Çölyak
| Çölyak hastalığı ⓘ | |
|---|---|
| Diğer isimler | Çölyak sprue, nontropikal sprue, endemik sprue, gluten enteropatisi |
 | |
| Villuslarda küntleşme, kript hipertrofisi ve kriptlerde lenfosit infiltrasyonu ile kendini gösteren çölyak hastalığını gösteren ince bağırsak biyopsisi | |
| Telaffuz |
|
| Uzmanlık | Gastroenteroloji, iç hastalıkları |
| Semptomlar | Yok veya spesifik değil, abdominal distansiyon, diyare, konstipasyon, malabsorpsiyon, kilo kaybı, dermatitis herpetiformis |
| Komplikasyonlar | Demir eksikliği anemisi, osteoporoz, kısırlık, kanserler, nörolojik sorunlar, diğer otoimmün hastalıklar |
| Olağan başlangıç | Her yaşta |
| Süre | Yaşam Boyu |
| Nedenler | Glütene karşı reaksiyon |
| Risk faktörleri | Genetik yatkınlık, tip 1 diyabet, otoimmün tiroid hastalığı, Down ve Turner sendromu |
| Teşhis yöntemi | Aile öyküsü, kan antikor testleri, bağırsak biyopsileri, genetik testler, glutenin kesilmesine yanıt |
| Ayırıcı tanı | İnflamatuvar bağırsak hastalığı, bağırsak parazitleri, irritabl bağırsak sendromu, kistik fibrozis |
| Tedavi | Glutensiz diyet |
| Frekans | ~135'te 1 |
Çölyak hastalığı (Amerikan İngilizcesinde celiac disease), bireylerin buğday, çavdar ve arpa gibi gıdalarda bulunan glutene karşı intolerans geliştirdiği, öncelikle ince bağırsağı etkileyen uzun süreli bir otoimmün bozukluktur. Klasik semptomlar arasında kronik ishal, karında şişkinlik, emilim bozukluğu, iştahsızlık ve çocuklarda normal büyümeme gibi gastrointestinal sorunlar yer alır. Bu durum genellikle altı ay ile iki yaş arasında başlar. Klasik olmayan semptomlar, özellikle iki yaşından büyük kişilerde daha yaygındır. Gastrointestinal semptomlar hafif olabilir veya hiç olmayabilir, vücudun herhangi bir bölümünü içeren çok sayıda semptom olabilir veya belirgin semptomlar olmayabilir. Çölyak hastalığı ilk olarak çocukluk çağında tanımlanmıştır; ancak her yaşta gelişebilir. Diğerlerinin yanı sıra Tip 1 diabetes mellitus ve Hashimoto tiroiditi gibi diğer otoimmün hastalıklarla da ilişkilidir. ⓘ
Çölyak hastalığı, buğdayda ve arpa ve çavdar gibi diğer tahıllarda bulunan çeşitli proteinlerden oluşan bir grup olan glütene karşı bir reaksiyondan kaynaklanır. Gluten içeren diğer tahıllarla kontaminasyon içermeyen orta miktarlarda yulaf genellikle tolere edilir. Sorunların ortaya çıkması yulafın çeşidine bağlı olabilir. Genetik olarak yatkınlığı olan kişilerde görülür. Glutene maruz kalındığında, anormal bir bağışıklık tepkisi, bir dizi farklı organı etkileyebilen birkaç farklı otoantikorun üretilmesine yol açabilir. İnce bağırsakta bu durum enflamatuar bir reaksiyona neden olur ve ince bağırsağı kaplayan villusların kısalmasına (villöz atrofi) yol açabilir. Bu durum besinlerin emilimini etkileyerek sıklıkla anemiye yol açar. ⓘ
Teşhis tipik olarak kan antikor testleri ve bağırsak biyopsilerinin bir kombinasyonu ile spesifik genetik testlerin yardımıyla yapılır. Tanı koymak her zaman kolay değildir. Zamanın yaklaşık %10'unda kandaki otoantikorlar negatiftir ve birçok kişide normal villuslarla birlikte sadece küçük bağırsak değişiklikleri görülür. İnsanlar şiddetli semptomlara sahip olabilir ve tanı konulmadan önce yıllarca araştırılabilirler. Tarama sonucunda semptomları olmayan kişilere tanı konulması giderek artmaktadır. Bununla birlikte, taramanın etkilerine ilişkin kanıtlar, yararlılığını belirlemek için yeterli değildir. Hastalık gluten proteinlerine karşı kalıcı bir intoleranstan kaynaklanırken, çok daha nadir görülen buğday alerjisinden farklıdır. ⓘ
Bilinen tek etkili tedavi, bağırsak zarının (mukoza zarı) iyileşmesini sağlayan, semptomları iyileştiren ve çoğu insanda komplikasyon gelişme riskini azaltan, ömür boyu sürecek katı bir glutensiz diyettir. Tedavi edilmezse, bağırsak lenfoması gibi kanserlere ve erken ölüm riskinde hafif bir artışa neden olabilir. Oranlar, dünyanın farklı bölgeleri arasında 300'de 1'den 40'ta 1'e kadar değişmekte olup ortalama olarak 100'de 1 ile 170'te 1 arasındadır. Vakaların %80'inin, genellikle gastrointestinal şikayetlerin az olması veya hiç olmaması, semptomlar ve tanı kriterleri hakkında bilgi eksikliği nedeniyle teşhis edilemediği tahmin edilmektedir. Çölyak hastalığı kadınlarda erkeklerden biraz daha yaygındır. ⓘ
Çölyak hastalığı (ya da Gluten Enteropatisi); bağırsaklardaki besin emilimini sağlayan villus denilen yapıların bozulmasına sebep olan ve dolayısıyla da yiyeceklerdeki besinin emilmesini engelleyen ve ince bağırsakta hasarlar oluşturan bir sindirim sistemi hastalığıdır. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Tedavi edilmemiş çölyak hastalığının klasik semptomları arasında soluk, gevşek veya yağlı dışkı (steatore) ve kilo kaybı veya kilo alamama yer alır. Diğer yaygın semptomlar hafif olabilir veya öncelikle bağırsak dışındaki organlarda ortaya çıkabilir. Çölyak hastalığının klasik belirtilerden hiçbiri olmaksızın da görülmesi mümkündür. Bu durumun çocuklardaki başvuruların en az %43'ünü oluşturduğu gösterilmiştir. Ayrıca, hafif hastalığı olan birçok yetişkin sadece yorgunluk veya anemi ile başvurabilir. Kendilerini asemptomatik olarak değerlendiren birçok teşhis konulmamış birey aslında öyle değildir, aksine kronik olarak sağlığı bozulmuş bir durumda yaşamaya alışmışlardır. Gerçekten de, glutensiz bir diyete başladıktan ve sonrasında iyileşme belirgin hale geldikten sonra, bu kişiler genellikle tedavi edilmemiş hastalıklarının yanlışlıkla göz ardı ettikleri önceki semptomlarını geriye dönük olarak hatırlayabilmekte ve tanıyabilmektedir. ⓘ
Gastrointestinal
Çölyak hastalığının karakteristik özelliği olan ishal kronik, bazen soluk, büyük hacimli ve anormal derecede kötü kokuludur. Karın ağrısı, kramp, karında şişkinlik (bağırsak gazının fermentatif üretiminin bir sonucu olduğu düşünülmektedir) ve ağız ülserleri mevcut olabilir. Bağırsak daha fazla hasar gördükçe, bir dereceye kadar laktoz intoleransı gelişebilir. Semptomlar sıklıkla irritabl bağırsak sendromuna (IBS) atfedilir, ancak daha sonra çölyak hastalığı olarak kabul edilir. IBS semptomları olan insan popülasyonlarında, vakaların yaklaşık %3,3'ünde veya genelden dört kat daha fazla olasılıkla çölyak hastalığı tanısı konulabilir. Bu kişilerin çölyak hastalığı açısından taranması Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE), İngiliz Gastroenteroloji Derneği ve Amerikan Gastroenteroloji Koleji tarafından önerilmektedir, ancak Kuzey Amerika'da bunun yararı belirsizdir. ⓘ
Çölyak hastalığı hem adenokarsinom hem de ince bağırsak lenfoması (enteropati ile ilişkili T-hücreli lenfoma (EATL) veya diğer Hodgkin dışı lenfomalar) riskinde artışa yol açmaktadır. Bu risk kardeşler, ebeveynler ve çocuklar gibi birinci derece akrabalarda da daha yüksektir. Glutensiz bir diyetin bu riski başlangıç seviyesine getirip getirmediği net değildir. Uzun süredir devam eden ve tedavi edilmeyen hastalık ülseratif jejunit (ince bağırsakta ülser oluşumu) ve striktür (bağırsağın tıkanması ile skarlaşma sonucu daralma) gibi başka komplikasyonlara yol açabilir. ⓘ
Malabsorpsiyonla ilgili
Bağırsaktaki değişiklikler besinleri, mineralleri ve yağda çözünen A, D, E ve K vitaminlerini emme kabiliyetini azaltır. ⓘ
- Karbonhidratların ve yağların emilim bozukluğu kilo kaybına (veya çocuklarda gelişememeye veya bodur büyümeye) ve yorgunluğa veya enerji eksikliğine neden olabilir.
- Anemi çeşitli şekillerde gelişebilir: demir emilim bozukluğu demir eksikliği anemisine neden olabilir ve folik asit ve B12 vitamini emilim bozukluğu megaloblastik anemiye yol açabilir.
- Kalsiyum ve D vitamini emilim bozukluğu (ve telafi edici sekonder hiperparatiroidizm) osteopeni (kemik mineral içeriğinin azalması) veya osteoporoza (kemik zayıflaması ve kırılganlık kırığı riski) neden olabilir.
- Çölyak hastalığında selenyum malabsorpsiyonu, birçok glutensiz gıdadaki düşük selenyum içeriği ile birleştiğinde selenyum eksikliği riski oluşturur.
- Bakır ve çinko eksiklikleri de çölyak hastalığı ile ilişkilendirilmiştir.
- Küçük bir oranda K vitamini eksikliği nedeniyle anormal pıhtılaşma vardır ve hafif bir anormal kanama riski altındadır. ⓘ
Çeşitli
Çölyak hastalığı birçok durumla ilişkilendirilmiştir. Birçok vakada, gluten kaynaklı bağırsak hastalığının nedensel bir faktör olup olmadığı veya bu koşulların ortak bir yatkınlığı paylaşıp paylaşmadığı belirsizdir. ⓘ
- IgA eksikliği çölyak hastalığı olan kişilerin %2,3'ünde mevcuttur ve kendisi de çölyak hastalığı riskinin on kat artmasıyla ilişkilidir. Bu durumun diğer özellikleri, enfeksiyon ve otoimmün hastalık riskinin artmasıdır.
- Derideki transglutaminaz enzimiyle bağlantılı kaşıntılı bir deri hastalığı olan dermatitis herpetiformis, çölyak hastalığındakine benzer ince bağırsak değişiklikleri gösterir ve gastrointestinal semptomlar olmasa bile glutenin kesilmesine yanıt verebilir.
- Belirgin bağırsak semptomları veya ciddi beslenme bozukluğu olmasa bile, daha sonraki çocukluk döneminde büyüme yetersizliği ve/veya pubertal gecikme ortaya çıkabilir. Büyüme yetersizliğinin değerlendirilmesi genellikle çölyak taramasını içerir.
- Çölyak hastalığı önceden mevcutsa veya sonradan edinilmişse gebelik komplikasyonları ortaya çıkabilir ve düşük, intrauterin büyüme kısıtlaması, düşük doğum ağırlığı ve erken doğum gibi önemli sonuçlar doğurabilir.
- Hiposplenizm (küçük ve az aktif dalak) vakaların yaklaşık üçte birinde görülür ve dalağın zararlı bakterilere karşı korumadaki rolü göz önüne alındığında enfeksiyona zemin hazırlayabilir.
- Anormal karaciğer fonksiyon testleri (kan testlerinde rastgele tespit edilen) görülebilir. ⓘ
Çölyak hastalığı, çoğu otoimmün bozukluk olan diğer birçok tıbbi durumla ilişkilidir: diabetes mellitus tip 1, hipotiroidizm, primer biliyer kolanjit, mikroskobik kolit, gluten ataksisi, sedef hastalığı, vitiligo, otoimmün hepatit, primer sklerozan kolanjit ve daha fazlası. ⓘ
Neden
Çölyak hastalığına buğdayda bulunan gliadin ve gluteninler (gluten proteinleri) ile Triticeae (arpa ve çavdar gibi diğer yaygın tahılları içeren) ve Aveneae (yulaf) familyası ürünlerinde bulunan benzer proteinlere karşı gelişen iltihabi reaksiyon neden olmaktadır. Buğday alt türleri (kavuzlu buğday, durum ve kamut gibi) ve buğday melezleri (tritikale gibi) de çölyak hastalığı semptomlarına neden olur. ⓘ
Çölyak hastalığı olan az sayıda insan yulafa reaksiyon gösterir. Çölyak hastalarında yulaf toksisitesi tüketilen yulaf çeşidine bağlıdır çünkü prolamin genleri, protein amino asit dizileri ve toksik prolaminlerin immünoreaktiviteleri farklı yulaf çeşitlerinde farklıdır. Ayrıca, yulaf sıklıkla glüten içeren diğer tahıllarla çapraz kontaminasyona uğramaktadır. "Saf yulaf" terimi, diğer gluten içeren tahıllarla kontamine olmamış yulafı ifade eder. Saf yulaf tüketiminin uzun vadeli etkileri hala belirsizdir ve glutensiz bir diyete dahil edilmeleri konusunda nihai tavsiyelerde bulunmadan önce kullanılan çeşitleri tanımlayan daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Yulaf tüketmeyi tercih eden çölyak hastalarının, muhtemelen periyodik bağırsak biyopsileri de dahil olmak üzere, yaşam boyu daha titiz bir takibe ihtiyacı vardır. ⓘ
Diğer tahıllar
Mısır, darı, sorgum, teff, pirinç ve yabani pirinç gibi diğer tahılların yanı sıra amarant, kinoa ve karabuğday gibi tahıl olmayanlar da çölyak hastalığı olan kişiler tarafından tüketilebilir. Patates ve muz gibi karbonhidrat açısından zengin tahıl dışı gıdalar glüten içermez ve semptomları tetiklemez. ⓘ
Risk değiştiriciler
Genetik olarak duyarlı bir bireyin çölyak hastalığına yakalanıp yakalanmayacağını neyin belirlediğine dair çeşitli teoriler vardır. Başlıca teoriler arasında ameliyat, hamilelik, enfeksiyon ve duygusal stres yer almaktadır. ⓘ
Bir bebeğin hayatının erken dönemlerinde gluten tüketmesi çölyak hastalığı riskini artırmıyor gibi görünse de 6 aydan sonra gluten tüketmeye başlaması riski artırabilir. Anne sütü ile beslenmenin riski azaltıp azaltmadığı konusunda belirsizlik vardır. Gluten içeren tahılların diyete eklenmesine kadar emzirmenin uzatılması, bebeklik döneminde çölyak hastalığına yakalanma riskinin %50 azalmasıyla ilişkili görünmektedir; bunun yetişkinlikte devam edip etmediği net değildir. Bu faktörler sadece başlangıç zamanlamasını etkileyebilir. ⓘ
Patofizyoloji
Çölyak hastalığı, hem birden fazla genetik faktörün hastalığa neden olabilmesi hem de hastalığın bir kişide ortaya çıkması için birden fazla faktörün gerekli olması nedeniyle multifaktöriyel görünmektedir. ⓘ
Çölyak hastalığı olan kişilerin neredeyse tamamında (%95) HLA-DQ2 aleli ya da (daha az yaygın olarak) HLA-DQ8 aleli bulunmaktadır. Bununla birlikte, çölyak hastalığı olmayan kişilerin yaklaşık %20-30'u da bu alellerden birini kalıtsal olarak almıştır. Bu, çölyak hastalığının gelişmesi için ek faktörlere ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir; yani, yatkınlık yaratan HLA risk aleli çölyak hastalığının gelişmesi için gereklidir ancak yeterli değildir. Ayrıca, çölyak hastalığına yakalanan kişilerin yaklaşık %5'i tipik HLA-DQ2 veya HLA-DQ8 alellerine sahip değildir (aşağıya bakınız). ⓘ
Genetik
Çölyak hastalarının büyük çoğunluğu HLA-DQ proteininin iki tipinden birine (yedi tipten birine) sahiptir. HLA-DQ, MHC sınıf II antijen sunan reseptör (insan lökosit antijeni olarak da adlandırılır) sisteminin bir parçasıdır ve bağışıklık sisteminin amaçları doğrultusunda hücreleri kendinden olan ve olmayan olarak ayırır. HLA-DQ proteininin iki alt birimi, 6. kromozomun kısa kolunda bulunan HLA-DQA1 ve HLA-DQB1 genleri tarafından kodlanır. ⓘ
Yedi HLA-DQ varyantı vardır (DQ2 ve DQ4-DQ9). Çölyak hastalarının %95'inden fazlasında aileden geçen DQ2 veya DQ8 izoformu bulunmaktadır. Bu genlerin çölyak hastalığı riskinde artışa yol açmasının nedeni, bu genlerin oluşturduğu reseptörlerin gliadin peptitlerine antijen sunan reseptörün diğer formlarından daha sıkı bağlanmasıdır. Bu nedenle, reseptörün bu formlarının T lenfositlerini aktive etme ve otoimmün süreci başlatma olasılığı daha yüksektir. ⓘ
Çölyak hastalarının çoğu DQ2.5 haplotipi olarak adlandırılan iki genli bir HLA-DQ2 haplotipi taşımaktadır. Bu haplotip, DQ α5 ve DQ β2 olmak üzere iki alt birimi kodlayan DQA1*0501 ve DQB1*0201 olmak üzere iki bitişik gen alelinden oluşur. Çoğu bireyde, bu DQ2.5 izoformu ebeveynlerden miras alınan iki kromozomdan 6 biri tarafından kodlanır (DQ2.5cis). Çölyak hastalarının çoğunda bu DQ2.5 haplotipinin yalnızca bir kopyası kalıtsal olarak bulunurken, bazılarında her iki ebeveynden de kalıtsal olarak bulunur; bu sonuncular çölyak hastalığı açısından özellikle risk altındadır ve ciddi komplikasyonlara daha yatkındır. ⓘ
Bazı bireyler DQ2.5'i bir ebeveynden ve haplotipin ek bir kısmını (DQB1*02 veya DQA1*05) diğer ebeveynden alarak riski artırır. Daha az yaygın olarak, bazı bireyler bir ebeveynden DQA1*05 alelini ve diğer ebeveynden DQB1*02 alelini (DQ2.5trans) miras alır (trans-haplotip birlikteliği olarak adlandırılır) ve bu bireyler çölyak hastalığı için tek bir DQ2.5 taşıyan kromozom 6'ya sahip olanlarla benzer risk altındadır, ancak bu durumda hastalık ailesel olmama eğilimindedir. DQ2.5 (cis veya trans) veya DQ8 (DQA1*03:DQB1*0302 haplotipi tarafından kodlanan) taşımayan Avrupalı çölyaklıların %6'sı arasında, %4'ü DQ2.2 izoformuna sahiptir ve kalan %2'sinde DQ2 veya DQ8 yoktur. ⓘ
Bu genlerin sıklığı coğrafi olarak değişmektedir. DQ2.5, Kuzey ve Batı Avrupa halklarında (Bask Ülkesi ve İrlanda en yüksek frekanslara sahiptir) ve Afrika'nın bazı bölümlerinde yüksek frekansa sahiptir ve Hindistan'da hastalıkla ilişkilidir, ancak Batı Pasifik kenarının bazı bölümlerinde bulunmaz. DQ8, DQ2.5'ten daha geniş bir küresel dağılıma sahiptir ve özellikle Güney ve Orta Amerika'da yaygındır; bazı Kızılderili popülasyonlarındaki bireylerin %90'ı DQ8 taşır ve bu nedenle çölyak fenotipi gösterebilir. ⓘ
Çölyak hastalığında diğer genetik faktörler defalarca rapor edilmiştir; ancak hastalığa katılım değişken coğrafi tanıma sahiptir. Sadece HLA-DQ lokusları küresel popülasyonda tutarlı bir tutulum göstermektedir. Tespit edilen lokusların çoğu diğer otoimmün hastalıklarla ilişkili olarak bulunmuştur. Bir lokus, LPP veya lipom tercihli partner geni, hücre dışı matrisin hücre yüzeyine yapışmasında rol oynar ve minör bir varyant (SNP = rs1464510) hastalık riskini yaklaşık %30 artırır. Bu gen, Avrupa ve ABD'nin geniş bir bölgesinden alınan örneklerde çölyak hastalığı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir (p < 10-39). ⓘ
Çölyak hastalığı genotiplerinin modern popülasyondaki yaygınlığı tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalığın özellikleri ve görünürdeki güçlü kalıtımsallığı göz önüne alındığında, normalde genotiplerin negatif seçilime uğraması ve tarımın en uzun süredir uygulandığı toplumlarda bulunmaması beklenir (benzer bir durum olan Laktoz intoleransı ile karşılaştırın, o kadar güçlü bir şekilde negatif seçilime uğramıştır ki prevalansı atasal popülasyonlarda ~%100 iken bazı Avrupa ülkelerinde %5'in altına düşmüştür). Bu beklenti ilk olarak Simoons (1981) tarafından ortaya atılmıştır. Ancak şu ana kadar durumun böyle olmadığı, aksine çölyak hastalığı genotiplerinde pozitif seçilim olduğuna dair kanıtlar olduğu açıktır. Bunlardan bazılarının bakteriyel enfeksiyonlara karşı koruma sağlayarak faydalı olabileceğinden şüphelenilmektedir. ⓘ
Prolaminler
Çölyak hastalığında bağışıklık reaksiyonundan sorumlu olan gıdalardaki proteinlerin çoğu prolaminlerdir. Bunlar prolin (prol-) ve glutamin (-amin) bakımından zengin, alkolde çözünen ve bağırsaktaki proteaz ve peptidazlara karşı dirençli olan depo proteinleridir. Prolaminler tahıl tanelerinde bulunur ve farklı tahıllar farklı fakat ilişkili prolaminlere sahiptir: buğday (gliadin), arpa (hordein), çavdar (secalin) ve yulaf (avenin). α-gliadinin bir bölgesi, bağırsağın zar hücrelerini, enterositleri, hücreler arasındaki sızdırmazlık maddesinin etrafındaki daha büyük moleküllere izin vermeleri için uyarır. Sıkı bağlantıların bozulması, üç amino asitten daha büyük peptitlerin bağırsak zarına girmesine izin verir. ⓘ
Membran sızıntısı, bağışıklık tepkisinin iki seviyesini uyaran gliadin peptitlerine izin verir: doğuştan gelen tepki ve adaptif (T-yardımcı hücre aracılı) tepki. α-gliadinden elde edilen proteaza dirençli bir peptit, lenfositleri uyaran ve interlökin-15 salınımına yol açan bir bölge içerir. Gliadine verilen bu doğuştan gelen yanıt, enflamatuar hücreleri çeken ve enflamatuar kimyasalların salınımını artıran bağışıklık sistemi sinyalizasyonuyla sonuçlanır. Gliadine karşı en güçlü ve en yaygın adaptif yanıt, 33 amino asit uzunluğundaki α2-gliadin parçasına yöneliktir. ⓘ
33mer'e yanıt, DQ2 izoformuna sahip çölyak hastalarının çoğunda görülür. Bu peptid, bağırsak transglutaminazı tarafından değiştirildiğinde, yüksek yoğunlukta örtüşen T-hücresi epitoplarına sahiptir. Bu da DQ2 izoformunun T hücreleri tarafından tanındığında peptide bağlanma ve bağlı kalma olasılığını artırmaktadır. Buğdaydaki gliadin bu ailenin en iyi anlaşılan üyesidir, ancak diğer prolaminler de mevcuttur ve hordein (arpadan), secalin (çavdardan) ve avenin (yulaftan) çölyak hastalığına katkıda bulunabilir. Çölyak hastalığı olan kişilerde avenin toksisitesi, prolamin genleri, protein amino asit dizileri ve yulaf çeşitleri arasında değişen toksik prolaminlerin immünoreaktiviteleri nedeniyle tüketilen yulaf çeşidine bağlıdır. ⓘ
Doku transglutaminaz
Doku transglutaminaz (tTG) enzimine karşı anti-transglutaminaz antikorları, klasik semptomları ve tam villöz atrofisi olan kişilerin çoğunun kanında bulunurken, kısmi villöz atrofisi olan vakaların yalnızca %70'inde ve küçük mukozal lezyonları olan vakaların %30'unda bulunur. Doku transglutaminaz, gluten peptitlerini bağışıklık sistemini daha etkili bir şekilde uyarabilecek bir forma dönüştürür. Bu peptitler tTG tarafından deamidasyon veya transamidasyon olmak üzere iki şekilde modifiye edilir. ⓘ
Deamidasyon, bir glutamin yan zincirinin epsilon-amino grubunun bölünmesiyle bir glutamat kalıntısının oluştuğu reaksiyondur. Deamidasyondan üç kat daha sık meydana gelen transamidasyon, transglutaminaz tarafından katalize edilen bir reaksiyonda gliadin peptidinden bir glutamin kalıntısının tTg'nin bir lizin kalıntısına çapraz bağlanmasıdır. Çapraz bağlanma enzimin aktif bölgesinin içinde ya da dışında gerçekleşebilir. İkinci durumda gliadin ve tTg arasında kalıcı olarak kovalent bağlı bir kompleks oluşur. Bu durum, tTg'ye karşı otoantikorların geliştiği birincil bağışıklık tepkisini tetiklediğine inanılan yeni epitopların oluşumuyla sonuçlanır. ⓘ
Çölyak hastalığı olduğundan şüphelenilen kişilerden alınan saklanmış biyopsiler, subklinik çölyaklarda otoantikor birikimlerinin klinik hastalıktan önce tespit edildiğini ortaya koymuştur. Bu birikintiler aynı zamanda diğer otoimmün hastalıklar, anemi veya malabsorpsiyon fenomenleri ile başvuran kişilerde normal popülasyona göre çok daha yüksek oranda bulunur. tTG'ye karşı oluşan antikorların (EMA) endomizyal bileşenlerinin hücre yüzeyindeki transglutaminaza yönelik olduğuna inanılmaktadır ve bu antikorlar halen çölyak hastalığı tanısının doğrulanmasında kullanılmaktadır. Ancak 2006 yılında yapılan bir çalışma, EMA-negatif çölyaklı kişilerin daha şiddetli karın semptomları olan ve otoimmün hastalık da dahil olmak üzere "atipik" semptomların daha düşük sıklıkta görüldüğü yaşlı erkekler olma eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada, anti-tTG antikor birikimleri villöz yıkımın şiddeti ile korelasyon göstermemiştir. Bu bulgular, gliadinin doğuştan gelen bir yanıt bileşenine sahip olduğunu gösteren son çalışmalarla birleştiğinde, gliadinin çölyak hastalığının birincil belirtilerinden daha fazla sorumlu olabileceğini, tTG'nin ise alerjik yanıtlar ve ikincil otoimmün hastalıklar gibi ikincil etkilerde daha büyük bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Çölyak hastalarının büyük bir kısmında anti-tTG antikorları aynı zamanda VP7 adı verilen bir rotavirüs proteinini de tanımaktadır. Bu antikorlar monosit proliferasyonunu uyarır ve rotavirüs enfeksiyonu bağışıklık hücresi proliferasyonu kaskadındaki bazı erken adımları açıklayabilir. ⓘ
Nitekim, bağırsaktaki rotavirüs hasarına ilişkin daha önceki çalışmalar, bunun villöz atrofiye neden olduğunu göstermiştir. Bu da viral proteinlerin ilk düzleşmede rol alabileceğini ve kendi kendine çapraz reaktif anti-VP7 üretimini uyarabileceğini düşündürmektedir. VP7'ye karşı oluşan antikorlar, gliadin aracılı tTG sunumu ikinci bir çapraz reaktif antikor kaynağı sağlayana kadar iyileşmeyi yavaşlatabilir. ⓘ
Diğer bağırsak bozuklukları, Candida'nın neden olduğu lezyonlar da dahil olmak üzere çölyak hastalığına benzeyen biyopsilere sahip olabilir. ⓘ
Villöz atrofi ve malabsorpsiyon
T hücrelerinin aracılık ettiği enflamatuar süreç, ince bağırsağın mukozal astarının yapısının ve işlevinin bozulmasına yol açar ve vücudun besinleri, mineralleri ve yağda çözünen A, D, E ve K vitaminlerini gıdalardan emme yeteneğini bozduğu için emilim bozukluğuna neden olur. Bağırsak yüzeyinin azalması ve laktaz üretiminin azalması nedeniyle laktoz intoleransı mevcut olabilir, ancak durum tedavi edildiğinde tipik olarak düzelir. ⓘ
Bu doku hasarının alternatif nedenleri önerilmiştir ve interlökin 15 salınımını ve daha kısa bir gluten peptidi (p31-43/49) tarafından doğuştan gelen bağışıklık sisteminin aktivasyonunu içerir. Bu da epitelyumdaki lenfositler tarafından enterositlerin öldürülmesini tetikleyecektir. Biyopside görülen villöz atrofi, tropikal sprue, giardiasis ve radyasyon enteriti gibi ilgisiz nedenlere de bağlı olabilir. Pozitif seroloji ve tipik biyopsi çölyak hastalığını yüksek oranda düşündürürken, diyete yanıt alınamaması bu alternatif tanıların göz önünde bulundurulmasını gerektirebilir. ⓘ
Teşhis
Teşhis genellikle zordur ve 2019 itibariyle, doktorlar arasında çölyak hastalığı sunumlarının değişkenliği ve teşhis kriterleri konusunda farkındalık eksikliği devam etmektedir, öyle ki çoğu vaka büyük bir gecikmeyle teşhis edilmektedir. Semptomların başlangıcından itibaren tanı konulması 12 yıla kadar sürebilir ve çoğu ülkede etkilenenlerin çoğu asla tanı alamaz. ⓘ
Çeşitli testler kullanılabilir. Semptomların seviyesi testlerin sırasını belirleyebilir, ancak kişi zaten glutensiz bir diyetle besleniyorsa tüm testler yararlılığını yitirir. Bağırsak hasarı, gluten diyetten çıkarıldıktan sonraki haftalar içinde iyileşmeye başlar ve antikor seviyeleri aylar içinde düşer. Halihazırda glutensiz bir diyete başlamış olanlar için, araştırmaları tekrarlamadan önce 6 hafta boyunca günde bir öğünde bir miktar gluten içeren gıda ile yeniden test yapmak gerekebilir. ⓘ
Kan testleri
Serolojik kan testleri, çölyak hastalığı tanısı koymak için gereken ilk basamak araştırmadır. Duyarlılığı histolojik lezyonların derecesi ile ilişkilidir. İnce bağırsakta hafif hasarla başvuran kişilerde seronegatif bulgular olabilir, bu nedenle çölyak hastalığı olan birçok hasta sıklıkla gözden kaçar. Villöz atrofisi olan hastalarda, immünoglobulin A (IgA) tipi anti-endomizyal (EMA) antikorlar çölyak hastalığını sırasıyla %90 ve %99 duyarlılık ve özgüllükle tespit edebilir. Anti-transglutaminaz antikorları (anti-tTG) için serolojinin başlangıçta daha yüksek bir duyarlılığa (%99) ve özgüllüğe (>%90) sahip olduğu bildirilmiştir. Ancak artık anti-endomizyal antikorlarla benzer özelliklere sahip olduğu düşünülmektedir. Hem anti-transglutaminaz hem de anti-endomizyal antikorlar, klasik semptomları ve tam villöz atrofisi olan kişileri teşhis etmek için yüksek hassasiyete sahiptir, ancak kısmi villöz atrofisi olan vakaların yalnızca %30-89'unda ve normal villüslü küçük mukozal lezyonları (duodenal lenfositoz) olan kişilerin %50'sinden azında bulunurlar. ⓘ
Doku transglutaminaz, gluten peptitlerini bağışıklık sistemini daha etkili bir şekilde uyarabilecek bir forma dönüştürür. Bu peptitler tTG tarafından deamidasyon veya transamidasyon olmak üzere iki şekilde modifiye edilir. Modern anti-tTG testleri antijen olarak bir insan rekombinant proteinine dayanır. tTG testi, gerçekleştirilmesi daha kolay bir test olduğu için önce yapılmalıdır. tTG testinde eşdeğer bir sonuç elde edildiğinde anti-endomizyal antikorlar takip edilmelidir. ⓘ
Kılavuzlar, IgA eksikliği olan çölyaklı kişiler bu testlerin bağlı olduğu antikorları üretemeyebileceğinden ("yanlış negatif"), total serum IgA seviyesinin paralel olarak kontrol edilmesini önermektedir. Bu kişilerde transglutaminaza karşı IgG antikorları (IgG-tTG) tanı koydurucu olabilir. ⓘ
Tüm bu antikorlar negatifse, anti-DGP antikorları (deamidasyona uğramış gliadin peptidlerine karşı antikorlar) belirlenmelidir. IgG sınıfı anti-DGP antikorları IgA eksikliği olan kişilerde faydalı olabilir. İki yaşından küçük çocuklarda anti-DGP antikorları, anti-endomizyal ve anti-transglutaminaz antikorları testlerinden daha iyi performans gösterir. ⓘ
Çölyak hastalığı tanısının önemli sonuçları nedeniyle, profesyonel kılavuzlar pozitif bir kan testinin ardından endoskopi/gastroskopi ve biyopsi yapılmasını önermektedir. Negatif bir seroloji testini, klinik şüphenin yüksek olması halinde endoskopi ve duodenal biyopsi önerisi takip edebilir. ⓘ
Tarihsel olarak üç antikor daha ölçülmüştür: anti-retikülin (ARA), anti-gliadin (AGA) ve anti-endomizyal (EMA) antikorlar. Ancak ARA testi rutin tanısal kullanım için yeterince doğru değildir. Seroloji küçük çocuklarda güvenilmez olabilir, anti-gliadin beş yaşın altındaki çocuklarda diğer testlerden biraz daha iyi performans gösterir. Seroloji testleri dolaylı immünofloresan (retikülin, gliadin ve endomizyum) veya ELISA (gliadin veya doku transglutaminaz, tTG) temeline dayanmaktadır. ⓘ
Anti-Saccharomyces cerevisiae antikorları gibi diğer antikorlar çölyak hastalığı olan bazı kişilerde görülmekle birlikte diğer otoimmün bozukluklarda ve kan bağışında bulunanların yaklaşık %5'inde de görülür. ⓘ
Tanı net değilse antikor testi HLA testi ile birleştirilebilir. TGA ve EMA testleri en hassas serum antikor testleridir, ancak negatif bir HLA-DQ tipi çölyak hastalığı tanısını dışladığından, HLA-DQ2 veya DQ8 için de test yapılması duyarlılığı ve negatif prediktif değerleri en üst düzeye çıkarır. Birleşik Krallık'ta, Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE) (2015 itibariyle), uzman bir ortam dışında, örneğin biyopsi yapılmayan çocuklarda veya zaten sınırlı gluten alımı olan ve gluten testi yaptırmamayı tercih eden hastalarda çölyak hastalığını ekarte etmek için HLA tiplemesinin kullanılmasını önermemektedir. ⓘ
Endoskopi
Duodenumdan birden fazla örnek (dört ila sekiz) almak için duodenum (duodenal bulbun ötesinde) veya jejunum biyopsisi ile bir üst endoskopi yapılır. Tüm bölgeler eşit derecede etkilenmeyebilir; biyopsiler sağlıklı bağırsak dokusundan alınırsa sonuç yanlış negatif olur. Aynı biyoptik parçada bile, farklı derecelerde hasar mevcut olabilir. ⓘ
Çölyak hastalığı olan kişilerin çoğunda biyopsiler incelenmeden önce endoskopide normal görünen bir ince bağırsak vardır. Bununla birlikte, beş bulgu çölyak hastalığı için yüksek özgüllükle ilişkilendirilmiştir: ince bağırsak kıvrımlarının taranması (resimde), kıvrımlarda zayıflık, mukozada mozaik bir desen ("çatlak çamur" görünümü olarak tanımlanır), submukoza kan damarlarının belirginliği ve mukozada nodüler bir desen. ⓘ
Avrupa kılavuzları, çölyak hastalığı ile uyumlu semptomları olan çocuk ve ergenlerde, anti-tTG antikor titreleri çok yüksekse (normalin üst sınırının 10 katı) bağırsak biyopsisine gerek kalmadan tanı konulabileceğini önermektedir. ⓘ
1970'lere kadar biyopsiler bir emme cihazına bağlı metal kapsüller kullanılarak elde ediliyordu. Kapsül yutulur ve ince bağırsağa geçmesine izin verilirdi. Konumunun röntgenle doğrulanmasından sonra, bağırsak duvarının bir kısmını kapsülün içinde toplamak için emme uygulanmıştır. Sıklıkla kullanılan kapsül sistemleri Watson kapsülü ve Crosby-Kugler kapsülüdür. Bu yöntem artık büyük ölçüde yerini daha yüksek hassasiyet ve daha düşük hata sıklığı taşıyan fiber optik endoskopiye bırakmıştır. ⓘ
Kapsül endoskopisi (CE) çölyak hastalığında gözlenen tipik mukozal değişikliklerin tanımlanmasını sağlar ancak normal endoskopi ve histolojiye kıyasla daha düşük bir duyarlılığa sahiptir. Bu nedenle CE, çölyak hastalığı için birincil tanı aracı değildir. Ancak CE, dirençli veya komplike çölyak hastalığında T-hücreli lenfoma, ülseratif jejunoileit ve adenokarsinom tanısı için kullanılabilir. ⓘ
Patoloji
Çölyak hastalığının ince bağırsaktaki klasik patoloji değişiklikleri "Marsh sınıflandırması" ile kategorize edilir:
- Marsh evre 0: normal mukoza
- Marsh evre 1: Epitel içi lenfositlerin (IEL) sayısında artış, genellikle 100 enterosit başına 20'den fazla
- Bataklık evresi 2: Lieberkühn kriptlerinin çoğalması
- Marsh evre 3: kısmi veya tam villöz atrofi ve kript hipertrofisi
- Marsh evre 4: ince bağırsak mimarisinin hipoplazisi ⓘ
Marsh'ın 1992 yılında ortaya koyduğu sınıflandırma daha sonra 1999 yılında altı aşamalı olarak değiştirilmiş ve önceki 3. aşama üç alt aşamaya ayrılmıştır. Daha sonraki çalışmalar bu sistemin her zaman güvenilir olmadığını ve çölyak hastalığında gözlenen değişikliklerin üç aşamadan birinde tanımlanabileceğini göstermiştir:
- Normal villöz görünüm ile lenfositik infiltrasyonu temsil eden A;
- Kısmi villöz atrofiyi tanımlayan B1; ve
- B2 tam villöz atrofiyi tanımlar. ⓘ
Diyetten gluten çıkarıldıktan sonra değişiklikler klasik olarak düzelir veya tersine döner. Ancak çoğu kılavuz, diyetle semptomlarda iyileşme olmadığı sürece biyopsinin tekrarlanmasını önermez. Bazı durumlarda, tanıyı doğrulamak veya çürütmek için kasıtlı bir gluten testi ve ardından biyopsi yapılabilir. Normal bir biyopsi ve test sonrası normal seroloji, tanının yanlış olabileceğini gösterir. ⓘ
Tedavi edilmemiş çölyak hastalığında, villöz atrofi üç yaşından küçük çocuklarda daha yaygındır, ancak daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde, normal bağırsak villusları ile birlikte küçük bağırsak lezyonları (duodenal lenfositoz) bulmak yaygındır. ⓘ
Diğer tanısal testler
Teşhis sırasında, demir eksikliği (tam kan sayımı ve demir çalışmaları ile), folik asit ve B12 vitamini eksikliği ve hipokalsemi (genellikle D vitamini seviyelerinin düşmesine bağlı olarak düşük kalsiyum seviyeleri) gibi komplikasyonları belirlemek için daha fazla araştırma yapılabilir. Çölyak hastalığı olan kişilerde daha yaygın olan hipotiroidizmi belirlemek için kan testleri sırasında tiroid fonksiyon testleri istenebilir. ⓘ
Osteopeni ve osteoporoz, hafif ve ciddi derecede azalmış kemik mineral yoğunluğu, çölyak hastalığı olan kişilerde sıklıkla mevcuttur ve kırık riskini ve kemik koruma ilacı ihtiyacını belirlemek için tanı sırasında çift enerjili X-ışını absorpsiyometri (DXA) taraması gibi kemik yoğunluğunu ölçmek için araştırmalar yapılabilir. ⓘ
Glutenden uzak durma
Kan antikor testleri, biyopsiler ve genetik testler genellikle net bir tanı sağlasa da, bazen tanıyı desteklemek için glutensiz bir diyetle glutenin geri çekilmesine verilen yanıt gereklidir. Şu anda, çölyak hastalığı ile uyumlu bağırsak lezyonları olan ve glutensiz diyete olumlu yanıt veren hastalarda tanıyı doğrulamak için gluten testi artık gerekli değildir. Bununla birlikte, bazı durumlarda, örneğin çölyak hastalığı için yüksek şüpheye sahip, biyopsi onayı olmayan, negatif kan antikorları olan ve halihazırda glutensiz diyet uygulayan kişilerde, tanıyı desteklemek için müteakip bir biyopsi ile birlikte gluten testi yararlı olabilir. Gluten testi 5 yaşından önce ve ergenlik döneminde önerilmemektedir. Çölyak dışı glüten duyarlılığı alternatif tanısı, glüten duyarlılığının yalnızca semptomatik kanıtlarının olduğu durumlarda konulabilir. Çölyak dışı gluten hassasiyeti olan kişilerin gastrointestinal ve ekstraintestinal semptomları çölyak hastalığınınkilere benzer olabilir ve çölyak hastalığı ve buğday alerjisi makul bir şekilde dışlandıktan sonra diyetten gluten çıkarıldığında iyileşir. ⓘ
İnsanların %30 kadarı glutensiz diyete başladıktan sonra semptomlar yaşamaya devam etmekte veya yeniden gelişmektedir. Çölyak hastalığı olan bir kişide yanıt eksikliği, isteyerek veya istemeden az miktarda glüten alımının devam etmesinden veya ince bağırsak bakteriyel aşırı büyümesi (SIBO), laktoz intoleransı, fruktoz, sukroz ve sorbitol malabsorpsiyonu, ekzokrin pankreas yetmezliği ve mikroskobik kolit gibi yaygın olarak ilişkili diğer durumlardan kaynaklanabileceğinden, semptomatik yanıtın dikkatli bir şekilde yorumlanması gerekir. Tedavi edilmemiş çölyak hastalığında bunlar genellikle bağırsak hasarından kaynaklanan geçici durumlardır. Normalde glutensiz bir diyete başladıktan birkaç ay sonra düzelir veya iyileşirler, ancak pankreatik enzimlerle takviye, laktoz, fruktoz, sukroz veya sorbitol içeren gıdaların diyetle kısıtlanması veya ilişkili bakteriyel aşırı büyüme durumunda oral antibiyotiklerle tedavi gibi geçici müdahalelere ihtiyaç duyabilirler. Glutenin kesilmesine ek olarak, bazı kişilerin düşük FODMAP'li bir diyet uygulaması veya genellikle koruyucu ve katkı maddeleri (sülfitler, glutamatlar, nitratlar ve benzoatlar gibi) açısından zengin olan ve fonksiyonel gastrointestinal semptomların tetiklenmesinde rol oynayabilecek ticari glutensiz ürünlerin tüketiminden kaçınması gerekir. ⓘ
Tarama
Taramanın faydaları konusunda tartışmalar vardır. 2017 itibariyle, Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü, semptomları olmayanlar arasında bir tavsiyede bulunmak için yeterli kanıt bulamamıştır. Birleşik Krallık'ta, Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE), hastalığı halihazırda doğrulanmış olanların birinci derece akrabalarında, sürekli yorgunluk, karın veya gastrointestinal semptomlar, büyümede duraklama, açıklanamayan kilo kaybı veya demir, B12 vitamini veya folat eksikliği, şiddetli ağız ülseri olan kişilerde ve tip 1 diyabet, otoimmün tiroid hastalığı ve yeni teşhis edilmiş kronik yorgunluk sendromu ve irritabl bağırsak sendromu olan kişilerde çölyak hastalığı için test yapılmasını önermektedir. Dermatitis herpetiformis diğer tavsiyelerde yer almaktadır. NICE ayrıca metabolik kemik hastalığı (azalmış kemik mineral yoğunluğu veya osteomalazi), açıklanamayan nörolojik bozukluklar (periferik nöropati ve ataksi gibi), doğurganlık sorunları veya tekrarlayan düşükler, nedeni bilinmeyen karaciğer enzimlerinin sürekli yükselmesi, diş minesi kusurları ve Down sendromu veya Turner sendromu tanısı olan kişilerde çölyak hastalığı için serolojik test yapılmasını önermektedir. ⓘ
Bazı kanıtlar, erken teşhisin osteoporoz, anemi ve belirli kanser türleri, nörolojik bozukluklar, kardiyovasküler hastalıklar ve üreme sorunları gibi sağlık komplikasyonlarının gelişme riskini azaltabileceğini ortaya koymuştur. Bu nedenle, belirli sağlık sorunları olan kişilerde tarama yapılmasını önermektedirler. ⓘ
Tarama önlemi olarak seroloji önerilmiştir, çünkü antikorların varlığı daha önce teşhis edilmemiş bazı çölyak hastalığı vakalarını tespit edecek ve bu kişilerde komplikasyonlarını önleyecektir. Ancak serolojik testler sadece total villöz atrofisi olan kişilerde yüksek hassasiyete sahiptir ve kısmi villöz atrofi veya minör bağırsak lezyonları olan vakaları tespit etme kabiliyeti çok düşüktür. Çölyak hastalığı için test, yaygın olarak ilişkili durumları olanlara önerilebilir. ⓘ
Tedavi
Diyet
Şu anda tek etkili tedavi ömür boyu glutensiz diyettir. Gluten mevcut olduğunda hasarı önleyen veya vücudun bağırsağa saldırmasını engelleyen hiçbir ilaç bulunmamaktadır. Diyete sıkı sıkıya bağlı kalmak bağırsakların iyileşmesine yardımcı olarak çoğu vakada tüm semptomların ortadan kalkmasını sağlar ve diyete ne kadar erken başlandığına bağlı olarak artan osteoporoz ve bağırsak kanseri riskini ve bazı vakalarda kısırlığı da ortadan kaldırabilir. Diyet zahmetli olabilir; diyete uyulmaması hastalığın nüksetmesine neden olabilir. ⓘ
Kişinin hangi gıdaların glüten içerdiğini, hangi gıdaların güvenli olduğunu ve sınırlamalara rağmen nasıl dengeli besleneceğini bilmesini sağlamak için genellikle diyetisyen katkısı istenir. Birçok ülkede, glütensiz ürünler reçeteyle temin edilebilir ve sağlık sigortası planları tarafından geri ödenebilir. Glutensiz ürünler genellikle daha pahalıdır ve yaygın gluten içeren gıdalardan daha zor bulunur. Hazır ürünler genellikle glüten izleri içerdiğinden, bazı çölyak hastaları sıfırdan yemek pişirmeyi gerekli bulabilir. ⓘ
"Glutensiz" terimi genellikle glutenin tamamen yokluğundan ziyade zararsız olduğu varsayılan bir seviyeyi belirtmek için kullanılır. Glutenin tam olarak hangi seviyede zararsız olduğu belirsiz ve tartışmalıdır. Yakın zamanda yapılan bir sistematik inceleme, günde 10 mg'dan az glüten tüketiminin histolojik anormalliklere neden olma olasılığının düşük olduğu sonucuna varmış, ancak çok az güvenilir çalışma yapıldığını belirtmiştir. "Glutensiz" etiketinin düzenlenmesi değişiklik göstermektedir. Avrupa Birliği'nde, Avrupa Komisyonu 2009 yılında gıda ürünleri için "glutensiz" etiketlerinin kullanımını 20 mg/kg'dan daha az gluten içerenlerle sınırlayan ve 100 mg/kg'dan daha az olanlar için "çok düşük gluten" etiketlerini sınırlayan düzenlemeler yayınlamıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde FDA, 2013 yılında gıda ürünleri için "glutensiz" etiketlerinin kullanımını 20 ppm'den daha az gluten içerenlerle sınırlayan düzenlemeler yayınlamıştır. Mevcut uluslararası Codex Alimentarius standardı, "glutensiz" olarak adlandırılan gıdalarda 20 ppm glutene izin vermektedir. ⓘ
Glutensiz diyet, sağlıkla ilgili yaşam kalitesini artırır ve diyete sıkı sıkıya bağlı kalmak, eksik bağlılıktan daha fazla fayda sağlar. Bununla birlikte, glutensiz diyet yaşam kalitesini tamamen normalleştirmez. ⓘ
Refrakter hastalık
İnsanların %0,3 ila %10'u refrakter hastalığa sahiptir; bu da 12 aydan uzun süre glutene maruz kalmamalarına rağmen glutensiz bir diyetle kalıcı villöz atrofi yaşadıkları anlamına gelir. Bununla birlikte, glutene yanlışlıkla maruz kalmak kalıcı villöz atrofinin ana nedenidir ve refrakter hastalık tanısı konulmadan önce ekarte edilmelidir. Glutensiz diyet konusunda temel eğitimi ve anlayışı zayıf olan kişiler genellikle diyete sıkı sıkıya uyduklarına inanırlar, ancak düzenli olarak hata yaparlar. Ayrıca, semptomların olmaması bağırsak iyileşmesinin güvenilir bir göstergesi değildir. ⓘ
Villöz atrofinin alternatif nedenleri ortadan kaldırılmışsa, bu senaryoda steroidler veya immünosupresanlar (azatioprin gibi) düşünülebilir. ⓘ
Refrakter çölyak hastalığı, glutensiz bir diyete başladıktan birkaç ay sonra genellikle geri dönen veya iyileşen ince bağırsak bakteriyel aşırı büyümesi, laktoz intoleransı, fruktoz, sukroz ve sorbitol malabsorpsiyonu, ekzokrin pankreas yetmezliği ve mikroskobik kolit gibi bağırsak hasarından kaynaklanan geçici durumların neden olduğu glutenin kesilmesine rağmen semptomların devam etmesiyle karıştırılmamalıdır. ⓘ
Epidemiyoloji
Küresel olarak çölyak hastalığı 100 ila 170 kişiden 1'ini etkilemektedir. Ancak oranlar dünyanın farklı bölgeleri arasında 300'de 1'den 40'ta 1'e kadar değişiklik göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 1750'de 1 (sınırlı sindirim sistemi semptomları ile dermatitis herpetiformis dahil klinik hastalık olarak tanımlanır) ile 105'te 1 (kan donörlerinde IgA TG varlığı ile tanımlanır) arasında etkilediği düşünülmektedir. Değişken belirti ve semptomlar nedeniyle, etkilenen kişilerin yaklaşık %85'ine tanı konulamadığı düşünülmektedir. Klinik olarak teşhis edilmiş hastalığı (teşhis testi yapılmasını gerektiren semptomlar) olan kişilerin yüzdesi çeşitli çalışmalarda %0,05-0,27'dir. Ancak Avrupa, Hindistan, Güney Amerika, Avustralasya ve ABD'nin bazı bölgelerinde yapılan nüfus çalışmaları (seroloji ve biyopsi kullanılarak), hastalığa sahip kişilerin yüzdesinin çocuklarda %0,33 ila 1,06 (ancak yatkın Sahra halkının çocukları üzerinde yapılan bir çalışmada %5,66) ve yetişkinlerde %0,18-1,2 arasında olabileceğini göstermektedir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde gastrointestinal semptomlar bildirenler arasında çölyak hastalığı oranı yaklaşık %3'tür. Avustralya'da yaklaşık 70 kişiden 1'i bu hastalığa sahiptir. İran, İsrail, Suriye ve Türkiye'deki yetişkin kan bağışçıları arasındaki oran sırasıyla %0,60, %0,64, %1,61 ve %1,15'tir. ⓘ
Afrika, Japon ve Çin kökenli kişilere nadiren tanı konmaktadır; bu durum HLA-B8 gibi genetik risk faktörlerinin çok daha düşük yaygınlığını yansıtmaktadır. Hint kökenli insanlar, Batı Kafkas kökenlilere benzer bir riske sahip görünmektedir. Nüfus çalışmaları ayrıca çölyak hastalarının büyük bir kısmına tanı konulamadığını göstermektedir; bunun nedeni kısmen birçok klinisyenin bu durumu bilmemesi ve ayrıca asemptomatik olabilmesidir. Çölyak hastalığı kadınlarda erkeklerden biraz daha yaygındır. ABD'de yapılan çok merkezli büyük bir çalışmada, risk altında olmayan gruplarda %0,75 olan prevalansın semptomatik kişilerde %1,8'e, çölyak hastalığı olan bir kişinin ikinci derece akrabalarında (büyükanne ve büyükbaba, teyze veya amca, torun vb.) %2,6'ya ve birinci derece akrabalarında (kardeşler, ebeveynler veya çocuklar) %4,5'e yükseldiği bulunmuştur. Bu profil Avrupa'daki prevalansla benzerlik göstermektedir. Yaygınlık oranları %5 ila %10 arasında değişen çölyak hastalığı riski altındaki diğer popülasyonlar arasında Down ve Turner sendromlu bireyler, tip 1 diyabet ve hem hipertiroidizm (aşırı aktif tiroid) hem de hipotiroidizm (az aktif tiroid) dahil olmak üzere otoimmün tiroid hastalığı yer almaktadır. ⓘ
Tarihsel olarak, çölyak hastalığının yaklaşık %0,02'lik bir prevalansla nadir olduğu düşünülmekteydi. Son zamanlarda bildirilen vaka sayısındaki artışın nedeni belirsizdir. En azından kısmen teşhis uygulamasındaki değişikliklerden kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca, Batılı ortamlarda bakteri ve diğer patojenlere daha az maruz kalınmasından kaynaklanabilecek yaklaşık 4,5 kat gerçek bir artış olduğu görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde tanı konulduğunda ortanca yaş 38'dir. Çölyak hastalığı olan bireylerin yaklaşık yüzde 20'sine 60 yaşından sonra tanı konmaktadır. ⓘ
Tarihçe
"Çölyak" terimi Yunanca κοιλιακός (koiliakós, "abdominal") kelimesinden gelmektedir ve 19. yüzyılda Kapadokyalı Aretaeus tarafından hastalığın Antik Yunanca tanımı olarak kabul edilen bir çeviride kullanılmıştır. ⓘ
İnsanlar ilk olarak Neolitik dönemde (yaklaşık M.Ö. 9500'den itibaren) Batı Asya'daki Bereketli Hilal'de tahıl yetiştirmeye başlamıştır ve muhtemelen çölyak hastalığı bu zamandan önce ortaya çıkmamıştır. İkinci yüzyılda aynı bölgede yaşayan Kapadokyalı Aretaeus, kronik ishalle seyreden ve tüm vücudun zayıflamasına neden olan bir malabsorptif sendrom kaydetmiştir. Onun "Cœliac Affection" (çölyak, Yunanca κοιλιακός koiliakos, "karın") adlı eseri, Francis Adams'ın 1856 yılında Sydenham Society'de Aretaeus'un eserinin bir çevirisini sunmasıyla Batı tıbbının dikkatini çekmiştir. Aretaeus'un eserinde tarif edilen hastanın mide ağrısı vardı ve körelmiş, solgun, güçsüz ve çalışamaz durumdaydı. İshal, beyaz, kötü kokulu ve gazlı gevşek dışkı olarak kendini gösteriyordu ve hastalık inatçıydı ve periyodik olarak geri dönme eğilimi gösteriyordu. Aretaeus'a göre sorun, midede yiyecekleri sindirmek için gerekli ısının olmaması ve sindirim ürünlerinin vücuda dağılma kabiliyetinin azalmasıydı; bu eksik sindirim ishale neden oluyordu. Bunu yaşlıların ve daha çok kadınları etkileyen bir rahatsızlık olarak görüyor, çocukları açıkça dışlıyordu. Aretaeus'a göre bunun nedeni bazen başka bir kronik hastalık ya da "bol miktarda soğuk su" tüketmekti. ⓘ
Çocuk doktoru Samuel Gee, 1887 yılında Londra'daki Great Ormond Street Hasta Çocuklar Hastanesi'nde verdiği bir konferansta çocuklarda görülen bu durumun günümüzdeki ilk tanımını yapmıştır. Gee, hastalığın daha önceki tanımlarını ve terimlerini kabul etmiş ve Aretaeus ile aynı terimi (çölyak hastalığı) benimsemiştir. Anlayışlı bir şekilde şöyle demiştir: "Eğer hasta tedavi edilebilecekse, bu diyet yoluyla olmalıdır." Gee, süt intoleransının çölyaklı çocuklarda bir sorun olduğunu ve yüksek oranda kolalı gıdalardan kaçınılması gerektiğini kabul etmiştir. Bununla birlikte, yenmesinde sakınca olmayan pirinç, sago, meyve ve sebzeleri yasaklamış ve çiğ etin yanı sıra ince kızarmış ekmek dilimleri önermiştir. Gee, "her gün en iyi Hollanda midyelerinden bir litre ile beslenen" bir çocuğun başarısını özellikle vurgulamıştır. Ancak çocuk bu diyete bir sezondan fazla dayanamamıştır. ⓘ
Amerikalı bir doktor olan Christian Archibald Herter, 1908 yılında "bağırsak infantilizmi" olarak adlandırdığı çölyak hastalığı olan çocuklar üzerine bir kitap yazmıştır. Büyümelerinin gerilediğini ve yağın karbonhidrattan daha iyi tolere edildiğini belirtmiştir. Gee-Herter hastalığı adı bazen her iki katkıyı da kabul etmek için kullanılmıştır. Amerikalı bir çocuk doktoru olan Sidney V. Haas, 1924 yılında muz diyetinin olumlu etkilerini bildirmiştir. Bu diyet, çölyak hastalığının gerçek nedeni belirlenene kadar revaçta kalmıştır. ⓘ
Karbonhidratların bir rolü olduğundan şüphelenilse de buğday ile bağlantı 1940'lara kadar Hollandalı çocuk doktoru Dr. Willem Karel Dicke tarafından kurulmamıştır. Muhtemelen 1944 Hollanda kıtlığı sırasında (unun kıt olduğu dönemde) hastalarının klinik iyileşmesi bu keşfe katkıda bulunmuş olabilir. Dicke, ekmek kıtlığının çölyak hastalığından etkilenen çocuklar arasında ölüm oranının %35'ten fazla iken neredeyse sıfıra inmesine yol açtığını fark etmiştir. Ayrıca, çatışmadan sonra buğday tekrar bulunabilir hale geldiğinde, ölüm oranının önceki seviyelere yükseldiğini bildirmiştir. Buğdayın gluten bileşeni ile bağlantı 1952 yılında İngiltere'nin Birmingham kentinden bir ekip tarafından kurulmuştur. Villöz atrofi, 1954 yılında İngiliz doktor John W. Paulley tarafından ameliyat sırasında alınan örnekler üzerinde tanımlanmıştır. Bu, endoskopi ile alınan biyopsi örneklerinin önünü açmıştır. ⓘ
1960'lar boyunca çölyak hastalığının diğer özellikleri de aydınlatıldı. Kalıtsal karakteri 1965 yılında kabul edilmiştir. 1966'da dermatitis herpetiformis gluten duyarlılığı ile ilişkilendirildi. ⓘ
Sosyal ve kültürel
Mayıs ayı çeşitli çölyak örgütleri tarafından "Çölyak Farkındalık Ayı" olarak belirlenmiştir. ⓘ
Hristiyan kiliseleri ve Efkaristiya
Genel olarak konuşmak gerekirse, Hıristiyanların çeşitli mezhepleri, bir gofretin veya buğday ekmeğinden küçük bir kutsal ekmek parçasının kutsandığı ve ardından yenildiği bir Efkaristiya kutlar. Tipik bir gofret yaklaşık yarım gram ağırlığındadır. Buğday unu yaklaşık %10 ila 13 oranında glüten içerir, bu nedenle tek bir komünyon gofreti 50 mg'dan fazla glüten içerebilir; bu miktar, özellikle her gün tüketilmesi halinde çölyak hastası olan birçok kişiye zarar verir (bkz. yukarıdaki Diyet). ⓘ
Pek çok Hristiyan kilisesi, cemaatlerine genellikle pirinç bazlı kraker veya glütensiz ekmek şeklinde glütensiz alternatifler sunmaktadır. Bunlar arasında Birleşik Metodist, Hristiyan Reformu, Episkopal, Anglikan Kilisesi (İngiltere Kilisesi, Birleşik Krallık) ve Lutheran bulunmaktadır. Katolikler sadece Kadeh'ten alabilir ya da glüteni azaltılmış sunaklar isteyebilirler; ancak glütensiz olanlar hala buğday ekmeği olarak kabul edilmez ve bu nedenle geçersizdir. ⓘ
Roma Katolik pozisyonu
Roma Katolik doktrini, geçerli bir Efkaristiya için ayinde kullanılacak ekmeğin buğdaydan yapılmış olması gerektiğini belirtir. Düşük glütenli ekmekler Katolik Kilisesi'nin tüm gereksinimlerini karşılamaktadır, ancak tamamen glütensiz değildirler. Pirinç gofretleri kullanma talepleri reddedilmiştir. ⓘ
Konu rahipler için daha karmaşıktır. Bir kutlama görevlisi olarak bir rahibin, Ayin kurbanının tam olarak yerine getirilmesi için, her iki türden de alması kesinlikle gereklidir. İnanç Doktrini Cemaati 24 Temmuz 2003 tarihinde şu açıklamayı yapmıştır: "Efkaristiya'nın kutlanmasının bir rahibin yaşamındaki merkezi önemi göz önünde bulundurulduğunda, ciddi bir zarar görmeden glüten ya da alkol alamayacak durumda olan adayları Kutsal Buyruk'a kabul etmeden önce büyük bir dikkatle hareket edilmelidir." ⓘ
Ocak 2004'e gelindiğinde Amerika Birleşik Devletleri, İtalya ve Avustralya'da Kilise tarafından onaylanmış son derece düşük glütenli ekmekler piyasaya sürülmüştür. Temmuz 2017 itibariyle Vatikan, Kutsal Komünyon için glutensiz ekmek kullanımını hala yasaklamıştır. ⓘ
Hamursuz Bayramı
Yahudilerin Pesah (Hamursuz) bayramı, buğday, arpa, kılçıksız buğday, yulaf veya çavdardan sıkı bir şekilde kontrol edilerek yapılan mayasız ekmek olan matzo yeme zorunluluğu nedeniyle sorun yaratabilir. Bu da normalde glüten hassasiyeti olan kişiler için, özellikle de pirinçten de kaçınan Aşkenaz Yahudileri için ikame olarak kullanılan diğer birçok tahılı dışlamaktadır. Hamursuz Bayramı için koşer olan birçok ürün tahıllardan tamamen uzak durur ve bu nedenle glütensizdir. Patates nişastası tahılların yerine kullanılan başlıca nişastadır. ⓘ
Yazım
Çölyak hastalığı İngiliz İngilizcesinde tercih edilen yazım şekli iken, çölyak hastalığı tipik olarak Kuzey Amerika İngilizcesinde kullanılmaktadır. ⓘ
Araştırma yönergeleri
Genetik olarak duyarlı kişilerin glütene karşı toleranssız hale gelmesinden sorumlu olabilecek çevresel faktörlerin araştırılması, gastrointestinal enfeksiyonları inceleyen araştırma faaliyetlerinin artmasıyla sonuçlandı. Nisan 2017'de yayınlanan araştırma, yaygın bir reovirüs türünün sıklıkla belirti vermeyen bir enfeksiyonunun glüten gibi gıdalara karşı hassasiyeti artırabileceğini öne sürüyor. ⓘ
Diyet ihtiyacını azaltacak olanlar da dahil olmak üzere çeşitli tedavi yaklaşımları üzerinde çalışılmaktadır. Bunların hepsi halen geliştirilme aşamasındadır ve bir süre daha halka sunulması beklenmemektedir. ⓘ
Çölyak hastalığı için yeni tedavi yöntemleri olarak üç ana yaklaşım önerilmiştir: gluten detoksifikasyonu, bağırsak geçirgenliğinin modülasyonu ve bağışıklık tepkisinin modülasyonu. ⓘ
Genetiği değiştirilmiş buğday türlerinin ya da seçici olarak minimum immünojenik olacak şekilde yetiştirilmiş buğday türlerinin kullanılması buğday tüketimine izin verebilir. Ancak bu, gliadinin hamur kalitesi üzerindeki etkilerine müdahale edebilir. Alternatif olarak, duodenumda varsayılan 33-mer peptidi parçalayan bir enzim kombinasyonunun (prolil endopeptidaz ve arpa glutaminine özgü bir sistein endopeptidaz (EP-B2)) alınmasıyla gluten maruziyeti en aza indirilebilir. ⓘ
Araştırılmakta olan alternatif tedaviler arasında, bağırsak duvarının geçirgenliğinin artması ve dolayısıyla gliadinin bağışıklık sistemine sunumunun artmasıyla bağlantılı endojen bir sinyal proteini olan zonulinin inhibisyonu yer almaktadır. Bu yolun inhibitörlerinden biri, şu anda faz 3 klinik çalışmalar için planlanan larazotid asetattır. HLA-DQ2 veya doku transglutaminazının etkisi ve enterositlerin öldürülmesinde rol oynayabilecek MICA/NKG2D etkileşimi gibi çölyak hastalığının patogenezinde iyi anlaşılmış diğer adımların diğer değiştiricileri. ⓘ
Çölyak hastalığına ilişkin bağışıklık tepkisini modüle etme girişimleri çoğunlukla hala klinik testlerin I. aşamasındadır; bir ajan (CCX282-B), glutene maruz kalmadan önce ve sonra çölyak hastalığı olan kişilerden alınan ince bağırsak biyopsilerine dayanan bir faz II klinik çalışmada değerlendirilmiştir. ⓘ
Otizmli kişiler için alternatif bir tedavi olarak yaygın bir şekilde kullanılmasına rağmen, glutensiz diyetin otizm tedavisinde faydalı olduğuna dair iyi bir kanıt yoktur. Gluten hassasiyeti olan kişilerin alt kümesinde, glutensiz bir diyetin bazı otistik davranışları iyileştirebileceğini gösteren sınırlı kanıt vardır. ⓘ
Belirtileri
Küçük çocuklarda kusma, ishal, karın şişliği, iştahsızlık, kilo alamama ve boy uzamasında yavaşlama gibi tipik belirtilerle ortaya çıkabileceği gibi daha ileri yaşlarda sadece kansızlık, boy kısalığı, kemik zayıflığı ve nedeni bilinemeyen karaciğer hastalığı şiddetli karın ağrıları gaz problemleri gibi çok değişik belirtilerle de kendini gösterir. ⓘ
Çölyak hastası olan kişiler buğdayda arpada çavdarda ve kesin olmamakla birlikte, yulafta bulunan ve gluten olarak adlandırılan bir proteine tahammül edememektedir. Eğer glutenli bir ürün tüketirlerse karın ağrıları olabilir Çölyaklı hastalar gluten içeren yiyecekler yediklerinde, onların bağışıklık sistemleri bunu ince bağırsaklara zarar vererek yanıtlar. Özellikle çok küçük ve parmak şekline benzeyen villus olarak adlandırılan ince bağırsaktaki emilimi sağlayan yapılar kaybolur (düzleşir ve görevini yapamaz hale gelir). ⓘ
Yiyeceklerdeki besinler bu villuslardan geçerek kan dolaşımı içine emilirler. Villuslar olmadan kişi; ne kadar yiyecek yerse yesin; beslenemez. ⓘ
Vücudun kendi bağışıklık sistemine zarar vermesinden dolayı çölyak hastalığı oto-immün sistem rahatsızlığı olarak düşünülmektedir. Bununla birlikte, yiyeceklerin emilememesinden dolayı sindirim rahatsızlığı olarak da sınıflandırılabilmektedir. ⓘ
Tanı yöntemi
Çölyak hastalığının kesin tanısı ancak deneyimli bir gastroenterolog tarafından yapılacak kan tahlilleri ve ince bağırsak biyopsisi ile tanımlanabilir. ⓘ
Çölyak hastalığı genetik bir hastalıktır, yani ailevi kalıtım söz konusudur. Bazen hastalık bir ameliyat, çocuk doğumu, hamilelik, viral enfeksiyon ya da şiddetli duygusal stresten sonra tetiklenebildiği gibi ilk seferde de aktif olabilir.Hastalık yaşamının herhangi bölümünde ortaya çıkabilmektedir. Çölyak kimi kişilerde çocukluk, kimilerinde ergenlik, kimilerinde ise orta yaş grubunda ortaya çıkabilmektedir. ⓘ
Tedavi şekli
Tanı konulduktan sonraki aşamada uyulması gereken tek tedavi yöntemi ise size uzman hekim tarafından önerilen gluten içermeyen besinlerle beslenmektir. Gluten buğday, arpa, çavdar ve yulafta bulunduğu için bu gıdalardan ömür boyu uzak durmak gereklidir. ⓘ
Çölyaklı kişiler normal ekmek, makarna, pasta, börek, bisküvi ve benzeri çok sayıda gıdayı yememek durumundadır. Mısır unu, pirinç unu, soya unu, patates unu gibi maddeler gluten içermediği için rahatça tüketilebilir. Çölyak hastaları gluten unundan yememelidir. ⓘ