Endometriosis
| Endometriozis ⓘ | |
|---|---|
 | |
| Laparoskopik cerrahi sırasında görülen endometriozis | |
| Uzmanlık | Jinekoloji |
| Semptomlar | Pelvik ağrı, kısırlık |
| Olağan başlangıç | 30-40 yaş arası |
| Süre | Uzun vadeli |
| Nedenler | Bilinmiyor |
| Risk faktörleri | Aile geçmişi |
| Teşhis yöntemi | Semptomlara, tıbbi görüntülemeye, doku biyopsisine dayanarak |
| Ayırıcı tanı | Pelvik inflamatuar hastalık, irritabl bağırsak sendromu, interstisyel sistit, fibromiyalji |
| Önleme | Kombine doğum kontrol hapları, egzersiz, alkol ve kafeinden kaçınma |
| Tedavi | NSAİİ'ler, sürekli doğum kontrol hapları, progestojenli rahim içi araç, ameliyat |
| Frekans | 10,8 milyon (2015) |
| Ölümler | ≈100 (100.000'de 0,0 ila 0,1, 2015) |
Endometriozis, normalde rahmin içini kaplayan doku tabakası olan endometriumdakine benzer hücrelerin rahim dışında büyüdüğü bir kadın üreme sistemi hastalığıdır. Çoğu zaman yumurtalıklarda, fallop tüplerinde ve rahim ve yumurtalıkların etrafındaki dokularda görülür; ancak nadir durumlarda vücudun diğer bölgelerinde de ortaya çıkabilir. Bazı semptomlar arasında pelvik ağrı, ağır dönemler, bağırsak hareketlerinde ağrı ve kısırlık yer alır. Etkilenenlerin yaklaşık yarısında kronik pelvik ağrı görülürken, %70'inde ağrı menstrüasyon sırasında ortaya çıkar. Cinsel ilişki sırasında ağrı da yaygındır. Etkilenen bireylerin yarısına kadarında kısırlık görülür. Bireylerin yaklaşık %25'inde hiçbir belirti görülmez ve üçüncü basamak bir merkezde infertilite ile görülenlerin %85'inde ağrı yoktur. Endometriozisin hem sosyal hem de psikolojik etkileri olabilir. ⓘ
Nedeni tam olarak açık değildir. Risk faktörleri arasında ailede bu hastalık öyküsünün bulunması yer alır. Endometriozis bölgeleri her ay (adet dönemi) kanayarak iltihaplanma ve yara izine neden olur. Endometriozise bağlı büyümeler kanser değildir. Tanı genellikle tıbbi görüntüleme ile birlikte semptomlara dayanır; ancak biyopsi en kesin tanı yöntemidir. Benzer semptomların diğer nedenleri arasında pelvik inflamatuar hastalık, irritabl bağırsak sendromu, interstisyel sistit ve fibromiyalji yer alır. Endometriozis yaygın olarak yanlış teşhis edilir ve kadınlar sıklıkla semptomlarının önemsiz veya normal olduğunun yanlış bir şekilde söylendiğini bildirir. Endometriozisli kadınlar doğru tanı almadan önce ortalama yedi doktora görünmekte ve semptomların başlangıcı ile hastalığın tanısı için altın standart olan cerrahi biyopsiler arasında ortalama 6,7 yıllık bir gecikme yaşanmaktadır. Bu ortalama gecikme, endometriozisi tanısal yetersizliğin en uç noktasına yerleştirmektedir. ⓘ
Geçici kanıtlar, kombine oral kontraseptif kullanımının endometriozis riskini azalttığını göstermektedir. Egzersiz yapmak ve yüksek miktarda alkolden kaçınmak da önleyici olabilir. Endometriozis için bir tedavi yoktur, ancak bir dizi tedavi semptomları iyileştirebilir. Bunlar ağrı kesici ilaçlar, hormonal tedaviler veya ameliyat olabilir. Önerilen ağrı kesici ilaç genellikle naproksen gibi steroid olmayan bir anti-enflamatuar ilaçtır (NSAID). Doğum kontrol hapının aktif bileşenini sürekli olarak almak veya progestojen içeren bir rahim içi araç kullanmak da faydalı olabilir. Gonadotropin salgılatıcı hormon agonisti (GnRH agonisti), kısır olanların hamile kalma yeteneğini artırabilir. Endometriozisin cerrahi olarak çıkarılması, semptomları diğer tedavilerle yönetilemeyenleri tedavi etmek için kullanılabilir. ⓘ
Bir tahmine göre 2015 yılı itibariyle dünya genelinde 10,8 milyon kişi bu hastalıktan etkilenmektedir. Diğer kaynaklar, genel kadın nüfusunun %6 ila 10'unun ve asemptomatik kadınların %2 ila 11'inin etkilendiğini tahmin etmektedir. Buna ek olarak, genel popülasyondaki kadınların %11'inde manyetik rezonans görüntülemede (MRG) görülebilen teşhis edilmemiş endometriozis vardır. Endometriozis en sık otuzlu ve kırklı yaşlarda görülür; ancak kız çocuklarında sekiz yaş gibi erken bir yaşta başlayabilir. Düzeltilmemiş ve yaşa göre standardize edilmiş ölüm oranları 100.000'de 0,1 ve 0,0 ile az sayıda ölümle sonuçlanır. Endometriozisin ayrı bir hastalık olduğu ilk kez 1920'lerde belirlenmiştir. O zamandan önce endometriozis ve adenomyozis birlikte değerlendirilmekteydi. Hastalığı ilk kimin tanımladığı belli değildir. ⓘ
Endometriozis, dölyatağı mukozasındaki epitelyum dokusundan kopup ayrılan hücrelerin dölyatağından çok az uzağında meydana getirdiği benign dokudur. Rahim dışındaki bölgelerde iyi huylu tümör adlı oluşumlara dönüşmektedir. Bu oluşumlar ağrıya, kısırlığa ve diğer bazı sorunlara neden olabilir. Genelde bu hastalık geç teşhis edilmektedir. Yaklaşık olarak ilk belirtiyle teşhis arasında 6 seneye yakın bir süre gecmektedir. Rahim içini döşeyen endometrium gibi endometrioziste adet döneminin etkisi altındadır. Adet dönemi içerisinde bu dokularda da kalınlaşma ve kanama olmaktadır. Endometriozisin en sık görüldügü yerler karın boşluğu olmak üzere yumurtalıklarda ve pelvis adındaki kalça boşluğundadır. ⓘ
Endometriozis iyi huylu, fakat tıp dünyasınca henüz tam olarak çözülememiş, şifa bulmaz bir hastalıktır. Günümüze kadar birçok varsayım ortaya atılmışsa da, ne kökeni ne de ilacı tam olarak keşfedilebilmiş değildir. Bu hastalığın vücutta ortaya çıktığı yer % 80 itibarıyla yumurtalık bölgesidir. Fakat söz konusu doku (endometrium) karın içindeki organlarda bulunabildiği gibi karın dışında da bulunabilmektedir. Endometriyozis hastalığının kadınlarda görülme oranı % 2 ile % 5 arasındadır. ⓘ
Rahmin iç zarındaki kanamayla birlikte endometrium dokusunun dışarıda odaklandığı yerlerde de kanamalar olmakta ve bu hastalık hastada çeşitli şikayetlere neden olmaktadır. ⓘ
Endometriozisin yumurtalıklarda oluşması halinde kimi zaman kistler oluşmaktadır. Bunlara çikolata kistleri denir. Çok büyüdükleri takdirde ciddi problemlere neden olabilirler. Bu kistler bazen ultrasonografi ile görülebilirler. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Kadınların %20-25'i asemptomatik olmasına rağmen ağrı ve infertilite yaygın semptomlardır. Ağrı semptomlarının varlığı endometriyal lezyonların tipi ile ilişkilidir; tipik lezyonları olan kadınların %50'sinde, kistik over lezyonları olan kadınların %10'unda ve derin endometriozisi olan kadınların %5'inde ağrı yoktur. ⓘ
Pelvik ağrı
Endometriozisin önemli bir belirtisi tekrarlayan pelvik ağrıdır. Ağrı, pelvisin her iki tarafında, sırtın alt kısmında ve rektal bölgede ve hatta bacaklarda ortaya çıkan hafiften şiddetli kramp veya bıçak saplanmasına kadar değişebilir. Kişinin hissettiği ağrı miktarı, endometriozisin derecesi veya evresi (1'den 4'e kadar) ile zayıf bir korelasyon gösterir; bazı kişilerde yaygın endometriozis veya skarlı endometriozis olmasına rağmen çok az ağrı olur veya hiç ağrı olmazken, diğerlerinde sadece birkaç küçük endometriozis alanı olmasına rağmen şiddetli ağrı olabilir. En şiddetli ağrı tipik olarak adet kanaması ile ilişkilidir. Ağrı adet döneminden bir hafta önce, adet dönemi sırasında ve hatta adet döneminden bir hafta sonra da başlayabilir veya sürekli olabilir. Ağrı zayıflatıcı olabilir ve duygusal strese neden olabilir. Endometriozise bağlı ağrı belirtileri şunları içerebilir:
- dismenore (%64) - adet döneminde ağrılı, bazen sakat bırakan kramplar; ağrı zamanla kötüleşebilir (ilerleyici ağrı), ayrıca pelvisle bağlantılı bel ağrıları
- kronik pelvik ağrı - tipik olarak bel ağrısı veya karın ağrısı ile birlikte
- disparoni - ağrılı cinsel ilişki
- dizüri - idrar aciliyeti, sıklığı ve bazen ağrılı işeme
- mittelschmerz - yumurtlama ile ilişkili ağrı
- bedensel hareket ağrısı - egzersiz, ayakta durma veya yürüme sırasında mevcut ⓘ
Yüzeysel endometriozisli hastalarla karşılaştırıldığında, derin hastalığı olanların rektal ağrı ve iç kısımlarının aşağı çekildiği hissini bildirme olasılığı daha yüksek görünmektedir. Bireysel ağrı bölgeleri ve ağrı yoğunluğunun cerrahi tanı ile ve ağrı bölgesinin endometriozis bölgesi ile ilgisi olmadığı görülmektedir. ⓘ
Ağrının birden fazla nedeni vardır. Endometriozis lezyonları hormonal uyarıma tepki verir ve adet kanaması sırasında "kanayabilir". Kan, bağışıklık, dolaşım ve lenf sistemi tarafından kısa sürede temizlenmezse lokal olarak birikir. Bu da şişmeye yol açarak sitokinlerin aktivasyonu ile enflamasyonu tetikler ve bu da ağrıya neden olur. Bir başka ağrı kaynağı da iç organları birbirine bağlayan yapışıklıktan kaynaklanan organ çıkıklarıdır. Yumurtalıklar, rahim, yumurta kanalları, periton ve mesane birbirine bağlanabilir. Bu şekilde tetiklenen ağrı sadece adet dönemlerinde değil, adet döngüsü boyunca sürebilir. ⓘ
Ayrıca, endometriotik lezyonlar kendi sinir kaynaklarını geliştirebilir, böylece lezyonlar ve merkezi sinir sistemi arasında doğrudan ve iki yönlü bir etkileşim yaratarak, potansiyel olarak bazı durumlarda hastalığın kendisinden bağımsız hale gelebilecek çeşitli bireysel ağrı farklılıkları üretebilir. Sinir lifleri ve kan damarlarının, nöroanjiyogenez olarak bilinen bir süreçle endometriozis lezyonlarında büyüdüğü düşünülmektedir. ⓘ
Endometriozis belirtilerinin nitelikleri ve şiddetleri, hastalığın yerleşmiş olduğu bölge ve yayılma durumuna göre farklılık gösterir. Sık olarak da herhangi bir şikâyeti olmayan hasta gruplarında saptanabilen bir tür hastalıktır. Bu sebep ile çoğu zaman belirti vermeyebilir. ⓘ
Endometriozisin semptomlara yol açma sebebi her ay bulunan bölgede aynı şekilde mensturuasyon kanaması gibi kanamanın olmasıdır. Semptomlar kanamanın lokalize yerde enfeksiyonel reaksiyonuna aynı zamanda kanamanın kalıntıları ile oluşan yapışıklık durumuna ve her ay düzenli ortaya çıkan kanama ile artıkların birleşerek kitle oluşturması ile ilgilidir. Kısaca belirtiler Aşağıdaki gibidir:
- Adet öncesinde başlayan ve adet sırasında belirgin hale gelen ağrı
- Yorgunluk ve sırta vuran ağrı
- Adet sırasında kabızlık ya da ishal görülmesi
- Bağırsak hareketlerinde düzensizlik olması
- Belde ve kasık bölgesinde ağrı
- Cinsel ilişki sırasında ağrı
- Bacakları etkileyen ağrı
- Gebe kalamama
- Bulantı ve kusma etkisi
- İdrar ve dışkıda kan görülmesi
- Sıkça idrara çıkma 13 Temmuz 2015 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. ⓘ
Kısırlık
Kısırlığı olan kadınların yaklaşık üçte birinde endometriozis vardır. Endometriozisi olanların yaklaşık %40'ı infertildir. İnfertilitenin patogenezi hastalığın evresine bağlıdır: erken evre hastalıkta, bunun gebe kalmanın çeşitli yönlerini bozan inflamatuar bir yanıta ikincil olduğu varsayılırken, daha sonraki evre hastalıkta bozulmuş pelvik anatomi ve yapışıklıklar döllenmenin bozulmasına katkıda bulunur. ⓘ
Diğer
Diğer semptomlar arasında ishal veya kabızlık, kronik yorgunluk, bulantı ve kusma, migren, düşük dereceli ateş, ağır (%44) ve/veya düzensiz adetler (%60) ve hipoglisemi yer almaktadır. Endometriozis ile bazı kanser türleri, özellikle de bazı yumurtalık kanseri türleri, Hodgkin dışı lenfoma ve beyin kanseri arasında bir ilişki vardır. Endometriozisin endometriyal kanserle ilişkisi yoktur. Nadiren, endometriozis vücudun diğer bölgelerinde endometrium benzeri doku bulunmasına neden olabilir. Torasik endometriozis, endometrium benzeri doku akciğerlere veya plevraya implante olduğunda ortaya çıkar. Bunun belirtileri arasında kan öksürme, akciğerde çökme veya plevral boşluğa kanama yer alır. ⓘ
Stres, endometriozisin bir nedeni ya da sonucu olabilir. ⓘ
Komplikasyonlar
Fiziksel Sağlık
Endometriozis komplikasyonları arasında iç skarlaşma, yapışıklıklar, pelvik kistler, yumurtalıkların çikolata kistleri, yırtılmış kistler ve pelvik yapışıklıklardan kaynaklanan bağırsak ve üreter tıkanıklığı yer alır. Endometriozis ile ilişkili infertilite, endometriozise bağlı skar oluşumu ve anatomik bozulmalarla ilişkili olabilir. ⓘ
Yumurtalık endometriozisi dekidualizasyon, apse ve/veya rüptür ile gebeliği komplike hale getirebilir. ⓘ
Torasik endometriozis, kadınların %73'ünde katameniyal pnömotoraks, %14'ünde katameniyal hemotoraks, %7'sinde katameniyal hemoptizi ve %6'sında pulmoner nodülleri içeren adet dönemlerinde tekrarlayan torasik endometriozis sendromu ile ilişkili olabilir. ⓘ
Endometriozisli 12.000 kadın üzerinde yapılan 20 yıllık bir çalışma, endometriozis teşhisi konan 40 yaş altı bireylerin kalp sorunları yaşama olasılığının sağlıklı yaşıtlarına göre 3 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. ⓘ
Endometriozis, kadınlarda yumurtalık, meme ve tiroid kanserlerine yakalanma olasılığını, olmayanlara kıyasla yaklaşık %1 veya daha az artırabilir. ⓘ
Düzeltilmemiş ve yaşa göre standardize edilmiş ölüm oranları 100.000'de 0,1 ve 0,0 ile az sayıda ölümle sonuçlanır. ⓘ
Katamenial veya siklik siyatik olarak da adlandırılan siyatik endometriozis, nedeni endometriozis olan ve insidansı bilinmeyen bir siyatiktir. Tanı genellikle MRI veya BT-miyelografi ile konur. ⓘ
Ruh Sağlığı
"Endometriozis, depresyon ve anksiyete bozuklukları geliştirme riskinin yüksek olmasıyla ilişkilidir". Araştırmalar bunun kısmen endometriozis hastalarının yaşadığı pelvik ağrıdan kaynaklandığını öne sürmektedir.
"Pelvik ağrının kadınların ruh sağlığı ve yaşam kalitesi üzerinde önemli olumsuz etkileri olduğu gösterilmiştir; özellikle pelvik ağrıdan muzdarip kadınlar yüksek düzeyde anksiyete ve depresyon, çalışma becerisi kaybı, sosyal aktivitelerde sınırlamalar ve düşük yaşam kalitesi bildirmektedir" ⓘ
Risk faktörleri
Genetik
Endometriozis, hem genetik hem de çevresel faktörlerden etkilenen kalıtsal bir durumdur. Endometriozisli kişilerin çocukları veya kardeşlerinin kendilerinde endometriozis gelişme riski daha yüksektir; düşük progesteron seviyeleri genetik olabilir ve hormon dengesizliğine katkıda bulunabilir. Etkilenmiş birinci derece akrabası olan bireylerde yaklaşık altı kat artmış bir insidans vardır. ⓘ
Endometriozisin, kanser gelişimine benzer bir mekanizmayla, hedef genler içinde bir dizi çoklu isabetten kaynaklandığı öne sürülmüştür. Bu durumda, ilk mutasyon somatik ya da kalıtsal olabilir. ⓘ
Endometriozis ile ilişkilendirilen bireysel genomik değişiklikler (genom çapında ilişkilendirme çalışmaları da dahil olmak üzere genotipleme ile bulunan), genom çapında öneme ulaşan çeşitli MNA'larda sağlam bir şekilde çoğaltılan 9 lokusu içerir:
| Kromozom | Gen/sitoband | Gen Ürünü | Fonksiyon ⓘ |
|---|---|---|---|
| 1 | WNT4/1p36.12 | Wingless tipi MMTV entegrasyon bölgesi aile üyesi 4 | Dişi üreme organlarının gelişimi için hayati önem taşır |
| 2 | GREB1/2p25.1 | Meme kanserinde östrojen ile büyüme düzenlemesi 1/Fibronektin 1 | Östrojen düzenleme yolunda erken yanıt geni/Hücre adezyonu ve göç süreçleri |
| 2 | ETAA1/2p14 | (ETAA1 Activator Of ATR Kinase) bir Protein Kodlama genidir. | ETAA1 ile ilişkili hastalıklar arasında Yetişkin Lenfoma ve Huzursuz Bacaklar Sendromu bulunur |
| 2 | IL1A/2q13 | İnterlökin 1 alfa (IL-1α) IL1A geni tarafından kodlanır. | İnterlökin 1 alfa (IL-1α) IL1A geni tarafından kodlanır. |
| 4 | KDR/4q12 | KDR, vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü 2 (VEGFR-2) olarak da bilinen kinaz ekleme alanı reseptörünü kodlayan insan genidir | KDR, vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü 2 (VEGFR-2) olarak da bilinen kinaz ekleme alanı reseptörünü kodlayan insan genidir |
| 6 | ID4/6p22.3 | DNA bağlanma inhibitörü 4 | Yumurtalık onkogeni, biyolojik işlevi bilinmiyor |
| 7 | 7p15.2 | Transkripsiyon faktörleri | Uterus gelişiminin transkripsiyonel düzenlenmesini etkilemek |
| 9 | CDKN2BAS/9p21.3 | Sikline bağımlı kinaz inhibitörü 2B antisens RNA | Tümör baskılayıcı genlerin düzenlenmesi |
| 12 | VEZT/12q22 | Vezatin, bir adherens kavşak transmembran proteini | Tümör baskılayıcı gen |
Gen ifadesinin ve epigenetiğin değiştiğine dair birçok bulgu vardır, ancak bunların her ikisi de örneğin çevresel faktörlerin ve değişen metabolizmanın ikincil bir sonucu olabilir. Değişmiş gen ifadesine örnek olarak miRNA'lar verilebilir. ⓘ
Çevresel toksinler
Endometriozis ile ilişkili bazı faktörler şunlardır:
- östrojene uzun süre maruz kalma; örneğin geç menopoz veya erken menarş
- menstrüel çıkışın engellenmesi; örneğin Müllerian anomalilerde ⓘ
Dioksinlere maruz kalma ve endometriozis arasındaki potansiyel bağlantıyı araştıran birçok çalışma yapılmıştır, ancak kanıtlar belirsizdir ve potansiyel mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. Dioksin ve endometriozis çalışmalarının 2004 yılında yapılan bir incelemesinde "dioksin-endometriozis ilişkisini destekleyen insan verilerinin yetersiz ve çelişkili olduğu" sonucuna varılmıştır. 2009 yılında yapılan bir takip incelemesinde de dioksine maruz kalma ve endometriozis gelişimi arasındaki bağlantıyı destekleyen "yetersiz kanıt" olduğu tespit edilmiştir. 2008 yılında yapılan bir incelemede, "ön çalışmalar dioksinlere maruz kalmanın endometriozis patogenezinde potansiyel bir rol oynadığını düşündürse de, neden ve sonuçların net bir şekilde tanımlanması ve potansiyel toksisite mekanizmasının anlaşılması için daha çok çalışma yapılması gerektiği" belirtilerek daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu sonucuna varılmıştır. ⓘ
Patofizyoloji
Endometriozisin kesin nedeni bilinmemekle birlikte, gelişimini daha iyi anlamak ve açıklamak için birçok teori ortaya atılmıştır. Bu kavramlar birbirini dışlamak zorunda değildir. Endometriozisin patofizyolojisinin çok faktörlü olması ve çeşitli faktörler arasında bir etkileşim içermesi muhtemeldir. ⓘ
Oluşum
Ektopik endometriyum benzeri dokunun oluşumu için ana teoriler arasında retrograd menstrüasyon, Müllerianosis, koelomik metaplazi, kök hücrelerin vasküler yayılımı ve cerrahi transplantasyon 1870 gibi erken bir tarihte ortaya atılmıştır. Her biri aşağıda daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. ⓘ
Retrograd menstrüasyon teorisi
Retrograd menstrüasyon teorisi (implantasyon teorisi veya transplantasyon teorisi olarak da adlandırılır), ektopik endometriyumun yayılması ve endometriozise dönüşmesi için en yaygın kabul gören teoridir. Bir kadının adet kanaması sırasında, endometriyal kalıntıların bir kısmının Fallop tüplerinden geriye doğru ve periton boşluğuna aktığını, kendisini periton yüzeyine (karın boşluğunun astarı) bağladığını ve burada dokuyu istila etmeye devam edebileceğini veya endometriozise dönüşebileceğini öne sürer. Endometriyumun ya da kök hücreler veya koelomik hücreler (aşağıdaki teorilere bakınız) gibi herhangi bir köken hücrenin endometriyoza dönüşümünün hangi aşamada başladığı açık değildir. ⓘ
Teoriyi destekleyen kanıtlar, periton boşluğuna tutunan ve endometriyal lezyonlara dönüşen endometriyal implantlar ile retrograd menstrüasyon arasında bir ilişki olduğunu gösteren retrospektif epidemiyolojik çalışmalara ve östrus döngüsü sırasında endometriyumları dökülmeyen kemirgenler ve insan olmayan primatlar gibi hayvanlarda, rhesus maymunları ve babunlar gibi doğal menstrüel döngüye sahip hayvanların aksine doğal olarak endometriozis gelişmediği gerçeğine dayanmaktadır. ⓘ
Retrograd menstrüasyon tek başına tüm endometriozis vakalarını açıklayamaz ve genetik, immünoloji, kök hücre göçü ve koelomik metaplazi gibi ek faktörler (bu sayfadaki "Diğer teoriler" bölümüne bakınız) yaygın hastalığı ve retrograd menstrüasyonu olan birçok kişiye neden endometriozis teşhisi konulmadığını açıklamak için gereklidir. Buna ek olarak, endometriozis cisgender erkekler, fetüsler ve ergenlik öncesi kızlar da dahil olmak üzere hiç adet görmemiş kişilerde de ortaya çıkmıştır. Endometriozis vakalarının neden beyin ve akciğerlerde ortaya çıktığını açıklamak için retrograd menstrüasyon teorisini tamamlayacak başka teorik eklemelere ihtiyaç vardır. Bu teorinin çok sayıda başka ilişkili sorunu vardır. ⓘ
Araştırmacılar, bağışıklık sisteminin retrograd menstrüel sıvının döngüsel saldırısıyla başa çıkamayabileceği olasılığını araştırmaktadır. Bu bağlamda, endometriozisin otoimmün hastalıklarla, alerjik reaksiyonlarla ve toksik maddelerin etkisiyle ilişkisinin incelenmesine ilgi duyulmaktadır. Toksik maddeler veya otoimmün hastalık ile endometriozis arasında nedensel bir ilişki olup olmadığı hala belirsizdir. Endometriozisli kişilerde makrofaj kaynaklı salgı ürünlerinin artması gibi bağışıklık sistemi değişiklikleri vardır, ancak bunların hastalığa katkıda bulunup bulunmadığı veya hastalıktan kaynaklanan reaksiyonlar olup olmadığı bilinmemektedir. ⓘ
Endometriotik lezyonların biyokimyası, hormonal yanıtı, immünolojisi, enflamatuar yanıtı endometriyumla karşılaştırıldığında farklılık gösterir. Bunun nedeni muhtemelen endometriozise yol açan hücrelerin bir yan hücre popülasyonu olmasıdır. Benzer şekilde, endometriozisli kişilerde örneğin periton mezotelyumunda sıkı bağlantıların kaybı gibi değişiklikler vardır, ancak bunların hastalığın nedenleri mi yoksa etkileri mi olduğu bilinmemektedir. ⓘ
İmperfore kızlık zarının ilk adet döngüsünden önce kendiliğinden düzelmediği ve fark edilmediği nadir durumlarda, sorun cerrahi kesi ile çözülene kadar kan ve endometrium rahim içinde hapsolur. Birçok sağlık çalışanı bu kusurla hiç karşılaşmaz ve grip benzeri semptomlar nedeniyle genellikle yanlış teşhis edilir veya birden fazla adet döngüsü geçene kadar göz ardı edilir. Doğru tanı konulduğunda, endometrium ve diğer sıvılar rahim ve Fallop tüplerini doldurmuş ve retrograd menstrüasyona benzer sonuçlarla endometriozis ortaya çıkmıştır. Endometriozisin başlangıç aşaması, başlangıç ile cerrahi prosedür arasında geçen süreye bağlı olarak değişebilir. ⓘ
Endometriozisin bir nedeni olarak retrograd menstrüasyon teorisi ilk olarak John A. Sampson tarafından öne sürülmüştür. ⓘ
Diğer teoriler
- Kök hücreler: Endometriozis kemik iliğinden ve potansiyel olarak diğer kaynaklardan gelen kök hücrelerden kaynaklanıyor olabilir. Bu teori özellikle beyin veya akciğerler gibi pelvisten uzak bölgelerde bulunan endometriozisi açıklamaktadır. Kök hücreler periton gibi yerel hücrelerden (bkz. aşağıdaki koelomik metaplazi) veya kemik iliğinden gelenler gibi kan dolaşımına yayılmış hücrelerden (bkz. aşağıdaki vasküler yayılım) gelebilir.
- Vasküler yayılım: Vasküler yayılım, patogenezde rol oynayan kemik iliği kök hücrelerine ilişkin yeni çalışmalarla yeniden canlanan 1927 tarihli bir teoridir.
- Çevre: Çevresel toksinler (örn. dioksin, nikel) endometriozise neden olabilir. Dioksinler ve dioksin benzeri bileşikler gibi toksinler insan vücudunda biyolojik olarak birikme eğilimindedir. Daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır ancak "dioksin benzeri çevresel kimyasalların neden olduğu iltihap benzeri süreçlerin normal endometriyal ve bağışıklık hücresi fizyolojisini değiştirerek normalde bağışıklık sistemi hücreleri tarafından temizlenen endometriyal dokunun periton boşluğu içinde kalmasına ve gelişmesine izin vermesi akla yatkındır".
- Müllerianosis: Fetal otopsi ile desteklenen bir teori, embriyonik gelişim sırasında 8-10 haftalık embriyonik yaşamda aşağı doğru göç ederken kadın üreme (Müllerian) yolu adı verilen yollara bırakılan endometriyal olma potansiyeline sahip hücrelerin, göç eden uterustan ayrılarak tohum veya kök hücre gibi hareket edebileceğidir.
- Koelomik metaplazi: Endometriyal ve peritoneal hücrelerin ortak atası olan koelomik hücreler, belki de inflamasyonun tetiklemesiyle bir hücre tipinden diğerine metaplazi (dönüşüm) geçirebilir.
- Vaskülogenez: Ektopik endometriyal dokunun mikrovasküler endotelinin %37 kadarı endotelyal progenitör hücrelerden kaynaklanır ve bu da geleneksel anjiyogenez sürecinden ziyade vaskülogenez süreci ile mikrodamarların de novo oluşumuna neden olur.
- Nöral büyüme: Endometrioziste yeni sinir liflerinin artmış ekspresyonu bulunur ancak bu durum ektopik endometriotik doku oluşumunu tam olarak açıklamaz ve algılanan ağrı miktarı ile kesin bir korelasyon göstermez.
- Otoimmün: Graves hastalığı hipertiroidizm, guatr, oftalmopati ve dermopati ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Endometriozisi olan kişilerde Graves hastalığı görülme oranı daha yüksektir. Graves hastalığı ve endometriozis arasındaki bu potansiyel bağlantılardan biri otoimmünitedir.
- Oksidatif stres: Demir akışı, peritoneal mezotelyumun lokal yıkımı ile ilişkilidir ve ektopik endometriotik hücrelerin yapışmasına yol açar. Peritoneal aşırı demir yüklenmesinin, demir bağlayıcı protein hemoglobin içeren eritrositlerin yıkımından veya peritoneal demir metabolizması sistemindeki bir eksiklikten kaynaklandığı öne sürülmüştür. Endometriozisli kişilerde oksidatif stres aktivitesinin ve reaktif oksijen türlerinin (süperoksit anyonları ve peroksit seviyeleri gibi) normalden daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Oksidatif stres ve aşırı ROS varlığı dokuya zarar verebilir ve hızlı hücresel bölünmeyi indükleyebilir. Mekanistik olarak, oksidatif stresin endometriotik lezyonların çoğalmasına yol açabileceği veya çoğalmasını tetikleyebileceği, mitojenle aktive olan protein (MAP) kinaz yolu ve hücre dışı sinyalle ilişkili kinaz (ERK) yolu dahil olmak üzere çeşitli hücresel yollar vardır. MAP ve ERK yollarının her ikisinin de aktivasyonu, yüksek dereceli lezyonlarla ilişkili proto-onkogenler olan c-Fos ve c-Jun seviyelerinin artmasına yol açar. ⓘ
Lokalizasyon
Çoğu zaman, endometriozis yumurtalıklarda bulunur:
- yumurtalıklarda
- fallop tüpleri̇
- rahmi yerinde tutan dokular (bağlar)
- rahmin dış yüzeyi
Daha az yaygın pelvik bölgeler şunlardır:
Endometriozis serviks ve vajinaya veya "skar endometriozisi" olarak bilinen cerrahi abdominal insizyon bölgelerine yayılabilir. Rektovajinal veya bağırsak endometriozisi, endometriozisi olanların yaklaşık %5-12'sini etkiler ve bağırsak hareketlerinde şiddetli ağrıya neden olabilir. ⓘ
Derin infiltre endometriozis, subperitoneal dokuda 5 mm'den fazla infiltre endometriyal gland ve stroma varlığı olarak tanımlanmıştır. DIE prevalansının %1 ila 2 olduğu tahmin edilmektedir. Derin endometriozis tipik olarak vezikouterin kıvrımda veya bağırsağın alt 20 cm'sinde tek bir nodül olarak ortaya çıkar. Derin endometriozis genellikle şiddetli ağrı ile ilişkilidir. ⓘ
Ekstrapelvik endometriozis
Nadiren endometriozis akciğerler, beyin ve deri gibi vücudun ekstrapelvik bölgelerinde görülür. Cerrahi karın kesilerinde "skar endometriozisi" oluşabilir. Skar endometriozisi için risk faktörleri arasında histerotomi veya sezaryen gibi önceki karın ameliyatları veya ektopik gebelikler, salpingostomi puerperal sterilizasyon, laparoskopi, amniyosentez, apendektomi, epizyotomi, vajinal histerektomiler ve fıtık onarımı yer alır. ⓘ
Endometriozis, kutanöz endometriozisde deri lezyonları ile de ortaya çıkabilir. ⓘ
Daha az sıklıkla lezyonlar diyaframda veya akciğerlerde bulunabilir. Diyafragmatik endometriozis nadirdir, neredeyse her zaman sağ hemidiyafragmada bulunur ve adet dönemi sırasında sağ skapula (omuz) veya servikal bölgede (boyun) döngüsel ağrıya neden olabilir. Pulmoner endometriozis, sendromlu kadınların %73'ünde görülen katamenial (adet sırasında ortaya çıkan) pnömotoraks, %14'ünde katamenial hemotoraks, %7'sinde katamenial hemoptizi ve %6'sında pulmoner nodülleri içerebilen bir torasik endometriozis sendromu ile ilişkili olabilir. ⓘ
Tanı
Sağlık geçmişi ve fizik muayene, sağlık uzmanının endometriozisten şüphelenmesine yol açabilir. Endometriozis testinin ilk adımı olarak bir ultrason tanı prosedürü (TVUS) uygulanmasının açık bir yararı vardır. ⓘ
Birçok hasta için tanıda önemli gecikmeler yaşanmaktadır. Çalışmalar, Amerika Birleşik Devletleri'nde ortalama 11,7 yıllık bir gecikme olduğunu göstermektedir. Birleşik Krallık'taki hastalar ortalama 8 yıl, Norveç'teki hastalar ise 6,7 yıl gecikme yaşamaktadır. Kadınların üçte biri teşhis konulmadan önce aile hekimlerine altı veya daha fazla kez danışmıştır. ⓘ
Endometriozisin en yaygın görüldüğü yerler yumurtalıklar olup, bunu Douglas kesesi, geniş bağların arka yaprakları ve sakrouterin bağlar takip etmektedir. ⓘ
Derin infiltrasyonlu endometriozis için TVUS, TRUS ve MR, yüksek duyarlılık ve özgüllük ile non-invaziv tanı için tercih edilen tekniklerdir. ⓘ
Laparoskopi
Karın boşluğunun içine bakmak için bir kameranın kullanıldığı cerrahi bir prosedür olan laparoskopi, pelvik / abdominal endometriozisin kapsamını ve şiddetini doğru bir şekilde teşhis etmenin tek yoludur. Laparoskopi, göbek, fıtık keseleri, karın duvarı, akciğer veya böbrekler gibi ekstrapelvik bölgeler için uygulanabilir bir test değildir. ⓘ
2019 ve 2020'de yapılan incelemeler, 1) görüntülemedeki ilerlemelerle birlikte, endometriozis tanısının artık tanı için acil laparoskopi ile eş anlamlı olarak düşünülmemesi gerektiği ve 2) endometriozisin, karakteristik semptomlara ek olarak laparoskopide görülen görünür lezyonların doğrulanmasını gerektiren bir sendrom olarak sınıflandırılması gerektiği sonucuna varmıştır. ⓘ
Laparoskopi, lezyon dışarıdan görülmediği (örn. vajinada endometriotik nodül) veya karın dışı olmadığı sürece lezyonun görüntülenmesine izin verir. Büyümeler (lezyonlar) görünür değilse, tanıyı belirlemek için biyopsi alınmalıdır. Teşhis için yapılan cerrahi aynı zamanda endometriozisin cerrahi tedavisine de olanak sağlar. ⓘ
Laparoskopik prosedür sırasında lezyonlar koyu mavi, pudra yanığı siyahı, kırmızı, beyaz, sarı, kahverengi veya pigmentsiz görünebilir. Lezyonlar boyut olarak değişiklik gösterir. İnfertil kadınların normal görünen peritonu vakaların %6-13'ünde biyopside endometriozis ortaya çıkardığından, pelvis duvarları içindeki bazıları görünmeyebilir. Erken endometriozis tipik olarak pelvik ve intra-abdominal bölgelerdeki organların yüzeylerinde görülür. Sağlık hizmeti sağlayıcıları endometriozis alanlarını implant, lezyon veya nodül gibi farklı isimlerle adlandırabilir. Daha büyük lezyonlar yumurtalıkların içinde endometrioma veya "çikolata kistleri" olarak görülebilir, "çikolata" çünkü çoğunlukla eski kan olan kalın kahverengimsi bir sıvı içerirler. ⓘ
Adenomyozis, pelvik yapışıklıklar, pelvik inflamatuar hastalık, üreme kanalının konjenital anomalileri ve yumurtalık veya tüp kitleleri gibi diğer bozukluklarda ortak bir semptom olan kronik pelvik ağrısı olan bireylerde tanısal laparoskopi sırasında sıklıkla hiçbir lezyon bulunmaz. ⓘ
Ultrason
Vajinal ultrason, endometrioma tanısında ve derin endometriozis için ameliyattan önce klinik bir değere sahiptir. Bu, endometriozis için iyi belirlenmiş klinik şüphesi olan bireylerde hastalığın yayılımının belirlenmesi için geçerlidir. Vajinal ultrason ucuzdur, kolay erişilebilirdir, kontrendikasyonu yoktur ve hazırlık gerektirmez. Ultrason muayenesi yapan sağlık çalışanlarının deneyimli olması gerekir. Ultrason değerlendirmesini posterior ve anterior pelvik kompartmanlara genişleterek sonografi uzmanı yapısal hareketliliği değerlendirebilir ve varsa boyut, konum ve anüse olan mesafeyi not ederek derin infiltre endometriotik nodülleri arayabilir. Derin infiltratif endometriozisin sonografik olarak tespit edilmesindeki iyileşme, sadece tanısal laparoskopilerin sayısını azaltmakla kalmayacak, yönetime rehberlik edecek ve yaşam kalitesini artıracaktır. ⓘ
Manyetik rezonans görüntüleme
MRG kullanımı, lezyonları invazif olmayan bir şekilde tespit etmek için başka bir yöntemdir. MRG, maliyeti ve sınırlı bulunabilirliği nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır, ancak endometriozisin en yaygın formunu (endometrioma) yeterli doğrulukta tespit etme yeteneğine sahiptir. Hastanın anti-spazmodik bir ajan (örneğin hiyosin butilbromid), büyük bir bardak su (mesane boşsa) alması, MRG taramasına sırtüstü pozisyonda girmesi ve MRG'den daha iyi bir görüntü kalitesi elde etmek için karın bandı uygulaması önerilir. ⓘ
Fazlı bobin dizileri de önerilmektedir. ⓘ
Sekanslar
Endometriomalar için yağ baskılanmış ve baskılanmamış T1W; derin infiltrasyonlu endometriozis için ise sagital, aksiyel ve oblik 2D T2W önerilir. ⓘ
Evreleme
Cerrahi olarak endometriozis, Amerikan Üreme Tıbbı Derneği'nin 1997 tarihli revize edilmiş sınıflandırmasına göre I-IV olarak evrelendirilebilir. Bu süreç, pelvik organlardaki lezyonları ve yapışıklıkları değerlendiren karmaşık bir nokta sistemidir, ancak evrelemenin ağrı veya kısırlık düzeyini değil, yalnızca fiziksel hastalığı değerlendirdiğini unutmamak önemlidir. Evre I endometriozisli bir kişide çok az hastalık ve şiddetli ağrı olabilirken, Evre IV endometriozisli bir kişide şiddetli hastalık ve hiç ağrı olmayabilir veya tam tersi olabilir. Prensip olarak çeşitli evreler bu bulguları gösterir: Evre I (Minimal)
- Bulgular sadece yüzeysel lezyonlar ve muhtemelen birkaç filmsi yapışıklık ile sınırlıdır.
Evre II (Hafif)
- Ayrıca, çıkmaz sokakta bazı derin lezyonlar mevcuttur.
Evre III (Orta)
- Yukarıdaki gibi, ayrıca yumurtalıkta endometrioma ve daha fazla yapışıklık varlığı.
Evre IV (Şiddetli)
- Yukarıdaki gibi, artı büyük endometriomalar, geniş yapışıklıklar. İmplantlar ve yapışıklıklar uterusun ötesinde bulunabilir. Büyük yumurtalık kistleri yaygındır. ⓘ
İşaretler
Bir araştırma alanı da endometriozis belirteçleri arayışıdır. ⓘ
2010 yılında, endometriozis için önerilen tüm biyobelirteçlerin tıbbi kullanımı belirsizdi, ancak bazıları umut verici görünüyordu. Son 20 yıldır kullanımda olan tek biyobelirteç CA-125'tir. 2016 yılında yapılan bir inceleme, bu biyobelirtecin endometriozis semptomları olanlarda mevcut olduğunu ve yumurtalık kanseri ekarte edildikten sonra pozitif bir CA-125'in tanıyı doğrulayabileceğini ortaya koymuştur. Endometriozisi ekarte etmedeki performansı düşüktür. CA-125 seviyeleri endometriozis tedavisi sırasında düşüyor gibi görünmektedir, ancak hastalık yanıtı ile bir korelasyon göstermemiştir. ⓘ
2011 yılında yapılan bir başka derlemede, biyopsi sonucunda küçük duyusal sinir lifleri veya defektif olarak ifade edilen β3 integrin alt birimi bulguları da dahil olmak üzere birkaç varsayılan biyobelirteç tanımlanmıştır. Endometriozis için gelecekteki bir tanı aracının, hem madde konsantrasyonları hem de genetik yatkınlık dahil olmak üzere birkaç spesifik ve hassas biyobelirteçten oluşan bir panelden oluşacağı varsayılmıştır. ⓘ
Endometriozis tanısı için endometriyal biyobelirteçlerin 2016 yılında yapılan bir incelemesi, kanıtların düşük kalitesi nedeniyle sonuç çıkaramamıştır. ⓘ
MikroRNA'lar tanı ve tedavi kararlarında kullanılma potansiyeline sahiptir ⓘ
Kesin tanı Laparoskopi ile konur. Ayrıca, Ultrasonografi (USG) ve Magnetik Renozans (MR) ile tanı konulabilir. Özellikle mensturuasyon (adet kanaması) sırasında pelvik muayene farklı zamanlarda yapılan muayene oranları 5 kat teşhiste fayda sağlamaktadır. CA-125: 65’den düşük ise hafif derecede endometriozis, 100’den fazla ise şiddetli derecede endometriozistir. CA-125 tümör markeridir. Endometriozis hastalığında kan değerlerinde yükselme ya da düşme şeklinde belli olur. Yalnız teşhis için bu değerin ölçümü gerekli değildir. Belirli durumlarda Ca-125 düzeyi artar;
- Mensturuasyon (adet kanaması)
- Gebelerde (hamileler)
- Epitelyal over (yumurtalık) kanserlerinde
- Endometrioziste
- Pankreatitte *Kronik karaciğer hastalığında
- Pelvik inflamatuar (enfeksiyon) hastalığında
- Adenomiyoziste
- Miyomlarda artar ⓘ
Histopatoloji
Histopatolojik tanı için aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin mevcut olması gerekir:
- Endometriyal tip stroma
- Bezli endometriyal epitel
- Başta hemosiderin birikintileri olmak üzere kronik kanama kanıtı ⓘ
İmmünohistokimyanın endometriozis teşhisinde yararlı olduğu bulunmuştur, çünkü stromal hücrelerin kendine özgü bir yüzey antijeni olan CD10'u vardır, böylece patoloğun doğrudan bir boyama alanına gitmesine ve böylece stromal hücrelerin varlığını doğrulamasına izin verir ve bazen rutin H&E boyamasında gözden kaçan glandüler doku bu şekilde tanımlanır. ⓘ
Endometriozis, karın duvarı
Endometriozis (sağda) ve yumurtalık stromasını (solda) gösteren mikrograf
Bir endometrioma duvarının mikrografı. Endometriozisin tüm özellikleri mevcuttur (endometriyal bezler, endometriyal stroma ve hemosiderin yüklü makrofajlar). ⓘ
Ağrı ölçümü
Endometriozisle ilişkili ağrının ölçümü için en yaygın ağrı ölçeği görsel analog ölçeğidir (VAS); VAS ve sayısal derecelendirme ölçeği (NRS) endometrioziste ağrı ölçümü için en iyi uyarlanmış ağrı ölçekleridir. Araştırma amacıyla ve klinik uygulamada daha ayrıntılı ağrı ölçümü için, endometriozisle ilişkili her tipik ağrı (dismenore, derin disparoni ve adet dışı kronik pelvik ağrı) için VAS veya NRS, klinik global izlenim (CGI) ve bir yaşam kalitesi ölçeği ile birlikte kullanılır. ⓘ
Önleme
Sınırlı kanıtlar, kombine oral kontraseptif kullanımının, düzenli egzersiz ve alkol ve kafeinden kaçınma gibi endometriozis riskinin azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. ⓘ
Yönetim
Endometriozisin tedavisi olmamakla birlikte, iki tür müdahale vardır; ağrı tedavisi ve endometriozisle ilişkili infertilite tedavisi. Birçok vakada menopoz (doğal ya da cerrahi) süreci hafifletecektir. Üreme çağında, endometriozis sadece yönetilir: amaç ağrının giderilmesini sağlamak, sürecin ilerlemesini kısıtlamak ve gerektiğinde doğurganlığı geri kazandırmak veya korumaktır. Genç bireylerde, bazı cerrahi tedaviler endometriotik dokuyu çıkarmaya ve normal dokuya zarar vermeden yumurtalıkları korumaya çalışır. ⓘ
Ağrı yönetimi için farmakoterapi, semptomların varlığına ve diğer potansiyel nedenleri ekarte eden muayene ve ultrason bulgularına dayanarak başlatılabilir. ⓘ
Genel olarak, endometriozis tanısı ameliyat sırasında doğrulanır ve bu sırada ablatif adımlar atılabilir. Diğer adımlar koşullara bağlıdır: kısırlığı olmayan biri semptomları ağrı kesici ilaçlar ve doğal döngüyü baskılayan hormonal ilaçlarla yönetebilirken, kısır bir birey ameliyattan sonra doğurganlık ilaçları veya IVF ile tedavi edilebilir. ⓘ
2020 Cochrane sistematik incelemesi, tüm endometriozis türleri için "laparoskopik cerrahinin tanısal laparoskopiye kıyasla genel ağrıyı iyileştirip iyileştirmediğinin belirsiz olduğunu" ortaya koymuştur. ⓘ
Ameliyat
Ameliyat, eğer yapılacaksa, genellikle açık yerine laparoskopik olarak (anahtar deliği ameliyatı yoluyla) yapılmalıdır. Tedavi, endometriozisin ablasyonu veya eksizyonu, elektrokoagülasyon, yapışıklıkların lizisi, endometriomaların rezeksiyonu ve mümkün olduğunca normal pelvik anatominin restorasyonundan oluşur. Laparoskopik cerrahi kullanıldığında, endometriozis dokusunu ve yapışıklıkları çıkarmak için kesilerden küçük aletler sokulur. Kesiler çok küçük olduğundan, işlemden sonra ciltte yalnızca küçük yara izleri kalır ve çoğu kişi ameliyattan sonra hızla iyileşir ve yapışıklık riski azalır. Birçok endometriozis uzmanı, eksizyonun endometriozisi tedavi etmek için ideal cerrahi yöntem olduğuna inanmaktadır. ⓘ
Derin endometriozise gelince, segmental rezeksiyon veya nodüllerin tıraşlanması etkilidir ancak yaklaşık %4,6'sı majör olmak üzere önemli bir komplikasyon oranıyla ilişkilidir. ⓘ
Tarihsel olarak, histerektominin (rahmin alınması) gebe kalmak istemeyen bireylerde endometriozis için bir tedavi olduğu düşünülmüştür. Rahmin kendisi adenomiyozdan etkilenmişse, rahmin alınması tedavinin bir parçası olarak faydalı olabilir. Ancak bu sadece endometriozisin eksizyon yoluyla çıkarılmasıyla birlikte yapılmalıdır. Histerektomi sırasında endometriozis de alınmazsa ağrı devam edebilir. ⓘ
Presakral nörektomi, uterusa giden sinirlerin kesildiği yerde yapılabilir. Ancak bu teknik, presakral hematom ve idrar yapma ve kabızlık ile ilgili geri dönüşü olmayan sorunlar gibi ilişkili komplikasyonların yüksek insidansı nedeniyle genellikle kullanılmaz. ⓘ
Nüks
Endometriozise neden olan altta yatan süreç, cerrahi veya tıbbi bir müdahaleden sonra sona ermeyebilir. Bir çalışma, laparoskopik cerrahiyi takip eden bir yıl içinde dismenorenin yüzde 30 oranında tekrarladığını göstermiştir. Ameliyat sırasında lezyonlar tamamen çıkarılmamışsa, lezyonların yeniden ortaya çıkması aynı yerde olma eğilimindedir. Lazer ablasyonun endometrioma kistektomiye kıyasla daha yüksek ve daha erken nüks oranlarıyla sonuçlandığı ve tekrarlayan laparoskopi sonrası nüksün ilk ameliyat sonrası ile benzer olduğu gösterilmiştir. Endometriozis histerektomi ve bilateral salpingo-ooforektomiden sonra geri gelebilir. Tekrarlama oranı %10'dur. ⓘ
Konservatif cerrahi sonrası endometriozis rekürrensi 2 yılda %21,5 ve 5 yılda %40-50 olarak tahmin edilmektedir. ⓘ
Cerrahi sonrası DIE için nüks oranı %1'den azdır. ⓘ
Pelvik cerrahinin riskleri ve güvenliği
Ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riski, ameliyat edilen lezyonun türüne bağlıdır. Bireylerin %55 ila %100'ünde pelvik cerrahiyi takiben kısırlık, kronik karın ve pelvik ağrı ve zor yeniden ameliyatla sonuçlanabilen yapışıklıklar gelişir. Ameliyattan sonra yumurtalıkların bir hafta boyunca askıya alındığı bir teknik olan Trehan'ın geçici yumurtalık süspansiyonu, endometriozis ameliyatından sonra yapışıklık insidansını azaltmak için kullanılabilir. Yumurtalık üzerindeki kistlerin yumurtalık alınmadan çıkarılması güvenli bir işlemdir. ⓘ
Hormonal ilaçlar
- Hormonal doğum kontrol tedavisi: Doğum kontrol hapları, endometriozis için konservatif cerrahiyi takiben adet ağrısını ve endometrioma için nüks oranını azaltır. 2018 Cochrane sistematik incelemesi, kısmen veri analizi için dahil edilen çalışmaların eksikliği nedeniyle (COCP ve plasebo için sadece iki tane), endometriozis ile ilişkili ağrıyı yönetmek için plasebo veya diğer tıbbi tedavilere kıyasla kombine oral kontraseptif hapın etkinliği hakkında bir yargıya varmak için yeterli kanıt olmadığını bulmuştur.
- Progestojenler: Progesteron östrojene karşı koyar ve endometriyumun büyümesini engeller. Danazol (Danocrine) ve gestrinon (Dimetrose, Nemestran) bir miktar androjenik aktiviteye sahip baskılayıcı steroidlerdir. Her iki ajan da endometriozis büyümesini engeller, ancak kısmen aşırı kıllanma ve ses değişiklikleri gibi virilize edici yan etkiler nedeniyle kullanımları azalmıştır. Dienogest ve noretisteron asetatın (NETA) DIE'li hastalara ağrı açısından yardımcı olabileceğine dair kohort çalışmalarına dayanan geçici kanıtlar vardır. Vajinal danazolün DIE'den etkilenenlerde ağrıyı azalttığına dair prospektif bir çalışmaya dayanan geçici kanıtlar vardır.
- Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) modülatörleri: Bu ilaçlar leuprorelin (Lupron) gibi GnRH agonistlerini ve elagolix (Orilissa) gibi GnRH antagonistlerini içerir ve östrojen seviyelerini düşürerek etki ettikleri düşünülmektedir. 2010 yılında yapılan bir Cochrane incelemesi, GnRH modülatörlerinin endometrioziste ağrının giderilmesinde hiçbir tedavi uygulanmamasına veya plaseboya göre daha etkili olduğunu, ancak danazol veya intrauterin progestojenden daha etkili olmadığını ve danazolden daha fazla yan etkiye sahip olduğunu bulmuştur. 2018 İsveç sistematik incelemesi, GnRH modülatörlerinin gestajene benzer ağrı giderici etkilere sahip olduğunu, ancak kemik yoğunluğunu da azalttığını bulmuştur.
- Aromataz inhibitörleri östrojen oluşumunu engelleyen ilaçlardır ve endometriozis tedavisi gören araştırmacıların ilgisini çekmektedir. Aromataz inhibitörlerine örnek olarak anastrozol ve letrozol verilebilir. Aromataz inhibitörleri için kanıtlar, gestajenler veya noretisteron asetat gibi oral kontraseptiflerle birlikte kullanıldığında daha az yan etki ile birlikte kullanıldığında ağrı kontrolü ve yaşam kalitesi açısından fayda gösteren çok sayıda kontrollü çalışma ile doğrulanmıştır. Birçok faydasına rağmen, endometriozis için AI'leri kullanmadan önce göz önünde bulundurulması gereken birçok şey vardır, çünkü yan etki olarak fonksiyonel kistleri indüklemeleri yaygındır. Ayrıca, dozajlar, tedavi süresi, uygun ek tedaviler ve uygulama şekli hala araştırılmaktadır.
- Mifepriston ve gestrinon gibi progesteron reseptör modülatörleri, endometriozisin neden olduğu ağrıyı yönetmek için bir tedavi olarak kullanılma potansiyeline sahiptir (her biri yalnızca bir RCT'ye dayanmaktadır). ⓘ
Diğer İlaçlar
- Melatonin: Endometriozise bağlı ağrıyı azaltmada (10 mg dozunda) kullanımına dair geçici kanıtlar vardır.
- Opioidler: Morfin sülfat tabletleri ve diğer opioid ağrı kesiciler, "endorfin" adı verilen doğal olarak oluşan ağrı azaltıcı kimyasalların etkisini taklit ederek çalışır. Uygun ağrı kontrolü sağlamak için tek başına veya kombinasyon halinde kullanılabilen farklı uzun etkili ve kısa etkili ilaçlar vardır.
- Çin bitkisel ilaçlarının laparoskopik cerrahi geçiren hastalarda gestrinon ve danazol ile karşılaştırılabilir faydaları olduğu bildirilmiştir, ancak inceleme iki çalışmanın küçük ve "düşük metodolojik kalitede" olduğunu ve daha kaliteli araştırmalara ihtiyaç duyulduğu için sonuçların "dikkatli yorumlanması" gerektiğini belirtmektedir.
- Serrapeptaz, ipekböceklerinin bağırsaklarında bulunan bir sindirim enzimidir. Serrapeptaz, Japonya ve Avrupa'da anti-enflamatuar tedavi olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır ancak serrapeptaz endometriozis hastaları tarafından enflamasyonu azaltmak için kullanılabilir.
- Anjiyogenez inhibitörlerinin endometriozis tedavisinde etkili olduğuna dair klinik kanıtlar bulunmamaktadır. Deneysel in vitro ve in vivo koşullar altında, endometriotik lezyonlar üzerinde inhibitör etki gösterdiği gösterilen bileşikler arasında büyüme faktörü inhibitörleri, endojen anjiyogenez inhibitörleri, fumagillin analogları, statinler, siklo-oksijenaz-2 inhibitörleri, fitokimyasal bileşikler, immünomodülatörler, dopamin agonistleri, peroksizom proliferatör-aktive reseptör agonistleri, progestinler, danazol ve gonadotropin salgılatıcı hormon agonistleri bulunmaktadır. Bununla birlikte, bu ajanların çoğu istenmeyen yan etkilerle ilişkilidir ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. İdeal bir tedavi, kontraseptif olmaksızın inflamasyonu ve altta yatan semptomları azaltacaktır.
- İmmünomodülatör bir ajan olan pentoksifilinin, endometriozisli bireylerde ağrıyı iyileştirdiği ve gebelik oranlarını artırdığı teorik olarak öne sürülmüştür. Mevcut Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Kongresi (ACOG) kılavuzları pentoksifilin gibi immünomodülatörleri standart tedavi protokollerine dahil etmemektedir.
- NSAİİ'ler, etkinliği kanıtlanmamış ve istenmeyen yan etkilerine rağmen endometriozis hastaları için yaygın olarak kullanılan anti-enflamatuar ilaçlardır.
- Gabapentin gibi nöromodülatörlerin endometriozisin neden olduğu ağrıyı yönetmede plasebodan üstün olduğu kanıtlanmamıştır. ⓘ
Endometriozis tedavisinde manuel fizik tedavinin genel etkinliği henüz belirlenmemiştir. ⓘ
Müdahalelerin karşılaştırılması
2021 yılında yapılan bir meta-analiz, GnRH analogları ve kombine hormonal kontraseptiflerin disparoni, menstrüel ve menstrüel olmayan pelvik ağrıyı azaltmak için en iyi tedavi olduğunu ortaya koymuştur. 2018 yılında İsveç'te yapılan bir sistematik incelemede çok sayıda çalışma bulunmuş ancak çoğu tedavi için genel olarak bilimsel kanıt eksikliği tespit edilmiştir. Ameliyatın ve ameliyatsız tedavinin etkisini karşılaştıran yeterli kalite ve uygunlukta yalnızca bir çalışma vardı. Kohort çalışmaları, cerrahinin ağrıyı azaltmada etkili olduğunu göstermektedir. Komplikasyonların çoğu düşük bağırsak anastomozu vakalarında meydana gelirken, kombine abdominal veya vajinal cerrahi vakalarında fistül riski oluşmuş ve bağırsak cerrahisinde idrar yolu sorunları yaygın olarak görülmüştür. Cerrahi müdahale ile ilgili kanıtlar yetersiz bulunmuştur. ⓘ
Fizik tedavi tekniklerinin avantajları maliyetinin düşük olması, önemli yan etkilerinin olmaması, doğurganlığı etkilememesi ve cinsel fonksiyonun neredeyse evrensel olarak artmasıdır. Dezavantajları ise endometriozise bağlı ağrı veya infertilite tedavisinde kullanımına ilişkin büyük veya uzun vadeli çalışmaların olmamasıdır. ⓘ
Kısırlık tedavisi
Cerrahi, endometriozis ile ilişkili infertiliteyi ele almak için tıbbi müdahaleden daha etkilidir. Cerrahi, endometriyum benzeri dokuyu çıkarmaya ve normal dokuya zarar vermeden yumurtalıkları korumaya çalışır. Ameliyattan sonra hormonal baskılama tedavisi almak endometriozis nüksü ve gebelik açısından olumlu olabilir. İn-vitro fertilizasyon (IVF) prosedürleri, endometriozisli birçok bireyde doğurganlığın iyileştirilmesinde etkilidir. ⓘ
Doğurganlık tedavisi sırasında, GnRH-agonisti ile ultra uzun ön tedavinin, kısa ön tedaviye kıyasla endometriozisli bireyler için gebelikle sonuçlanma şansı daha yüksektir. ⓘ
Araştırma
Fare modelleri üzerinde yapılan ön araştırmalar, monoklonal antikorların yanı sıra MyD88 aşağı akış sinyal yolunun inhibitörlerinin lezyon hacmini azaltabileceğini göstermiştir. Bu sayede, IL-33'e karşı yönlendirilmiş bir monoklonal antikor ve bir IL-1 reseptör antagonisti olan anakinra kullanımı üzerine klinik denemeler yapılmaktadır. ⓘ
Umut verici preklinik sonuçlar, klinik çalışmaları kannabinoid özleri, dikloroasetik asit ve curcuma kapsüllerini test etmeye itmektedir. ⓘ
Epidemiyoloji
Kaç kişide endometriozis olduğunu belirlemek zordur, çünkü kesin tanı laparoskopik cerrahi ile cerrahi görselleştirme gerektirir. Tanı koymak için yaygın olarak kullanılan kriterler arasında pelvik ağrı, infertilite, cerrahi değerlendirme ve bazı durumlarda manyetik rezonans görüntüleme yer alır. Ultrason, büyük doku kümelerini potansiyel endometriozis lezyonları ve yumurtalık kistleri olarak tanımlayabilir, ancak özellikle daha küçük, yüzeysel lezyonları olan vakalarda tüm hastalar için etkili değildir. ⓘ
Bu çalışmalar, endometriozisin genel popülasyondaki kadınların yaklaşık %11'ini etkilediğini göstermektedir. Endometriozis en sık otuzlu ve kırklı yaşlarda görülür; ancak 8 yaş gibi erken bir yaşta da başlayabilir. Endometriozisin üreme çağındaki 190 milyondan fazla kadını etkilediği tahmin edilmektedir. ⓘ
Irk veya etnik kökene ya da çocuk sahibi olup olmadıklarına bakılmaksızın, esas olarak menarş öncesi dönemden menopoz sonrasına kadar yetişkinleri etkiler. Öncelikle üreme yıllarının bir hastalığıdır. Endometriozis vakaları menopoz sonrası bireylerde ortaya çıkmıştır ve daha az yaygın vakalarda, bireyler menarşa ulaşmadan önce endometriozis semptomlarına sahip olabilirler. ⓘ
Endometriozisin tekrarlama oranının yetişkinler için 5 yıllık bir süre içinde %40-50 olduğu tahmin edilmektedir. Nüks oranının ameliyattan sonra geçen süre ile arttığı ve hastalığın evresi, başlangıç bölgesi, kullanılan cerrahi yöntem veya ameliyat sonrası tedavi ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. ⓘ
Tarihçe
Endometriozis ilk olarak 1860 yılında Karl von Rokitansky tarafından mikroskobik olarak keşfedilmiştir, ancak en eski öncülleri neredeyse 4.000 yıl önce yayınlanan kavramlardan kaynaklanmış olabilir. Hipokrat Külliyatı, rahim ülserleri, yapışıklıklar ve kısırlık dahil olmak üzere endometriozise benzer semptomları özetlemektedir. Tarihsel olarak, bu semptomlara sahip kadınlar sülükler, deli gömlekleri, kan alma, kimyasal duşlar, genital sakatlama, hamilelik (bir tedavi şekli olarak), baş aşağı asma, cerrahi müdahale ve hatta şeytani ele geçirilme şüphesi nedeniyle öldürme ile tedavi edilmiştir. Hipokrat doktorları 2.500 yıl önce kronik pelvik ağrıyı gerçek bir organik bozukluk olarak kabul edip tedavi etmişlerdir, ancak Orta Çağ boyunca pelvik ağrısı olan kadınların deli, ahlaksız, ağrıyı hayal eden ya da sadece yaramazlık yapan kadınlar olduğuna inanılmaya başlanmıştır. Açıklanamayan kronik pelvik ağrı semptomları genellikle hayali deliliğe, kadın zayıflığına, karışıklığa veya histeriye bağlanmıştır. Psikolojik bir hastalık olduğu düşünülen histerinin tarihsel tanısı gerçekten de endometriozis olabilir. Kronik pelvik ağrının akıl hastalığıyla ilişkili olduğu düşüncesi, endometriozisli bireylere yönelik modern tutumları etkilemiş, 20. yüzyıl boyunca ve 21. yüzyılda doğru teşhisin gecikmesine ve hastaların gerçek ağrılarına kayıtsız kalınmasına yol açmıştır. ⓘ
Hipokrat doktorları, çocuk doğurmayı geciktirmenin endometriozis benzeri semptomlara neden olan uterus hastalıklarını tetikleyebileceğine inanıyordu. Dismenoresi olan kadınlar genç yaşta evlenmeye ve çocuk sahibi olmaya teşvik ediliyordu. Hipokratçıların endometriozis benzeri bir hastalık nedeniyle evlilik uygulamalarında değişiklikler önermesi, bu hastalığın muhtemelen yaygın olduğunu ve bugün sıklıkla belirtilen %5-15'lik yaygınlıktan daha yüksek oranlara sahip olduğunu göstermektedir. Eğer gerçekten de bu hastalık tarihsel olarak bu kadar yaygınsa, bu durum endometriozis ile dioksinler, PCB'ler ve kimyasallar arasında bağlantılar olduğunu öne süren modern teorilerden uzaklaşmaya işaret edebilir. ⓘ
Endometriozisin erken dönem tedavisi cerrahiydi ve ooferektomi (yumurtalıkların alınması) ve histerektomiyi (rahmin alınması) içeriyordu. 1940'larda endometriozis için mevcut tek hormonal tedavi yüksek doz testosteron ve yüksek doz östrojen tedavisiydi. Endometriozis için dietilstilbestrol ile yüksek doz östrojen tedavisi ilk olarak 1948 yılında Karnaky tarafından bildirilmiştir ve 1950'lerin başında bu durum için ana farmakolojik tedavi olmuştur. Endometriozis için yalancı gebelik (yüksek doz östrojen-progestojen tedavisi) ilk olarak 1950'lerin sonunda Kistner tarafından tanımlanmıştır. Pseudopregnancy ve progestojen monoterapisi 1960'lı ve 1970'li yıllarda endometriozis tedavisine hakim olmuştur. Bu ajanlar, etkili olmalarına rağmen, tolere edilemeyen yan etkilerle ilişkilendirilmiştir. Danazol ilk kez 1971 yılında endometriozis için tanımlandı ve 1970'ler ve 1980'lerde ana tedavi haline geldi. 1980'lerde GnRH agonistleri endometriozis tedavisi için önem kazanmış ve 1990'larda en yaygın kullanılan tedavi haline gelmiştir. Elagolix gibi oral GnRH antagonistleri 2018 yılında endometriozis tedavisi için kullanılmaya başlanmıştır. ⓘ
Toplum ve kültür
Kamuya mal olmuş kişiler
Aralarında endometriozis ile ilgili deneyimlerinden bahseden çok sayıda tanınmış isim bulunmaktadır:
- Halsey
- Emma Bunton
- Whoopi Goldberg
- Mel Greig
- Abby Finkenauer
- Julianne Hough
- Bridget Hustwaite
- Padma Lakshmi
- Dolly Parton
- Daisy Ridley
- Emma Roberts
- Kirsten Storms
- Chrissy Teigen
- Emma Watkins
- Danielle Collins
- Emma Barnett ⓘ
Ekonomik yük
Endometriozisin ekonomik yükü yaygın ve çok yönlüdür. Endometriozis, iş günü kaybı, doğrudan tedavi maliyetleri, semptom yönetimi ve depresyon veya kronik ağrı gibi diğer ilişkili durumların tedavisini içeren doğrudan ve dolaylı maliyetleri olan kronik bir hastalıktır. Özellikle yüksek maliyetlerle ilişkili görünen bir faktör, semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki gecikmedir. ⓘ
Maliyetler ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Ekonomik yüke katkıda bulunan iki faktör arasında sağlık hizmeti maliyetleri ve üretkenlikteki kayıplar yer almaktadır. İsveç'te 400 endometriozis hastası üzerinde yapılan bir çalışmada "Kadınların %32'si işe devamsızlık bildirirken, %36'sı endometriozis nedeniyle işte geçirdikleri sürenin azaldığını bildirmiştir". Porto Rikolu kadınlarla yapılan bir başka kesitsel çalışmada, "endometriozisle ilişkili ve birlikte görülen semptomların, ev işlerini yapmayı ve ücretli çalışmayı etkileyen fiziksel kısıtlamalar da dahil olmak üzere kadınların günlük yaşamlarının tüm yönlerini bozduğu bulunmuştur. Kadınların çoğunluğu (%85) işlerinin kalitesinde bir düşüş yaşamış; %20'si ağrı nedeniyle çalışamadığını bildirmiş ve örneklemin üçte ikisinden fazlası ağrılarına rağmen çalışmaya devam etmiştir." ⓘ
Tıbbi kültür
Endometriozis hastalarının tanı ve tedavi alma konusunda karşılaştıkları bir dizi engel vardır. Bunlardan bazıları laparoskopik değerlendirme için eski standartlar, menstrüasyon ve cinsellik hakkında konuşmanın damgalanması, hastalığın anlaşılmaması, birinci basamak hekimlerinin bilgi eksikliği ve tipik menstrüel ağrı hakkındaki varsayımlardır. Daha sonra endometriozis teşhisi konulan kadınlar, tedavi arayışına girmeden önce semptomların başlamasından sonra ortalama 2,3 yıl beklemektedir ve kadınların yaklaşık dörtte üçü endometriozis öncesinde yanlış teşhis almaktadır. Kendi kendine yardım grupları, uygulayıcıların genellikle bunu bir olasılık olarak görmedikleri için tanı koymayı geciktirdiklerini söylüyor. Etkilenen bireylerde semptomların başlamasından profesyonel tanıya kadar tipik olarak 7-12 yıllık bir gecikme yaşanmaktadır. Birinci basamak hekimleri arasında endometriozis hakkında genel bir bilgi eksikliği vardır. 2013'te yapılan bir çalışmada ankete katılan genel sağlık hizmeti sağlayıcılarının yarısı endometriozisin üç belirtisini sayamamıştır. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının da tanımlanan semptomları normal adet kanaması olarak görmemesi muhtemeldir. Daha genç hastalar da semptomları bir doktorla tartışmaktan rahatsızlık duyabilir. ⓘ
Irk ve etnik köken
Irk ve etnik köken, endometriozisin kişinin hayatını nasıl etkilediği konusunda rol oynayabilir. Endometriozis siyahlar arasında daha az araştırılmıştır ve yapılan araştırmalar da güncelliğini yitirmiştir. Endometriozisli siyahlar, siyahların ağrıyı nasıl hissettiğine dair yanlış kanılar nedeniyle bakım alma konusunda engellerle karşılaşabilir. Ağrı endometriozisin birincil semptomu olduğundan, bu durum doktorların hastaları siyahi olduğunda ağrı semptomlarını göz ardı etmelerini giderek daha olası hale getirmektedir. Siyahi kadınlar miyom gibi diğer ilgili rahatsızlıklar açısından daha yüksek risk altında olduklarından yanlış teşhis olasılığı da daha yüksektir. ⓘ
Etnik gruplar arasındaki kültürel farklılıklar da, özellikle Hispanik veya Latin topluluklarında, endometriozise yönelik tutumlara ve tedaviye katkıda bulunur. Porto Riko'da 2020 yılında yapılan bir çalışmada, endometriozisin tartışılmasıyla ilgili sağlık bakımı ve arkadaşlar ve aile ile etkileşimlerin damgalamadan etkilendiği bulunmuştur. En yaygın bulgu, endometriozisle ilgili ağrıyı ifade edenlere "changuería" veya "changas" olarak atıfta bulunulmasıydı; Porto Riko'da anlamsız sızlanma ve şikayeti tanımlamak için kullanılan bu terimler genellikle çocuklara yöneliktir. ⓘ
Nedenleri
Oluşum sebebi hala tam olarak acıklanabilmiş değildir. Tezlerden biri normal rahim dokusunun adet döneminde yumurta kanalından geçerek geriye dogru aktığını ve rahimdeki kasların asırı hareketliliğininde bunda etkisi oldugunu öne sürer. Birçok bilim adamı çevre kirliliğinin ve zararlı maddelerin bu hastalığın sıkça rastlanmasına sebep oldugunun görüşündedir (DDT,PCB). Dioxine ve PCB´ler vücut içerisinde hormon gibi davranan ve bu şekilde endokrin sistemini, bağışıklık sistemini hasara uğratan çevresel toksinlerdir. ⓘ
- Genetik faktörler: Hastalık aile içinde aktarılma eğilimindedir ve bazı etnik grupları diğerlerinden daha fazla etkiler. Kişinin ailesinde endometriozis hastalığı olan birisi varsa, bu kişide hastalığın görülme riski normal popülasyona göre daha yüksektir.
- Ters yöne menstrüasyon olması: Adet kanamasıyla birlikte rahmi döşeyen endometrium dokusu vajina yoluyla vücuttan atılır. Eğer geriye doğru kanama olursa endometrial doku fallop tüplerinden karın boşluğuna akarak buradaki organlara yerleşip endometriozise neden olur.
- Bağışıklık sistemi ile ilgili bir problem nedeniyle vücudun hastalık ve enfeksiyona karşı doğal savunmasında sorunlar olması endometriozis gelişiminde etken olabilir. ⓘ
Tıbbi tedavi
Oral kontraseptifler (Doğum kontrol hapları) devamlı verilir. Amaç hastanın mensturuasyonunun kesilmesidir (amonere). Bu sayede adet sırasında tüplerden geriye kaçış olmayacak ve endometriozis odakları kaybolacaktır. Danosol: 17 alfa etinil testosteron 600 – 800 mg civarında günlük verilir (androjenik,antiprogestenik ve anti östrajenik etkisi bulunur). Gstinon danasol benzeri etki gösterir. GnRh analogları hipofizde inhibisyon yaparak amenore (adetten kesilme) endometrial atrofiye (küçülme) sebep olurlar. Östrojen seviyesi azaldığı için kemik erimesi olmasın diye aynı zamanda alendronat, aktif vitamin D3 ve kalsiyum verilmesi gerekir. Pentoksifilin ise immün sistemin güçlendirilmesi amacıyla verilir. ⓘ
Cerrahi tedavi
Evre 1 ve Evre 2 endometriozis,infertilite için cerrahi işlem yapılmaz.İnfertilite yerine disparonia (cinsel ilişkide ağrı) ya da dismonere (adet sancısı) var ise laparoskopiyle bu lezyonlar koterize (yakma işlemi) edilir. Evre 3 te overlerdeki (yumurtalık) endometriomalar (çikolata kistleri) 4 cm den fazla ise tüp bebek için çıkartılması uygun görülmektedir. Rektovajinal (rektum ve vajinayla ilgili) endometrioziste (Evre 4) bunların cerrahi işlem olarak kesinlikle çıkartılması gerekir. Çıkarılma sebebi ise, makata (anüs) vuran şiddetli ağrılar yapmasıdır. Kitlelerin çıkartılması ile işlem sonrası tekrar ortaya çıkmaz. ⓘ