Frengi
| Frengi ⓘ | |
|---|---|
 | |
| Treponema pallidum'un elektron mikrografı | |
| Uzmanlık | Bulaşıcı hastalık |
| Semptomlar | Sert, ağrısız, kaşıntısız cilt ülseri |
| Nedenler | Treponema pallidum genellikle seks yoluyla yayılır |
| Teşhis yöntemi | Kan testleri, enfekte sıvının karanlık alan mikroskopisi |
| Ayırıcı tanı | Diğer birçok hastalık |
| Önleme | Prezervatifler, Uzun süreli tek eşli ilişkiler |
| Tedavi | Antibiyotikler |
| Frekans | 45,4 milyon / %0,6 (2015) |
| Ölümler | 107,000 (2015) |
Frengi, Treponema pallidum subspecies pallidum bakterisinin neden olduğu cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur. Frenginin belirti ve semptomları dört aşamadan (birincil, ikincil, latent ve üçüncül) hangisinde ortaya çıktığına bağlı olarak değişir. Birincil evre klasik olarak tek bir şankr (genellikle 1 cm ila 2 cm çapında sert, ağrısız, kaşıntısız bir deri ülserasyonu) ile kendini gösterir, ancak birden fazla yara da olabilir. İkincil sifilizde, sıklıkla avuç içlerini ve ayak tabanlarını tutan yaygın bir döküntü oluşur. Ağızda veya vajinada da yaralar olabilir. Yıllarca sürebilen latent sifilizde ise çok az belirti görülür ya da hiç görülmez. Üçüncül frengide ise gumma (yumuşak, kanserli olmayan büyümeler), nörolojik sorunlar veya kalp semptomları görülür. Frengi, diğer birçok hastalığa benzer semptomlara neden olabildiği için "büyük taklitçi" olarak bilinir. ⓘ
Frengi en yaygın olarak cinsel aktivite yoluyla yayılır. Ayrıca hamilelik sırasında veya doğumda anneden bebeğe bulaşarak konjenital sifilize neden olabilir. Treponema bakterilerinin neden olduğu diğer hastalıklar arasında yaws (T. pallidum subspecies pertenue), pinta (T. carateum) ve nonvenereal endemik sifiliz (T. pallidum subspecies endemicum) bulunur. Bu üç hastalık tipik olarak cinsel yolla bulaşmaz. Teşhis genellikle kan testleri kullanılarak yapılır; bakteriler karanlık alan mikroskopisi kullanılarak da tespit edilebilir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (ABD) tüm hamile kadınların test edilmesini önermektedir. ⓘ
Frenginin cinsel yolla bulaşma riski lateks veya poliüretan prezervatif kullanılarak azaltılabilir. Sifiliz antibiyotiklerle etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Çoğu vaka için tercih edilen antibiyotik, kas içine enjekte edilen benzatin benzilpenisilindir. Ciddi penisilin alerjisi olanlarda doksisiklin veya tetrasiklin kullanılabilir. Nörosifiliz hastalarında intravenöz benzilpenisilin veya seftriakson önerilir. Tedavi sırasında kişilerde Jarisch-Herxheimer olarak bilinen bir reaksiyon olan ateş, baş ağrısı ve kas ağrıları gelişebilir. ⓘ
2015 yılında, altı milyonu yeni vaka olmak üzere yaklaşık 45,4 milyon kişi frengi enfeksiyonu geçirmiştir. Frengi, 1990 yılında 202.000 iken 2015 yılında yaklaşık 107.000 kişinin ölümüne neden olmuştur. 1940'larda penisilinin bulunmasıyla önemli ölçüde azalan enfeksiyon oranları, milenyumun başından bu yana birçok ülkede, genellikle insan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV) ile birlikte artmıştır. Bunun kısmen erkeklerle seks yapan erkekler arasında artan karışıklık, fuhuş, azalan prezervatif kullanımı ve güvenli olmayan cinsel uygulamalardan kaynaklandığına inanılmaktadır. ⓘ
| Frengi Sifiliz ⓘ | |
|---|---|
|
| |
|
Electron micrograph of Treponema pallidum |
Belirtiler ve semptomlar
Frengi, Edinsel sifilis ve Konjenital sifilis olarak 2 ana gruba ayrılır; edinsel sifilis erişkinlerde, konjenital sifilis gebeliği sırasında sifilisin 1. ya da 2. evresinde olan annelerin çocuklarında görülür. ⓘ
Frengi, dört farklı aşamadan birinde kendini gösterebilir: birincil, ikincil, latent ve üçüncül, dahası ırsi de olabilir. Frengi, kendini farklı görüntülerle ortaya koyduğu için Sir William Osler tarafından “büyük kopyacı” olarak adlandırılmıştır. ⓘ
Birincil
Birincil frengi genellikle başka bir kişinin bulaşıcı lezyonları ile cinsel temas yoluyla bulaşır. İlk bulaştan yaklaşık olarak 3 ila 90 gün sonra (ortalama 21 gün), temas noktasında önce bir papül belirir. Papül yüzeyinin ülserleşmesi ile şankr (çıban) olarak nitelendirilen bir deri lezyonu ortaya çıkar. Bu, klasik olarak (%40 oranda), sağlam tabanlı ve 0,3 ila 3,0 cm boyutlarında keskin sınırları olan tek, katı (katı şankr), zımbayla delinmiş gibi, ağrısız ve kaşıntısız bir deri ülseridir. Ancak lezyon hemen hemen her şekli alabilir. Tipik şeklinde, makülden papüle evrim geçirir ve nihayetinde aşınma ya da ülsere dönüşür. Zaman zaman, birden fazla lezyon olabilir (~%40), birden fazla lezyon, HIV ile birlikte bulaştığında daha yaygın olur. Lezyonlar ağrılı ya da hassas olabilir (%30), ve genital organların dışında meydana gelebilir (%2–7). En yaygın görülen yer kadınlarda rahim boynu (%44), heteroseksüel erkeklerde penis (%99) ve nispeten yaygın olarak erkeklerle seks yapan erkeklerde anal yolla ve rektaldir (%34). Bu evrede, enfekte olan alanın etrafında sıklıkla Lenf bezi büyümesi görülür (reaktif hiperplazi; %80), ve şankr oluşumundan 7 ila 10 gün sonra meydana gelir. lezyon tedavi edilmeden üç ila 6 hafta kadar sürebilir. ⓘ
Treponema pallidum, gebe annelerden plasenta ile fetüse, enfekte kanın transfüzyonu ile alıcıya bulaşabilmektedir (bu tür bulaşmalarda şankr görülmez, hastalık doğrudan 2.evre belirtileriyle başlar). Şankrlar, olguların %10'unda ekstragenitaldir. Ekstragenital şankrların lokalizasyonu cinsel ilişkinin kurgusuna göre değişebilir (dudak, dil, damak, perianal bölge, parmak). Şankr kendiliğinden iyileşir ve bu nedenle sosyokültürel düzeyi düşük toplumlarda genellikle önemsenmez ve önlem alınmadığı için hastalığın 2. evresi gelişir. ⓘ
İkincil
Şankrın iyileşmesinden sonra kısa bir latent bir dönem geçiren sifilis, 4-8 hafta sonra gripal infeksiyon ve saçlarda dökülme bulgularıyla 2. evreye girer. En yaygın belirtileri arasında deri, muköz membranlar ve lenf düğümleri bulunmaktadır. Gövdede, el ve ayaklarda, avuç içi ve ayak tabanları da dahil olmak üzere, simetrik, kırmızımsı pembe ve kaşıntısız döküntü olabilir. Döküntü, makülopapüler ya da pustular hale gelebilir. Deri ve mukozalardaki bazı papüller reaktif epitel hiperplazileri sonucunda 2–3 cm çapında kahverengimsi-kırmızı plaklara dönüşür; tümöre benzeyen ve oldukça enfeksiyöz olan bu plaklara condyloma lata adı verilir 1.evrede saptanan lenfadenopatiler (reaktif hiperplazi) alevlenir. ⓘ
Ağız mukozasındaki lezyonlara "sifilitik stomatit" adı verilir; salyangoz izine benzeyen beyaz renkli plakların bir bölümü ülserleşir. Dilde papüller ve ağrılı çatlaklar oluşur, bazı hastalarda makroglossi vardır. Hastada güçlü bir spiroketemi vardır; deri ve mukoza lezyonları ile genital sıvılarda ve tükürükte bol spiroket bulunur; hastalığın en bulaştırıcı (enfeksiyöz) evresidir. ⓘ
Diğer semptomlar arasında ateş, boğaz ağrısı, halsizlik, kilo kaybı, saç kaybı ve baş ağrısı yer alır. Hepatit, böbrek hastalığı, eklem iltihabı, periostit, optik nörit, üveit ve interstisyel keratit nadir görülen belirtiler arasındadır. Akut semptomlar genellikle üç ila altı hafta sonra ortadan kalkar ve latent evre başlar. Ancak, hastaların %25’inde ikincil belirtiler tekrar görülebilir. İkincil frengisi olan birçok kişide (kadınların %40-85’i, erkeklerin %20-65’i) daha önce tipik birincil frengi şankrı rapor edilmemiştir. ⓘ
Latent
Latent sifiliz, hastalık belirtileri olmaksızın enfeksiyonun serolojik olarak kanıtlanması olarak tanımlanır. İkincil sifilizden sonra gelişir ve erken latent ve geç latent aşamalarına ayrılır. Erken latent sifiliz, Dünya Sağlık Örgütü tarafından orijinal enfeksiyondan sonra 2 yıldan az olarak tanımlanmaktadır. Erken latent sifiliz bulaşıcıdır çünkü insanların %25'i tekrarlayan bir sekonder enfeksiyon geliştirebilir (spiroketlerin aktif olarak çoğaldığı ve bulaşıcı olduğu). Orijinal enfeksiyondan iki yıl sonra kişi geç latent sifilize girecektir ve erken evre kadar bulaşıcı değildir. Sifilizin latent fazı uzun yıllar sürebilir ve sonrasında tedavi olmaksızın insanların yaklaşık %15-40'ında tersiyer sifiliz gelişebilir. ⓘ
En önemli bulgu nekrozdur; sifilisin 3. evresinde görülen özgün nekrozlara "gom (gumma)" adı verilir. ⓘ
Tersiyer
Tersiyer sifiliz ilk enfeksiyondan yaklaşık 3 ila 15 yıl sonra ortaya çıkabilir ve üç farklı forma ayrılabilir: gummatöz sifiliz (%15), geç nörosifiliz (%6,5) ve kardiyovasküler sifiliz (%10). Tedavi edilmezse, enfekte kişilerin üçte birinde üçüncül hastalık gelişir. Üçüncül frengisi olan kişiler bulaşıcı değildir. ⓘ
Gummatöz sifiliz veya geç benign sifiliz genellikle ilk enfeksiyondan 1 ila 46 yıl sonra ortaya çıkar ve ortalama 15 yıl sürer. Bu aşama, boyutları önemli ölçüde değişebilen yumuşak, tümör benzeri iltihap topları olan kronik gumma oluşumu ile karakterizedir. Tipik olarak deri, kemik ve karaciğeri etkilerler, ancak her yerde ortaya çıkabilirler. ⓘ
Kardiyovasküler sifiliz genellikle ilk enfeksiyondan 10-30 yıl sonra ortaya çıkar. En yaygın komplikasyon, aort anevrizması oluşumuyla sonuçlanabilen sifilitik aortittir. ⓘ
Nörosifiliz, merkezi sinir sistemini içeren bir enfeksiyonu ifade eder. Sifilizde merkezi sinir sistemi tutulumu (asemptomatik veya semptomatik) enfeksiyonun herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Erken dönemde asemptomatik veya sifilitik menenjit şeklinde veya geç dönemde meningovasküler sifiliz, genel parezi veya tabes dorsalis şeklinde ortaya çıkabilir. ⓘ
Meningovasküler sifiliz, merkezi sinir sisteminin küçük ve orta arterlerinin iltihaplanmasını içerir. İlk enfeksiyondan 1-10 yıl sonra ortaya çıkabilir. Meningovasküler sifiliz inme, kraniyal sinir felçleri ve omurilik iltihabı ile karakterizedir. Geç semptomatik nörosifiliz, ilk enfeksiyondan onlarca yıl sonra gelişebilir ve 2 tip içerir; genel parezi ve tabes dorsalis. Genel parezi bunama, kişilik değişiklikleri, sanrılar, nöbetler, psikoz ve depresyon ile kendini gösterir. Tabes dorsalis ise yürüme dengesizliği, gövde ve uzuvlarda keskin ağrılar, uzuvların pozisyonel hissinde bozulma ve Romberg işaretinin pozitif olması ile karakterize edilir. Hem tabes dorsalis hem de genel parezi, kişi yakın nesnelere odaklandığında daralan (akomodasyon refleksi) ancak parlak ışığa maruz kaldığında daralmayan (pupiller refleks) göz bebekleri olan Argyll Robertson göz bebeği ile ortaya çıkabilir. ⓘ
Sifilise özgü bir nekroz türü olan gom (frengi kabarcığı) içeren üçüncü evre genellikle ilk bulaşmadan 1 ila 46 yıl sonra, ortalama 15 yılda, oluşur. Deride görülen kabarcıklar (gomlar) yumuşak, boyutları değişkenlik gösteren, tümöre benzer nekrozlu kitlelerdir. Kemik ve karaciğeri etkiler ancak her yerde oluşabilir. Aort başlangıcı, kardiyovasküler gomların en sevdiği lokalizasyondur (mesaortitis syphilitica); bu tabloda, aortun lezyon bölgesinde oluşan anevrizmanın yırtılması (kalp tamponadı) ile ansızın ölüm olur. Santral sinir sistemi etkilenmeleri (nörosifilis), önemli kişilik değişikliklerine ve psikiyatrik hastalıklara yol açar (genel parezi); hastaların çoğu yaşamlarının kalan bölümünü akıl hastanelerinde geçirir. Meningovasküler etkilenmeler hidrosefalusla sonlanır. M.spinalis bozuklukları, tabes dorsalis tablosuna yol açar. Beyin dokusundaki gomlar, tümör gibi davranır. Karaciğer gomları deformasyonlara neden olur (hepar lobatum). Deri gomları geniş sikatrisler bırakır. Gözlerde koroidi ve retinayı etkileyen yangı gelişir. Bu evreye özgü ağız lezyonları dilde ve damakta görülür. Dilde meydana gelen atrofik glossit (luetic glossitis) zemininden lökoplaki ve skuamöz hücreli karsinom gelişebilir. Sert damak gomları perforasyonla sonlanır. ⓘ
Konjenital
Konjenital sifiliz, hamilelik sırasında veya doğum sırasında bulaşan sifilizdir. Frengili bebeklerin üçte ikisi belirti göstermeden doğar. Yaşamın ilk birkaç yılında gelişen yaygın belirtiler arasında karaciğer ve dalak büyümesi (%70), döküntü (%70), ateş (%40), nörosifiliz (%20) ve akciğer iltihabı (%20) yer alır. Tedavi edilmezse %40 oranında geç konjenital sifiliz ortaya çıkabilir; bunlar arasında eyer burun deformasyonu, Higouménakis belirtisi, kılıç incik veya Clutton eklemleri sayılabilir. Hamilelik sırasındaki enfeksiyon da düşükle ilişkilidir. Konjenital sifilizde görülen üç ana diş kusuru Hutchinson kesici dişleri (tornavida şeklinde kesici dişler), Moon azı dişleri veya tomurcuk azı dişleri ve Fournier azı dişleri veya dut azı dişleridir (dutu andıran anormal oklüzal anatomiye sahip azı dişleri). ⓘ
Gomların etkin olduğu bir evredir; özgün bulgulardan biri olan "at semeri burun (saddle nose)", burun sırtında (vomerde) oluşan gom nedeniyle meydana gelen çökmenin sonucudur. Karaciğer gomları deformasyonlara yol açar (hepar lobatum). Damak gomları perforasyonla sonlanır. Diz eklemlerinde sıvı yoğunlaşması (Clutton bulgusu) saptanır. Hidrosefalus ve zeka geriliği görülebilir. ⓘ
Spiroketlerin plasenta aracılığıyla bulaşması nedeniyle 1. evre görülmez (doğum sırasındaki bulaşmalarda, bebek intrauterin dönemde enfekte olmadığı ve bulaş doğum sırasında gerçekleştiği için "edinsel sifilis" grubunda sayılır).. Konjenital (doğumsal) sifilisli bebeklerin bir bölümü herhangi bir semptom göstermez. Semptom saptanan yenidoğandaki ilk bulgu pneumonia albadır, pnömonili bebeklerin çoğu ⓘ
birkaç saat içinde ölür. Yaşayabilen çocuklarda, edinsel sifilisin 2. evresine ilişkin klinik bulguların yanı sıra bazı özgün belirtiler vardır. Konjenital sifilis olgularının 2 evresi vardır: ⓘ
Neden
Bakteriyoloji
Treponema pallidum alttür pallidum spiral şekilli, Gram-negatif, oldukça hareketli bir bakteridir. Yaws (alttür pertenue), pinta (alttür carateum) ve bejel (alttür endemicum) dahil olmak üzere diğer üç insan hastalığına ilgili Treponema pallidum alttürleri neden olmaktadır. Pallidum alt türünün aksine, nörolojik hastalığa neden olmazlar. İnsanlar pallidum alt türü için bilinen tek doğal rezervuardır. Bir konakçı olmadan birkaç günden fazla hayatta kalamaz. Bunun nedeni, küçük genomunun (1.14Mbp) makro besinlerin çoğunu yapmak için gerekli metabolik yolları kodlayamamasıdır. Yavaş ikiye katlanma süresi 30 saatten fazladır. Bakteri, bağışıklık sisteminden kaçma yeteneği ve istilacı olmasıyla bilinir. ⓘ
Bulaşma
Frengi öncelikle cinsel temas yoluyla veya hamilelik sırasında anneden bebeğe bulaşır; spiroket sağlam mukoza zarlarından veya tehlikeye maruz kalmış deriden geçebilir. Dolayısıyla bir lezyonun yakınında öpüşmenin yanı sıra oral, vajinal ve anal seks yoluyla da bulaşabilir. Birincil veya ikincil frengiye maruz kalanların yaklaşık %30 ila %60'ı hastalığa yakalanacaktır. Enfektivitesi, sadece 57 organizma ile aşılanan bir bireyin enfekte olma şansının %50 olmasıyla örneklendirilebilir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yeni vakaların çoğu (%60) erkeklerle seks yapan erkeklerde görülmektedir; ve bu popülasyonda frengi vakalarının %20'si yalnızca oral sekse bağlıdır. Frengi kan ürünleriyle bulaşabilir, ancak birçok ülkede bağışlanan kanın taranması nedeniyle risk düşüktür. İğne paylaşımından kaynaklanan bulaşma riski sınırlı görünmektedir. ⓘ
Klozet oturakları, günlük aktiviteler, sıcak küvetler veya yemek kapları ya da kıyafetlerin paylaşılması yoluyla frengi kapmak genellikle mümkün değildir. Bunun temel nedeni, bakterilerin vücut dışında çok hızlı bir şekilde ölmesi ve nesnelerle bulaşmayı son derece zor hale getirmesidir. ⓘ
Teşhis
Sifilizin erken enfeksiyon sırasında klinik olarak teşhis edilmesi zordur. Doğrulama ya kan testleri ya da karanlık alan mikroskopisi kullanılarak doğrudan görsel inceleme yoluyla yapılır. Kan testleri, gerçekleştirilmesi daha kolay olduğu için daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Teşhis testleri hastalığın evreleri arasında ayrım yapamaz. ⓘ
Kan testleri
Kan testleri nontreponemal ve treponemal testler olarak ikiye ayrılır. ⓘ
Başlangıçta nontreponemal testler kullanılır ve zührevi hastalıklar araştırma laboratuvarı (VDRL) ve hızlı plazma reagin (RPR) testlerini içerir. Suçiçeği (su çiçeği) ve kızamık gibi bazı viral enfeksiyonlarda nontreponemal testlerde yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir. Lenfoma, tüberküloz, sıtma, endokardit, bağ dokusu hastalığı ve gebelikte de yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir. ⓘ
Treponemal olmayan testlerle yanlış pozitiflik olasılığı nedeniyle, treponemal pallidum partikül aglütinasyonu (TPHA) veya floresan treponemal antikor absorpsiyon testi (FTA-Abs) gibi bir treponemal test ile doğrulama gereklidir. Treponemal antikor testleri genellikle ilk enfeksiyondan iki ila beş hafta sonra pozitif çıkar. Nörosifiliz tanısı, bilinen bir sifiliz enfeksiyonu ortamında beyin omurilik sıvısında yüksek sayıda lökosit (ağırlıklı olarak lenfosit) ve yüksek protein seviyeleri bulunmasıyla konur. ⓘ
Doğrudan test
Bir şankrdan serum Karanlık zemin mikroskopisi, çabuk tanı koymak için kullanılabilir. Pri2008 --> Ancak, hastanelerde her zaman ekipman ya da tecrübeli personel bulunmayabilir, tahlilse numuneye erişimden sonra 10 dakika içinde yapılmalıdır. Duyarlılığın yaklaşık %80 olduğu bildirilmiştir, bu yüzden bir tanıyı elemek için değil yalnızca teyit etmek için kullanılabilir. Pri2008 --> Diğer iki test, şankrdan alınan bir numuneyle uygulanabilir: direkt floresan antikor tahlili ve nükleik asit amplifikasyonu tahlilleri. Direkt floresan testi, belirli sifiliz proteinlerini içine alan floresin ile etiketlenmiş antikorları kullanırken nükleik asit amplifikasyonu, belirli sifiliz genlerini saptamak için polimeraz zincir reaksiyonu gibi teknikleri kullanmaktadır. Bu tahliller, teşhis koymak için canlı bakterilere ihtiyaç duymadıklarından zaman duyarlı değildir. ⓘ
Önleme
Aşı
2018 itibariyle, önleme için etkili bir aşı bulunmamaktadır. Treponemal proteinlere dayanan birkaç aşı, bir hayvan modelinde lezyon gelişimini azaltmaktadır ancak araştırmalar devam etmektedir. ⓘ
Seks
Prezervatif kullanımı cinsel ilişki sırasında bulaşma olasılığını azaltır, ancak riski ortadan kaldırmaz. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), "Lateks prezervatiflerin doğru ve tutarlı kullanımı, yalnızca enfekte bölge veya potansiyel maruziyet bölgesi korunduğunda frengi riskini azaltabilir. Bununla birlikte, lateks prezervatifin kapladığı alanın dışındaki bir frengi yarası yine de bulaşmaya izin verebilir, bu nedenle prezervatif kullanırken bile dikkatli olunmalıdır." ⓘ
Enfekte bir kişiyle yakın fiziksel temastan kaçınmak frenginin bulaşmasını azaltmada etkilidir. CDC şöyle demektedir: "Frengi de dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıkların bulaşmasını önlemenin en kesin yolu cinsel temastan kaçınmak veya test edilmiş ve enfekte olmadığı bilinen bir partnerle uzun süreli karşılıklı tek eşli bir ilişki içinde olmaktır." ⓘ
Doğuştan gelen hastalık
Yenidoğanda konjenital sifiliz, hamileliğin erken dönemlerinde annelerin taranması ve enfekte olanların tedavi edilmesiyle önlenebilir. Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) tüm hamile kadınların evrensel olarak taranmasını şiddetle tavsiye ederken, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tüm kadınların ilk doğum öncesi ziyaretlerinde ve üçüncü trimesterde tekrar test edilmesini önermektedir. Eğer pozitif çıkarsa, partnerlerinin de tedavi edilmesi önerilmektedir. Konjenital sifiliz gelişmekte olan ülkelerde hala yaygındır, çünkü pek çok kadın doğum öncesi bakım almamaktadır ve diğerlerinin aldığı doğum öncesi bakım da taramayı içermemektedir. Frengi kapma olasılığı en yüksek olan kişilerin hamilelik sırasında bakım alma olasılığı en düşük olduğu için, gelişmiş dünyada hala ara sıra ortaya çıkmaktadır. Testlere erişimi artırmaya yönelik çeşitli önlemlerin, düşük ve orta gelirli ülkelerde konjenital sifiliz oranlarını azaltmada etkili olduğu görülmektedir. Frengiyi tespit etmek için yapılan bakım noktası testlerinin güvenilir olduğu görülmüştür, ancak etkinliğini değerlendirmek ve anne ve bebeklerdeki sonuçları iyileştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. ⓘ
Tarama
CDC, erkeklerle seks yapan cinsel olarak aktif erkeklerin en az yılda bir kez test edilmesini önermektedir. USPSTF de yüksek risk altındaki kişiler arasında tarama yapılmasını önermektedir. ⓘ
Frengi, Kanada, Avrupa Birliği ve Amerika Birleşik Devletleri de dahil olmak üzere birçok ülkede bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Bu, sağlık hizmeti sağlayıcılarının halk sağlığı yetkililerini bilgilendirmesi gerektiği anlamına gelir, bu da ideal olarak kişinin partnerlerine bildirim sağlayacaktır. Hekimler ayrıca hastaları partnerlerini sağlık hizmeti almaya göndermeleri için teşvik edebilir. CYBE testlerinin takibini iyileştirmek için, randevu hatırlatıcılarının e-posta ve kısa mesaj yoluyla gönderilmesi de dahil olmak üzere çeşitli stratejiler bulunmuştur. ⓘ
Tedavi
Bir kemoterapi biçimi olarak elementel cıva, Avrupa'da salgının çok erken dönemlerinde frengi tedavisinde sıklıkla kullanılmış ve bu açıdan oldukça etkili olmuştur. Cıva yüksek oranda anti-mikrobiktir ve enfeksiyonun ilk aşamalarında kan çıbanlarına veya diğer yaralara uygulandığında hastalığın gelişimini durdurmak için bazen yeterli olmuştur. Ancak bakteri güçlü bir yer edindiğinde, gelişimini kontrol etmek için gerekli cıva miktarları ve biçimleri, insanın bu son derece zehirli metale dayanma kabiliyetini aştı ve tedavi hastalıktan daha kötü ve ölümcül hale geldi. Tıbbi olarak yönlendirilen cıva zehirlenmesi de yaygınlaştı ve binlerce kişi bu dayanılmaz, şekil bozucu ve aşağılayıcı hastalıktan kurtulmak için umutsuzca çabalarken öldü. ⓘ
Erken dönem enfeksiyonlar
Komplike olmayan sifiliz (birincil veya ikincil aşamalar) için ilk basamak tedavi tek doz intramüsküler benzatin benzilpenisilin olmaya devam etmektedir. Penisiline alerjisi olanlar için doksisiklin ve tetrasiklin alternatif seçeneklerdir; doğum kusurları riski nedeniyle bunlar hamile kadınlar için önerilmez. Makrolidler, rifampisin ve klindamisine karşı direnç sıklıkla mevcuttur. Üçüncü nesil bir sefalosporin antibiyotik olan seftriakson, penisilin bazlı tedavi kadar etkili olabilir. Tedavi edilen kişinin yaralar iyileşene kadar cinsel ilişkiden kaçınması önerilir. ⓘ
Geç enfeksiyonlar
Nörosifiliz için, benzatin penisilinin merkezi sinir sistemine zayıf penetrasyonu nedeniyle, etkilenenlere en az 10 gün boyunca yüksek dozlarda intravenöz penisilin G verilir. Kişinin penisiline alerjisi varsa seftriakson kullanılabilir veya penisiline duyarsızlaştırma denenebilir. Diğer geç prezentasyonlar üç hafta boyunca haftada bir kez intramüsküler benzatin penisilin ile tedavi edilebilir. Bu aşamadaki tedavi yalnızca hastalığın daha fazla ilerlemesini sınırlar ve zaten meydana gelmiş olan hasar üzerinde sınırlı bir etkiye sahiptir. Serolojik iyileşme, non-treponemal titrelerin erken sifilizde 6-12 ayda veya geç sifilizde 12-24 ayda 4 kat veya daha fazla azalmasıyla ölçülebilir. ⓘ
Jarisch-Herxheimer reaksiyonu
.jpg)
Tedavinin potansiyel yan etkilerinden biri Jarisch-Herxheimer reaksiyonudur. Sıklıkla bir saat içinde başlar ve ateş, kas ağrıları, baş ağrısı ve hızlı kalp atışları gibi belirtilerle 24 saat sürer. Bağışıklık sistemi tarafından frengi bakterilerinin parçalanmasıyla salınan lipoproteinlere yanıt olarak salınan sitokinlerden kaynaklanır. ⓘ
Hamilelik
Penisilin gebelikte sifiliz için etkili bir tedavidir ancak hangi dozun veya doğum yolunun en etkili olduğu konusunda bir fikir birliği yoktur. ⓘ
Epidemiyoloji
| Veri yok <35 35–70 70–105 105–140 140–175 175–210 | 210–245 245–280 280–315 315–350 350–500 >500 ⓘ |
2012 yılında, 6 milyon yeni vaka ile yetişkinlerin yaklaşık %0,5'i sifiliz ile enfekte olmuştur. 1999 yılında, vakaların %90'ından fazlası gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere 12 milyon kişinin daha frengi hastalığına yakalandığı düşünülmektedir. Yılda 700.000 ila 1,6 milyon gebeliği etkileyerek spontan düşüklere, ölü doğumlara ve konjenital sifilize yol açmaktadır. 1990 yılında 202.000 olan ölüm sayısı 2015 yılında yaklaşık 107.000'e düşmüştür. Sahra altı Afrika'da sifiliz, perinatal ölümlerin yaklaşık %20'sine katkıda bulunmaktadır. Damar içi uyuşturucu kullananlar, HIV ile enfekte olanlar ve erkeklerle seks yapan erkekler arasında oranlar orantılı olarak daha yüksektir. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 55.400 kişi yeni enfekte olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde 2020 yılı itibariyle frengi oranları üç kattan fazla artmıştır; 2018 yılında Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm frengi vakalarının yaklaşık %86'sı erkeklerde görülmüştür. Afrikalı Amerikalılar 2010 yılında tüm vakaların neredeyse yarısını oluşturuyordu. 2014 yılı itibariyle Amerika Birleşik Devletleri'nde frengi enfeksiyonları artmaya devam etmektedir. ⓘ
Frengi 18. ve 19. yüzyıllarda Avrupa'da çok yaygındı. Flaubert, on dokuzuncu yüzyılda Mısırlı fahişeler arasında yaygın olduğunu tespit etmiştir. Yirminci yüzyılın başlarında gelişmiş dünyada, 1980'lere ve 1990'lara kadar yaygın antibiyotik kullanımı ile enfeksiyonlar hızla azalmıştır. 2000 yılından bu yana ABD, Kanada, Birleşik Krallık, Avustralya ve Avrupa'da, özellikle erkeklerle seks yapan erkekler arasında frengi oranları artmaktadır. ABD'li kadınlar arasındaki frengi oranları bu süre zarfında sabit kalırken, Birleşik Krallık'taki kadınlar arasındaki oranlar artmış, ancak erkeklerinkinden daha düşük bir oranda seyretmiştir. 1990'lardan bu yana Çin ve Rusya'da heteroseksüeller arasında artan oranlar meydana gelmiştir. Bu durum, cinsel karışıklık, fuhuş ve bariyer koruma kullanımının azalması gibi güvenli olmayan cinsel uygulamalara bağlanmaktadır. ⓘ
Tedavi edilmediğinde ölüm oranı %8 ila %58 arasındadır ve erkekler arasında ölüm oranı daha yüksektir. Frengi semptomları, kısmen etkili tedavinin yaygınlaşması ve kısmen de bakterinin virülansı nedeniyle 19. ve 20. yüzyıllarda daha az şiddetli hale gelmiştir. Erken tedavi ile çok az komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Sifiliz, HIV bulaşma riskini iki ila beş kat artırmaktadır ve koenfeksiyon yaygındır (bazı şehir merkezlerinde %30-60). 2015 yılında Küba, anneden çocuğa frengi geçişini ortadan kaldıran ilk ülke olmuştur. ⓘ
Tarihçe
Frenginin kökeni tartışmalıdır. Frengi, Avrupa ile temastan önce Amerika'da mevcuttu ve Kristof Kolomb'un Amerika'ya yaptığı yolculuktan dönen tayfalar tarafından Amerika'dan Avrupa'ya taşınmış olabilir ya da Avrupa'da daha önce var olmasına rağmen Kolomb'un dönüşünden kısa bir süre sonrasına kadar fark edilmemiş olabilir. Bunlar sırasıyla Kolomb ve Kolomb öncesi hipotezleridir. Kolomb hipotezi kanıtlar tarafından daha iyi desteklenmektedir ve filogenetik biliminden elde edilen bulgular bunun aslında bir Yeni Dünya hastalığı olduğunu göstermektedir. ⓘ
Frenginin Avrupa'ya geliş zamanlaması, Kolomb'un 1492'de yola çıkmış olması nedeniyle yukarıdaki teoriyi kesinlikle desteklemektedir. Avrupa'da frengi salgınına ilişkin ilk yazılı kayıtlar 1494 ya da 1495'te İtalya'nın Napoli kentinde Fransız istilası sırasında (1494-98 İtalyan Savaşı) ortaya çıkmıştır. Fransız birlikleri tarafından yayıldığı iddia edildiğinden, başlangıçta Napoli halkı tarafından "Fransız hastalığı" olarak adlandırılmıştır. Hastalık 1497'de Londra'ya ulaşmış ve St Batholomew's Hastanesi'nde 20 hastadan 10'una bulaştığı kaydedilmiştir. 1530'da pastoral bir isim olan "syphilis" (bir karakterin adı) ilk kez İtalyan hekim ve şair Girolamo Fracastoro tarafından hastalığın İtalya'daki tahribatını anlatan Syphilis sive morbus gallicus (Frengi ya da Fransız Hastalığı) adlı Latince şiirinin başlığı olarak kullanılmıştır. Büyük Britanya'da "Büyük Çiçek Hastalığı" olarak da adlandırılmıştır. ⓘ
16. yüzyıldan 19. yüzyıla kadar frengi, yaygınlık, semptomlar ve sakatlık açısından en büyük halk sağlığı yüklerinden biriydi, ancak o yüzyıllarda cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların korkutucu ve kirli durumu nedeniyle gerçek yaygınlığına ilişkin kayıtlar genellikle tutulmuyordu. 2020 yılında yapılan bir araştırmaya göre, 18. yüzyıl sonlarında Londra'da 15-34 yaş aralığındaki bireylerin %20'sinden fazlası frengi tedavisi görmüştür. O dönemde frengiye neden olan etken bilinmiyordu ancak frenginin cinsel yolla ve sıklıkla anneden çocuğa geçtiği iyi biliniyordu. Seksle, özellikle de cinsel karışıklık ve fahişelikle ilişkilendirilmesi, onu bir korku ve tiksinti nesnesi ve bir tabu haline getirmiştir. O yüzyıllarda hastalığın morbidite ve mortalitesinin büyüklüğü, bugünün aksine, patogenezinin yeterince anlaşılamadığını ve gerçekten etkili tedavilerin olmadığını yansıtıyordu. Verdiği zarar, hastalığın erken dönemlerindeki büyük hastalık veya ölümlerden çok, enfeksiyondan on yıllar sonra tabes dorsalis ile nörosifilise ilerlerken ortaya çıkan korkunç etkilerinden kaynaklanıyordu. Cıva bileşikleri ve izolasyon yaygın olarak kullanılmış ve tedaviler genellikle hastalıktan daha kötü olmuştur. ⓘ
2000 yılından bu yana, frenginin Eski Dünya'da yaygın bir çocukluk çağı deri hastalığı olduğunu ve Yeni Dünya'da ortaya çıkmadığını öne süren kanıtlar giderek artmaktadır. Bu hipoteze göre frengi, suçiçeği gibi çoğunlukla iyi huylu bir enfeksiyondu ve binlerce yıl boyunca hastalığı kendi aralarında bulaştıran gençler arasında yaygındı - ve yetişkinler olarak bağışıklık kazandılar ve yeniden enfekte olamadılar. Avrupa'daki yaşam koşulları değişmeye ve bazı sosyal sınıflar daha fazla hijyen uygulamaya başladığında, frengi zararsız olduğu yaş grubunun dışına itildi. Daha sonra, çocukken hiç maruz kalmadıkları için enfeksiyonu savuşturamayan yetişkinlerde görülmeye başlandı ve bu kişiler cinsel temas yoluyla, direnci sınırlı olan ya da hiç olmayan diğer yetişkinlere kolayca yayarak, daha önce sadece geçici bir çocukluk rahatsızlığı olan deformite ve ölüme neden oldular. Bu geçişin zamansal olarak Kolomb'un Yeni Dünya'dan dönüşüyle aynı zamana denk geldiği bildirilmektedir. Bunun geçerliliğine dair en ikna edici kanıt, İngiltere'nin Hull kentinde bulunan ve Kolomb'un Amerika'ya yaptığı yolculuktan bir asır önce gömülmüş olan bir dizi yetişkin iskeletindeki kemiklerde frengi benzeri hasarın varlığıdır. ⓘ
Ancak bu araştırmanın daha yeni bir analizi 2012 yılında frenginin neredeyse kesinlikle Yeni Dünya kökenli olduğu sonucuna varmıştır. ⓘ
Frengiye neden olan organizma Treponema pallidum ilk kez 1905 yılında Fritz Schaudinn ve Erich Hoffmann tarafından tanımlanmıştır. Frengi için ilk etkili tedavi, Paul Ehrlich liderliğinde yeni sentezlenen yüzlerce organik arsenik bileşiğinin araştırılması sırasında 1909 yılında Sahachiro Hata tarafından keşfedilen arsphenamine idi. Hoechst AG tarafından 1910 yılından itibaren Salvarsan ticari adı altında üretilmiş ve pazarlanmıştır. Bu organoarsenik bileşik ilk modern kemoterapötik ajan olmuştur. ⓘ
20. yüzyıl boyunca, hem mikrobiyoloji hem de farmakoloji büyük ölçüde ilerledikçe, frengi, diğer birçok bulaşıcı hastalık gibi, en azından gelişmiş ülkelerde, zamanında teşhis ve tedavi için ödeme yapabilen insanlar arasında, korkutucu ve çirkinleştirici bir gizemden daha çok yönetilebilir bir yük haline geldi. Penisilin 1928'de keşfedildi ve penisilin ile tedavinin etkinliği 1943'teki denemelerde doğrulandı ve bu tarihte ana tedavi haline geldi. ⓘ
Franz Schubert, Arthur Schopenhauer, Édouard Manet, Charles Baudelaire ve Guy de Maupassant gibi birçok ünlü tarihi şahsiyetin hastalığa yakalandığına inanılmaktadır. Friedrich Nietzsche'nin uzun süre tersiyer sifiliz sonucu delirdiğine inanılmıştır, ancak bu teşhis son zamanlarda sorgulanmaya başlanmıştır. ⓘ
Sanat ve edebiyat
Avrupa’da frengiyi tasvir eden ilk eser Albrecht Dürer’in “Frengili Adam” (Syphilitic Man) adındaki, Kuzey Avrupalı bir paralı asker olan Landsknecht’i betimlediğine inanılan ahşap oyma çalışmasıdır. 19. yüzyıldaki femme fataleveya "zehirli kadın" mitinin kısmen frenginin tahribatından kaynaklandığına inanılmaktadır; John Keats’in La Belle Dame sans Merci eseri bu konuda edebiyattaki klasik örneklerden biridir. ⓘ
Ressam Jan van der Straet 1580 yılları civarında tropik ağaç guayak ile frengisi tedavi edilen zengin bir adamı tasvir etmiştir. Eserin adı “Frengi Tedavisi İçin Guayakın Hazırlanması ve Kullanımı”dır ("Preparation and Use of Guayaco for Treating Syphilis"). Sanatçının Yeni Dünya’yı tasvir eden bir dizi eserine bu manzarayı dahil etmesi, o zamanlar Avrupalı elitler için, ne kadar etkisiz de olsa, frengi tedavisinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Zengin biçimde renklendirilmiş ve detaylandırılmış eserde, arkasında bir şey saklayan bir doktor hastanın başında beklerken, dört tane hizmetçi karışımı hazırlamakta, hasta ise içmektedir. ⓘ
Tuskegee ve Guatemala çalışmaları
"Tuskegee Zenci Erkeklerde Tedavi Edilmemiş Frengi Çalışması", 1932 ile 1972 yılları arasında ABD Halk Sağlığı Servisi tarafından yürütülen kötü şöhretli, etik dışı ve ırkçı bir klinik çalışmaydı. Bu çalışmanın amacı, tedavi edilmemiş frenginin doğal seyrini gözlemlemek iken; çalışmaya katılan Afro-Amerikan erkeklere, Birleşik Devletler hükümetinden "kötü kan" için ücretsiz tedavi aldıkları söylenmiştir. ⓘ
Halk Sağlığı Servisi, Alabama'da tarihi bir siyah üniversitesi olan Tuskegee Üniversitesi ile işbirliği içinde 1932 yılında bu çalışma üzerinde çalışmaya başladı. Araştırmacılar Alabama, Macon County'den 600 yoksul Afrikalı-Amerikalı ortakçıyı çalışmaya dahil etti. Bu erkeklerden 399'u çalışma başlamadan önce frengiye yakalanmıştı ve 201'inde hastalık yoktu. Çalışmaya katılanlara tıbbi bakım, sıcak yemek ve ücretsiz cenaze sigortası verildi. Erkeklere çalışmanın altı ay süreceği söylenmişti, ancak sonuçta 40 yıl devam etti. Tedavi için ayrılan fonun kesilmesinin ardından, erkeklere sadece araştırıldıkları ve tedavi edilmeyecekleri bildirilmeden çalışmaya devam edildi. Katılımın yetersiz kalması üzerine Macon County Sağlık Departmanı yine de deneklere mektup yazarak onlara özel bir "tedavi" almaları için "son bir şans" sunmuştur; bu aslında bir tedavi değil, sadece teşhis amacıyla uygulanan bir omurilik sıvısıdır. Hastalığa yakalanan erkeklerin hiçbirine bu hastalığa sahip oldukları söylenmedi ve antibiyotiğin frengiyi başarıyla tedavi ettiği kanıtlandıktan sonra bile hiçbirine penisilin tedavisi uygulanmadı. Hastalık Kontrol Merkezlerine göre, erkeklere güneyli Afrikalı-Amerikalı erkekler arasında önde gelen bir ölüm nedeni olan "kötü kan" - yorgunluk, anemi ve frengi gibi çeşitli durumları tanımlayan bir konuşma dili - için tedavi edildikleri söylendi. ⓘ
40 yıl süren bu çalışma, araştırmacıların penisilin tedavisini bilerek esirgemesi ve deneklerin çalışmanın amaçları konusunda yanlış yönlendirilmesi nedeniyle kötü tıp etiğinin ders kitabı niteliğinde bir örneği haline gelmiştir. 1972 yılında Peter Buxtun adlı bir ihbarcı tarafından bu çalışma hatalarının ortaya çıkarılması, ABD yasalarında ve klinik çalışmalarda katılımcıların korunmasına ilişkin düzenlemelerde önemli değişikliklere yol açtı. Artık çalışmalarda bilgilendirilmiş onam, teşhisin bildirilmesi ve test sonuçlarının doğru bir şekilde rapor edilmesi gerekmektedir. ⓘ
Benzer deneyler 1946'dan 1948'e kadar Guatemala'da da gerçekleştirilmiştir. Amerikan Başkanı Harry S. Truman ve Guatemala Başkanı Juan José Arévalo'nun yönetimi sırasında bazı Guatemala sağlık bakanlıkları ve yetkililerinin işbirliği ile yapıldı. Doktorlar askerlere, fahişelere, mahkumlara ve akıl hastalarına, deneklerin bilgilendirilmiş rızası olmaksızın frengi ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları bulaştırmış ve çoğu deneği antibiyotiklerle tedavi etmiştir. Deney en az 83 kişinin ölümüyle sonuçlandı. Ekim 2010'da ABD, yaşanan etik ihlaller nedeniyle Guatemala'dan resmen özür diledi. Dışişleri Bakanı Hillary Clinton ve Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanı Kathleen Sebelius, "Bu olaylar 64 yıldan daha uzun bir süre önce meydana gelmiş olsa da, halk sağlığı kisvesi altında böylesine kınanacak bir araştırmanın gerçekleştirilmiş olması bizi öfkelendiriyor. Böyle bir olayın yaşanmış olmasından derin üzüntü duyuyor ve bu tür iğrenç araştırma uygulamalarından etkilenen tüm bireylerden özür diliyoruz." Deneyler, Tuskegee frengi deneyinin son aşamalarına da katılmış olan doktor John Charles Cutler tarafından yürütülmüştür. ⓘ
İsimler
İlk olarak Fransızlar tarafından grande verole veya "büyük çiçek hastalığı" olarak adlandırılmıştır. Diğer tarihsel isimler arasında "düğme iskorbütü", sibbens, frenga ve dichuchwa yer almaktadır. Utanç verici bir hastalık olduğu için, hastalık birçok ülkede komşu ülkenin adıyla anılmıştır. İngilizler, Almanlar ve İtalyanlar bu hastalığa "Fransız hastalığı", Fransızlar ise "Napoliten hastalığı" diyordu. Hollandalılar ise Hollanda İsyanı sırasında "İspanyol çıbanı" olarak adlandırmışlardır. Türklere göre bu hastalık "Hıristiyan hastalığı" olarak bilinirken, Hindistan'da Hindular ve Müslümanlar hastalığı birbirlerinin adıyla anmışlardır. ⓘ
Edinsel Sifilis
4 evresi vardır: ⓘ
Erken evre
Deri ve mukozalarda vezikülobüllöz lezyonlar, ülserler oluşur. Ağız mukozasında saptanan iki taraflı-simetrik plaklar çok sayıda spiroket içerirler. Burun tıkanıklığına yol açan mukus salgısında da bol treponema vardır. Uzun kemikleride görülen osteokondrit ve/veya periostit türü yangı bulguları bir yıl içinde kendiliğinden iyileşir. Hepatosplenomegali gelişebilir. ⓘ
Tanı
Frengiye, kendisini ilk gösterdiği anlarda klinik olarak teşhis koymak zordur. Kesin tanı için mikrobiyolojik incelemeler (karanlık alan mikroskopisi, direkt immunfluoresan antikor testi, PCR ve reverse-trancriptase PCR test uygulaması) ile özgün treponemal antikor testi ve serolojik testler yapılmalıdır. Ancak tanısal testler, hastalığın aşamalarını ayırt edememektedir. ⓘ
T. pallidum, içerdiği serum faktörleriyle lenfositlerin fonksiyonlarını bozarak bağışıklık sisteminin direncini kırar. Sifilisteki tüm deri ve mukoza lezyonlarında saptanan en önemli mikroskopik bulgu, plazma hücrelerin yoğunlaştığı yangısal infiltrasyondur. Plazma hücrelerinin arasında lenfositlere ve makrofajlara rastlanır. Ayrıca, damar lümenlerinde daralmalara neden olan endotel proliferasyonu ile karakterize proliferatif endarterit saptanır. Gomlardaki koagülatif nekrozu makrofajlar ve plazma hücreleri kuşatır. ⓘ
İlave okumaya yönelik kaynaklar
- Parascandola, John. Sex, Sin, and Science: A History of Syphilis in America (Praeger, 2008) 195 pp. ISBN 978-0-275-99430-3 excerpt and text search2 Temmuz 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
- Shmaefsky, Brian, Hilary Babcock and David L. Heymann. Syphilis (Deadly Diseases & Epidemics) (2009)
- Stein, Claudia. Negotiating the French Pox in Early Modern Germany (2009) ⓘ