Kangren

Kangren veya gangren, dokuların kendilerini besleyen atardamarların herhangi bir sebeple, tamamen yetersiz hale gelmesi sonucunda hayatiyetini kaybetmesi durumu. ⓘ

Kangren, kuru ve yaş diye nitelendirilebilir. ⓘ

Kuru kangrende simsiyah bir renk alan kangren bölgesi, kupkuru bir halde olup, bir mumyayı andırır. Bu tip kangren, atardamar tıkanması sonucu olur. kangrenli bölge, canlı bölgeden çok belirgin bir çizgi ile ayrılır. Buna demarkasyon hattı veya atılma çizgisi denir. ⓘ

Yaş kangren beslenmesi aşırı derecede bozulmuş dokuların sıyrık yoluyla mikrop kapması veya kuru kangrenin enfeksiyona maruz kalması sonucunda meydana gelir. Yaş kangren, en çok şeker hastalığının yaptığı damar bozuklukları sonucu meydana gelen kangrenlerde görülür. Çünkü şeker hastalığında enfeksiyonlara karşı bir eğilim vardır. Enfeksiyon süratle ilerlediğinden, kangrenli uzvun sağlamca görülen kısımları da şişer, kızarır ve bu kısımda su dolu kesecikler meydana gelir. Zararlı maddelerin kana geçmesi sonucu hastanın durumu hızla bozulur. ⓘ

Kangren birçok organ ve dokuda görülebilir. En çok kollar, bacaklar, apandisit, ve ince bağırsaklarda görülür. Nadiren safra kesesi, testisler ve erkek cinsel organında da ortaya çıkabilir. ⓘ

Kangrenin bir çeşidi de, gazlı kangrendir. Bol kas harabiyeti olan yaralara, oksijensiz yerlerde yaşayan bakterilerin girmesiyle meydana gelen ve zamanında müdahale edilmezse ölümle sonuçlanan bir durumdur. En çok, savaş yaralarında, kirli ve bakımsız yaralarda görülür. Çoğalan bakteriler gaz meydana getirirler. Bu bakteriler içinde en önemlisi Clostridium perfringens'tir. Dokular gazla gerildiği için ilk belirti olarak, hasta pansumanları veya sargı alçının sıkmasından şikayet eder. Daha sonra fasyaların (kaslar üzerini örten zarlar), altında toplanan fazla gerilmesi sonucu çok şiddetli ağrılar olur. Bir pensle derinin üzerine vurulunca davul sesi alınır. Durum daha da ilerleyince besleyici damarlar çok sıkıştığından deride mavimsi lekeler meydana gelir. Buna paralel olarak ağır bir septik (iltihabi) şok tablosu, ruhi bozukluklar ve akut böbrek yetmezliği ortaya çıkar. ⓘ

Kangren ⓘ
Diğer isimler	Gangrenöz nekroz
Periferik arter hastalığının bir sonucu olarak ayak parmaklarını etkileyen kuru kangren
Uzmanlık	Bulaşıcı hastalık, cerrahi
Semptomlar	Cilt renginin kırmızı veya siyaha dönüşmesi, uyuşma, ağrı, ciltte bozulma, soğukluk
Komplikasyonlar	Sepsis, ampütasyon
Türleri	Kuru, ıslak, gaz, dahili, nekrotizan fasiit
Risk faktörleri	Diyabet, periferik arter hastalığı, sigara, büyük travma, alkolizm, veba, HIV/AIDS, donma, Raynaud sendromu
Teşhis yöntemi	Semptomlara dayalı olarak, altta yatan nedeni belirlemek için kullanılan tıbbi görüntüleme ile.
Tedavi	Altta yatan nedene bağlıdır
Prognoz	Değişken
Frekans	Bilinmiyor

Kangren, kan akımı eksikliğinden kaynaklanan bir tür doku ölümüdür. Belirtiler arasında cilt renginin kırmızı veya siyaha dönüşmesi, uyuşma, şişme, ağrı, ciltte parçalanma ve soğukluk sayılabilir. En yaygın olarak ayaklar ve eller etkilenir. Kangrene enfeksiyöz bir ajan neden oluyorsa, ateş veya sepsis ile ortaya çıkabilir. ⓘ

Risk faktörleri arasında diyabet, periferik arter hastalığı, sigara, büyük travma, alkolizm, HIV/AIDS, donma, grip, dang humması, sıtma, suçiçeği, veba, hipernatremi, radyasyon yaralanmaları, meningokok hastalığı, B Grubu streptokok enfeksiyonu ve Raynaud sendromu yer alır. Kuru kangren, ıslak kangren, gazlı kangren, iç kangren ve nekrotizan fasiit olarak sınıflandırılabilir. Kangren teşhisi semptomlara dayanır ve tıbbi görüntüleme gibi testlerle desteklenir. ⓘ

Tedavi, ölü dokuyu çıkarmak için ameliyatı, herhangi bir enfeksiyonu tedavi etmek için antibiyotikleri ve altta yatan nedeni ele alma çabalarını içerebilir. Cerrahi çabalar arasında debridman, ampütasyon veya kurtçuk tedavisi kullanımı yer alabilir. Altta yatan nedeni tedavi etme çabaları bypass ameliyatı veya anjiyoplastiyi içerebilir. Bazı durumlarda hiperbarik oksijen tedavisi faydalı olabilir. Bu durumun ne kadar yaygın olduğu bilinmemektedir. ⓘ

Belirtiler ve semptomlar

Kalp hastalığına bağlı olarak venöz kanın geri dönüşünün engellenmesinin neden olduğu (Şekil 4 sağ üst) kangren de dahil olmak üzere kangrenin dört farklı aşamasını gösteren bir çizim. ⓘ

Belirtiler arasında cilt renginin kırmızı veya siyaha dönüşmesi, uyuşma, ağrı, ciltte parçalanma ve soğukluk sayılabilir. En sık ayaklar ve eller tutulur. ⓘ

Nedenleri

Kangrene kritik derecede yetersiz kan akımı (örn. periferik damar hastalığı) veya enfeksiyon neden olur. Diyabet ve uzun süreli tütün kullanımı ile ilişkilidir. ⓘ

Kuru kangren

Kuru kangren, kan akışının dokuyu canlı tutmak için yetersiz olduğu iskemik dokuda gelişen bir pıhtılaşma nekrozu şeklidir. Kendisi bir hastalık değil, diğer hastalıkların bir belirtisidir. Kuru terimi yalnızca bir uzuv veya bağırsak söz konusu olduğunda kullanılır (diğer yerlerde aynı tür nekroz, miyokard enfarktüsü gibi enfarktüs olarak adlandırılır). Kuru kangren genellikle periferik arter hastalığına bağlıdır, ancak akut uzuv iskemisine de bağlı olabilir. Sonuç olarak, damar sertliği, yüksek kolesterol, diyabet ve sigara içen kişilerde genellikle kuru kangren görülür. İskemik uzuvdaki sınırlı oksijen çürümeyi sınırlar ve bakteriler hayatta kalamaz. Etkilenen kısım kuru, büzülmüş ve koyu kırmızımsı siyahtır. Ayrılma çizgisi genellikle tam bir ayrılmaya neden olur ve cerrahi olarak çıkarılmazsa kangrenli doku düşer, bu sürece otoampütasyon denir. ⓘ

Kuru kangren, enfeksiyon olmaksızın kronik iskeminin sonucudur. İskemi erken tespit edilirse, kangren yerine iskemik yaralar mevcut olduğunda, süreç revaskülarizasyonla (vasküler bypass veya anjiyoplasti yoluyla) tedavi edilebilir. Ancak kangren geliştikten sonra etkilenen dokular kurtarılamaz. Kuru kangrene enfeksiyon eşlik etmediğinden, her ikisi de sepsis riski taşıyan gazlı kangren veya ıslak kangren kadar acil değildir. Ölü dokularda bir enfeksiyon gelişirse zamanla kuru kangren ıslak kangrene dönüşebilir. ⓘ

Diabetes mellitus, periferik vasküler hastalık ve dolayısıyla kuru kangren için bir risk faktörüdür, ancak aynı zamanda, özellikle kan şekeri seviyeleri kötü kontrol edilen hastalarda, yüksek serum glikozu bakteriyel enfeksiyon için uygun bir ortam oluşturduğundan, ıslak kangren için de bir risk faktörüdür. ⓘ

Islak kangren

Ayağın ıslak kangreni. ⓘ

Islak veya enfekte kangren, gelişen bakterilerle karakterize edilir ve enfekte sıvı ile dolaşım sıvısı arasındaki serbest iletişimden kaynaklanan sepsis nedeniyle (kuru kangrene kıyasla) kötü bir prognoza sahiptir. Islak kangrende doku, dokunun şişmesine ve kötü bir koku yaymasına neden olan saprojenik mikroorganizmalar (örneğin Clostridium perfringens veya Bacillus fusiformis) tarafından enfekte edilir. Islak kangren genellikle venöz (çoğunlukla) veya arteriyel kan akışının tıkanması nedeniyle hızla gelişir. Etkilenen kısım durgun kanla doyurulur ve bu da bakterilerin hızlı büyümesini teşvik eder. Bakteriler tarafından oluşturulan toksik ürünler emilerek sistemik sepsis belirtilerine ve nihayetinde ölüme neden olur. Etkilenen kısım ödemli, yumuşak, kokuşmuş, çürümüş ve karanlıktır. ⓘ

Enfekte gangren ile ilişkili yüksek mortalite nedeniyle (tedavi olmaksızın yaklaşık %80 ve tedavi ile %20), enfeksiyonun sistemik etkilerini sınırlamak için genellikle giyotin amputasyon gibi acil bir kurtarma amputasyonuna ihtiyaç duyulur. Böyle bir amputasyon, diz altı veya diz üstü amputasyon gibi resmi bir amputasyona dönüştürülebilir. ⓘ

Gazlı kangren

Gazlı kangren, dokularda gaz üreten bakteriyel bir enfeksiyondur. Clostridium, en yaygın olarak alfa toksin üreten C. perfringens veya çeşitli klostridial olmayan türlerden kaynaklanabilir. Bakteriler tarafından üretilen gazlar genişledikçe ve çevredeki sağlıklı dokulara sızdıkça enfeksiyon hızla yayılır. Çevre dokulara hızla yayılma kabiliyeti nedeniyle, gazlı kangren tıbbi bir acil durum olarak ele alınmalıdır. Bu, kangrenin en ölümcül şeklidir, tedavi edilse bile (%50) yüksek oranda ölümcüldür ve tedavi edilmezse %100 ölümcül olabilir. ⓘ

Gazlı kangrene, çoğunlukla toprakta bulunan bakteriyel ekzotoksin üreten klostridiyal türler ile Bacteroides ve anaerobik streptokoklar gibi diğer anaeroblar neden olur. Bu çevresel bakteriler bir yara yoluyla kas içine girebilir ve daha sonra nekrotik dokuda çoğalabilir ve yakındaki dokuyu tahrip eden güçlü toksinler salgılayarak aynı zamanda gaz üretebilir. Bir klinik vakada %5,9 hidrojen, %3,4 karbondioksit, %74,5 nitrojen ve %16,1 oksijenden oluşan bir gaz bileşimi rapor edilmiştir. ⓘ

Gazlı gangren nekroza, gaz üretimine ve sepsise neden olabilir. Toksemi ve şoka ilerleme genellikle çok hızlıdır. ⓘ

Diğer tipler

• Hemolitik streptokokal gangren olarak da bilinen nekrotizan fasiit, doku düzlemleri boyunca vücudun derinliklerine yayılan çok nadir bir enfeksiyondur. Gram-pozitif kok bakterisi olan S.pyogenes enfeksiyonu ile karakterizedir.
• Noma, Afrika ve Asya'da yaygın olan bir yüz kangrenidir ve vakaların %99'u bu bölgelerde görülürken, hastalık diğer kıtalarda neredeyse hiç görülmez.
• Fournier kangreni, genellikle cinsel organları ve kasıkları etkileyen bir tür nekrotizan fasiittir.
• Venöz uzuv kangrenine heparin kaynaklı trombositopeni ve tromboz neden olabilir.
• Şiddetli mezenterik iskemi ince bağırsak kangreni ile sonuçlanabilir.
• Şiddetli iskemik kolit kalın bağırsakta kangrenle sonuçlanabilir. ⓘ

Tedavi

Tedavi, kangrenin ciddiyetine ve türüne göre değişir. ⓘ

Yaşam tarzı

Yürüyüş ve masaj terapisi gibi egzersizler denenebilir. ⓘ

İlaç Tedavisi

İlaçlar arasında ağrı yönetimi, dolaşım sisteminde dolaşımı destekleyen ilaçlar ve antibiyotikler yer alabilir. Kangren, çok az kan akışının neden olduğu periyodik ağrı ile ilişkili olduğundan, ağrı yönetimi önemlidir, böylece hastalar dolaşımı teşvik eden egzersizler yapmaya devam edebilirler. Ağrı yönetimi ilaçları opioidleri ve opioid benzeri analjezikleri içerebilir. Kangren iskeminin bir sonucu olduğu için dolaşım sistemi yönetimi önemlidir. Bu ilaçlar antiplatelet ilaç, antikoagülan ve fibrinolitikleri içerebilir. Enfeksiyon sıklıkla kangrenle ilişkili olduğundan, antibiyotikler genellikle tedavinin kritik bir bileşenidir. Kangrenin yaşamı tehdit eden doğası, yatan hasta ortamında intravenöz antibiyotiklerle tedavi gerektirir. Antibiyotikler tek başına etkili değildir çünkü enfekte dokulara yeterince nüfuz edemeyebilirler. ⓘ

Cerrahi müdahale

Bununla birlikte, tüm ölü dokunun cerrahi olarak çıkarılması, kangren tedavisinin temel dayanağıdır. Genellikle kangren altta yatan enfeksiyonla ilişkilidir, bu nedenle ilişkili enfeksiyonun yayılmasını engellemek için kangrenli doku debride edilmelidir. Gereken cerrahi debridmanın kapsamı gangrenin boyutuna bağlıdır ve bir parmak, ayak parmağı veya kulağın çıkarılmasıyla sınırlı olabilir, ancak ciddi vakalarda bir uzuv ampütasyonunu içerebilir. ⓘ

Ölü doku tek başına debridman gerektirmez ve kuru kangren gibi bazı durumlarda etkilenen parça düşer (otoampütasyon) ve cerrahi olarak çıkarılması gereksiz hale gelir. Bununla birlikte, otoampütasyon için beklemek sağlık komplikasyonlarına ve yaşam kalitesinde düşüşe neden olabilir. ⓘ

Kangren debridman ve antibiyotiklerle tedavi edildikten sonra altta yatan neden tedavi edilebilir. Kritik uzuv iskemisine bağlı kangren durumunda, altta yatan periferik underlateral arter hastalığını tedavi etmek için revaskülarizasyon yapılabilir. ⓘ

Bacakların iskemik hastalığı amputasyonların en yaygın nedenidir. Bu vakaların yaklaşık dörtte birinde, sonraki üç yıl içinde diğer tarafın da kesilmesi gerekir. ⓘ

Alt bacak damarlarındaki (tibial ve peroneal arter) ciddi tıkanıklık kangrene yol açıyorsa anjiyoplasti düşünülmelidir. ⓘ

Diğer

Hiperbarik oksijen tedavisi gazlı kangren tedavisinde kullanılır. Anaerobik organizmaların büyümesini ve çoğalmasını engellemek için kanın daha fazla oksijen taşımasını sağlamak üzere basıncı ve oksijen içeriğini artırır. ⓘ

Rejeneratif tıbbi tedaviler ve kök hücre terapileri kangren ve ülser prognozunu başarılı bir şekilde değiştirmiştir. ⓘ

Tarihçe

Konfederasyon Ordusu Er Milton E. Wallen kangren olmuş kesik bir kolla yatakta yatıyor ⓘ

1028 gibi erken bir tarihte, sinekler ve kurtçuklar kronik yaraları veya ülserleri tedavi etmek için nekrotik yayılmayı önlemek veya durdurmak için yaygın olarak kullanılıyordu, çünkü bazı kurtçuk türleri sadece ölü eti tüketiyor ve yakındaki canlı dokuyu etkilenmeden bırakıyordu. Bu uygulama antibiyotiklerin, asetonitrilin ve enzimin yaraların tedavisinde kullanılmaya başlanmasından sonra büyük ölçüde ortadan kalkmıştır. Ancak son zamanlarda kurtçuk tedavisi yeniden itibar kazanmıştır ve bazen kronik doku nekrozu vakalarında büyük bir etkinlikle kullanılmaktadır. ⓘ

Fransız Barok besteci Jean-Baptiste Lully, Ocak 1687'de Te Deum adlı eserini icra ederken (baton olarak kullandığı) sivri uçlu asasını kendi ayak parmağına sapladığında kangrene yakalanmıştır. Hastalık bacağına yayıldı, ancak besteci ayak parmağının kesilmesini reddetti ve bu da sonunda o yılın Mart ayında ölümüne yol açtı. ⓘ

Fransa Kralı 14. Louis, 77. doğum gününden dört gün önce, 1 Eylül 1715'te bacağındaki kangrenden öldü. ⓘ

Leyden Üniversitesi Profesörü, 1795'ten itibaren Batavya Cumhuriyeti Tıp Bürosu Direktörü ve 1811'de Fransız İmparatorluğu Askeri Sağlık Hizmeti Genel Müfettişi olan Sebald Justinus Brugmans, hastane kangrenine karşı mücadelede ve önlenmesinde önde gelen bir uzman oldu. 1814'te kangren üzerine, bulaşıcı olduğuna inandığı bu korkunç hastalığın nedenlerini titizlikle analiz ettiği ve açıkladığı bir inceleme yazdı. Yazısını, tüm olası ve deneyimli sıhhi düzenlemelerin kapsamlı bir değerlendirmesiyle tamamladı. Çalışması çok iyi karşılandı ve daha sonraki yazarların çoğunu kangrenin bulaşıcı bir hastalık olduğuna ikna etmede etkili oldu. ⓘ

John M. Trombold şöyle yazmıştır: "Amerikan İç Savaşı sırasında Birlik Ordusu'nda cerrah olan Middleton Goldsmith, hastane kangrenini titizlikle incelemiş ve devrim niteliğinde bir tedavi rejimi geliştirmiştir. İç Savaş'ta hastane kangreninde kümülatif ölüm oranı %45'ti. Goldsmith'in 330'dan fazla vakaya uyguladığı yöntem ise %3'ün altında bir ölüm oranı sağlamıştır." Goldsmith, "zehirli miazma" insidansını ve virülansını azaltmak için enfekte yaralarda debridman ve topikal ve enjekte edilen bromür solüsyonlarının kullanılmasını savunmuştur. Yöntemlerinin kullanılmasını teşvik etmek için kitabının kopyaları Birlik cerrahlarına dağıtıldı. ⓘ

Peder Camille Bulcke de 17 Ağustos 1982'de kangrenden ölmüştür. ⓘ

Etimoloji

Kangrenin etimolojisi Latince gangraena kelimesinden ve Yunanca gangraina (γάγγραινα) kelimesinden türemiştir ve "dokuların çürümesi" anlamına gelmektedir. Etkilenen bölgelerin siyah, yeşil veya sarımsı kahverengiye dönüşmesine rağmen yeşil kelimesiyle etimolojik bir bağlantısı yoktur. ⓘ

Kangren sebepleri

Damar sertliği zemininde bir atardamarın iç yüzeyinde bir pıhtı oluşursa, o damarın beslediği organda kangren meydan gelir. Örneğin bacakta oluşursa; önce şiddetli ağrı, karıncalanma, solukluk veya morarma, bacağı hareket ettirememe, bacağın altındaki damarlarda nabzın alınamaması ve soğukluk ortaya çıkar. Daha sonra kuru ve yaş kangren gelişir. ⓘ

• Bazen bacaktaki büyük toplardamarlardan birisinin de tıkanması sonucu bacakta kan dolaşımı güçleşir, bacak şişer ve sonunda o bacağı besleyen atardamardaki kan ilerleyemez olur. Kangren gelişir ki buna da venöz kangren denir.
• Kan dolaşımına hasta bir kalpten, bir pıhtı atılabilir. Bu pıhtı tamamen normal olan bir atardamarı tıkar ki buna emboli denir ve sonuçta o damarın beslediği dokuda kangren ortaya çıkar.
• Şeker hastalığı da atardamarları bozarak tıkanmalarına ve kangrene neden olur. Bu daha çok ayak parmaklarında görülür.
• Raynaud hastalığı denilen sempatik sinir sisteminin bir rahatsızlığında da özellikle elleri besleyen atardamarda uzun süreli spazmlar (kasılmalar) olur. Bunlar sık sık tekrarlarsa, el parmaklarında simetrik olarak küçük kangren odakları meydana gelmesine sebep olur.
• Ergot gangreni: Çavdar ekmeği yiyenlerde görülebilir. Çavdar mahmuzunda bulunan ve ergot alkaloidleri denilen maddeler, özellikle vücudun uç kısımlarını besleyen atardamarları spazma uğratarak kangrene yol açabilirler (parmaklar, burun, erkek cinsel organı). Buna daha çok Akdeniz kıyılarında ve Rus steplerinde rastlanmaktadır.
• Darbe ve kemik kırıkları sonucunda da o organı besleyen damar sıkışarak kangren meydana gelebilir.
• Burger hastalığı denen bir atardamar hastalığında da kangrenlere çok rastlanır. Bu hastalık, sigara ile sıkı sıkıya ilgilidir.
• Bağırsak düğümlenmeleri, fıtık içeriğinin fıtık boynu tarafından sıkıştırılması da kangrene sebep olur. Akut apandisit sonucunda da apandisitte kangren gelişebilir.
• Soğukların yol açtığı donuklar da kangren sebebidir. Soğuk, damar çeperindeki hücrelerin zedelenmesine, dokuya sıvı sızmasına ve kan dolaşımına engel olan bir ödeme yol açar. Hasta aşırı bir yanma hissi duyar. Etkilenen bu kısımda bir süre sonra ağrı diner ve doku balmumunu andıran bir görüntü kazanır.
• İatrojenik kangrenler de vardır (yani sağlık personelinin yanlışlıkla yol açtığı). Örneğin kırık bir kolun kötü bir pozisyonda sıkıca alçıya alınması veya parmaklara adrenalin içeren lokal anesteziklerin enjekte edilmesi kangrene yol açabilir. ⓘ