Ateroskleroz
| Ateroskleroz ⓘ | |
|---|---|
| Diğer isimler | Arteriosklerotik vasküler hastalık (ASVD) |
 | |
| Aterosklerozun ilerlemesi (daralmanın abartılması) | |
| Uzmanlık | Kardiyoloji, anjiyoloji |
| Semptomlar | Hiçbiri |
| Komplikasyonlar | Koroner arter hastalığı, inme, periferik arter hastalığı, böbrek sorunları |
| Olağan başlangıç | Gençlik (yaşla birlikte kötüleşir) |
| Nedenler | Bilinmiyor |
| Risk faktörleri | Yüksek tansiyon, diyabet, sigara, obezite, aile öyküsü, sağlıksız beslenme (özellikle trans yağ), kronik C Vitamini eksikliği |
| Önleme | Sağlıklı beslenme, egzersiz, sigara içmeme, normal kiloyu koruma |
| İlaç Tedavisi | Statinler, tansiyon ilaçları, aspirin |
| Frekans | ≈%100 (>65 yaş) |
Ateroskleroz, arter duvarında lezyon adı verilen anormalliklerin geliştiği bir damar sertliği hastalığı modelidir. Bu lezyonlar ateromatöz plak birikimine bağlı olarak daralmaya yol açabilir. Başlangıçta genellikle herhangi bir belirti görülmez, ancak belirtiler gelişirse genellikle orta yaş civarında başlar. Şiddetli olduğunda, hangi arterlerin etkilendiğine bağlı olarak koroner arter hastalığı, inme, periferik arter hastalığı veya böbrek sorunları ile sonuçlanabilir. ⓘ
Kesin nedeni bilinmemektedir ve çok faktörlü olduğu ileri sürülmektedir. Risk faktörleri arasında anormal kolesterol seviyeleri, yüksek inflamatuar belirteç seviyeleri, yüksek tansiyon, diyabet, sigara, obezite, aile öyküsü, genetik ve sağlıksız beslenme yer almaktadır. Plak, yağ, kolesterol, kalsiyum ve kanda bulunan diğer maddelerden oluşur. Arterlerin daralması, oksijen açısından zengin kanın vücudun bazı bölgelerine akışını sınırlar. Teşhis, diğerlerinin yanı sıra fiziksel muayene, elektrokardiyogram ve egzersiz stres testine dayanır. ⓘ
Önleme genellikle sağlıklı beslenmek, egzersiz yapmak, sigara içmemek ve normal kiloyu korumakla olur. Yerleşik hastalığın tedavisi statinler gibi kolesterolü düşüren ilaçları, tansiyon ilaçlarını veya aspirin gibi pıhtılaşmayı azaltan ilaçları içerebilir. Perkütan koroner girişim, koroner arter bypass grefti veya karotis endarterektomi gibi bir dizi prosedür de uygulanabilir. ⓘ
Ateroskleroz genellikle kişi gençken başlar ve yaşla birlikte kötüleşir. Neredeyse tüm insanlar 65 yaşına kadar bir dereceye kadar etkilenir. Gelişmiş dünyada bir numaralı ölüm ve sakatlık nedenidir. İlk kez 1575 yılında tanımlanmış olmasına rağmen, bu durumun 5.000 yıldan daha uzun bir süre önce insanlarda görüldüğüne dair kanıtlar vardır. ⓘ
| Ateroskleroz ⓘ | |
|---|---|
|
| |
Ateroskleroz iki patolojik sorun oluşturur. Birincisi, aterom zaman içinde yırtılabilir ve içinden çıkan parçalar akıntıyla gidip daha dar damarları tıkayabilir (tromboz). İkincisi, aterom yırtılmasa da büyümesi sonucunda damarın daralmasına (stenoz) yol açabilir. Her iki durumda da damar tarafından beslenen organa yetersiz kan gitmiş olur. Hastalığın izleyebileceği alternatif bir yol ise anevrizma olarak adlandırılır; bu durumda ateromun kalınlaşmasının telafisi için damar genişler ama bunun sonucunda damar duvarı zayıflar, en zayıf noktasından balon gibi şişip patlar ve iç kanamaya varır. ⓘ
En yaygın görülen süreç, hassas plak olarak adlandırılan yumuşak plakların yırtılmasıdır. Bunun sonucunda oluşan kan pıhtısı, kanı 5 dakika gibi kısa bir sürede yavaşlatır veya durdurur ve ölüme yol açabilir. Bu olaya enfarktüs denir. Bunun en yaygın senaryosu kalp krizidir, yani trombozun bir koroner arterin içinde meydana geldiği miyokardiyal enfarktüstür. İlerlemiş aterosklerozda görülen başka bir yaygın senaryo ise kladikasyon olarak adlandırılır, bu durumda stenoz ve anevrizmanın birleşimi sonucu bacaklara yeterli kan gitmez ve bunun sonucu hasta topallar. Böbrek, bağırsak ve diğer organlardaki arterler de aterosklerozdan etkilenebilir. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Ateroskleroz on yıllar boyunca belirti vermez çünkü arterler tüm plak lokasyonlarında genişler, dolayısıyla kan akışı üzerinde bir etkisi yoktur. Çoğu plak yırtılması bile, pıhtılar nedeniyle bir arterde yeterince daralma veya kapanma meydana gelene kadar belirti vermez. Belirti ve semptomlar ancak ciddi daralma veya kapanma farklı organlara kan akışını semptomlara neden olacak kadar engelledikten sonra ortaya çıkar. Çoğu zaman hastalar bu hastalığa sahip olduklarını ancak inme veya kalp krizi gibi diğer kardiyovasküler rahatsızlıklar yaşadıklarında fark ederler. Ancak bu belirtiler yine de hangi arterin veya organın etkilendiğine bağlı olarak değişir. ⓘ
Ateroskleroz ile ilişkili anormallikler çocukluk çağında başlar. 6-10 yaş arası çocukların koroner arterlerinde fibröz ve jelatinimsi lezyonlar gözlenmiştir. Aortta çok daha genç yaşlarda ortaya çıkmalarına rağmen, 11-15 yaşlarındaki gençlerin koroner arterlerinde yağlı çizgiler gözlenmiştir. ⓘ
Klinik olarak, arterlerin on yıllar boyunca genişlemesi göz önüne alındığında, semptomatik ateroskleroz tipik olarak 40'lı yaşlardaki erkeklerde ve 50'li ila 60'lı yaşlardaki kadınlarda görülür. Subklinik olarak, hastalık çocuklukta ortaya çıkmaya başlar ve nadiren doğumda zaten mevcuttur. Gözle görülür belirtiler ergenlik çağında gelişmeye başlayabilir. Belirtiler çocuklarda nadiren görülse de, çocukların kardiyovasküler hastalıklar açısından erken taranması hem çocuk hem de yakınları için faydalı olabilir. Koroner arter hastalığı erkeklerde kadınlardan daha sık görülürken, serebral arterlerin aterosklerozu ve inmeler her iki cinsi de eşit derecede etkiler. ⓘ
Kalbe oksijenli kan getirmekten sorumlu olan koroner arterlerdeki belirgin daralma, anjinin göğüs ağrısı ve nefes darlığı, terleme, bulantı, baş dönmesi veya sersemlik, nefes darlığı veya çarpıntı gibi semptomlara neden olabilir. Aritmi adı verilen anormal kalp ritimleri (kalbin çok yavaş ya da çok hızlı atması) iskeminin bir başka sonucudur. ⓘ
Karotis arterler beyne ve boyuna kan sağlar. Karotis arterlerin belirgin şekilde daralması şu belirtilerle ortaya çıkabilir: halsizlik hissi; düzgün düşünememe; konuşma güçlüğü; baş dönmesi; yürüme veya dik durma güçlüğü; bulanık görme; yüzde, kollarda ve bacaklarda uyuşma; şiddetli baş ağrısı; ve bilinç kaybı. Bu belirtiler aynı zamanda inme (beyin hücrelerinin ölümü) ile de ilişkilidir. İnme, beyne giden arterlerin belirgin şekilde daralması veya kapanmasından kaynaklanır; yeterli kan akışının olmaması, etkilenen dokudaki hücrelerin ölümüne yol açar. ⓘ
Bacaklara, kollara ve pelvise kan sağlayan periferik arterlerde de plak rüptürü ve pıhtılar nedeniyle belirgin daralma görülür. Daralmanın belirtileri kollarda veya bacaklarda uyuşma ve ağrıdır. Plak oluşumu için bir diğer önemli yer de böbreklere kan sağlayan renal arterlerdir. Plak oluşumu ve birikimi böbrek kan akışının azalmasına ve kronik böbrek hastalığına yol açar, bu da diğer tüm alanlarda olduğu gibi geç aşamalara kadar tipik olarak belirti vermez. ⓘ
Amerika Birleşik Devletleri'nin 2004 yılı verilerine göre, erkeklerin yaklaşık %66'sında ve kadınların %47'sinde aterosklerotik kardiyovasküler hastalığın ilk belirtisi kalp krizi veya ani kardiyak ölümdür (belirtinin başlamasından sonraki bir saat içinde ölüm). Kan akışı sınırlamaları için geleneksel olarak en sık uygulanan non-invaziv test yöntemi olan kardiyak stres testi, bazı doktorlar nükleer stres yöntemlerinin %50'ye kadar daha azını tespit edebildiğini iddia etse de, genel olarak yalnızca ≈%75 veya daha fazla lümen daralmasını tespit eder. ⓘ
Vaka çalışmaları, İkinci Dünya Savaşı ve Kore Savaşı'nda öldürülen ABD askerlerinin otopsilerini içermektedir. Çokça atıfta bulunulan bir rapor Kore'de öldürülen 300 ABD askerinin otopsilerini içermektedir. Erkeklerin ortalama yaşı 22,1 olmasına rağmen, yüzde 77,3'ünde "koroner arteriosklerozun kaba kanıtları" vardı. Vietnam Savaşı'ndaki askerler üzerinde yapılan diğer çalışmalar da benzer sonuçlar göstermiştir, ancak genellikle önceki savaşlardan daha kötüdür. Teoriler arasında yüksek oranda tütün kullanımı ve (Vietnam askerleri örneğinde) İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra işlenmiş gıdaların ortaya çıkması yer almaktadır. ⓘ
Risk faktörleri
Aterosklerotik süreç tam olarak anlaşılamamıştır. Ateroskleroz, tutulan düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) partikülleri ile ilişkili damar duvarının endotel hücrelerindeki enflamatuar süreçlerle ilişkilidir. Bu tutulma, altta yatan enflamatuar sürecin bir nedeni, bir etkisi veya her ikisi de olabilir. ⓘ
Plağın varlığı, kan damarının kas hücrelerini germeye teşvik ederek ek hacmi telafi eder. Endotelyal astar daha sonra kalınlaşarak plak ve lümen arasındaki ayrımı artırır. Kalınlaşma, plağın büyümesinin neden olduğu daralmayı bir şekilde dengeler, ancak dahası, duvarın sertleşmesine ve her kalp atışında gerilmeye daha az uyumlu hale gelmesine neden olur. ⓘ
Değiştirilebilir
- Batı tipi diyet
- Abdominal obezite
- İnsülin direnci
- Diyabet
- Dislipidemi
- Hipertansiyon
- Trans yağ
- Tütün içimi
- Bakteriyel enfeksiyonlar
- HIV/AIDS ⓘ
Değiştirilemez
- Güney Asya kökenli
- İleri yaş
- Genetik anormallikler
- Aile geçmişi
- Koroner anatomi ve dallanma paterni ⓘ
Daha az veya belirsiz
- Trombofili
- Doymuş yağ
- Aşırı karbonhidratlar
- Yüksek trigliseritler
- Sistemik enflamasyon
- Hiperinsülinemi
- Uyku yoksunluğu
- Hava kirliliği
- Hareketsiz yaşam tarzı
- Arsenik zehirlenmesi
- Alkol
- Kronik stres
- Hipotiroidizm
- Periodontal hastalık ⓘ
Diyet
Diyetle alınan yağ ile ateroskleroz arasındaki ilişki tartışmalıdır. USDA, besin piramidinde toplam kalorinin yaklaşık %64'ünü karbonhidratların oluşturduğu bir diyet önermektedir. Amerikan Kalp Derneği, Amerikan Diyabet Derneği ve Ulusal Kolesterol Eğitim Programı da benzer tavsiyelerde bulunmaktadır. Buna karşın, Prof Walter Willett (Harvard Halk Sağlığı Okulu, ikinci Hemşirelerin Sağlık Çalışması'nın yöneticisi) çok daha yüksek düzeyde yağ, özellikle de tekli doymamış ve çoklu doymamış yağ önermektedir. Ancak bu beslenme önerileri, trans yağ tüketimine karşı bir fikir birliğine varmaktadır. ⓘ
İnsanlarda oksitlenmiş yağların (ekşimiş yağlar) tüketilmesinin rolü net değildir. Ekşimiş yağlarla beslenen tavşanlarda ateroskleroz daha hızlı gelişmektedir. DHA içeren yağlarla beslenen sıçanların antioksidan sistemlerinde belirgin bozulmalar yaşanmış ve kanlarında, karaciğerlerinde ve böbreklerinde önemli miktarda fosfolipid hidroperoksit birikmiştir. ⓘ
Çeşitli yağlar içeren aterojenik diyetlerle beslenen tavşanlarda LDL'nin en fazla oksidatif duyarlılığa çoklu doymamış yağlar aracılığıyla maruz kaldığı görülmüştür. Bir başka çalışmada, ısıtılmış soya fasulyesi yağı ile beslenen tavşanlarda "ateroskleroz ve belirgin karaciğer hasarı histolojik ve klinik olarak gösterilmiştir." Bununla birlikte, Fred Kummerow suçlunun diyet kolesterolü değil, kızarmış gıdalardan ve sigaradan kaynaklanan oksisteroller veya oksitlenmiş kolesteroller olduğunu iddia etmektedir. ⓘ
Ekşimiş katı ve sıvı yağların tadı az miktarda bile olsa çok kötüdür, bu nedenle insanlar bunları yemekten kaçınır. Bu maddelerin gerçek insan tüketimini ölçmek veya tahmin etmek çok zordur. Balık yağı gibi yüksek oranda doymamış omega-3 bakımından zengin yağlar, hap şeklinde satıldıklarında, mevcut olabilecek oksitlenmiş veya ekşimiş yağ tadını gizleyebilir. ABD'de sağlıklı gıda endüstrisinin diyet takviyeleri kendi kendini düzenler ve FDA düzenlemelerinin dışındadır. Doymamış yağları oksidasyondan düzgün bir şekilde korumak için en iyisi onları serin ve oksijensiz ortamlarda tutmaktır. ⓘ
Patofizyoloji
Aterogenez, ateromatöz plakların gelişim sürecidir. Plak adı verilen yağlı maddelerin subendotelyal birikimine yol açan arterlerin yeniden şekillenmesi ile karakterizedir. Ateromatöz plak oluşumu, arter duvarında meydana gelen karmaşık bir dizi hücresel olay ve çeşitli yerel vasküler dolaşım faktörlerine yanıt olarak birkaç yıllık bir süre içinde gelişen yavaş bir süreçtir. Yeni bir hipotez, bilinmeyen nedenlerle monositler veya bazofiller gibi lökositlerin kalp kasında arter lümeninin endoteline saldırmaya başladığını öne sürmektedir. Bunu takip eden enflamasyon, endotel ile tunika media arasında yer alan damar duvarının bir bölgesi olan arteriyel tunika intimada ateromatöz plakların oluşumuna yol açar. Bu lezyonların büyük kısmı aşırı yağ, kolajen ve elastinden oluşur. Başlangıçta, plaklar büyüdükçe, herhangi bir daralma olmaksızın sadece duvar kalınlaşması meydana gelir. Stenoz geç bir olaydır, hiçbir zaman ortaya çıkmayabilir ve genellikle sadece aterosklerotik sürecin değil, tekrarlayan plak yırtılması ve iyileşme yanıtlarının sonucudur. ⓘ
Hücresel
Erken aterogenez, kanda dolaşan monositlerin (bir tür beyaz kan hücresi) damar yatağı astarı olan endotele yapışması, ardından endotel altı boşluğa göç etmesi ve daha sonra monosit türevi makrofajlara dönüşmesi ile karakterize edilir. Bu sürecin belgelenmiş birincil itici gücü, endotel hücrelerinin altındaki duvarda bulunan oksitlenmiş lipoprotein partikülleridir, ancak normal veya yüksek kan şekeri konsantrasyonları da önemli bir rol oynamaktadır ve tüm faktörler tam olarak anlaşılamamıştır. Yağlı çizgiler görünüp kaybolabilir. ⓘ
Kan plazmasındaki düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) partikülleri endoteli istila eder ve oksitlenerek kardiyovasküler hastalık riski oluşturur. LDL'nin oksidasyonunu, endoteldeki enzimleri (Lp-LpA2 gibi) ve serbest radikalleri içeren karmaşık bir dizi biyokimyasal reaksiyon düzenler. ⓘ
Endoteldeki ilk hasar enflamatuar bir yanıtla sonuçlanır. Monositler kan dolaşımından arter duvarına girer ve trombositler hasar bölgesine yapışır. Bu, dolaşımdaki monositleri toplayan VCAM-1 ve monositlerin makrofajlara farklılaşması için seçici olarak gerekli olan M-CSF gibi faktörlerin redoks sinyal indüksiyonu ile teşvik edilebilir. Monositler, yerel olarak çoğalan makrofajlara farklılaşır, oksitlenmiş LDL'yi yutar ve yavaş yavaş büyük "köpük hücrelerine" dönüşür - çok sayıda iç sitoplazmik vezikül ve sonuçta ortaya çıkan yüksek lipit içeriğinden kaynaklanan değişen görünümleri nedeniyle böyle adlandırılırlar. Mikroskop altında lezyon artık yağlı bir çizgi olarak görünür. Köpük hücreleri sonunda ölür ve iltihaplanma sürecini daha da ilerletir. ⓘ
Bu hücresel faaliyetlere ek olarak, hasarlı endotel hücreleri tarafından salgılanan sitokinlere yanıt olarak düz kas proliferasyonu ve tunika medyadan intimaya göç de vardır. Bu da yağlı damarı örten fibröz bir kapsülün oluşmasına neden olur. Sağlam endotel nitrik oksit salgılayarak bu düz kas proliferasyonunu önleyebilir. ⓘ
Kalsifikasyon ve lipidler
Çevredeki kas tabakasının vasküler düz kas hücreleri arasında, özellikle ateromlara bitişik kas hücrelerinde ve aterom plaklarının ve dokusunun yüzeyinde kalsifikasyon oluşur. Zaman içinde hücreler öldükçe, bu durum kas duvarı ile aterom plaklarının dış kısmı arasında hücre dışı kalsiyum birikimlerine yol açar. Ateromatöz plağın kalsiyum birikiminin düzenlenmesine müdahale etmesiyle kalsiyum birikir ve kristalleşir. Arteriosklerozun erken bir evresinin resmini sunan benzer bir intramural kalsifikasyon formunun, antiproliferatif etki mekanizmasına sahip birçok ilaç tarafından indüklendiği görülmektedir (Rainer Liedtke 2008). ⓘ
Kolesterol, kolesterol içeren düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) partikülleri tarafından damar duvarına iletilir. Makrofajları çekmek ve uyarmak için kolesterolün LDL partiküllerinden salınması ve oksitlenmesi gerekir, bu da devam eden enflamatuar süreçte önemli bir adımdır. Kolesterolü dokulardan uzaklaştıran ve karaciğere geri taşıyan lipoprotein partikülü olan yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) yetersizse süreç daha da kötüleşir. ⓘ
Köpük hücreleri ve trombositler düz kas hücrelerinin göçünü ve çoğalmasını teşvik eder, bunlar da lipidleri yutar, kolajenle yer değiştirir ve kendileri köpük hücrelerine dönüşür. Normalde yağ birikintileri ile arter astarı (intima) arasında koruyucu bir fibröz kapak oluşur. ⓘ
Bu kapaklı yağ birikintileri (artık 'aterom' olarak adlandırılmaktadır), arterin zaman içinde genişlemesine neden olan enzimler üretir. Arter, ateromun ekstra kalınlığını telafi etmek için yeterince genişlediği sürece, açıklıkta ("lümen") daralma ("stenoz") meydana gelmez. Arter yumurta şeklinde bir enine kesitle genişler, yine de dairesel bir açıklığa sahip olur. Eğer genişleme aterom kalınlığı ile orantılı değilse, o zaman bir anevrizma oluşur. ⓘ
Görünür özellikler
Arterler tipik olarak mikroskopik olarak incelenmese de, iki plak tipi ayırt edilebilir:
- Fibro-lipit (fibro-yağlı) plak, arterlerin intiması altında lipit yüklü hücrelerin birikmesiyle karakterize edilir ve tipik olarak arter duvarının sınırlayıcı kas tabakasının telafi edici genişlemesi nedeniyle lümeni daraltmaz. Endotelin altında, plağın ateromatöz "çekirdeğini" örten bir "fibröz başlık" vardır. Çekirdek, yüksek doku kolesterolü ve kolesterol ester içeriğine sahip lipid yüklü hücreler (makrofajlar ve düz kas hücreleri), fibrin, proteoglikanlar, kolajen, elastin ve hücresel döküntülerden oluşur. İlerlemiş plaklarda, plağın merkezi çekirdeği genellikle boş, iğne benzeri yarıklara sahip kolesterol kristalleri alanları oluşturan hücre dışı kolesterol birikintileri (ölü hücrelerden salınan) içerir. Plağın çevresinde daha genç "köpüklü" hücreler ve kılcal damarlar bulunur. Bu plaklar genellikle yırtıldıklarında bireye en fazla zararı verirler. Kolesterol kristalleri de rol oynayabilir.
- Fibröz plak da intimanın altında, arter duvarının içinde lokalize olur ve duvarın kalınlaşmasına ve genişlemesine ve bazen kas tabakasının bir miktar atrofisi ile lümenin noktasal lokalize daralmasına neden olur. Fibröz plak kolajen lifleri (eozinofilik), kalsiyum çökeltileri (hematoksilenofilik) ve nadiren lipid yüklü hücreler içerir. ⓘ
Gerçekte, arter duvarının kaslı kısmı, mevcut ateromu tutmaya yetecek büyüklükte küçük anevrizmalar oluşturur. Arter duvarlarının kaslı kısmı, aterom plaklarını dengelemek için yeniden şekillendikten sonra bile genellikle güçlü kalır. ⓘ
Ancak damar duvarı içindeki ateromlar yumuşak ve kırılgandır, elastikiyetleri azdır. Arterler her kalp atışında, yani nabızda sürekli olarak genişler ve daralır. Buna ek olarak, ateromun dış kısmı ile kas duvarı arasındaki kalsifikasyon birikintileri ilerledikçe elastikiyet kaybına ve arterin bir bütün olarak sertleşmesine yol açar. ⓘ
Yeterince ilerledikten sonra kalsifikasyon birikintileri, koroner arter bilgisayarlı tomografisinde veya elektron ışını tomografisinde (EBT), ateromatöz plakların dış kenarları etrafında haleler oluşturarak, arter duvarı içinde radyografik yoğunluğu artmış halkalar olarak kısmen görülebilir. BT'de, Hounsfield ölçeğinde >130 birim (bazıları 90 birim olduğunu savunmaktadır), genellikle arterlerdeki doku kalsifikasyonunu açıkça temsil ettiği kabul edilen radyografik yoğunluk olmuştur. Bu birikintiler, arter lümeni anjiyografide genellikle hala normal olsa bile, nispeten ilerlemiş hastalığın kesin kanıtını gösterir. ⓘ
Rüptür ve stenoz
Hastalık süreci on yıllar boyunca yavaş ilerleme eğiliminde olsa da, genellikle bir aterom ülserleşene kadar asemptomatik kalır ve bu da aterom ülseri bölgesinde ani kan pıhtılaşmasına yol açar. Bu durum, pıhtının büyümesine yol açan ve kan akışını hızla engelleyebilen bir dizi olayı tetikler. Tam bir tıkanma miyokard (kalp) kasında iskemiye ve hasara yol açar. Bu süreç miyokard enfarktüsü veya "kalp krizi" olarak adlandırılır. ⓘ
Kalp krizi ölümcül değilse, lümen içindeki pıhtının fibröz organizasyonu ortaya çıkar, yırtılmayı örter, ancak aynı zamanda lümende darlık veya kapanma oluşturur veya zamanla ve tekrarlanan yırtılmalardan sonra, arter lümeninde kalıcı, genellikle lokalize bir darlık veya tıkanma ile sonuçlanır. Stenozlar yavaş ilerleyici olabilirken, plak ülserasyonu özellikle "kararsız" hale gelen daha ince/zayıf fibröz kapaklı ateromlarda meydana gelen ani bir olaydır. ⓘ
Lümenin tamamen kapanmasıyla sonuçlanmayan tekrarlayan plak yırtılmaları, yırtılma üzerindeki pıhtı yaması ve pıhtıyı stabilize etmek için iyileşme yanıtı ile birlikte, zaman içinde çoğu stenozu üreten süreçtir. Stenotik alanlar, bu darlıklarda artan akış hızlarına rağmen daha stabil hale gelme eğilimindedir. Kan akışını durduran çoğu büyük olay, yırtılmadan önce çok az darlık oluşturan büyük plaklarda meydana gelir. ⓘ
Klinik çalışmalarda, daha sonra yırtılan ve bunun sonucunda arterin tamamen kapanmasına neden olan plaklardaki ortalama darlık oranı %20'dir. En ciddi klinik olaylar, yüksek dereceli darlık üreten plaklarda meydana gelmez. Klinik çalışmalarda, kalp krizlerinin sadece %14'ü damar kapanmadan önce %75 veya daha fazla darlık oluşturan plaklarda arter kapanması nedeniyle meydana gelmektedir. ⓘ
Yumuşak bir ateromu arter içindeki kan dolaşımından ayıran fibröz kapak yırtılırsa, doku parçaları açığa çıkar ve serbest kalır. Kolajen ve doku faktörü içeren bu doku parçaları pıhtılaşmayı teşvik eder; trombositleri aktive eder ve pıhtılaşma sistemini harekete geçirir. Sonuç, ateromun üzerinde kan akışını akut olarak engelleyen bir trombüs (kan pıhtısı) oluşmasıdır. Kan akışının engellenmesiyle, alttaki dokular oksijen ve besinden yoksun kalır. Bu doku miyokard (kalp kası) ise anjina (kardiyak göğüs ağrısı) veya miyokard enfarktüsü (kalp krizi) gelişir. ⓘ
Hastalık onlarca yıl yavaşça ilerlemesine rağmen, arterin bir aterom tarafından tıkanmasına kadar fark edilmez. Tipik olarak şöyle meydana gelir: Aterom yırtılması, yırtığın üzerinde pıhtılaşma ve fibröz yapılanma ve bundan kaynaklanan stenoz. Bu süreç bir kere veya tekrar tekrar olabilir. Stenoz yavaş ilerleyebilir, buna karşılık plak yırtılması ani bir olaydır. Yırtılma, ince ve zayıf fibröz örtülü "hassas" ateromlarda olur. ⓘ
Plakların büyümesinin hızlanması
Aterosklerotik plakların arteriyel endotelin bir bölümündeki dağılımı homojen değildir. Aterosklerotik değişikliklerin çoklu ve fokal gelişimi, beyindeki amiloid plakların ve ciltteki yaşlılık lekelerinin gelişimine benzer. Yanlış onarım-birikim yaşlanma teorisi, yanlış onarım mekanizmalarının aterosklerozun fokal gelişiminde önemli bir rol oynadığını öne sürmektedir. Bir plağın gelişimi, yaralanmış endotelin onarımının bir sonucudur. Lipidlerin alt endotele infüzyonu nedeniyle, onarım lokal endotelin değişmiş yeniden şekillenmesiyle sonuçlanmak zorundadır. Bu bir yanlış onarımın tezahürüdür. Önemli olan, bu değişmiş yeniden şekillenmenin yerel endotelin hasara karşı kırılganlığını artırması ve onarım etkinliğini azaltmasıdır. Sonuç olarak, endotelin bu kısmı yaralanma ve uygunsuz şekilde onarılma açısından artmış bir risk faktörüne sahiptir. Böylece, endotelin yanlış onarımlarının birikimi odaklanır ve kendiliğinden hızlanır. Bu şekilde, bir plağın büyümesi de kendiliğinden hızlanır. Arter duvarının bir bölümünde, en eski plak her zaman en büyüğüdür ve yerel bir arterin tıkanmasına neden olabilecek en tehlikeli plaktır. ⓘ
Bileşenler
Plak üç farklı bileşene ayrılır:
- Aterom ("yulaf lapası", Yunanca ἀθήρα (athera) 'yulaf lapası'), büyük plakların merkezinde yumuşak, pul pul, sarımsı bir malzemenin nodüler birikimi olup, arter lümenine en yakın makrofajlardan oluşur
- Altta yatan kolesterol kristalleri alanları
- Daha eski veya daha ilerlemiş lezyonların dış tabanında kalsifikasyon. Aterosklerotik lezyonlar veya aterosklerotik plaklar iki geniş kategoriye ayrılır: Stabil ve stabil olmayan (hassas olarak da adlandırılır). Aterosklerotik lezyonların patobiyolojisi çok karmaşıktır, ancak genellikle asemptomatik olma eğiliminde olan stabil aterosklerotik plaklar, hücre dışı matriks ve düz kas hücreleri açısından zengindir. Öte yandan, stabil olmayan plaklar makrofajlar ve köpük hücreleri bakımından zengindir ve lezyonu arteriyel lümenden ayıran hücre dışı matris (fibröz kapak olarak da bilinir) genellikle zayıftır ve yırtılmaya eğilimlidir. Fibröz kapağın yırtılması, kolajen gibi trombojenik materyali dolaşıma maruz bırakır ve sonunda lümende trombüs oluşumuna neden olur. Oluştuktan sonra, intralüminal trombüsler arterleri tamamen tıkayabilir (örn. koroner oklüzyon), ancak daha sıklıkla ayrılır, dolaşıma geçer ve sonunda tromboembolizme neden olan daha küçük alt dalları tıkarlar. ⓘ
Tromboembolizm dışında, kronik olarak genişleyen aterosklerotik lezyonlar lümenin tamamen kapanmasına neden olabilir. Kronik olarak genişleyen lezyonlar, lümen darlığı o kadar şiddetli olana kadar (genellikle %80'in üzerinde) genellikle asemptomatiktir, bu da aşağı akış dokularına kan akışının yetersiz kalmasına ve iskemiye neden olur. İlerlemiş aterosklerozun bu komplikasyonları kronik, yavaş ilerleyen ve kümülatiftir. En yaygın olarak, yumuşak plak aniden yırtılır (bkz. hassas plak) ve kan akışını hızla yavaşlatacak veya durduracak bir trombüs oluşumuna neden olarak yaklaşık beş dakika içinde arterin beslediği dokuların ölümüne yol açar. Bu olay enfarktüs olarak adlandırılır. ⓘ
Teşhis
Anjiyografi ve daha az ölçüde "stres testi" ile tespit edilebilen ciddi daralma, stenoz alanları uzun zamandır genel olarak kardiyovasküler hastalıklar için insan teşhis tekniklerinin odak noktası olmuştur. Ancak bu yöntemler altta yatan ateroskleroz hastalığını değil, yalnızca şiddetli daralmayı tespit etmeye odaklanmaktadır. İnsanlarda yapılan klinik çalışmaların da gösterdiği gibi, en ciddi olaylar yoğun plak bulunan bölgelerde meydana gelmekte, ancak zayıflatıcı olaylar aniden ortaya çıkmadan önce lümen daralması ya çok az olmakta ya da hiç olmamaktadır. Plak yırtılması, saniyeler veya dakikalar içinde arter lümeninin tıkanmasına ve potansiyel kalıcı güçsüzlüğe ve bazen de ani ölüme yol açabilir. ⓘ
Yırtılan plaklar komplike lezyonlar olarak adlandırılır. Lezyonun hücre dışı matrisi, genellikle lezyonu arter lümeninden ayıran fibröz kapağın omuz kısmında kırılır ve burada plağın açıkta kalan trombojenik bileşenleri, özellikle de kolajen, trombüs oluşumunu tetikler. Trombüs daha sonra kan pıhtısının kan akışını kısmen veya tamamen engelleyebileceği diğer kan damarlarına doğru ilerler. Kan akışı tamamen engellenirse, yakındaki hücrelere oksijen gitmemesi nedeniyle hücre ölümleri meydana gelir ve bu da nekrozla sonuçlanır. Kan akışının daralması veya tıkanması vücuttaki herhangi bir arterde meydana gelebilir. Kalp kasını besleyen arterlerin tıkanması kalp krizi ile sonuçlanırken, beyni besleyen arterlerin tıkanması iskemik inme ile sonuçlanır. ⓘ
Geçmişte %75'ten büyük lümen darlığı klinik olarak önemli hastalığın işareti olarak kabul edilirdi çünkü tekrarlayan anjina atakları ve stres testlerindeki anormallikler yalnızca bu darlık şiddetinde tespit edilebilir. Ancak klinik çalışmalar klinik olarak zayıflatıcı olayların sadece %14'ünün %75'ten fazla darlık olan bölgelerde meydana geldiğini göstermiştir. Aterom plağının aniden yırtılmasını içeren kardiyovasküler olayların çoğunda lümende belirgin bir daralma görülmez. Bu nedenle, 1990'ların sonlarından itibaren "hassas plak" üzerine daha fazla odaklanılmaya başlanmıştır. ⓘ
Anjiyografi ve stres testi gibi geleneksel tanı yöntemlerinin yanı sıra, geçtiğimiz yıllarda aterosklerotik hastalığın daha erken tespiti için başka tespit teknikleri de geliştirilmiştir. Tespit yaklaşımlarından bazıları anatomik tespit ve fizyolojik ölçümdür. ⓘ
Anatomik tespit yöntemlerine örnek olarak BT ile koroner kalsiyum skorlaması, ultrason ile karotis IMT (intimal ortam kalınlığı) ölçümü ve intravasküler ultrason (IVUS) verilebilir. Fizyolojik ölçüm yöntemlerine örnek olarak lipoprotein alt sınıf analizi, HbA1c, hs-CRP ve homosistein verilebilir. Hem anatomik hem de fizyolojik yöntemler semptomlar ortaya çıkmadan önce erken teşhise, hastalığın evrelendirilmesine ve hastalığın ilerlemesinin izlenmesine olanak tanır. Anatomik yöntemler daha pahalıdır ve IVUS gibi bazıları invaziv niteliktedir. Öte yandan, fizyolojik yöntemler genellikle daha ucuz ve daha güvenlidir. Ancak hastalığın mevcut durumunu ölçmezler veya ilerlemeyi doğrudan takip etmezler. Son yıllarda, PET ve SPECT gibi nükleer görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler, aterosklerotik plakların şiddetini tahmin etmenin yollarını sağlamıştır. ⓘ
Önleme
Belirlenmiş risk faktörlerinden kaçınıldığı takdirde kardiyovasküler hastalıkların %90'ı önlenebilir. Aterosklerozun tıbbi yönetimi ilk olarak risk faktörlerinin değiştirilmesini içerir - örneğin sigaranın bırakılması ve diyet kısıtlamaları yoluyla. Önleme ise genellikle sağlıklı beslenmek, egzersiz yapmak, sigara içmemek ve normal kiloyu korumakla olur. ⓘ
Diyet
Diyetteki değişiklikler ateroskleroz gelişimini önlemeye yardımcı olabilir. Geçici kanıtlar, süt ürünleri içeren bir diyetin kardiyovasküler hastalık riski üzerinde hiçbir etkisi olmadığını veya riski azalttığını göstermektedir. ⓘ
Meyve ve sebze içeriği yüksek bir diyet kardiyovasküler hastalık ve ölüm riskini azaltır. Kanıtlar, Akdeniz diyetinin kardiyovasküler sonuçları iyileştirebileceğini göstermektedir. Ayrıca Akdeniz diyetinin kardiyovasküler risk faktörlerinde (örn. düşük kolesterol seviyesi ve kan basıncı) uzun vadeli değişiklikler meydana getirmede düşük yağlı bir diyetten daha iyi olabileceğine dair kanıtlar da vardır. ⓘ
Egzersiz
Kontrollü bir egzersiz programı, damarların dolaşımını ve işlevselliğini artırarak aterosklerozla mücadele eder. Egzersiz aynı zamanda obez hastalarda kilo kontrolü, kan basıncının düşürülmesi ve kolesterolün azaltılması için de kullanılır. Genellikle yaşam tarzı değişikliği ilaç tedavisi ile birleştirilir. Örneğin statinler kolesterolü düşürmeye yardımcı olur. Aspirin gibi antiplatelet ilaçlar pıhtıları önlemeye yardımcı olur ve çeşitli antihipertansif ilaçlar kan basıncını kontrol etmek için rutin olarak kullanılır. Risk faktörü modifikasyonu ve ilaç tedavisinin birleşik çabaları semptomları kontrol etmek veya yakın iskemik olay tehditleriyle mücadele etmek için yeterli değilse, bir doktor tıkanıklığı düzeltmek için girişimsel veya cerrahi prosedürlere başvurabilir. ⓘ
Tedavi
Yerleşik hastalığın tedavisi statinler gibi kolesterolü düşüren ilaçları, tansiyon ilaçlarını veya aspirin gibi pıhtılaşmayı azaltan ilaçları içerebilir. Perkütan koroner girişim, koroner arter bypass grefti veya karotis endarterektomi gibi bir dizi prosedür de uygulanabilir. ⓘ
Tıbbi tedaviler genellikle semptomları hafifletmeye odaklanır. Ancak sadece semptomları tedavi etmek yerine altta yatan aterosklerozu azaltmaya odaklanan önlemler daha etkilidir. İlaç dışı yöntemler genellikle sigarayı bırakmak ve düzenli egzersiz yapmak gibi ilk tedavi yöntemidir. Bu yöntemler işe yaramazsa, ilaçlar genellikle kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde bir sonraki adımdır ve gelişmelerle birlikte uzun vadede giderek en etkili yöntem haline gelmiştir. ⓘ
Daha etkili yaklaşımların anahtarı, birden fazla farklı tedavi stratejisini bir araya getirmektir. Buna ek olarak, lipoprotein taşıma davranışları gibi en başarılı olduğu gösterilen yaklaşımlar için, günlük olarak ve süresiz olarak alınan daha agresif kombinasyon tedavi stratejilerinin benimsenmesi, insanlar hem semptomatik olmadan önce hem de özellikle semptomatik olduktan sonra genellikle daha iyi sonuçlar vermiştir. ⓘ
Statinler
Statinler olarak adlandırılan ilaç grubu, ateroskleroz tedavisi için yaygın olarak reçete edilmektedir. Yüksek kolesterolü olanlarda kardiyovasküler hastalık ve mortaliteyi azaltmada az sayıda yan etkiyle fayda göstermişlerdir. Yüksek yoğunluklu statinler ve aspirin içeren ikincil koruma tedavisi, koroner arter hastalığı, iskemik inme veya periferik arter hastalığının tekrarlamasını önlemek için ASCVD (aterosklerotik kardiyovasküler hastalık) öyküsü olan tüm hastalar için çoklu toplum kılavuzları tarafından önerilmektedir. Ancak, özellikle genç hastalar ve kadınlar arasında, kılavuzla uyumlu bu tedavilerin reçetelenmesi ve bunlara uyum yetersizdir. ⓘ
Statinler, kolesterolün biyokimyasal üretim yolundaki hepatik hız sınırlayıcı bir enzim olan HMG-CoA (hidroksimetilglutaril-koenzim A) redüktazı inhibe ederek çalışır. Bu hız sınırlayıcı enzimin inhibe edilmesiyle, vücut endojen olarak kolesterol üretemez, dolayısıyla serum LDL-kolesterolü azalır. Bu azalmış endojen kolesterol üretimi, vücudun diğer hücresel kaynaklardan kolesterol çekmesini tetikleyerek serum HDL-kolesterolünü artırır. Bu veriler öncelikle orta yaş erkeklere aittir ve sonuçlar kadınlar ve 70 yaş üstü kişiler için daha az nettir. ⓘ
Ameliyat
Ateroskleroz şiddetli hale geldiğinde ve periferik arter hastalığı durumunda doku kaybı gibi geri dönüşü olmayan iskemiye neden olduğunda, ameliyat endike olabilir. Vasküler baypas ameliyatı hastalıklı arter segmenti etrafında akışı yeniden sağlayabilir ve stentli veya stentsiz anjiyoplasti daralmış arterleri yeniden açabilir ve kan akışını iyileştirebilir. Çıkan aortun manipülasyonu olmadan koroner arter baypas greftleme, geleneksel pompa üzerinde koroner revaskülarizasyona kıyasla daha düşük postoperatif inme ve mortalite oranları göstermiştir. ⓘ
Diğer
Bazı antikoagülanların, özellikle de K Vitamini metabolizmasına müdahale ederek pıhtı oluşumunu engelleyen varfarinin, kısa vadede pıhtı oluşumunu azaltmasına rağmen uzun vadede arteriyel kalsifikasyonu teşvik edebileceğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Ayrıca, 3-hidroksibenzaldehit ve protokatekuik aldehit gibi tekli peptitlerin ateroskleroz riskini azaltmak için vasküloprotektif etkileri olduğu gösterilmiştir. ⓘ
Epidemiyoloji
Ağırlıklı olarak aterosklerozun klinik tezahürü olan kardiyovasküler hastalık, dünya çapında önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. ⓘ
Etimoloji
Aşağıdaki terimler hem yazılış hem de anlam bakımından benzer ancak farklıdır ve kolayca karıştırılabilir: arteriyoskleroz, arteriyoloskleroz ve ateroskleroz. Arterioskleroz orta veya büyük arterlerin herhangi bir sertleşmesini (ve elastikiyet kaybını) tanımlayan genel bir terimdir (Yunanca ἀρτηρία (artēria) 'arter' ve σκλήρωσις (sklerosis) 'sertleşme'); arteriyoloskleroz, arteriyollerin (küçük arterler) sertleşmesi (ve elastikiyet kaybı); ateroskleroz, özellikle ateromatöz plak nedeniyle bir arterin sertleşmesidir (Eski Yunanca ἀθήρα (athḗra) 'yulaf ezmesi'). Aterojenik terimi, aterom oluşumuna neden olan maddeler veya süreçler için kullanılır. ⓘ
Ekonomi
2011 yılında koroner ateroskleroz, ABD'de yatarak tedavi gören hastaların hastaneye yatışları sırasında görülen en pahalı on hastalıktan biriydi ve toplam hastane masrafları 10,4 milyar dolardı. ⓘ
Araştırma
Lipidler
Yüksek yoğunluklu lipoproteinin (HDL) ateroskleroz üzerindeki rolünün bir göstergesi, bu HDL proteininin nadir Apo-A1 Milano insan genetik varyantı ile olmuştur. Kararsız anjinası olan kişilerde bakteriyel olarak sentezlenmiş insan Apo-A1 Milano HDL'sinin kullanıldığı kısa süreli küçük bir çalışma, plaseboya randomize edilenlerde plak hacmindeki olağan artışa kıyasla, sadece altı hafta içinde ölçülen koroner plak hacminde oldukça dramatik bir azalma sağlamıştır. Çalışma 2006 yılının başlarında JAMA'da yayınlanmıştır. 1990'larda başlayan ve devam eden çalışmalar, muhtemelen 2008'e kadar insanlarda klinik deneylere yol açabilir. Bunlar sentezlenmiş Apo-A1 Milano HDL'yi doğrudan kullanabilir ya da Apo-A1 Milano HDLipoprotein sentezleme yeteneğini aktarmak için gen transferi yöntemlerini kullanabilir. ⓘ
Bazı hayvan çalışmalarında ateromları büyük ölçüde tersine çeviren ve ortadan kaldıran HDL partikül konsantrasyonlarını artırma yöntemleri geliştirilmekte ve araştırılmaktadır. Bununla birlikte, HDL'yi herhangi bir yolla artırmak her zaman yararlı olmayabilir. Örneğin, torcetrapib ilacı şu anda HDL'yi yükseltmek için bilinen en etkili ajandır (%60'a kadar). Ancak, klinik çalışmalarda ölümleri de %60 oranında artırmıştır. Bu ilaçla ilgili tüm çalışmalar Aralık 2006'da durdurulmuştur. ⓘ
Makrofajların eylemleri aterosklerotik plak ilerlemesini yönlendirir. Aterosklerozun immünomodülasyonu, bu makrofaj eylemini bastırmak için bağışıklık sistemi işlevini modüle eden teknikler için kullanılan bir terimdir. ⓘ
Lipid peroksidasyon zincir reaksiyonunun aterogeneze dahil olması, normal PUFA'lara (H-PUFA'lar) göre oksidasyona daha az eğilimli olan ağır izotoplu (döterli) çoklu doymamış yağ asitlerinin (D-PUFA'lar) koruyucu rolü üzerine araştırmaları tetiklemiştir. PUFA'lar temel besin maddeleridir - gıdalarla birlikte tüketildikleri için metabolizmada bu şekilde yer alırlar. İnsan benzeri lipoprotein metabolizması için bir model olan transgenik farelerde, diyete D-PUFA'ların eklenmesi gerçekten de vücut ağırlığı artışını azaltmış, kolesterol kullanımını iyileştirmiş ve aorttaki aterosklerotik hasarı azaltmıştır. ⓘ
miRNA
MikroRNA'lar (miRNA'lar), protein kodlayan genlerin hedef mRNA'larının 3' UTR ve 5' UTR'sinde tamamlayıcı dizilere sahiptir ve mRNA bölünmesine veya translasyon mekanizmasının baskılanmasına neden olur. Hastalıklı vasküler damarlarda miRNA'lar düzensizdir ve yüksek oranda ifade edilir. miR-33 kardiyovasküler hastalıklarda bulunur. Lipid metabolizması, insülin sinyali ve glikoz homeostatisi, hücre tipi ilerlemesi ve proliferasyonu ve miyeloid hücre farklılaşması dahil olmak üzere aterosklerotik başlangıç ve ilerlemede rol oynar. Kemirgenlerde miR-33'ün inhibisyonunun HDL seviyesini yükselteceği ve aterosklerotik plakları olan insanlarda miR-33 ekspresyonunun aşağı regüle olduğu bulunmuştur. ⓘ
miR-33a ve miR-33b, 22. kromozomdaki insan sterol düzenleyici element bağlayıcı protein 2 (SREBP2) geninin intron 16'sında ve 17. kromozomdaki SREBP1 geninin intron 17'sinde bulunur. miR-33a/b, ATP bağlayıcı kaset (ABC) taşıyıcıları gibi kolesterol taşınmasında rol oynayan genlerin 3'UTR'lerine bağlanarak kolesterol/lipid homeostatisini düzenler ve ekspresyonunu artırır veya baskılar. Çalışmalar ABCA1'in kolesterolün periferik dokulardan Apolipoprotein-1'e taşınmasına aracılık ettiğini ve aynı zamanda kolesterolün periferik dokudan karaciğere taşındığı ve burada safraya atılabildiği veya atılmadan önce safra asitlerine dönüştürüldüğü ters kolesterol taşıma yolunda da önemli olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, ABCA1'in makrofajlarda kolesterol birikimini önlemede önemli bir rol oynadığını biliyoruz. MiR-33 fonksiyonunun artırılmasıyla ABCA1 seviyesi azalır ve apoA-1'e hücresel kolesterol akışının azalmasına neden olur. Öte yandan, miR-33 fonksiyonunun inhibe edilmesiyle, ABCA1 seviyesi artar ve apoA-1'e kolesterol akışını artırır. miR-33'ün baskılanması, ABCA1 ekspresyonunun düzenlenmesi yoluyla daha az hücresel kolesterol ve daha yüksek plazma HDL seviyesine yol açacaktır. ⓘ
Şeker, siklodekstrin, yüksek yağlı diyetle beslenen farelerin arterlerinde biriken kolesterolü uzaklaştırmıştır. ⓘ
DNA hasarı
Yaşlanma, kardiyovasküler sorunlar için en önemli risk faktörüdür. Yaşlanmanın, bilinen diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak, etkisine aracılık ettiği nedensel temel henüz belirlenmemiştir. Vasküler yaşlanmada DNA hasarının kilit rol oynadığına dair kanıtlar gözden geçirilmiştir. DNA'da yaygın bir oksidatif hasar türü olan 8-oxoG'nin plak vasküler düz kas hücrelerinde, makrofajlarda ve endotel hücrelerinde biriktiği ve böylece DNA hasarını plak oluşumuna bağladığı bulunmuştur. DNA iplikçik kırıkları da aterosklerotik plaklarda artmıştır. Werner sendromu (WS) insanlarda görülen bir erken yaşlanma durumudur. WS, DNA'daki hasarları gideren çeşitli onarım süreçlerinde kullanılan bir RecQ helikazındaki genetik bir kusurdan kaynaklanır. WS hastalarının koroner arterlerinde ve aortlarında önemli miktarda aterosklerotik plak gelişir: aort kapağında kalsifikasyon da sıklıkla gözlenir. Bu bulgular, aşırı onarılmamış DNA hasarını erken yaşlanmaya ve erken aterosklerotik plak gelişimine bağlamaktadır (bkz. Yaşlanmanın DNA hasarı teorisi). ⓘ
Mikroorganizmalar
Mikrobiyota - vücuttaki tüm mikroorganizmalar, ateroskleroza birçok şekilde katkıda bulunabilir: bağışıklık sisteminin modülasyonu, metabolizmada değişiklikler, besinlerin işlenmesi ve kan dolaşımına girebilen bazı metabolitlerin üretimi. Bağırsak bakterileri tarafından üretilen bu tür metabolitlerden biri trimetilamin N-oksittir (TMAO). Seviyeleri insan çalışmalarında ateroskleroz ile ilişkilendirilmiştir ve hayvan araştırmaları nedensel bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir. TMAO üretiminde rol oynayan enzimler olan trimetilamin liyazları kodlayan bakteriyel genler ile ateroskleroz arasında bir ilişki kaydedilmiştir. ⓘ
Vasküler düz kas hücreleri
Vasküler düz kas hücreleri aterogenezde önemli bir rol oynar ve tarihsel olarak koruyucu bir fibröz başlık oluşturarak ve güç veren hücre dışı matris bileşenlerini sentezleyerek plak stabilitesi için faydalı olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte, fibröz kapağa ek olarak, vasküler düz kas hücreleri de plak çekirdeğinde bulunan hücre tiplerinin çoğuna yol açar ve plak stabilitesini hem teşvik etmek hem de azaltmak için fenotiplerini modüle edebilir. Vasküler düz kas hücreleri aterosklerotik plak içinde belirgin bir plastisite sergiler ve gen ekspresyon profillerini makrofajlar, miyofibroblastlar, mezenkimal kök hücreler ve osteokondrositler dahil olmak üzere çeşitli diğer hücre tiplerine benzeyecek şekilde değiştirebilir. Daha da önemlisi, genetik soy izleme deneyleri plakta yerleşik hücrelerin %40-90'ının vasküler düz kas hücresi kökenli olduğunu kesin olarak göstermiştir. Bu nedenle, yeni terapötik hedeflerin belirlenmesi için vasküler düz kas hücrelerinin aterosklerozdaki rolünün araştırılması önemlidir. ⓘ
Risk arttırıcı faktörler
Aterosklerozla ilişkili çeşitli anatomik, fizyolojik ve davranışsal risk faktörleri bilinmektedir:
- İleri yaş
- Erkek cinsiyet
- Diyabet veya bozulmuş oral glikoz toleransı (IGT) +
- Dislipidemi (yüksek serum kolesterol veya trigliserit düzeyleri)
- Serumda yüksek LDL ("kötü kolesterol"), "lipoprotein küçük a" (bir LDL çeşidi) veya VLDL konsantrasyonu
- Serumda düşük HDL ("iyi kolesterol") konsantrasyonu.
- Sigara kullanımı
- Yüksek kan basıncı +
- Şişman olmak (Özellikle sentral, abdominal veya erkek-tipi tabir edilen obezite) +
- Hareketsizlik
- Yakın akrabalarda ateroskleroz komplikasyonu (kalp krizi veya akut inme) olması
- Serumda yüksek homosistein seviyesi
- Serumda yüksek ürik asit seviyesi
- Serumda yüksek fibrinojen konsantrasyonu +
- Kronik, sistemik yangı (enflamasyon) belirtileri (yüksek akyuvar, hs-CRP ve başka işaretler sayılabilir, bunlar rutin klinik testlerde henüz bakılmamaktadır)
- Stres veya klinik depresyon
- Hipotiroidizm (yavaş çalışan tiroid bezi)
- İnfeksiyon hastalıkları 30 Eylül 2020 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. (Chlamydia pneumoniae, CMV, Helicobacter pylori, herpesvirus, oral floranın anaerobik mikroorganizmaları gibi canlı etkenler aterosklerozu hızlandırabilir)
- Lipoprotein a (LPa) 30 Eylül 2020 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.: kan LP(a) düzeyi yüksekliğinde koroner ve serebral arter aterosklerozu hızlanır ⓘ
Yukarıdaki listede '+' işaretli maddeler "metabolik sendrom"un belirtisi sayılır. ⓘ
Ateroskleroz komplikasyonları
- Aterom plağının lümene açılması: yırtılma, erozyon, ülserleşme (büyük arterlerdeki yüzey açılmaları bir süre sonra endotel proliferasyonuyla kapatılabilir).
- Tromboz: yüzeyi açılan plak üzerinde akut tromboz oluşur.
- Akut oklüzyon: orta çaplı arterlerde ansının oluşan tromboz spazma ve akut iskemiye neden olur (myokard ve beyin infarktları, ekstremite gangrenleri akut oklüzyon sonrası gelişen akut iskemik nekrozlardır).
- Geçici iskemik ataklar: ülserleşen aterom plağının içeriğindeki lipidler, kolesterin kristalleri ve hücre artıkları dolaşıma dökülür. Beyne giden plak içeriği minik infarktlara neden olur ve “geçici iskemik atak” olarak tanımlanan nörolojik bulgulara izlenir.
- Tromboembolizm: büyük arterlerdeki iyileşemeyen ülserlerin üzerindeki trombuslar ile büyük arter anevrizmalarını dolduran trombuslardan kopan parçalar sistemik tromboembolizme neden olabilir.
- Kronik daralma: mural nitelikte ve etkileri hipoksi düzeyinde kalan aterosklerozda vasküler atrofi görülür.
- Kalsifikasyon: eskiyen plaklarda distrofik kalsifikasyon sıktır.
- Anevrizma: büyük arterlerde (özellikle abdominal aorta) aterom plağı nedeniyle zayıflayan çeperde dışa doğru bombeleşme oluşur.
- Kanama: damar yırtılmalarının sonucudur (abdominal aorta anevrizmalarının yırtılmasında hipovolemik şok; serebral arter anevrizmalarının yırtılmalarında beyin kanamaları).
- Hipertansiyon: damar çeperlerinin bozulması ve katılaşması sonucunda gelişen hipertansiyon myokard infarktı ve felç (stroke) riskini de arttırır. ⓘ
Ateroskleroz ve Anevrizma: Ölümcül olabilen sonuçlar
Aorta aterosklerozu ve anevrizması ⓘ
- Tromboembolizm
- Renal ve mezenter arter çıkışlarında darlık
- Rüptür ve kanamaya bağlı hipovolemik şok ⓘ
A.carotis interna aterosklerozu ⓘ
- Beyinde geçici iskemik ataklar
- Beyin infarktı ve felçler
- Kronik serebral iskemi ve demans
- Willis poligonu anevrizması
- Subaraknoidal kanama ⓘ
Vertebrobaziler sistem aterosklerozu ⓘ
- Beyin ve beyin sapı iskemisi
- Beyin ve beyin sapı infarktı ⓘ
Koroner arterlerin aterosklerozu ⓘ
- Kronik myokard iskemisi
- Akut myokard infarktı
- Aritmi ⓘ
A.mesenterica aterosklerozu ⓘ
- İntestinal iskemi
- İntestinal infarkt
- İskemik kolit ⓘ
A.renalis aterosklerozu ⓘ
- Renal hipertansiyon
- Böbrek infarktı ⓘ
A.iliaca ve A.femoralis aterosklerozu ⓘ
- Claudicatio intermittent
- Gangren ⓘ