle yükselen ateşle başlar, terlemeyle sona erer. Fakat ateşsiz vakalar da olabilir. Tersiyana ve quartanada titreme çok fazladır. Hastanın bütün vücudu sarsılır, çeneleri birbirine çarpar. Nabız hızlanır, başağrısı, sinirlilik, kollarda ve bacaklarda ağrılar olur. ⓘ
Uzun süren durumlarda karaciğer ve dalak büyür, sarılık ve kansızlık gelişebilir. Solunum şikâyetleri ve hatta zatürre olabilir. Menenjit, şuur bulanıklığı, çeşitli felçler meydana gelebilir. Enterit sıcak iklimlerde sık olur. Dalak kendiliğinden yırtılabilir, iç kanama olabilir. ⓘ
Komplikasyonlar
Sıtmanın çeşitli ciddi komplikasyonları vardır. Bunlar arasında, yetişkinlerin %25'inde ve şiddetli P. falciparum sıtması olan çocukların %40'ında görülen solunum sıkıntısı gelişimi yer almaktadır. Olası nedenler arasında metabolik asidozun solunumla telafisi, kardiyojenik olmayan pulmoner ödem, eşlik eden pnömoni ve şiddetli anemi yer alır. Şiddetli sıtması olan küçük çocuklarda nadir görülmekle birlikte, akut solunum sıkıntısı sendromu yetişkinlerin %5-25'inde ve hamile kadınların %29'una kadarında görülür. HIV ile sıtmanın birlikte görülmesi ölüm oranını artırır. Böbrek yetmezliği, parçalanmış kırmızı kan hücrelerinden gelen hemoglobinin idrara sızdığı karasu ateşinin bir özelliğidir. ⓘ
P. falciparum enfeksiyonu, ensefalopati içeren şiddetli bir sıtma türü olan serebral sıtma ile sonuçlanabilir. Sıtmayı diğer ateş nedenlerinden ayırt etmede yararlı bir klinik işaret olabilen retinal beyazlaşma ile ilişkilidir. Dalak büyümesi, karaciğer büyümesi veya bunların her ikisi, şiddetli baş ağrısı, düşük kan şekeri ve böbrek yetmezliği ile idrarda hemoglobin görülebilir. Komplikasyonlar arasında spontan kanama, koagülopati ve şok yer alabilir. ⓘ
Gebe kadınlarda sıtma, özellikle P. falciparum enfeksiyonunda, ancak P. vivax'ta da ölü doğumların, bebek ölümlerinin, düşüklerin ve düşük doğum ağırlığının önemli bir nedenidir. ⓘ
Neden
Sıtmaya Plasmodium cinsi parazitlerin neden olduğu enfeksiyon yol açar. İnsanlarda sıtmaya altı Plasmodium türü neden olur: P. falciparum, P. malariae, P. ovale curtisi, P. ovale wallikeri, P. vivax ve P. knowlesi. Enfekte olanlar arasında P. falciparum tanımlanan en yaygın türdür (~%75) ve bunu P. vivax (~%20) izlemektedir. P. falciparum geleneksel olarak ölümlerin çoğunu oluştursa da, son kanıtlar P. vivax sıtmasının, P. falciparum enfeksiyonu tanısı kadar sıklıkla potansiyel olarak yaşamı tehdit eden durumlarla ilişkili olduğunu göstermektedir. P. vivax oransal olarak Afrika dışında daha yaygındır. Yüksek maymunlardan gelen çeşitli Plasmodium türleri ile insan enfeksiyonları belgelenmiştir; ancak makaklarda sıtmaya neden olan zoonotik bir tür olan P. knowlesi hariç, bunlar çoğunlukla sınırlı halk sağlığı önemine sahiptir. ⓘ
Parazitler tipik olarak enfekte olmuş bir Anopheles sivrisineğinin ısırmasıyla bulaşır. "Sporozoit" adı verilen bu parazitler kan dolaşımını takip ederek karaciğere ulaşır ve burada hepatositleri istila eder. Karaciğerde 2-10 gün boyunca büyür ve bölünürler, enfekte olmuş her bir hepatosit sonunda 40.000'e kadar parazit barındırır. Enfekte hepatositler parçalanarak Plasmodium hücrelerinin "merozoit" adı verilen bu invaziv formunu kan dolaşımına bırakır. Merozoitler kanda hızla tek tek kırmızı kan hücrelerini istila eder ve 24-72 saat içinde çoğalarak 16-32 yeni merozoit oluşturur. Enfekte olan kırmızı kan hücresi parçalanır ve yeni merozoitler yeni kırmızı kan hücrelerini enfekte eder, bu da enfekte olmuş bir kişideki parazit sayısını sürekli olarak artıran bir döngüye neden olur. Bununla birlikte, P. vivax'ın çoğalan merozoit biyokütlesinin çoğunun artık (2021'den beri) dalak ve kemik iliğinde (belki başka yerlerde de) saklı olduğu bilinmektedir, bu da uzun süredir (2011'den beri) devam eden ancak daha önce göz ardı edilen, dolaşımdaki merozoitlerin birçok P. vivax sıtma nüksünün kaynağı olduğu teorisini desteklemektedir (aşağıdaki "Tekrarlayan sıtma" bölümüne bakın). Kan dolaşımındaki ve başka yerlerdeki bu kırmızı kan hücresi enfeksiyon döngüsü boyunca, parazitlerin küçük bir kısmı çoğalmaz, bunun yerine erkek ve dişi "gametositler" adı verilen erken cinsel evre parazitlerine dönüşür. Bu gametositler 11 gün boyunca kemik iliğinde gelişir, ardından başka bir sivrisinek tarafından ısırılmayı beklemek üzere kan dolaşımına geri döner. Bir sivrisineğin içine girdikten sonra gametositler eşeyli üremeye uğrar ve sonunda sivrisinek ısırdığında yeni bir konağa enjekte edilmek üzere sivrisineğin tükürük bezlerine göç eden yavru sporozoitleri oluşturur. ⓘ
Karaciğer enfeksiyonu hiçbir belirtiye neden olmaz; sıtmanın tüm belirtileri kırmızı kan hücrelerinin enfeksiyonundan kaynaklanır. Mililitre kan başına yaklaşık 100.000'den fazla parazit olduğunda belirtiler ortaya çıkar. Şiddetli sıtma ile ilişkili semptomların çoğu, P. falciparum'un kan damarı duvarlarına bağlanma eğiliminden kaynaklanır ve etkilenen damarlarda ve çevre dokularda hasara neden olur. Akciğerdeki kan damarlarına yerleşen parazitler solunum yetmezliğine katkıda bulunur. Beyinde komaya neden olurlar. Plasentada düşük doğum ağırlığına ve erken doğuma katkıda bulunurlar ve düşük ve ölü doğum riskini artırırlar. Enfeksiyon sırasında kırmızı kan hücrelerinin tahrip olması genellikle anemiyle sonuçlanır ve enfeksiyon sırasında yeni kırmızı kan hücrelerinin üretiminin azalmasıyla daha da kötüleşir. ⓘ
Sadece dişi sivrisinekler kanla beslenir; erkek sivrisinekler bitki nektarıyla beslenir ve hastalığı bulaştırmaz. Anopheles cinsi sivrisineklerin dişileri geceleri beslenmeyi tercih eder. Genellikle alacakaranlıkta bir yemek aramaya başlarlar ve başarılı olana kadar gece boyunca devam ederler. Sıtma parazitleri nadiren de olsa kan nakli yoluyla da bulaşabilir. ⓘ
Tekrarlayan sıtma
Sıtma semptomları, çeşitli semptomsuz dönemlerden sonra tekrarlayabilir. Nedenine bağlı olarak, nüks yeniden ortaya çıkma, nüks veya yeniden enfeksiyon olarak sınıflandırılabilir. Nüks, semptomsuz bir dönemden sonra semptomların geri gelmesidir. Yetersiz veya etkisiz tedavinin bir sonucu olarak kanda hayatta kalan parazitlerden kaynaklanır. Nüks, parazitler kandan elimine edildikten sonra semptomların yeniden ortaya çıkması ancak karaciğer hücrelerinde hareketsiz hipnozoitler olarak kalmasıdır. Nüks genellikle 8-24 hafta arasında ortaya çıkar ve sıklıkla P. vivax ve P. ovale enfeksiyonlarında görülür. Bununla birlikte, nüks benzeri P. vivax nüksleri muhtemelen hipnozoit aktivasyonuna aşırı atfedilmektedir. Bazıları ekstra-vasküler veya sekestre merozoit kökenli olabilir, bu da bu nüksleri relaps değil rekudesans yapar. Yeni tanınan, hipnozoit olmayan, tekrarlayan periferik P. vivax parazitemisine katkıda bulunan olası kaynaklar, kemik iliği ve dalaktaki eritrositik formlardır. Ilıman bölgelerdeki P. vivax sıtma vakaları genellikle hipnozoitlerin kışı geçirmesini içerir ve nüksler sivrisinek ısırığından bir yıl sonra başlar. Reenfeksiyon, geçmiş enfeksiyona neden olan parazitin vücuttan atıldığı ancak yeni bir parazitin ortaya çıktığı anlamına gelir. İlk enfeksiyonun tedavisinden sonraki iki hafta içinde enfeksiyonun tekrarlaması tipik olarak tedavi başarısızlığına atfedilse de yeniden enfeksiyon, yeniden nüksetmeden kolayca ayırt edilemez. İnsanlar sık enfeksiyonlara maruz kaldıklarında bir miktar bağışıklık geliştirebilirler. ⓘ
Patofizyoloji
Sıtma enfeksiyonu iki aşamada gelişir: biri karaciğeri tutan (ekzoeritrositik faz) ve diğeri kırmızı kan hücrelerini veya eritrositleri tutan (eritrositik faz). Enfekte bir sivrisinek kan almak için bir kişinin derisini deldiğinde, sivrisineğin tükürüğündeki sporozoitler kan dolaşımına girer ve hepatositleri enfekte ettikleri karaciğere göç ederek 8-30 günlük bir süre boyunca aseksüel ve asemptomatik olarak çoğalırlar. ⓘ
Karaciğerde potansiyel bir uyku döneminden sonra, bu organizmalar binlerce merozoit verecek şekilde farklılaşır ve konak hücrelerinin yırtılmasının ardından kana kaçarak yaşam döngüsünün eritrositik aşamasını başlatmak için kırmızı kan hücrelerini enfekte eder. Parazit, enfekte konak karaciğer hücresinin hücre zarına sarılarak fark edilmeden karaciğerden kaçar. ⓘ
Kırmızı kan hücreleri içinde parazitler daha da çoğalır, yine eşeysiz olarak, yeni kırmızı kan hücrelerini istila etmek için periyodik olarak konak hücrelerinden ayrılırlar. Böyle birkaç amplifikasyon döngüsü meydana gelir. Bu nedenle, ateş dalgalarının klasik tanımları, kırmızı kan hücrelerinden kaçan ve onları enfekte eden merozoitlerin eşzamanlı dalgalarından kaynaklanmaktadır. ⓘ
Bazı P. vivax sporozoitleri hemen ekzoeritrositik faz merozoitlerine dönüşmez, bunun yerine birkaç aydan (7-10 ay tipiktir) birkaç yıla kadar değişen sürelerde uykuda kalan hipnozoitler üretir. Bir uyku döneminden sonra yeniden aktif hale gelirler ve merozoit üretirler. Hipnozoitler, P. ovale'deki varlıkları belirsiz olsa da, P. vivax enfeksiyonlarında uzun inkübasyon ve geç nükslerden sorumludur. ⓘ
Parazit, vücudun bağışıklık sisteminin saldırısından nispeten korunur çünkü insan yaşam döngüsünün büyük bir kısmında karaciğer ve kan hücrelerinde bulunur ve bağışıklık gözetimi için nispeten görünmezdir. Bununla birlikte, dolaşımdaki enfekte kan hücreleri dalakta yok edilir. Bu kaderden kaçınmak için P. falciparum paraziti, enfekte kan hücrelerinin yüzeyinde yapışkan proteinler sergileyerek kan hücrelerinin küçük kan damarlarının duvarlarına yapışmasına neden olur ve böylece parazitin genel dolaşımdan ve dalaktan geçmesini engeller. Mikrovaskülatürün tıkanması, plasental sıtmada olduğu gibi semptomlara neden olur. Tutulan kırmızı kan hücreleri kan-beyin bariyerini aşarak serebral sıtmaya neden olabilir. ⓘ
Genetik direnç
2005 yılında yapılan bir incelemeye göre, sıtmanın, özellikle de P. falciparum türünün neden olduğu yüksek ölüm ve hastalık seviyeleri nedeniyle, yakın tarihte insan genomu üzerinde en büyük seçici baskıyı oluşturmuştur. Orak hücre özelliği, talasemi özellikleri, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği ve kırmızı kan hücrelerinde Duffy antijenlerinin bulunmaması gibi çeşitli genetik faktörler buna karşı bir miktar direnç sağlamaktadır. ⓘ
Orak hücre özelliğinin sıtma bağışıklığı üzerindeki etkisi, endemik sıtma nedeniyle meydana gelen bazı evrimsel değiş tokuşları göstermektedir. Orak hücre özelliği kandaki hemoglobin molekülünde bir değişikliğe neden olur. Normalde kırmızı kan hücreleri, dar kılcal damarlarda hareket etmelerini sağlayan çok esnek, bikonkav bir şekle sahiptir; ancak modifiye edilmiş hemoglobin S molekülleri düşük miktarda oksijene maruz kaldığında veya dehidrasyon nedeniyle bir araya geldiğinde, hücrenin kavisli bir orak şekline dönüşmesine neden olan iplikler oluşturarak birbirine yapışabilir. Bu iplikçiklerde molekül oksijen alıp vermede o kadar etkili değildir ve hücre serbestçe dolaşacak kadar esnek değildir. Sıtmanın erken evrelerinde, parazit enfekte olmuş kırmızı hücrelerin oraklaşmasına neden olabilir ve böylece dolaşımdan daha erken uzaklaştırılırlar. Bu da sıtma parazitlerinin hücre içindeki yaşam döngülerini tamamlama sıklığını azaltır. Homozigot (anormal hemoglobin beta alelinin iki kopyasına sahip) bireylerde orak hücreli anemi görülürken, heterozigot (bir anormal alel ve bir normal alele sahip) bireylerde şiddetli anemi olmaksızın sıtmaya karşı direnç görülür. Homozigot durumdakiler için daha kısa yaşam beklentisi, özelliğin hayatta kalmasını engelleme eğiliminde olsa da, heterozigot formun sağladığı faydalar nedeniyle özellik sıtmaya eğilimli bölgelerde korunur. ⓘ
Karaciğer fonksiyon bozukluğu
Sıtmanın bir sonucu olarak karaciğer fonksiyon bozukluğu nadirdir ve genellikle sadece viral hepatit veya kronik karaciğer hastalığı gibi başka bir karaciğer rahatsızlığı olanlarda görülür. Bu sendrom bazen sıtma hepatiti olarak da adlandırılır. Nadir bir durum olarak görülmesine rağmen, sıtma hepatopatisi özellikle Güneydoğu Asya ve Hindistan'da artış göstermiştir. Sıtmalı kişilerde karaciğer yetmezliği, daha yüksek komplikasyon ve ölüm olasılığı ile ilişkilidir. ⓘ
Teşhis
Sıtma semptomlarının spesifik olmayan doğası nedeniyle, tanı tipik olarak semptomlara ve seyahat geçmişine dayanarak şüphelenilir ve daha sonra parazitolojik bir testle doğrulanır. Sıtmanın yaygın olduğu bölgelerde, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) klinisyenlerin ateşi olduğunu bildiren veya başka belirgin bir neden olmaksızın 37,5 °C'nin üzerinde ateşi olan herhangi bir kişide sıtmadan şüphelenmelerini önermektedir. Benzer şekilde, anemi belirtileri gösteren çocuklarda da sıtmadan şüphelenilmelidir: soluk avuç içleri veya desilitre kan başına 8 gramın altında hemoglobin seviyelerini gösteren bir laboratuvar testi. Sıtmanın çok az olduğu veya hiç olmadığı bölgelerde, DSÖ yalnızca sıtmaya maruz kalma olasılığı olan (tipik olarak sıtma endemik bir bölgeye seyahat) ve açıklanamayan ateşi olan kişilerin test edilmesini önermektedir. ⓘ
Sıtma genellikle kan filmlerinin mikroskobik incelemesi veya antijen bazlı hızlı tanı testleri (RDT) ile doğrulanır. Mikroskopi - yani Giemsa boyalı kanın ışık mikroskobu ile incelenmesi - sıtma teşhisi için altın standarttır. Mikroskopistler tipik olarak hem kısa sürede çok sayıda kan hücresini taramalarını sağlayan "kalın bir kan filmi" hem de tek tek parazitleri net bir şekilde görmelerini ve enfekte eden Plasmodium türlerini tanımlamalarını sağlayan "ince bir kan filmi" incelerler. Tipik saha laboratuvarı koşullarında, bir mikroskopist mikrolitre kan başına en az 100 parazit olduğunda parazitleri tespit edebilir, bu da semptomatik enfeksiyonun alt aralığı civarındadır. Mikroskobik tanı nispeten yoğun kaynak gerektirir; eğitimli personel, özel ekipman, elektrik ve sürekli mikroskopi lamı ve boyası tedariki gerektirir. ⓘ
Mikroskopinin mevcut olmadığı yerlerde sıtma, parmakla alınan kan örneğinde parazit proteinlerini tespit eden hızlı antijen testleri olan RDT'lerle teşhis edilir. Parazit proteinleri histidin bakımından zengin protein 2 (HRP2, yalnızca P. falciparum'u tespit eder), laktat dehidrogenaz veya aldolazı hedefleyen çeşitli RDT'ler ticari olarak mevcuttur. HRP2 testi, P. falciparum'un baskın olduğu Afrika'da yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, HRP2 enfeksiyon tedavi edildikten sonra beş haftaya kadar kanda kalmaya devam ettiğinden, HRP2 testi bazen bir kişinin şu anda sıtma olup olmadığını veya daha önce sıtma geçirip geçirmediğini ayırt edemez. Ayrıca, Amazon bölgesindeki bazı P. falciparum parazitleri HRP2 geninden yoksundur ve bu da tespiti zorlaştırmaktadır. RDT'ler hızlıdır ve tam teşhis laboratuvarları olmayan yerlere kolayca yerleştirilebilir. Ancak mikroskopiden çok daha az bilgi verirler ve bazen üreticiden üreticiye ve partiden partiye kalite açısından farklılık gösterirler. ⓘ
Kandan Plasmodium'a karşı antikorları tespit etmek için serolojik testler geliştirilmiştir, ancak nispeten düşük hassasiyet ve özgüllükleri nedeniyle sıtma teşhisi için kullanılmamaktadır. Son derece hassas nükleik asit amplifikasyon testleri geliştirilmiştir, ancak nispeten yüksek maliyetleri ve aktif enfeksiyonlar için zayıf özgüllükleri nedeniyle klinik olarak kullanılmamaktadır. ⓘ
Sınıflandırma
Sıtma, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından "ağır" ya da "komplikasyonsuz" olarak sınıflandırılmaktadır. Aşağıdaki kriterlerden herhangi biri mevcut olduğunda şiddetli olarak kabul edilir, aksi takdirde komplikasyonsuz olarak kabul edilir.
- Azalmış bilinç
- Kişinin yürüyemeyecek kadar belirgin güçsüzlüğü
- Beslenememe
- İki veya daha fazla konvülsiyon
- Düşük kan basıncı (yetişkinlerde 70 mmHg'den ve çocuklarda 50 mmHg'den az)
- Solunum problemleri
- Dolaşım şoku
- Böbrek yetmezliği veya idrarda hemoglobin
- Kanama sorunları veya 50 g/L'den (5 g/dL) düşük hemoglobin
- Akciğer ödemi
- Kan glikozu 2,2 mmol/L'den (40 mg/dL) az
- Asidoz veya 5 mmol/L'den yüksek laktat seviyeleri
- Düşük yoğunluklu bulaşma bölgelerinde kanda mikrolitre (μL) başına 100.000'den fazla veya yüksek yoğunluklu bulaşma bölgelerinde μL başına 250.000'den fazla parazit seviyesi ⓘ
Serebral sıtma, koma (Glasgow koma skalası 11'den az veya Blantyre koma skalası 3'ten az) veya nöbet sonrası 30 dakikadan uzun süren koma dahil olmak üzere nörolojik semptomlarla kendini gösteren şiddetli bir P. falciparum sıtması olarak tanımlanmaktadır. ⓘ
Önleme
Sıtmayı önlemek için kullanılan yöntemler arasında ilaçlar, sivrisineklerin ortadan kaldırılması ve ısırıkların önlenmesi yer almaktadır. 2020 itibariyle, sıtma için kullanım ruhsatı olan bir aşı (RTS,S olarak bilinir) bulunmaktadır. Bir bölgede sıtmanın varlığı, yüksek insan nüfusu yoğunluğu, yüksek anofel sivrisinek nüfusu yoğunluğu ve insanlardan sivrisineklere ve sivrisineklerden insanlara yüksek bulaşma oranlarının bir kombinasyonunu gerektirir. Bunlardan herhangi biri yeterince azaltılırsa, Kuzey Amerika, Avrupa ve Orta Doğu'nun bazı bölgelerinde olduğu gibi, parazit sonunda o bölgeden kaybolur. Ancak, parazit tüm dünyadan yok edilmediği sürece, koşullar parazitin üremesini destekleyen bir kombinasyona dönerse yeniden ortaya çıkabilir. Ayrıca, anofel sivrisineklerini ortadan kaldırmanın kişi başına maliyeti azalan nüfus yoğunluğuyla birlikte artmakta, bu da bazı bölgelerde ekonomik olarak mümkün olmamaktadır. ⓘ
Sıtmanın önlenmesi uzun vadede hastalığın tedavisinden daha uygun maliyetli olabilir, ancak gereken başlangıç maliyetleri dünyanın en yoksul insanlarının çoğunun ulaşamayacağı düzeydedir. Ülkeler arasında kontrol (yani düşük endemisitenin sürdürülmesi) ve eliminasyon programlarının maliyetleri arasında büyük farklar vardır. Örneğin, 2010 yılında hükümetinin Çin eyaletlerinde sıtmayı ortadan kaldırmaya yönelik bir strateji açıkladığı Çin'de gerekli yatırım, sağlık alanındaki kamu harcamalarının küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Buna karşılık Tanzanya'da benzer bir program, kamu sağlık bütçesinin tahminen beşte birine mal olacaktır. ⓘ
Sıtmanın yaygın olduğu bölgelerde, beş yaşın altındaki çocuklarda bazen sıtmaya bağlı olarak ortaya çıkan anemi görülmektedir. Bu bölgelerde anemisi olan çocuklara önleyici antimalaryal ilaç verilmesi kırmızı kan hücresi seviyelerini biraz iyileştirir ancak ölüm riskini veya hastaneye yatma ihtiyacını etkilemez. ⓘ
Sivrisinek kontrolü
Vektör kontrolü, sivrisinekler tarafından bulaşma seviyelerini azaltarak sıtmayı azaltmak için kullanılan yöntemleri ifade eder. Bireysel korunma için en etkili böcek kovucular DEET veya picaridin bazlıdır. Ancak, sivrisinek kovucuların sıtma enfeksiyonunu önleyebildiğine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. İnsektisitle tedavi edilen ağlar (ITN'ler) ve kapalı alanda rezidüel spreyleme (IRS) etkilidir, sıtmayı önlemek için yaygın olarak kullanılmaktadır ve bunların kullanımı 21. yüzyılda sıtmanın azalmasına önemli ölçüde katkıda bulunmuştur. ITN'ler ve IRS hastalığı ortadan kaldırmak için yeterli olmayabilir, çünkü bu müdahaleler kaç kişinin ağ kullandığına, insektisitte ne kadar boşluk olduğuna (düşük kapsama alanları), insanların ev dışındayken korunmamasına ve insektisitlere dirençli sivrisineklerin artmasına bağlıdır. Sivrisineklere maruz kalmayı önlemek için insanların evlerinde yapılacak değişiklikler önemli bir uzun vadeli önleme tedbiri olabilir. ⓘ
Böcek ilacı uygulanmış ağlar
Cibinlikler sivrisinekleri insanlardan uzak tutmaya yardımcı olarak enfeksiyon oranlarını ve sıtmanın bulaşmasını azaltır. Ağlar mükemmel bir bariyer değildir ve genellikle sivrisineği ağdan geçecek bir yol bulmaya vakit bulamadan öldürmek için tasarlanmış bir böcek ilacı ile muamele edilir. İnsektisitle muamele edilmiş ağların (ITN'ler) muamele edilmemiş ağlardan iki kat daha etkili olduğu ve ağsız ağlara kıyasla %70'ten fazla koruma sağladığı tahmin edilmektedir. 2000 ve 2008 yılları arasında ITN kullanımı Sahra Altı Afrika'da tahmini 250.000 bebeğin hayatını kurtarmıştır. Sahra Altı ülkelerindeki hanelerin yaklaşık %13'ü 2007 yılında ITN'lere sahipti ve 2008 yılında Afrikalı hanelerin %31'inin en az bir ITN'ye sahip olduğu tahmin edilmektedir. 2000 yılında, dünyanın sıtmanın yaygın olduğu bölgelerinde yaşayan 1.7 milyon (%1.8) Afrikalı çocuk ITN ile korunmaktaydı. Bu sayı 2007 yılında 20,3 milyon (%18,5) Afrikalı çocuk ITN kullanırken 89,6 milyon çocuk korumasız kalmıştır ve 2015 yılında cibinlik kullanan Afrikalı çocukların oranı %68'e yükselmiştir. Çoğu ağ, düşük toksisiteye sahip bir insektisit sınıfı olan piretroidlerle emprenye edilmektedir. Alacakaranlıktan şafağa kadar kullanıldıklarında en etkilidirler. Büyük bir "yatak ağının" yatağın ortasına asılması ve kenarlarının yatağın altına sokulması ya da yere değecek kadar büyük olmasına dikkat edilmesi tavsiye edilmektedir. ITN'ler Afrika'daki sıtma endemik bölgelerde gebelik sonuçları açısından faydalıdır ancak Asya ve Latin Amerika'da daha fazla veriye ihtiyaç vardır. ⓘ
Sıtma direncinin yüksek olduğu bölgelerde, cibinliklerde piretroidlerle birlikte kullanılan piperonil butoksit (PBO) sıtma enfeksiyon oranlarını azaltmada etkilidir. Deneysel çalışmalarda sivrisinek ölümleri üzerindeki etkinin yirmi yıkamadan sonra devam etmemesi nedeniyle PBO'nun ağlar üzerindeki dayanıklılığına ilişkin sorular devam etmektedir. ⓘ
İç mekan rezidüel ilaçlama
İç mekan rezidüel ilaçlama, bir evin içindeki duvarlara insektisit püskürtülmesidir. Pek çok sivrisinek beslendikten sonra kanlı besinleri sindirirken yakındaki bir yüzeyde dinlenir, bu nedenle evlerin duvarları insektisitlerle kaplanırsa, dinlenen sivrisinekler başka bir kişiyi ısırıp sıtma parazitini bulaştırmadan önce öldürülebilir. 2006 yılı itibariyle Dünya Sağlık Örgütü, IRS operasyonlarında DDT ve piretroidler cyfluthrin ve deltamethrin dahil olmak üzere 12 insektisit önermektedir. Az miktarda DDT'nin bu halk sağlığı kullanımına, tarımsal kullanımını yasaklayan Stockholm Sözleşmesi kapsamında izin verilmektedir. IRS'nin tüm biçimleriyle ilgili bir sorun insektisit direncidir. IRS'den etkilenen sivrisinekler kapalı alanlarda dinlenme ve yaşama eğilimindedir ve püskürtmenin neden olduğu tahriş nedeniyle, onların soyundan gelenler açık havada dinlenme ve yaşama eğilimindedir, bu da IRS'den daha az etkilendikleri anlamına gelir. 'Piretroid benzeri olmayan' insektisitlerle iç mekan rezidüel spreylemeye ek olarak insektisitle muamele edilmiş ağlar kullanan topluluklarda sıtmada ilişkili azalmalar görülmüştür. Ayrıca, iç mekan rezidüel ilaçlamasına ek olarak 'piretroid benzeri' insektisitlerin kullanılması, insektisitle muamele edilmiş ağ kullanan topluluklarda tespit edilebilir bir ek fayda sağlamamıştır. ⓘ
Konut modifikasyonları
Konut, sıtma için bir risk faktörüdür ve bir önleme tedbiri olarak evin değiştirilmesi, piretroidler gibi insektisitlerin etkinliğine dayanmayan sürdürülebilir bir strateji olabilir. Evin içindeki ve dışındaki fiziksel ortam sivrisineklerin yoğunluğunu artırabilecek hususlardır. Potansiyel değişikliklere örnek olarak evin sivrisinek üreme alanlarına ne kadar yakın olduğu, evin yakınındaki drenaj ve su kaynağı, sivrisinek dinlenme alanlarının mevcudiyeti (evin etrafındaki bitki örtüsü), canlı hayvan ve evcil hayvanlara yakınlık ve sivrisineklerin girmesini önlemek için evin tasarımında yapılan fiziksel iyileştirmeler veya değişiklikler verilebilir. ⓘ
Diğer sivrisinek kontrol yöntemleri
İnsanlar sivrisinek ısırıklarını azaltmak ve sıtmanın yayılmasını yavaşlatmak için bir dizi başka yöntem denemişlerdir. Sivrisinek larvalarının geliştiği açık suların mevcudiyetini azaltarak veya gelişimlerini azaltacak maddeler ekleyerek sivrisinek larvalarını azaltma çabaları bazı yerlerde etkili olmaktadır. Dişi sivrisinekleri uzak tutması beklenen çok yüksek frekanslı sesler çıkaran elektronik sivrisinek kovucu cihazların etkili olduğuna dair destekleyici bir kanıt yoktur. Sislemenin sıtma bulaşması üzerinde bir etkisi olabileceğine dair düşük kesinlikte kanıtlar bulunmaktadır. Kimyasal veya mikrobiyal insektisitlerin düşük larva dağılımı içeren su kütlelerine elle verilmesi yoluyla yapılan larvasitleme, sıtma bulaşmasını azaltabilir. Larva yiyen balıkların bölgedeki sivrisinek yoğunluğunu ve bulaşmayı azaltıp azaltamayacağını belirlemek için yeterli kanıt yoktur. ⓘ
İlaçlar
Enfeksiyonun yaygın olduğu yerlere seyahat edenlerde sıtmayı önlemeye veya durdurmaya yardımcı olabilecek bir dizi ilaç vardır. Bu ilaçların çoğu tedavide de kullanılmaktadır. Plasmodium'un bir veya daha fazla ilaca dirençli olduğu yerlerde, üç ilaç -meflokin, doksisiklin veya atovaquone/proguanil (Malarone) kombinasyonu- önleme için sıklıkla kullanılmaktadır. Doksisiklin ve atovaquone/proguanil daha iyi tolere edilirken meflokin haftada bir kez alınır. Dünyada klorokine duyarlı sıtmanın görüldüğü bölgeler nadirdir. Antimalaryal kitlesel ilaçların tüm nüfusa aynı anda uygulanması, nüfusun sıtmaya yakalanma riskini azaltabilir, ancak kitlesel ilaç uygulamasının etkinliği bölgedeki sıtma prevalansına bağlı olarak değişebilir. İlaç uygulamasının yanı sıra sivrisinek kontrolü gibi diğer koruyucu önlemler, bölgede tedavi edilen kişilerin oranı ve sıtma ile yeniden enfeksiyon riski gibi diğer faktörler, toplu ilaç tedavisi yaklaşımlarının etkinliğinde rol oynayabilir. ⓘ
Koruyucu etki hemen başlamaz ve sıtmanın var olduğu bölgeleri ziyaret eden kişiler genellikle ilaçları gelmeden bir ila iki hafta önce almaya başlar ve ayrıldıktan sonra dört hafta boyunca almaya devam ederler (sadece iki gün önce başlanması ve sonrasında yedi gün devam edilmesi gereken atovaquone/proguanil hariç). Sıtmanın var olduğu bölgelerde yaşayanlar için önleyici ilaçların kullanımı genellikle pratik değildir ve genellikle sadece hamile kadınlara ve kısa süreli ziyaretçilere verilir. Bunun nedeni ilaçların maliyeti, uzun süreli kullanımdan kaynaklanan yan etkiler ve zengin ülkeler dışında antimalaryal ilaçları elde etmenin zorluğudur. Hamilelik sırasında sıtmayı önlemek için kullanılan ilaçların doğumda bebeğin kilosunu artırdığı ve annede anemi riskini azalttığı tespit edilmiştir. Sıtma taşıyan sivrisineklerin bulunduğu yerlerde önleyici ilaçların kullanılması kısmi direnç gelişimini teşvik edebilir. ⓘ
Bebeklere aralıklı koruyucu tedavi yoluyla antimalaryal ilaçlar verilmesi sıtma enfeksiyonu geçirme, hastaneye yatma ve anemi riskini azaltabilir. ⓘ
Mefloquine, HIV negatif gebe kadınlarda sıtmayı önlemede sulfadoksin-pirimetaminden daha etkilidir. Kotrimoksazol, HIV pozitif kadınlarda sıtma enfeksiyonunu önlemede ve anemi riskini azaltmada etkilidir. Sıtma endemik bölgelerde yaşayan HIV pozitif kadınlar için aralıklı koruyucu tedavi olarak üç veya daha fazla doz sulfadoksin-pirimetamin verilmesi iki dozdan daha üstündür. ⓘ
Doğrulanmış vakaların artemisinin bazlı kombinasyon tedavileri (ACT'ler) ile hızlı bir şekilde tedavi edilmesi de bulaşmayı azaltabilir. ⓘ
Diğerleri
Sıtma konusunda farkındalığı ve kontrol önlemlerinin önemini teşvik eden toplum katılımı ve sağlık eğitimi stratejileri, gelişmekte olan dünyanın bazı bölgelerinde sıtma görülme sıklığını azaltmak için başarıyla kullanılmıştır. Hastalığın erken evrelerde tanınması, ölümcül hale gelmesini önleyebilir. Eğitim ayrıca insanları, parazit ve sivrisinek için ideal üreme alanları olan su depoları gibi durgun su alanlarının üzerini örtmeleri konusunda bilgilendirerek insanlar arasında bulaşma riskini azaltabilir. Bu yöntem genellikle dar bir alanda büyük nüfus merkezlerinin bulunduğu kentsel alanlarda kullanılır ve bu alanlarda bulaşma olasılığı yüksektir. Aralıklı koruyucu tedavi, hamile kadınlarda, bebeklerde ve bulaşmanın mevsimsel olduğu okul öncesi çocuklarda sıtmayı kontrol etmek için başarıyla kullanılan bir başka müdahaledir. ⓘ
Tedavi
Sıtma, antimalaryal ilaçlarla tedavi edilir; kullanılan ilaçlar hastalığın türüne ve şiddetine bağlıdır. Ateşe karşı ilaçlar yaygın olarak kullanılmakla birlikte, bunların sonuçlar üzerindeki etkileri net değildir. Hanelere ücretsiz antimalaryal ilaç sağlanması, uygun şekilde kullanıldığında çocuk ölümlerini azaltabilir. Tüm ateş nedenlerini varsayımsal olarak antimalaryal ilaçlarla tedavi eden programlar, antimalaryallerin aşırı kullanımına ve diğer ateş nedenlerinin yetersiz tedavisine yol açabilir. Bununla birlikte, sıtma hızlı tanı kitlerinin kullanılması antimalaryallerin aşırı kullanımını azaltmaya yardımcı olabilir. ⓘ
Komplike olmayan sıtma
Basit veya komplike olmayan sıtma ağızdan alınan ilaçlarla tedavi edilebilir. Artemisinin ilaçları komplike olmayan sıtmanın tedavisinde etkili ve güvenlidir. Artemisinin diğer antimalaryaller ile kombinasyonu (artemisinin-kombinasyon tedavisi veya ACT olarak bilinir) komplike olmayan sıtmayı tedavi etmek için kullanıldığında yaklaşık %90 etkilidir. P. falciparum enfeksiyonu için en etkili tedavi, herhangi bir ilaç bileşenine karşı direnci azaltan ACT kullanımıdır. Artemeter-lumefantrin (altı dozluk rejim), falciparum sıtmasının tedavisinde artemeter-lumefantrin (dört dozluk rejim) veya artemisinin türevlerini içermeyen diğer rejimlerden daha etkilidir. Önerilen bir diğer kombinasyon ise dihidroartemisinin ve piperaquine'dir. Artemisinin-naftokin kombinasyon tedavisi, falciparum sıtmasının tedavisinde umut verici sonuçlar göstermiştir. Bununla birlikte, güvenilir bir tedavi olarak etkinliğini ortaya koymak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Artesunat artı meflokin, düşük bulaşma ortamlarında komplike olmayan falciparum sıtmasının tedavisinde tek başına meflokin'den daha iyi performans göstermektedir. Atovaquone-proguanil, komplike olmayan falciparum'a karşı etkilidir ancak olası başarısızlık oranı %5 ila %10'dur; artesunat ilavesi başarısızlık oranını azaltabilir. Azitromisin monoterapisi veya kombinasyon tedavisi plasmodium veya vivax sıtmasının tedavisinde etkinlik göstermemiştir. Amodiaquine artı sulfadoksin-pirimetamin, komplike olmayan falciparum sıtmasında tek başına sulfadoksin-pirimetamin ile karşılaştırıldığında daha az tedavi başarısızlığı sağlayabilir. Komplike olmayan falciparum sıtmasının tedavisinde klorproguanil-dapson ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Falciparum sıtması için artemisinin bazlı kombinasyon tedavisine primakinin eklenmesi, enfeksiyonun 3-4. ve 8. günlerinde bulaşmayı azaltır. Sulfadoksin-pirimetamin artı artesunat, 28. günde tedavi başarısızlığını kontrol etmede sulfadoksin-pirimetamin artı amodiaquine'den daha iyidir. Bununla birlikte, ikincisi 7. günde kandaki gametositleri azaltmada birincisinden daha iyidir. ⓘ
P. vivax, P. ovale veya P. malariae enfeksiyonu genellikle hastaneye yatmayı gerektirmez. P. vivax tedavisi hem kan evrelerinin tedavisini (klorokin veya artemisinin bazlı kombinasyon tedavisi ile) hem de primakin veya tafenokin gibi bir 8-aminoquinoline ajan ile karaciğer formlarının temizlenmesini gerektirir. ⓘ
DSÖ, gebelik sırasında sıtmayı tedavi etmek için gebeliğin erken dönemlerinde (1. trimester) kinin artı klindamisin ve daha sonraki dönemlerde (2. ve 3. trimester) ACT kullanılmasını önermektedir. Gebelikte antimalaryal ilaçlara ilişkin sınırlı güvenlik verisi bulunmaktadır. ⓘ
Şiddetli ve komplike sıtma
Şiddetli ve komplike sıtma vakaları neredeyse her zaman P. falciparum enfeksiyonundan kaynaklanır. Diğer türler genellikle sadece ateşli hastalığa neden olur. Ağır ve komplike sıtma vakaları, ölüm oranları yüksek olduğundan (%10 ila %50) tıbbi acil durumlardır. ⓘ
Şiddetli sıtma için önerilen tedavi, antimalaryal ilaçların intravenöz kullanımıdır. Şiddetli sıtma için parenteral artesunat hem çocuklarda hem de yetişkinlerde kinin'e üstün bulunmuştur. Bir başka sistematik derlemede, artemisinin türevleri (artemeter ve arteeter) çocuklarda serebral sıtma tedavisinde kinin kadar etkili bulunmuştur. Şiddetli sıtmanın tedavisi, en iyi şekilde bir yoğun bakım ünitesinde yapılan destekleyici önlemleri içerir. Bu, yüksek ateş ve buna bağlı olarak ortaya çıkabilecek nöbetlerin yönetimini içerir. Ayrıca solunum güçlüğü, düşük kan şekeri ve düşük kan potasyumunun izlenmesini de içerir. Artemisinin türevleri, şiddetli veya komplike sıtmada ölümleri önlemede kinolonlarla aynı veya daha iyi etkinliğe sahiptir. Kinin yükleme dozu ateş süresini kısaltmaya yardımcı olur ve vücuttan parazit temizlenmesini artırır. Komplike olmayan/komplike falciparum sıtmasının tedavisinde intrarektal kinin kullanımında intravenöz veya intramüsküler kinin kullanımına kıyasla etkinlik açısından bir fark yoktur. Şiddetli sıtma tedavisinde intramüsküler arteeter için yeterli kanıt yoktur. Hastaneye nakilden önce rektal artesunat verilmesi, şiddetli sıtması olan çocukların ölüm oranını azaltabilir. ⓘ
Serebral sıtma, nörolojik semptomların en kötü olduğu şiddetli ve komplike sıtma türüdür. Mannitol veya üre gibi ozmotik ajanların serebral sıtma tedavisinde etkili olup olmadığına dair yeterli veri bulunmamaktadır. Serebral sıtmada rutin fenobarbiton daha az konvülsiyonla ilişkilidir ancak muhtemelen daha fazla ölümle ilişkilidir. Steroidlerin serebral sıtma tedavisinde fayda sağlayacağına dair bir kanıt yoktur. ⓘ
Serebral Sıtmanın Yönetimi ⓘ
Serebral sıtma genellikle hastayı komaya sokar, komanın nedeninden şüphe ediliyorsa, ensefalopatinin yerel olarak yaygın diğer nedenleri (bakteriyel, viral veya fungal enfeksiyon) için test yapılmalıdır. Sıtma enfeksiyonu prevalansının yüksek olduğu bölgelerde (örn. tropikal bölge) önce test yapılmadan tedaviye başlanabilir. Doğrulandığında serebral sıtmayı yönetmek için aşağıdakiler yapılabilir:
- Komadaki hastalara titiz hemşirelik bakımı verilmelidir (yaşamsal bulguları izleyin, hastayı her 2 saatte bir çevirin, hastayı ıslak yatakta yatırmaktan kaçının vb.)
- İdrar yapmasına yardımcı olmak için steril bir üretral kateter yerleştirilmelidir
- Mide içeriğini aspire etmek için steril bir nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.
- Konvülsiyon durumunda, yavaş bir intravenöz benzodiazepin enjeksiyonu uygulanır. ⓘ
Kan transfüzyonunun şiddetli anemisi olan çocuklarda ölümleri azaltmada ya da bir ay içinde hematokritlerini iyileştirmede yararlı olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur. Deferoksamin ve deferipron gibi demir şelatlama ajanlarının sıtma falciparum enfeksiyonu olanlarda sonuçları iyileştirdiğine dair yeterli kanıt yoktur. ⓘ
Direnç
İlaç direnci, 21. yüzyıl sıtma tedavisinde giderek büyüyen bir sorun teşkil etmektedir. 2000'li yıllarda (on yıl), Güneydoğu Asya'da artemisinlere karşı kısmi dirençli sıtma ortaya çıkmıştır. Direnç artık artemisininler dışındaki tüm antimalaryal ilaç sınıflarına karşı yaygındır. Dirençli suşların tedavisi giderek bu ilaç sınıfına bağımlı hale gelmiştir. Artemisininlerin maliyeti, gelişmekte olan dünyada kullanımlarını sınırlamaktadır. Kamboçya-Tayland sınırında bulunan sıtma türleri, artemisininleri içeren kombinasyon tedavilerine dirençlidir ve bu nedenle tedavi edilemez olabilir. Parazit popülasyonunun 30 yılı aşkın bir süredir subterapötik dozlarda artemisinin monoterapilerine maruz kalması ve standart altı artemisininlerin bulunması, muhtemelen dirençli fenotipin seçilmesine yol açmıştır. Kamboçya, Myanmar, Tayland ve Vietnam'da artemisinin direnci tespit edilmiştir ve Laos'ta da direnç ortaya çıkmaktadır. Artemisinin ve piperaquine kombinasyonuna karşı direnç ilk olarak 2013 yılında Kamboçya'da tespit edilmiş ve 2019 yılına kadar Kamboçya'nın yanı sıra Laos, Tayland ve Vietnam'a yayılmıştır (bazı bölgelerde sıtma parazitlerinin yüzde 80'i dirençlidir). ⓘ
Sıtma enfeksiyonunun tedavi başarısızlıklarını önlemede birim ambalajlı antimalaryal ilaçlar konusunda yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ancak, sağlık hizmeti sağlayıcılarının eğitimi ve hastaların bilgilendirilmesiyle desteklenirse, tedavi görenlerin tedaviye uyumunda iyileşme görülmektedir. ⓘ
Prognoz
Uygun şekilde tedavi edildiğinde, sıtmaya yakalanan kişiler genellikle tamamen iyileşebilir. Bununla birlikte, şiddetli sıtma son derece hızlı ilerleyebilir ve saatler ya da günler içinde ölüme neden olabilir. Hastalığın en ağır vakalarında, yoğun bakım ve tedaviyle bile ölüm oranları %20'ye ulaşabilir. Uzun vadede, şiddetli sıtma atakları geçiren çocuklarda gelişimsel bozukluklar belgelenmiştir. Şiddetli hastalık olmadan kronik enfeksiyon, Salmonella bakterilerine ve Epstein-Barr virüsüne karşı azalmış yanıtla ilişkili bir bağışıklık yetmezliği sendromunda ortaya çıkabilir. ⓘ
Çocukluk döneminde sıtma, hızlı beyin gelişimi döneminde anemiye ve ayrıca serebral sıtmadan kaynaklanan doğrudan beyin hasarına neden olur. Serebral sıtmadan kurtulan bazı kişilerde nörolojik ve bilişsel eksiklikler, davranış bozuklukları ve epilepsi riski artmaktadır. Sıtma profilaksisinin klinik çalışmalarda plasebo gruplarına kıyasla bilişsel işlevi ve okul performansını iyileştirdiği gösterilmiştir. ⓘ
Epidemiyoloji
DSÖ, 2019 yılında 229 milyon yeni sıtma vakası görüldüğünü ve bunun 409.000 ölümle sonuçlandığını tahmin etmektedir. Bu durumdan en çok etkilenenler 5 yaş altı çocuklar olup, 2019 yılında dünya genelinde sıtma ölümlerinin %67'sini oluşturmaktadır. Her yıl yaklaşık 125 milyon hamile kadın enfeksiyon riski altındadır; Sahra Altı Afrika'da anne sıtması yılda tahmini 200.000 bebek ölümüyle ilişkilendirilmektedir. Batı Avrupa'da yılda yaklaşık 10.000, Amerika Birleşik Devletleri'nde ise 1300-1500 sıtma vakası görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri 1951 yılında sıtmayı önemli bir halk sağlığı sorunu olmaktan çıkarmıştır, ancak küçük salgınlar devam etmektedir. Avrupa'da 1993 ve 2003 yılları arasında yaklaşık 900 kişi hastalıktan ölmüştür. Son yıllarda hem küresel hastalık insidansı hem de buna bağlı ölüm oranı azalmıştır. DSÖ ve UNICEF'e göre, 2015 yılında sıtmaya bağlı ölümler, büyük ölçüde böcek ilacıyla tedavi edilen ağların ve artemisinin bazlı kombinasyon tedavilerinin yaygın kullanımı nedeniyle, 2000 yılındaki 985.000 tahminine göre %60 oranında azalmıştır. 2012 yılında 207 milyon sıtma vakası görülmüştür. O yıl, hastalığın çoğu Afrika'da çocuk olmak üzere 473.000 ila 789.000 kişinin ölümüne yol açtığı tahmin edilmektedir. Afrika'da 2000 yılından bu yana hastalığın azaltılmasına yönelik çabalar kısmen etkili olmuş ve kıtada hastalık oranları tahminen yüzde kırk oranında düşmüştür. ⓘ
Sıtma halen ekvator çevresinde geniş bir bantta, Amerika kıtasında, Asya'nın birçok bölgesinde ve Afrika'nın büyük bölümünde endemiktir; Sahra Altı Afrika'da sıtma ölümlerinin %85-90'ı gerçekleşmektedir. 2009 yılı için yapılan bir tahmin, 100.000 nüfus başına en yüksek ölüm oranına sahip ülkelerin Fildişi Sahili (86,15), Angola (56,93) ve Burkina Faso (50,66) olduğunu bildirmiştir. 2010 yılında yapılan bir tahmin, nüfus başına en ölümcül ülkelerin Burkina Faso, Mozambik ve Mali olduğunu göstermiştir. Sıtma Atlası Projesi, hastalığın küresel mekânsal sınırlarını belirlemek ve hastalık yükünü değerlendirmek için bir yol sağlayarak küresel sıtma seviyelerini haritalandırmayı amaçlamaktadır. Bu çaba, 2010 yılında bir P. falciparum endemisite haritasının yayınlanmasına ve 2019 yılında bir güncelleme yapılmasına yol açmıştır. 2010 yılı itibariyle yaklaşık 100 ülkede sıtma endemiktir. Her yıl 125 milyon uluslararası gezgin bu ülkeleri ziyaret etmekte ve 30.000'den fazlası hastalığa yakalanmaktadır. ⓘ
Sıtmanın geniş bölgelerdeki coğrafi dağılımı karmaşıktır ve sıtmanın görüldüğü ve görülmediği alanlar genellikle birbirine yakındır. Sıtma, tropikal ve subtropikal bölgelerde yağış, sürekli yüksek sıcaklık ve yüksek nem ile sivrisinek larvalarının kolayca olgunlaştığı ve sürekli üremeleri için ihtiyaç duydukları ortamı sağlayan durgun sular nedeniyle yaygındır. Daha kurak bölgelerde, sıtma salgınları yağış miktarı haritalanarak makul bir doğrulukla tahmin edilebilmektedir. Sıtma kırsal alanlarda şehirlerden daha yaygındır. Örneğin, Güneydoğu Asya'nın Büyük Mekong Alt Bölgesi'ndeki bazı şehirler esasen sıtmadan arındırılmıştır, ancak hastalık uluslararası sınırlar ve orman kenarları da dahil olmak üzere birçok kırsal bölgede yaygındır. Buna karşılık Afrika'da sıtma hem kırsal hem de kentsel alanlarda görülmekle birlikte büyük şehirlerde risk daha düşüktür. ⓘ
İklim değişikliği
İklim değişikliğinin sıtma bulaşmasını etkilemesi muhtemeldir, ancak etkinin derecesi ve etkilenen alanlar belirsizdir. Hindistan'ın belirli bölgelerinde ve El Niño olayını takiben daha fazla yağış, sivrisinek sayısındaki artışla ilişkilendirilmektedir. ⓘ
1900 yılından bu yana Afrika'da sıcaklık ve yağış miktarında önemli değişiklikler olmuştur. Bununla birlikte, yağışın sivrisinek üremesi için su ile nasıl sonuçlandığına katkıda bulunan faktörler, örneğin toprağa ve bitki örtüsüne ne ölçüde emildiğini veya akış ve buharlaşma oranlarını içeren karmaşıktır. Son zamanlarda yapılan araştırmalar, bir sıtma iklimsel uygunluk modelini gerçek dünyadaki hidrolojik süreçleri temsil eden kıta ölçeğinde bir modelle birleştirerek Afrika'daki koşulların daha derinlemesine bir resmini ortaya koymuştur. ⓘ
Tarihçe
P. falciparum sıtmasından sorumlu parazit 50.000-100.000 yıldır var olmasına rağmen, parazitin popülasyon büyüklüğü yaklaşık 10.000 yıl öncesine kadar, tarımdaki ilerlemeler ve insan yerleşimlerinin gelişmesiyle eş zamanlı olarak artmamıştır. İnsan sıtma parazitlerinin yakın akrabaları şempanzelerde yaygın olmaya devam etmektedir. Bazı kanıtlar P. falciparum sıtmasının gorillerden kaynaklanmış olabileceğini düşündürmektedir. ⓘ
Tarih boyunca sıtmanın benzersiz periyodik ateşlerine atıfta bulunulmuştur. Hipokrat periyodik ateşleri tanımlamış ve bunları tertian, quartan, subtertian ve quotidian olarak adlandırmıştır. Romalı Columella hastalığı bataklıklardaki böceklerle ilişkilendirmiştir. Sıtma, Roma İmparatorluğu'nun gerilemesine katkıda bulunmuş olabilir ve Roma'da o kadar yaygındı ki "Roma ateşi" olarak biliniyordu. Antik Roma'daki bazı bölgeler, sıtma vektörleri için elverişli koşullar nedeniyle hastalık için risk altında kabul ediliyordu. Bu bölgeler arasında Güney İtalya, Sardunya Adası, Pontine Bataklıkları, kıyı Etruria'nın alt bölgeleri ve Tiber Nehri boyunca uzanan Roma şehri yer alıyordu. Bu yerlerde durgun su bulunması sivrisinekler tarafından üreme alanı olarak tercih ediliyordu. Sulanan bahçeler, bataklık benzeri zeminler, tarımdan kaynaklanan akıntılar ve yol yapımından kaynaklanan drenaj sorunları durgun suların artmasına neden oldu. ⓘ
Sıtma terimi Ortaçağ İtalyancasından gelmektedir: mala aria-"kötü hava"; hastalık eskiden bataklık ve bataklık alanlarla olan ilişkisi nedeniyle ague veya bataklık humması olarak adlandırılırdı. Bu terim İngilizce literatürde ilk kez 1829 yılında ortaya çıkmıştır. Bir zamanlar Avrupa ve Kuzey Amerika'nın çoğunda yaygın olan sıtma artık endemik değildir, ancak ithal vakalar görülmektedir. ⓘ
Mayaların ya da Azteklerin tıp kitaplarında sıtmadan bahsedilmemektedir. Avrupalı yerleşimciler ve köleleştirdikleri Batı Afrikalılar muhtemelen 16. yüzyıldan itibaren sıtmayı Amerika'ya getirmişlerdir. ⓘ
Sıtmayla ilgili bilimsel çalışmalar ilk önemli ilerlemesini 1880 yılında, Cezayir'deki Konstantin askeri hastanesinde çalışan Fransız ordu doktoru Charles Louis Alphonse Laveran'ın ilk kez enfekte olmuş insanların kırmızı kan hücrelerindeki parazitleri gözlemlemesiyle kaydetmiştir. Bu nedenle, sıtmaya bu organizmanın neden olduğunu öne sürdü ve ilk kez bir protistin hastalığa neden olduğu tespit edildi. Bu ve daha sonraki keşifleri için 1907 Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'ne layık görüldü. Bir yıl sonra, Havana'da sarı humma hastalarını tedavi eden Kübalı doktor Carlos Finlay, sivrisineklerin insanlara hastalık bulaştırdığına dair güçlü kanıtlar sundu. Bu çalışma, Josiah C. Nott'un daha önceki önerilerini ve "tropikal tıbbın babası" Sir Patrick Manson'ın filariasisin bulaşması üzerine yaptığı çalışmayı takip etti. ⓘ
Nisan 1894'te İskoç bir doktor olan Sir Ronald Ross, Sir Patrick Manson'ı Londra'da Queen Anne Caddesi'ndeki evinde ziyaret etti. Bu ziyaret, 1897 yılında Kalküta'daki Presidency General Hospital'da çalışan Ross'un sivrisineklerde sıtma parazitinin tüm yaşam döngüsünü kanıtlamasıyla sonuçlanan dört yıllık işbirliği ve ateşli araştırmaların başlangıcı oldu. Böylece, bazı sivrisinek türlerinin kuşlara sıtma bulaştırdığını göstererek sivrisineğin insanlarda sıtma için vektör olduğunu kanıtladı. Enfekte kuşlarla beslenen sivrisineklerin tükürük bezlerinden sıtma parazitlerini izole etti. Ross bu çalışmasıyla 1902 Nobel Tıp Ödülü'nü aldı. Hindistan Tıp Servisi'nden istifa ettikten sonra Ross, yeni kurulan Liverpool Tropikal Tıp Okulu'nda çalıştı ve Mısır, Panama, Yunanistan ve Mauritius'ta sıtma kontrol çalışmalarını yönetti. Finlay ve Ross'un bulguları daha sonra 1900 yılında Walter Reed başkanlığındaki bir tıbbi kurul tarafından onaylandı. Bu kurulun tavsiyeleri William C. Gorgas tarafından Panama Kanalı'nın inşası sırasında alınan sağlık önlemlerinde uygulandı. Bu kamu sağlığı çalışması binlerce işçinin hayatını kurtarmış ve hastalığa karşı gelecekte yürütülecek kamu sağlığı kampanyalarında kullanılacak yöntemlerin geliştirilmesine yardımcı olmuştur. ⓘ
1896'da Amico Bignami sivrisineklerin sıtmadaki rolünü tartıştı. 1898'de Bignami, Giovanni Battista Grassi ve Giuseppe Bastianelli, enfekte sivrisinekleri kullanarak sıtmanın insanlara bulaştığını deneysel olarak göstermeyi başardılar ve bunu Kasım 1898'de Accademia dei Lincei'ye sundular. ⓘ
Sıtma için ilk etkili tedavi, kinin içeren cinchona ağacının kabuğundan elde edilmiştir. Bu ağaç And Dağları'nın yamaçlarında, özellikle de Peru'da yetişir. Peru'nun yerli halkları ateşi kontrol altına almak için cinchona tentürü yaparlardı. Sıtmaya karşı etkinliği keşfedildi ve Cizvitler bu tedaviyi 1640 civarında Avrupa'ya tanıttı; 1677'de Londra Farmakopesi'ne antimalaryal tedavi olarak dahil edildi. Aktif bileşen olan kininin kabuktan çıkarılması, izole edilmesi ve Fransız kimyagerler Pierre Joseph Pelletier ve Joseph Bienaimé Caventou tarafından adlandırılması 1820 yılına kadar gerçekleşmemiştir. ⓘ
Kinin, diğer ilaçların ortaya çıkmaya başladığı 1920'lere kadar baskın sıtma ilacıydı. 1940'larda klorokin, önce 1950'lerde Güneydoğu Asya ve Güney Amerika'da, ardından 1980'lerde tüm dünyada direnç ortaya çıkana kadar hem komplike olmayan hem de şiddetli sıtma tedavisinde kininin yerini almıştır. ⓘ
Artemisia annua'nın tıbbi değeri, Çinli bitki uzmanları tarafından 2.000 yıldır geleneksel Çin ilaçlarında kullanılmaktadır. Li Shizhen 1596 yılında "Compendium of Materia Medica" adlı eserinde sıtma semptomlarını tedavi etmek için özellikle qinghao'dan yapılan çayı tavsiye etmiştir. Çinli bilim insanı Tu Youyou ve meslektaşları tarafından 1970'lerde Artemisia annua bitkisinden keşfedilen artemisininler, ağır vakalarda diğer antimalaryaller ile birlikte uygulanan P. falciparum sıtması için önerilen tedavi haline geldi. Tu, Ge Hong tarafından 340 yılında yazılan The Handbook of Prescriptions for Emergency Treatments adlı geleneksel Çin bitkisel ilaç kaynağından etkilendiğini söylüyor. Tu Youyou, sıtma konusundaki çalışmalarından dolayı 2015 Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'ne layık görülmüştür. ⓘ
Plasmodium vivax, 1917 ile 1940'lar arasında malarioterapi (tersiyer sifiliz gibi bazı hastalıklarla mücadele etmek amacıyla ateşi tetiklemek için sıtma parazitlerinin kasıtlı olarak enjekte edilmesi) için kullanılmıştır. Bu tekniğin mucidi Julius Wagner-Jauregg, keşifleri nedeniyle 1927 yılında Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü aldı. Teknik tehlikeliydi ve hastaların yaklaşık %15'ini öldürüyordu, bu nedenle artık kullanılmıyor. ⓘ
Kapalı alanlarda artık ilaçlama için kullanılan ilk pestisit DDT'dir. Başlangıçta sadece sıtma ile mücadele için kullanılmış olsa da, kullanımı hızla tarıma yayıldı. Zamanla, hastalık kontrolünden ziyade haşere kontrolü DDT kullanımına hakim oldu ve bu büyük ölçekli tarımsal kullanım birçok bölgede pestisite dirençli sivrisineklerin evrimleşmesine yol açtı. Anopheles sivrisineklerinin gösterdiği DDT direnci, bakterilerin gösterdiği antibiyotik direnciyle karşılaştırılabilir. 1960'larda, gelişigüzel kullanımının olumsuz sonuçlarına ilişkin farkındalık artmış ve nihayetinde 1970'lerde birçok ülkede DDT'nin tarımsal uygulamalarının yasaklanmasına yol açmıştır. DDT'den önce sıtma, Brezilya ve Mısır gibi tropik bölgelerde sivrisineklerin üreme alanlarının ya da larva evrelerinin su habitatlarının ortadan kaldırılması ya da zehirlenmesi yoluyla, örneğin durgun su bulunan yerlere oldukça zehirli arsenik bileşiği Paris Green uygulanarak başarılı bir şekilde ortadan kaldırılmış ya da kontrol altına alınmıştır. ⓘ
Sıtma aşıları araştırmalarda ulaşılması zor bir hedef olmuştur. Bir sıtma aşısının potansiyelini gösteren ilk umut verici çalışmalar 1967 yılında farelerin canlı, radyasyonla zayıflatılmış sporozoitlerle aşılanmasıyla gerçekleştirilmiş ve bu aşı daha sonra normal, canlı sporozoitlerle enjeksiyon yapıldığında farelere önemli ölçüde koruma sağlamıştır. 1970'lerden bu yana, insanlar için benzer aşılama stratejileri geliştirmek için önemli bir çaba sarf edilmiştir. RTS,S adı verilen ilk aşı, 2015 yılında Avrupalı düzenleyiciler tarafından onaylanmıştır. ⓘ
İsimler
Çeşitli sıtma türleri aşağıdaki isimlerle adlandırılmıştır:
| İsim | Patojen | Notlar ⓘ |
|---|---|---|
| algid sıtması | Plasmodium falciparum | kardiyovasküler sistemi etkileyen ve titreme ve dolaşım şokuna neden olan şiddetli sıtma |
| safralı sıtma | Plasmodium falciparum | Karaciğeri etkileyen ve kusma ve sarılığa neden olan şiddetli sıtma |
| serebral sıtma | Plasmodium falciparum | serebrumu etkileyen şiddetli sıtma |
| konjenital sıtma | çeşitli plasmodia | anneden fetal dolaşım yoluyla bulaşan plazmodyum |
| zararlı sıtma | Plasmodium falciparum | ağır hastalığa yol açan şiddetli sıtma |
| kötü huylu sıtma | Plasmodium falciparum | ölüme yol açan şiddetli sıtma |
| falciparum malaria, Plasmodium falciparum malaria, | Plasmodium falciparum | |
| ovale sıtması, Plasmodium ovale sıtması | Plasmodium ovale | |
| quartan malaria, malariae malaria, Plasmodium malariae malaria | Plasmodium malariae | paroksizmler her dört günde bir (kuartan), ortaya çıktığı günü ilk gün olarak sayarak |
| quotidian malaria | Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium knowlesi | günlük paroksizmler (quotidian) |
| tertian sıtması | Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax | paroksizmler her üç günde bir (tertian), meydana geldiği günü ilk gün olarak sayarak |
| transfüzyon sıtması | çeşitli plasmodia | kan transfüzyonu, iğne paylaşımı veya iğne yaralanması yoluyla bulaşan plazmodyum |
| vivax malaria, Plasmodium vivax malaria | Plasmodium vivax |
Eradikasyon çalışmaları
Sıtma belirli bölgelerde başarılı bir şekilde ortadan kaldırılmış veya önemli ölçüde azaltılmıştır, ancak küresel olarak değil. Sıtma bir zamanlar Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygındı, ancak ABD, enfekte olmuş insanların izlenmesi ve tedavisi, tarım için sulak alanların kurutulması ve su yönetimi uygulamalarındaki diğer değişiklikler ve konutlarda daha fazla cam pencere ve perde kullanımı da dahil olmak üzere sanitasyondaki ilerlemeleri birleştiren vektör kontrol programlarını kullanarak 20. yüzyılın başlarında ülkenin çoğu bölgesinden sıtmayı ortadan kaldırdı. Pestisit DDT ve diğer araçların kullanımı, Ulusal Sıtma Eradikasyon Programı'nın bir parçası olarak 1950'lerde ABD'nin güney eyaletlerinde kalan ceplerden sıtmayı ortadan kaldırmıştır. Avrupa, Kuzey Amerika, Avustralya, Kuzey Afrika ve Karayipler'in çoğu ile Güney Amerika, Asya ve Güney Afrika'nın bazı bölgeleri de sıtmayı ortadan kaldırmıştır. DSÖ "eliminasyonu" (ya da "sıtmadan arınmışlığı") son üç yıldır yerel bulaşmanın (yerli vakaların) olmaması olarak tanımlamaktadır. Ayrıca, bir ülkede yılda risk altındaki 1000 kişi başına sırasıyla 5 veya 1'den az vaka görüldüğünde "eliminasyon öncesi" ve "eliminasyon" aşamalarını tanımlamaktadır. ⓘ
DSÖ 1955 yılında Küresel Sıtma Eradikasyon Programı'nı (GMEP) başlatmış ve bu program Hindistan da dahil olmak üzere bazı ülkelerde sıtma vakalarında önemli azalmalar sağlamıştır. Ancak, vektör ve parazit direnci ve diğer faktörler nedeniyle, o dönemde kullanılan strateji ve mevcut kaynaklarla sıtmayı ortadan kaldırmanın fizibilitesi, programa verilen desteğin azalmasına yol açmıştır. DSÖ 1969 yılında programı askıya almıştır.
.jpg)
Milenyum Kalkınma Hedefleri'nin 6C Hedefi, 5 yaş altı çocuklar için özel hedeflerle birlikte 2015 yılına kadar sıtma vakalarındaki küresel artışın tersine çevrilmesini içeriyordu. 2000 yılından bu yana sıtmanın ortadan kaldırılmasına yönelik destek artmış olsa da, küresel sağlık camiasındaki bazı aktörler (DSÖ içindeki sesler de dahil olmak üzere) sıtmanın ortadan kaldırılmasını erken bir hedef olarak görmekte ve sıtmanın ortadan kaldırılması için katı son tarihler belirlenmesinin, bunların kaçırılma olasılığı nedeniyle ters etki yaratabileceğini öne sürmektedir. ⓘ
2006 yılında Malaria No More örgütü, 2015 yılına kadar Afrika'da sıtmanın ortadan kaldırılmasına yönelik bir kamu hedefi belirlemiş ve bu hedefe ulaşılması halinde dağılmayı planladıklarını açıklamıştır. 2007 yılında Dünya Sağlık Asamblesi'nin 60. oturumunda Dünya Sıtma Günü ilan edilmiştir. 2018 itibariyle hala faaliyetlerini sürdürmektedirler. ⓘ
2012 yılı itibariyle AIDS, Tüberküloz ve Sıtma ile Mücadele Küresel Fonu, sıtmanın sivrisinek yoluyla bulaşmasını engellemek amacıyla 230 milyon böcek ilacıyla tedavi edilen ağ dağıtmıştır. ABD merkezli Clinton Vakfı, artemisinin piyasasında talebi yönetmek ve fiyatları dengelemek için çalışmıştır. Sıtma Atlası Projesi gibi diğer çabalar, sıtma taşıyan parazitlerin yaşam alanlarının mevcudiyetine dayalı olarak sıtmanın yayılmasını doğru bir şekilde tahmin etmek için gereken iklim ve hava durumu bilgilerini analiz etmeye odaklanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) Sıtma Politikası Danışma Komitesi (MPAC), "sıtma kontrolü ve eliminasyonunun tüm yönleri hakkında DSÖ'ye stratejik tavsiye ve teknik girdi sağlamak üzere" 2012 yılında kurulmuştur. Kasım 2013'te DSÖ ve sıtma aşısı fon sağlayıcıları grubu, sıtma eradikasyonunun uzun vadeli hedefiyle sıtma bulaşmasını kesmek için tasarlanmış aşılar geliştirme hedefini belirledi. ⓘ
DSÖ 2015 yılında 2030 yılına kadar sıtma ölümlerinde %90'lık bir azalma hedeflemiş, Bill Gates ise 2016 yılında yaptığı açıklamada küresel eradikasyonun 2040 yılına kadar mümkün olabileceğini düşündüğünü belirtmiştir. DSÖ'nün 2015 Dünya Sıtma Raporu'na göre, 2000-2015 yılları arasında küresel sıtma ölüm oranı %60 oranında düşmüştür. DSÖ, 2020 yılına kadar 10 ülkede %40'lık bir azalma ve eradikasyon ile 2015-2030 yılları arasında %90'lık bir azalma daha hedeflemiştir. Ancak 2015'e kıyasla vakalarda hafif bir artış yaşanmasıyla 2020 hedefi ıskalanmıştır. ⓘ
2016 yılından önce HIV/AIDS, Tüberküloz ve Sıtmaya Karşı Küresel Fon 659 milyon ITN (böcek ilacıyla tedavi edilen yatak ağları) sağlamış, sıtmayı önlemek için destek ve eğitim organize etmiştir. Fon eksikliği, kırılgan sağlık yapısı ve ulaşılması ve eğitilmesi zor olabilecek uzak yerli nüfus nedeniyle zorluklar yüksektir. Yerli nüfusun çoğu kendi kendine teşhis, kendi kendine tedavi, şifacı ve geleneksel tıbba güvenmektedir. DSÖ, 2007 yılında sıtmanın yok edilmesi eylemini destekleyen Gates Vakfı'na fon başvurusunda bulunmuştur. Altı ülke, Birleşik Arap Emirlikleri, Fas, Ermenistan, Türkmenistan, Kırgızistan ve Sri Lanka, 2010 yılında fonun durmasına rağmen üç yıl üst üste endemik sıtma vakası yaşamamayı başarmış ve DSÖ tarafından sıtmadan arındırılmış olarak sertifikalandırılmıştır. İlaç ve hastane masraflarını finanse etmek için gerekli olan fon, hastalığın yaygın olduğu yoksul ülkeler tarafından desteklenememektedir. Eradikasyon hedefine ulaşılamamış olsa da hastalığın azalma hızı kayda değerdir. ⓘ
Endemik 92 ülkeden 31'inin DSÖ'nün 2020 hedeflerine doğru ilerlediği tahmin edilirken, 15 ülke 2015-2020 yılları arasında %40 veya daha fazla artış bildirmiştir. 2000 ve 30 Haziran 2021 tarihleri arasında on iki ülke DSÖ tarafından sıtmadan ari olarak sertifikalandırılmıştır. Arjantin ve Cezayir 2019 yılında sıtmadan arınmış olarak ilan edilmiştir. El Salvador ve Çin 2021'in ilk yarısında sıtmadan arınmış olarak ilan edilmiştir. ⓘ
Bölgesel farklılıklar belirgindi: Güneydoğu Asya DSÖ'nün 2020 hedeflerine ulaşma yolunda ilerlerken, Afrika, Amerika, Doğu Akdeniz ve Batı Pasifik bölgeleri bu hedefin gerisinde kalmıştır. Altı Büyük Mekong Alt Bölgesi ülkesi, 2000 yılından bu yana vakalarda sırasıyla %97 ve %90 azalma sağlayarak, 2025 yılına kadar P. falciparum ile bulaşan sıtmanın ortadan kaldırılmasını ve 2030 yılına kadar tüm sıtmanın ortadan kaldırılmasını hedeflemektedir. DSÖ, 25 Nisan 2021 Dünya Sıtma Günü öncesinde, E-2025 girişiminin bir parçası olarak 2025 yılına kadar sıtmayı ortadan kaldırmak için çalıştığı 25 ülkeyi belirledi. ⓘ
Sıtmanın ortadan kaldırılmasının önündeki en büyük zorluklardan biri, sıtmanın sınır bölgelerinde varlığını sürdürmesi ve bu durumun uluslararası işbirliğini çok önemli hale getirmesidir. ⓘ
BM'nin Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri'nin 3. Hedefi'nin hedeflerinden biri, 2030 yılına kadar tüm ülkelerde sıtma salgınını sona erdirmektir. ⓘ
2018 yılında DSÖ, 1950 yılında başlayan ulusal sıtma eradikasyon çabalarının ardından Paraguay'ın sıtmadan arındırıldığını duyurdu. ⓘ
2019 itibariyle eradikasyon süreci devam etmektedir, ancak mevcut yaklaşımlar ve araçlarla sıtmadan arındırılmış bir dünyaya ulaşmak zor olacaktır. Yalnızca bir sıtma aşısı kullanım için lisanslıdır ve nispeten düşük etkinlik gösterirken, klinik denemelerdeki diğer birkaç aşı adayı, endemik bölgelerdeki çocuklar için koruma sağlamayı ve sıtmanın bulaşma hızını azaltmayı amaçlamaktadır. Yaklaşımlar, araştırmaya daha fazla yatırım yapılmasını ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin artırılmasını gerektirebilir. Hastalığın ortadan kaldırıldığı ülkelerde sıtmanın geri dönüşünü önlemek için gözetimin sürdürülmesi de önemli olacaktır. ⓘ
Toplum ve kültür
Ekonomik etki
Sıtma sadece yoksullukla ilişkilendirilen bir hastalık değildir: bazı kanıtlar sıtmanın aynı zamanda yoksulluğun bir nedeni ve ekonomik kalkınmanın önünde büyük bir engel olduğunu göstermektedir. Tropikal bölgeler en çok etkilenen bölgeler olsa da, sıtmanın en uzak etkisi aşırı mevsimsel değişikliklerin yaşandığı bazı ılıman bölgelere kadar ulaşmaktadır. Hastalık, yaygın olduğu bölgelerde büyük olumsuz ekonomik etkilerle ilişkilendirilmiştir. 19. yüzyılın sonları ve 20. yüzyılın başlarında, Amerika'nın güney eyaletlerinin yavaş ekonomik kalkınmasında önemli bir faktör olmuştur. ⓘ
Satın alma gücü paritesine göre ayarlanmış 1995 yılı kişi başına düşen ortalama GSYİH ile sıtmalı ve sıtmasız ülkeler arasında yapılan bir karşılaştırma beş kat fark olduğunu göstermektedir (1.526 ABD dolarına karşılık 8.268 ABD doları). 1965-1990 döneminde sıtmanın yaygın olduğu ülkelerde kişi başına düşen ortalama GSYİH yılda sadece %0,4 artarken, diğer ülkelerde bu oran %2,4 olmuştur. ⓘ
Yoksulluk sıtma riskini artırabilir çünkü yoksulluk içinde olanlar hastalığı önleyecek veya tedavi edecek mali kapasiteye sahip değildir. Sıtmanın ekonomik etkisinin Afrika'ya her yıl 12 milyar ABD dolarına mal olduğu tahmin edilmektedir. Ekonomik etki, sağlık bakımı maliyetlerini, hastalık nedeniyle kaybedilen iş günlerini, eğitimde kaybedilen günleri, beyin sıtmasından kaynaklanan beyin hasarı nedeniyle azalan üretkenliği ve yatırım ve turizm kaybını içermektedir. Hastalık, hastane başvurularının %30-50'sinden, ayakta tedavi ziyaretlerinin %50'sinden ve kamu sağlık harcamalarının %40'ından sorumlu olabildiği bazı ülkelerde ağır bir yüke sahiptir. ⓘ
.jpg)
Serebral sıtma, Afrikalı çocuklarda nörolojik engellerin önde gelen nedenlerinden biridir. Şiddetli sıtma hastalığı için tedavi öncesi ve sonrası bilişsel işlevleri karşılaştıran çalışmalar, iyileşmeden sonra bile okul performansında ve bilişsel yeteneklerde önemli ölçüde bozulma olduğunu göstermeye devam etmiştir. Sonuç olarak, şiddetli ve serebral sıtmanın, hastalığın anlık etkilerinin ötesine geçen geniş kapsamlı sosyoekonomik sonuçları vardır. ⓘ
Sahte ve standart altı ilaçlar
Kamboçya, Çin, Endonezya, Laos, Tayland ve Vietnam gibi birçok Asya ülkesinde sofistike sahte ilaçlara rastlanmıştır ve bu ülkelerde önlenebilir ölümlerin önemli bir nedenidir. DSÖ, çalışmaların özellikle Büyük Mekong bölgesinde artesunat bazlı sıtma ilaçlarının %40'ına kadarının sahte olduğunu gösterdiğini söyledi. Sahte ilaçlarla ilgili bilgileri katılımcı ülkelerdeki ilgili makamlara hızla bildirmek için hızlı bir uyarı sistemi kurdular. Doktorların ya da meslekten olmayan kişilerin bir laboratuarın yardımı olmadan sahte ilaçları tespit etmesinin güvenilir bir yolu yoktur. Şirketler, kaynaktan dağıtıma kadar güvenliği sağlamak için yeni teknolojiler kullanarak sahte ilaçların kalıcılığıyla mücadele etmeye çalışmaktadır. ⓘ
Bir başka klinik ve halk sağlığı sorunu da, uygun olmayan içerik konsantrasyonu, diğer ilaçlarla veya toksik safsızlıklarla kontaminasyon, düşük kaliteli içerikler, zayıf stabilite ve yetersiz ambalajlamadan kaynaklanan standart altı antimalaryal ilaçların çoğalmasıdır. 2012 yılında yapılan bir araştırma, Güneydoğu Asya ve Sahra Altı Afrika'daki sıtma ilaçlarının yaklaşık üçte birinin kimyasal analiz ve ambalaj analizlerinde başarısız olduğunu ya da tahrif edildiğini ortaya koymuştur. ⓘ
Savaş
Tarih boyunca sıtmaya yakalanma, devlet yöneticilerinin, ulus-devletlerin, askeri personelin ve askeri harekatların kaderinde önemli bir rol oynamıştır. 1910 yılında Nobel Tıp Ödülü sahibi Ronald Ross (kendisi de bir sıtma hastasıdır), "Savaşta Sıtmanın Önlenmesi" başlıklı bir bölüm içeren The Prevention of Malaria (Sıtmanın Önlenmesi) başlıklı bir kitap yayınlamıştır. Bölümün yazarı, Londra'daki Royal Army Medical College'da Hijyen Profesörü olan Albay C. H. Melville, sıtmanın tarihsel olarak savaşlar sırasında oynadığı önemli role değinmiştir: "Savaşta sıtmanın tarihi neredeyse savaşın tarihi olarak kabul edilebilir, kesinlikle Hıristiyanlık dönemindeki savaşın tarihi. ... Muhtemelen on altıncı, on yedinci ve on sekizinci yüzyıllardaki savaşlarda görülen kamp ateşlerinin çoğu ve muhtemelen kamp dizanterisinin de önemli bir kısmı sıtma kaynaklıdır." İngiliz işgali altındaki Hindistan'da cin tonik kokteyli, antimalaryal özellikleriyle bilinen kininin alınmasının bir yolu olarak ortaya çıkmış olabilir. ⓘ
Sıtma, İkinci Dünya Savaşı sırasında Güney Pasifik'teki ABD birliklerinin karşılaştığı en önemli sağlık tehlikesiydi ve yaklaşık 500.000 erkek bu hastalığa yakalandı. Joseph Patrick Byrne'e göre, "Afrika ve Güney Pasifik seferleri sırasında altmış bin Amerikan askeri sıtmadan öldü." ⓘ
Mevcut antimalaryal ajanları tedarik etmek ve yeni antimalaryal ajanlar yaratmak için önemli mali yatırımlar yapılmıştır. Birinci ve İkinci Dünya Savaşı sırasında, doğal sıtma ilaçları olan cinchona kabuğu ve kininin yetersiz tedariki, diğer ilaçların ve aşıların araştırılması ve geliştirilmesi için önemli miktarda fon ayrılmasına yol açmıştır. Bu tür araştırma girişimlerini yürüten Amerikan askeri kuruluşları arasında Donanma Tıbbi Araştırma Merkezi, Walter Reed Ordu Araştırma Enstitüsü ve ABD Silahlı Kuvvetleri Bulaşıcı Hastalıklar ABD Ordusu Tıbbi Araştırma Enstitüsü bulunmaktadır. ⓘ
Ayrıca, 1942 yılında kurulan Savaş Alanlarında Sıtma Kontrolü (MCWA) ve 1946 yılında kurulan Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi (şimdiki adıyla Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri veya CDC) gibi girişimler de kurulmuştur. CDC'ye göre MCWA, "sıtmanın hala sorunlu olduğu güney Amerika Birleşik Devletleri ve topraklarındaki askeri eğitim üsleri çevresinde sıtmayı kontrol etmek için kurulmuştur". ⓘ
Araştırma
Sıtma Eradikasyonu Araştırma Gündemi (malERA) girişimi, sıtmanın dünya çapında eradikasyonu için hangi araştırma ve geliştirme (AR-GE) alanlarının ele alınması gerektiğini belirlemeye yönelik istişari bir süreçtir. ⓘ
Aşı
Sıtmaya karşı RTS,S/AS01 (RTS,S) adlı aşı 2015 yılında Avrupalı düzenleyiciler tarafından onaylanmıştır. Aşı, 2019 itibariyle DSÖ'nün Sıtma Aşısı Uygulama Programı (MVIP) kapsamında 3 Sahraaltı Afrika ülkesinde (Gana, Kenya ve Malavi) pilot denemelerden geçmektedir. ⓘ
P. falciparum sıtmasına karşı bağışıklık (ya da daha doğru bir ifadeyle tolerans) doğal olarak oluşur, ancak bu sadece yıllarca tekrarlanan enfeksiyona yanıt olarak ortaya çıkar. Bir birey, parazitin bir doz X-ışını ışınlamasıyla enfektif olmayan bir versiyonunu taşıyan sivrisineklerden yaklaşık bin ısırık alırsa P. falciparum enfeksiyonundan korunabilir. Birçok P. falciparum proteininin oldukça polimorfik yapısı, aşı tasarımında önemli zorluklara yol açmaktadır. Sivrisinek midgutundaki gamet, zigot veya ookinet üzerindeki antijenleri hedef alan aşı adayları, sıtmanın bulaşmasını engellemeyi amaçlamaktadır. Bulaşmayı engelleyen bu aşılar insan kanında antikorlar oluşturur; bir sivrisinek korunan bir bireyden kan öğünü aldığında, bu antikorlar parazitin sivrisinekte gelişimini tamamlamasını engeller. Parazitin yaşam döngüsünün kan evresini hedef alan diğer aşı adayları tek başlarına yetersiz kalmıştır. Örneğin, SPf66 1990'larda hastalığın yaygın olduğu bölgelerde kapsamlı bir şekilde test edildi, ancak denemeler yeterince etkili olmadığını gösterdi. ⓘ
2021 yılında Oxford Üniversitesi'nden araştırmacılar, sıtma aşısı adayı R21/Matrix-M'nin Faz IIb denemesinden elde edilen bulguları rapor etmiş ve 12 aylık takipte %77 oranında etkinlik göstermiştir. Bu aşı, Dünya Sağlık Örgütü'nün Sıtma Aşısı Teknolojisi Yol Haritası'ndaki en az %75 etkinliğe sahip bir aşı hedefini karşılayan ilk aşıdır. ⓘ
İlaçlar
Sıtma parazitleri, kendi genomlarıyla birlikte bitkilerde bulunan plastidlerle ilişkili organeller olan apikoplastlar içerir. Bu apikoplastların alglerin endosimbiyozu yoluyla ortaya çıktığı ve yağ asidi biyosentezi gibi parazit metabolizmasının çeşitli yönlerinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Apikoplastlar tarafından 400'den fazla proteinin üretildiği tespit edilmiştir ve bunlar artık yeni antimalaryal ilaçlar için olası hedefler olarak araştırılmaktadır. ⓘ
İlaca dirençli Plasmodium parazitlerinin ortaya çıkmasıyla birlikte, yaygın hastalıkla mücadele etmek için yeni stratejiler geliştirilmektedir. Bu yaklaşımlardan biri, parazit tarafından alınan ve sonuçta birkaç temel B vitamini oluşturma yeteneğine müdahale eden sentetik piridoksal-amino asit eklentilerinin kullanılmasında yatmaktadır. Sentetik metal bazlı kompleksler kullanan antimalaryal ilaçlar araştırmaların ilgisini çekmektedir.
- (+)-SJ733: Spiroindolon adı verilen daha geniş bir deneysel ilaç sınıfının parçasıdır. Enfekte kırmızı kan hücrelerinin ATP4 proteinini inhibe ederek hücrelerin küçülmesine ve yaşlanan hücreler gibi sertleşmesine neden olur. Bu da bir fare modelinde gösterildiği gibi enfekte hücrelerin sistemden atılması için bağışıklık sistemini tetikler. 2014 yılı itibariyle, Howard Hughes Tıp Enstitüsü tarafından insandaki güvenlik profilini değerlendirmek üzere bir Faz 1 klinik çalışması planlanmaktadır.
- NITD246 ve NITD609: Ayrıca spiroindolon sınıfına aittir ve ATP4 proteinini hedef alır. ⓘ
Moleküler kenetlenme sonuçları temelinde, 3j, 4b, 4h, 4m bileşikleri PfLDH'ye karşı seçicilik sergilemiştir. Kenetlenme sonrası analiz, seçilen tüm bileşiklerin Klorokin ile karşılaştırıldığında kararlı dinamik davranış gösterdiğini ortaya koymuştur. Son durum termodinamik analizi, 3j bileşiğini seçici ve güçlü bir PfLDH inhibitörü olarak belirtmiştir. ⓘ
Yeni hedefler
Plasmodium karaciğer evresi parazitlerini seçici olarak hedeflemek, parazitin kan evrelerine karşı en son ön saflarda yer alan kombinasyon tedavilerine karşı direnç karşısında alternatif bir strateji olarak ortaya çıkmaktadır. ⓘ
2019'da yapılan bir araştırmada, Plasmodium berguei'nin nakavt (KO) mutantları ile deneysel analiz kullanarak yazarlar, karaciğer aşamasında potansiyel olarak gerekli olan genleri tanımlayabildiler. Ayrıca, eritrosit öncesi gelişimi ve karaciğer aşaması metabolizmasını analiz etmek için hesaplamalı bir model oluşturdular. Her iki yöntemi birleştirerek, kan evresine kıyasla gerekli hale gelen yedi metabolik alt sistem belirlediler. Bu metabolik yollardan bazıları yağ asidi sentezi ve uzaması, trikarboksilik asit, amino asit ve hem metabolizmasıdır. ⓘ
Özellikle 3 alt sistem üzerinde çalışmışlardır: yağ asidi sentezi ve uzaması ve amino şeker biyosentezi. İlk iki yol için karaciğer aşamasının kendi yağ asidi metabolizmasına açık bir bağımlılığını göstermişlerdir. ⓘ
P. berghei'nin karaciğer evresinde amino şeker biyosentezinin kritik rolünü ilk kez kanıtladılar. N-asetil-glukozamin alımının karaciğer evresinde sınırlı olduğu ve parazit gelişimi için sentezinin gerekli olduğu görülmektedir. ⓘ
Bu bulgular ve hesaplamalı model, metabolik proteinleri hedef alan antimalaryal tedavilerin tasarımı için bir temel oluşturmaktadır. ⓘ
Diğer
Kimyasal olmayan bir vektör kontrol stratejisi, sıtma sivrisineklerinin genetik manipülasyonunu içermektedir. Genetik mühendisliği teknolojilerindeki gelişmeler, sivrisinek genomuna yabancı DNA eklenmesini ve sivrisineğin ömrünün kısaltılmasını ya da sıtma parazitine karşı daha dirençli hale getirilmesini mümkün kılmaktadır. Steril böcek tekniği, çok sayıda steril erkek sivrisineğin yetiştirildiği ve serbest bırakıldığı bir genetik kontrol yöntemidir. Yabani dişilerle çiftleşme, bir sonraki nesilde yabani popülasyonu azaltır; tekrarlanan salımlar sonunda hedef popülasyonu ortadan kaldırır. ⓘ
Genomik, sıtma araştırmalarının merkezinde yer almaktadır. P. falciparum, vektörlerinden biri olan Anopheles gambiae ve insan genomunun dizilenmesiyle, sıtma yaşam döngüsündeki üç organizmanın genetiği incelenebilir. Genetik teknolojinin bir başka yeni uygulaması da sıtma bulaştırmayan genetiği değiştirilmiş sivrisineklerin üretilebilmesi ve böylece sıtma bulaşmasının biyolojik olarak kontrol edilebilmesidir. ⓘ
Bir çalışmada, artık sıtma bulaşmasını desteklemeyen genetiği değiştirilmiş bir Anopheles stephensi türü yaratılmış ve bu direnç sivrisinek yavrularına aktarılmıştır. ⓘ
Gen sürme, yabani popülasyonları değiştirmek için kullanılan bir tekniktir; örneğin böceklerle mücadele etmek veya onları ortadan kaldırmak, böylece hastalıkları (özellikle sıtma, zika, dang ve sarı humma vakalarında sivrisinekler) bulaştıramazlar. ⓘ
Aralık 2020'de bir inceleme makalesi, sıtmanın endemik olduğu bölgelerin, sıtmanın endemik olmadığı bilinen bölgelere göre ortalama olarak daha düşük COVID-19 vaka ölüm oranlarına sahip olduğunu ortaya koymuştur. ⓘ
Diğer hayvanlar
İnsan enfeksiyonlarına neden olan sıtma türleri için hayvan rezervuarları bulunmamakla birlikte, kuşları, sürüngenleri ve diğer memelileri enfekte eden yaklaşık 200 parazitik Plasmodium türü tanımlanmıştır ve yaklaşık 30 tür doğal olarak insan olmayan primatları enfekte etmektedir. İnsan olmayan primatları (NHP) etkileyen bazı sıtma parazitleri, P. coatneyi (P. falciparum için bir model) ve P. cynomolgi (P. vivax) gibi insan sıtma parazitleri için model organizmalar olarak hizmet eder. NHP'de parazitleri tespit etmek için kullanılan teşhis teknikleri insanlar için kullanılanlara benzerdir. Kemirgenleri enfekte eden sıtma parazitleri, P. berghei gibi araştırmalarda yaygın olarak model olarak kullanılmaktadır. Kuş sıtması öncelikle Passeriformes takımındaki türleri etkiler ve Hawaii, Galapagos ve diğer takımadalarda yaşayan kuşlar için önemli bir tehdit oluşturur. Parazit P. relictum'un endemik Hawaii kuşlarının dağılımını ve bolluğunu sınırlandırmada rol oynadığı bilinmektedir. Yüksek sıcaklıklar parazitin üremesi için en uygun koşulları sağladığından, küresel ısınmanın kuş sıtmasının yaygınlığını ve küresel dağılımını artırması beklenmektedir. ⓘ
Hastalığın tarihçesi
Türkçede "sıtma" olarak adlandırılan hastalık, dünyada daha çok malarya olarak bilinir. Ayrıca, paludismus, remitten fever ve wechsel fieber olarak da adlandırılır. Türkçedeki adının “ısıtmak” deyiminden geldiği sanılmaktadır. ⓘ
Hastalığı ilk defa bildirenler Antik Mısırlılardır. MÖ 460-370 yıllarında Hipokrat da bataklık bölgelerde, tekrarlayan ateş ve dalak büyüklüğüyle seyreden bir hastalığın mevcudiyetini fark etmiş ve dört ayrı şekilde olabileceğini bildirmiştir. ⓘ
Etkeni bulunmadan önce, daha çok bataklık ve sulak alanlarda görülmesi nedeniyle, hastalığın akşamdan sonra bataklıklardan salınan zehirli gazların / kokuların solunması ile oluştuğu sanılır ve geceleri evlerini kapatanlara bu hastalığın bulaşmayacağına inanılırdı. Bu nedenle de, İtalyan Hekim Francesco Torti hastalığa İtalyanca’daki Mal (kötü) Aria (hava) kelimelerinin birleştirilmesi ile oluşturulmuş olan malaria adını vermiştir. ⓘ
1894'te Manson, sıtmanın sivrisineklerle bulaştığını buldu ama malaria adı kullanılmaya devam etti. Eski çağlarda kitleler hâlinde ölüme sebep olan sıtma, bugün de bu tehlikesini muhâfaza etmektedir. ⓘ
Rusya'da I. Dünya Savaşı'ndan sonra 5 milyon sıtmalı vardı ve bunların 60.000’i öldü. 1934'te Seylan'da 3 milyon sıtmalının 100.000’i yaşamını yitirdi. Amerika’daki ilk salgın 1938'de Brezilya'da vuku buldu ve 100.000 hastanın 14.000’i öldü. Salgın, 1942’de Nil Vadisi'ne kaydı ve Mısır’da 12.000 kişiyi öldürdü. Daha sonra Etiyopya'da 15.000 ölü bıraktı. Savaşları ve tabiî âfetleri takiben Karayipler'de büyük hasar yapan salgın, 1963’te Haiti’de 75.000 kişinin ölümüne sebep oldu. ⓘ
Bölgesel Farklılıklar ⓘ
Yeryüzünde belirli bölgelerde sık bulunan hastalık 45 derece kuzey, 40 derece güney enlemleri arasında daha fazladır. Tropik ve subtropik bölgelerin hastalığı olarak da bilinmektedir. Afrika’da ölen her yüz çocuktan onunun ölüm sebebi olan sıtma, Türkiye’de de önemli bir sağlık problemi olup, sürekli mücadele edilmektedir. Sıtma bugünün koşullarında Türkiye'de yaygın olmasa da değişen iklim koşulları ve çevre kirliliği nedeniyle ileride etkili olabilme potansiyeli olan bir hastalıktır. ⓘ
Tedavisi
Sıtmalı hasta devamlı yatakta bulundurulmalıdır. Kuvvetli besinler verilir. İlaç olarak ilk kullanılan kınakına kabuklarıdır. Bunları ilk kullananlar Güney Amerika’da Peruvia yerlileridir. Bunu ilk bildiren 1683’te Kontes dre Chinchone’dir. 1820’de bundan kinin elde edilmesi cihetine gidildi. İlk yapılan mepakrin idi, fakat yan tesirleri sebebiyle pek kullanılmadı. Daha sonra kinolon grubu ilâçlar geliştirildi ki, bunlardan klorokin hâlâ kullanılmaktadır. ⓘ
Bu ilaçlar baskılayıcı ve tedavi edici olarak iki şekilde kullanılır. Primetamin, proguanil, klorakin baskılayıcılardandır. Düzenli şekilde alındıklarında parazitin insanda gelişip, çoğalmasını önler. Sıtmalı bölgeye seyahat edeceklerin bir hafta önceden bunlardan birini kullanmaları tavsiye edilir. Tedavi ediciler arasında klorokin, primakin ve kinin sayılabilir. Klorokin en etkilisidir. Alyuvarlar içindekilere etki etmesine rağmen karaciğerdeki sporozoitlere etki etmez. Cinsi üremeyi önler. Dokulardaki parazitlere primakin daha etkilidir. Bu ilaçlar uygun kombinasyonlarda ve özel ekipler tarafından hastalara bizzat uygulanmaktadır. ⓘ
Korunma
Sıtmayla mücadelede en önemli hususlardan birisi sivrisineklerle mücadeledir. Bunun için de en kıymetli yol anofel türlerini yok etmektir. Bu hususta dünyâda geniş çaplı ilk çalışma 20. yüzyıl başlarında Küba ve Panama bölgesinde başlatılmıştır. Bu eradikasyon (kökünü kazıma) neticesinde Küba’da 1899’da binde 999 olan hasta oranı 1908’de binde 19’a düşürülmüştür. 1939’da DDT’nin kullanılmaya başlanması başarıyı daha da arttırmıştır. 1946 yılında Dünya Sağlık Örgütü, sıtma eradikasyonunu geniş çaplı olarak ele almıştır. ⓘ
DDT (Dichloro-diphenyl-trichloroethane) petrol içinde % 5 emülsiyon şeklinde evlere, ahırlara, kümeslere, püskürtülür. Yiyecekler, içecekler korunmalıdır. Bazı tip anofeller DDT’ye karşı direnç kazanmışlardır. Bu yüzden yeni maddeler araştırılmaktadır. Bunlarla beraber bütün su birikintilerinin, bataklıkların kurutulması, nehirlerin, akarsuların düzenlenmesi gerekmektedir. ⓘ
Türkiye'de sıtma eradikasyon çalışmaları 1926’dan bu yana ciddi surette ele alınmış ve başarı elde edilmiştir. Bu konuda 4871 sayılı kanun, çalışmaları disiplin altına almıştır. Sıtma, ihbarı mecbûri bir hastalıktır. Sıtma mücadelesini, Sıtma Savaş Dispanserleri’nde özel eğitim görmüş ekipler ücretsiz olarak yürütmektedir. ⓘ
1957’den sonra Dünya Sağlık Örgütünün planlı çalışmaları ve dünya genelinde girişilen sıtma savaşı, dünyâda yaygın olarak seyreden bu hastalığı, hastalığa yakalananların sayısını, ölüm oranını gün geçtikçe azaltmaktadır. Türkiye’de sıtmayla savaş SSYB’ye bağlı Sıtma Savaş ve Eradikasyon Teşkilatı tarafından yürütülmektedir. ⓘ
Bu ciddi çalışmaların neticesi olarak 1970 yılında sıtma sayısı 1293 vakaya kadar düşmüştür. Fakat “Sıtmayı ortadan kaldırdık” fikriyle çalışmaların bir ara duraklamasıyla, 1977’den sonra enfeksiyon sayısı birden artmış ve 28.849 kişi hastalanmıştır. Bu arada DDT’ye karşı direnç kazanan anofeller, hastalığı hızla yaymışlar, 1978’de 101.742 kişi hastalanmıştır. Bu tarihten sonra sıkı bir aşılama kampanyası başlatıldı. Hastalık tamamen yok edilemedi fakat hızlı yayılması önlendi. 1981’de ise bu rakam 53.403’tür. Türkiye’de daha çok Güneydoğu Anadolu, Çukurova Bölgesinde görülmektedir. ⓘ
En fazla Sıtma görülen Ülkeler ⓘ
Dünyada en fazla sıtma görülen ülkeler Burkina Faso, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Gana, Hindistan, Kamerun, Mali, Mozambik, Nijer, Nijerya, Tanzanya ve Uganda'dır. ⓘ