Porfiria

Porfiria ⓘ
Soldaki şekil ilk günkü idrar, sağdaki şekil ise üç gün güneşe maruz kaldıktan sonra mor renge dönüşen klasik renk değişimini gösteren idrar.
Telaffuz	/pɔːrˈfɪriə/ veya /pɔːrˈfaɪriə/
Uzmanlık	Hematoloji, dermatoloji, nöroloji
Semptomlar	Alt tipe bağlı olarak-karın ağrısı, göğüs ağrısı, kusma, konfüzyon, kabızlık, ateş, nöbetler, güneş ışığı ile kabarcıklar
Olağan başlangıç	Günler veya haftalar süren tekrarlayan ataklar
Nedenler	Genellikle genetik
Teşhis yöntemi	Kan, idrar ve dışkı testleri, genetik testler
Ayırıcı tanı	Kurşun zehirlenmesi, alkolik karaciğer hastalığı
Tedavi	Türüne ve semptomlara göre değişir
Frekans	50.000 kişide 1 ila 100

Porfiri, porfirin adı verilen maddelerin vücutta birikerek cildi veya sinir sistemini olumsuz etkilediği bir grup karaciğer rahatsızlığıdır. Sinir sistemini etkileyen tipler akut porfiri olarak da bilinir, çünkü semptomlar hızlı başlar ve kısa sürelidir. Bir atağın belirtileri arasında karın ağrısı, göğüs ağrısı, kusma, kafa karışıklığı, kabızlık, ateş, yüksek tansiyon ve yüksek kalp hızı yer alır. Ataklar genellikle günler ila haftalar sürer. Komplikasyonlar arasında felç, düşük kan sodyum seviyeleri ve nöbetler yer alabilir. Ataklar alkol, sigara, hormonal değişiklikler, açlık, stres veya bazı ilaçlar tarafından tetiklenebilir. Cilt etkilenirse, güneş ışığına maruz kalındığında kabarcıklar veya kaşıntı meydana gelebilir. ⓘ

Çoğu porfiri türü, kişinin ebeveynlerinden birinden veya her ikisinden kalıtsal olarak geçer ve hem üreten genlerden birindeki mutasyondan kaynaklanır. Otozomal dominant, otozomal resesif veya X'e bağlı dominant bir şekilde kalıtılabilirler. Bir tür olan porfiria kutanea tarda, hemokromatozis (karaciğerde demir artışı), hepatit C, alkol veya HIV/AIDS'e de bağlı olabilir. Altta yatan mekanizma, üretilen heme miktarında azalma ve heme yapımında rol oynayan maddelerin birikmesiyle sonuçlanır. Porfiriler karaciğer veya kemik iliğinin etkilenmesine göre de sınıflandırılabilir. Teşhis tipik olarak kan, idrar ve dışkı testleri ile yapılır. Spesifik mutasyonu belirlemek için genetik testler yapılabilir. ⓘ

Tedavi porfirinin türüne ve kişinin semptomlarına bağlıdır. Deri porfirisinin tedavisi genellikle güneş ışığından kaçınmayı içerirken, akut porfirinin tedavisi intravenöz hem veya glikoz solüsyonu verilmesini içerebilir. Nadiren karaciğer nakli gerçekleştirilebilir. ⓘ

Porfirinin kesin prevalansı belli değildir, ancak 50.000 kişide 1 ila 100 arasında etkilediği tahmin edilmektedir. Oranlar dünya çapında farklılık göstermektedir. Porfiria cutanea tarda'nın en yaygın tür olduğuna inanılmaktadır. Hastalık, Hipokrat tarafından MÖ 370 gibi erken bir tarihte tanımlanmıştır. Altta yatan mekanizma ilk olarak 1871 yılında Alman fizyolog ve kimyager Felix Hoppe-Seyler tarafından tanımlanmıştır. Porfiri adı Yunanca πορφύρα, porfiradan gelmektedir ve "mor" anlamına gelmektedir, bu da atak sırasında ortaya çıkabilen idrar rengine bir göndermedir. ⓘ

Porfiria ⓘ

Porfiria (bazı kaynaklarda porfiri), hem biyosentezinde (diğer adıyla porfirin biyosentezi) yer alan enzimlerin doğuştan ya da kazanılmış bozukluğu ya da eksikliği sonucunda gelişen bir hastalıktır. Fotosensitivite ve nöropsikiyatrik bulgular sebebiyle vampir efsanelerinin yayılmasına sebep vermiştir. Porfirinlerin ya da kimyasal öncülerinin biriktiği yere göre akut (hepatik) porfiria ya da kutanöz (eritropoetik) porfiria olarak iki ana grupta incelenir. Ortaya çıkışları nörolojik komplikasyonlarla, cilt bozukluklarıyla ya da nadiren her ikisiyle olur. Hastalık, ismini Yunancada morumsu pigment anlamına gelen porphyra kelimesinden almıştır. Bu da, atak sırasında hastaların idrar ve dışkılarının bu rengi almasıyla ilgilidir. ⓘ

Belirtiler ve semptomlar

Porfirili bir kişide deri döküntüsü ⓘ

Akut porfiriler

Akut aralıklı porfiri (AIP), variegate porfiri (VP), aminolevulinik asit dehidrataz eksikliği porfirisi (ALAD) ve herediter koproporfiri (HCP). Bu hastalıklar öncelikle sinir sistemini etkiler ve akut atak olarak bilinen epizodik krizlere neden olur. Akut atağın başlıca semptomu karın ağrısıdır ve genellikle kusma, hipertansiyon (yüksek kan basıncı) ve taşikardi (anormal derecede hızlı kalp atış hızı) eşlik eder. ⓘ

En şiddetli ataklar nörolojik komplikasyonları içerebilir: tipik olarak motor nöropati (kasları innerve eden periferik sinirlerin ciddi işlev bozukluğu), kas güçsüzlüğüne ve potansiyel olarak kuadriplejiye (dört uzvun hepsinin felci) ve nöbetler ve koma gibi merkezi sinir sistemi semptomlarına yol açar. Nadiren anksiyete, konfüzyon, halüsinasyonlar ve çok nadiren açık psikoz gibi kısa süreli psikiyatrik semptomlar görülebilir. Tüm bu semptomlar akut atak geçtikten sonra düzelir. ⓘ

Porfirinin pek çok belirtisi ve nispeten düşük görülme sıklığı göz önüne alındığında, hastaların başlangıçta başka, ilgisiz durumlara sahip olduğundan şüphelenilebilir. Örneğin, akut porfirinin polinöropatisi Guillain-Barré sendromu ile karıştırılabilir ve bu durumlarda genellikle porfiri testi önerilir. Kurşun kaynaklı hem sentezinin bozulması sonucu aminolevulinik asidin yükselmesi, kurşun zehirlenmesinin akut porfiriye benzer semptomlara sahip olmasına neden olur. ⓘ

Kronik porfiriler

Akut olmayan porfiriler X'e bağlı dominant protoporfiri (XLDPP), konjenital eritropoietik porfiri (CEP), porfiri kutanea tarda (PCT) ve eritropoietik protoporfiridir (EPP). Bunların hiçbiri akut ataklarla ilişkili değildir; birincil belirtileri deri hastalığıdır. Bu nedenle, bu dört porfiri -aynı zamanda deri bulguları da içerebilen iki akut porfiri, VP ve HCP ile birlikte- bazen kutanöz porfiriler olarak adlandırılır. ⓘ

Deri hastalığı, aşırı porfirinlerin deride biriktiği durumlarda görülür. Porfirinler fotoaktif moleküllerdir ve ışığa maruz kalmak elektronların daha yüksek enerji seviyelerine yükselmesine neden olur. Bunlar dinlenme enerji seviyesine veya temel duruma döndüğünde enerji açığa çıkar. Bu, porfirinlerin tipik floresan özelliğini açıklar. Bu da lokal cilt hasarına neden olur. ⓘ

Porfiride iki farklı deri hastalığı modeli görülür:

• Ani ışığa duyarlılık. Bu XLDPP ve EPP için tipiktir. Değişken bir süre güneşe maruz kalmanın ardından - tipik olarak yaklaşık 30 dakika - hastalar maruz kalan bölgelerde şiddetli ağrı, yanma ve rahatsızlıktan şikayet ederler. Tipik olarak etkiler görünür değildir, ancak bazen ciltte bir miktar kızarıklık ve şişlik olabilir.
• Vezikülo-eroziv deri hastalığı. Hastalarda görülen karakteristik kabarma (veziküller) ve açık yaralara (erozyonlar) atıfta bulunan bu hastalık, CEP, PCT, VP ve HCP'de görülen bir modeldir. Bu değişiklikler sadece yüz ve ellerin sırtı gibi güneşe maruz kalan bölgelerde görülür. VP ve HCP'de görülen gibi daha hafif cilt hastalığı, özellikle küçük darbeler veya sıyrıklardan sonra kabarcıklar ve erozyonlar oluşturma eğilimi ile maruz kalan bölgelerde artan cilt kırılganlığından oluşur. Bunlar yavaş iyileşir ve genellikle normal deriden daha açık veya daha koyu olabilen küçük yara izleri bırakır. PCT'de bazen belirgin lezyonlar, yüz gibi açıkta kalan ciltte koyulaşma ve hipertrikoz: yüzde, özellikle yanaklarda anormal kıllanma ile birlikte daha ciddi cilt hastalığı görülür. En şiddetli hastalık CEP ve hepatoeritropoietik porfiri (HEP) olarak bilinen nadir bir PCT varyantında görülür; semptomlar arasında parmaklarda ciddi kısalma, saç ve tırnak gibi cilt eklerinin kaybı ve kulakların, dudakların ve burnun ilerleyici olarak kaybolmasıyla birlikte ciltte ciddi yara izleri bulunur. Hastalarda ayrıca deforme olmuş, rengi bozulmuş dişler veya diş eti ve göz anormallikleri görülebilir. ⓘ

Nedenleri

Porfiriler genellikle genetik olarak kabul edilir. ⓘ

Genetik

Porfirilerin alt tipleri hangi enzimin eksik olduğuna bağlıdır. ⓘ

Porfiri tipi	Eksik enzim	Porfiri tipi	Kalıtım	Semptomlar	Yaygınlık ⓘ
Aminolevulinat dehidrataz eksikliği porfirisi (ALADP)	5-aminolevulinat dehidrataz (ALAD)	Karaciğer	Otozomal resesif	Karın ağrısı, nöropati	Son derece nadirdir; şimdiye kadar 10'dan az vaka bildirilmiştir.
Akut aralıklı porfiri (AIP)	Hidroksimetilbilan sentaz (HMBS) eski adıyla porfobilinojen deaminaz (PBGD)	Karaciğer	Otozomal dominant	Periyodik karın ağrısı, periferik nöropati, psikiyatrik bozukluklar, taşikardi	10.000-20.000'de 1
Konjenital eritropoietik porfiri (CEP)	üroporfirinojen sentaz (UROS)	Eritropoietik	Otozomal resesif	Eritem, şişme ve kabarcıklanma ile seyreden şiddetli ışığa duyarlılık. Hemolitik anemi, splenomegali	1.000.000'da 1 veya daha az.
Porfiria kutanea tarda (PCT)	üroporfirinojen dekarboksilaz (UROD)	Karaciğer	Yaklaşık %80 sporadik, %20 otozomal dominant	Veziküller ve büllerle birlikte ışığa duyarlılık	10.000'de 1
Kalıtsal koproporfiri (HCP)	koproporfirinojen oksidaz (CPOX)	Karaciğer	Otozomal dominant	Işığa duyarlılık, nörolojik semptomlar, kolik	500.000'de 1
Harderoporfiri	koproporfirinojen oksidaz (CPOX)	Eritropoietik	Otozomal resesif	Sarılık, anemi, karaciğer ve dalak büyümesi, genellikle yenidoğan. Daha sonra ışığa duyarlılık.	Son derece nadirdir; şimdiye kadar 10'dan az vaka bildirilmiştir.
Variegate porfiri (VP)	protoporfirinojen oksidaz (PPOX)	Karaciğer	Otozomal dominant	Işığa duyarlılık, nörolojik semptomlar, gelişimsel gecikme	Güney Afrika'da 300'de 1 Finlandiya'da 75.000'de 1
Eritropoietik protoporfiri (EPP)	ferroşelataz (FECH)	Eritropoietik	Otozomal resesif	Cilt lezyonları ile birlikte ışığa duyarlılık. Safra taşları, hafif karaciğer fonksiyon bozukluğu	75.000-200.000'de 1

X'e bağlı dominant protoporfiri, şiddetli ışığa duyarlılık ile karakterize edilen ALAS2'de fonksiyon kazancı mutasyonunun neden olduğu nadir bir eritropoietik protoporfiri formudur. ⓘ

Otozomal resesif tiplerde, bir kişi tek bir geni miras alırsa taşıyıcı olabilir. Genellikle semptomları yoktur, ancak geni yavrulara aktarabilirler. ⓘ

Tetikleyiciler

Akut porfiri bir dizi ilaç tarafından tetiklenebilir, bunların çoğunun karaciğerde hem ile yapılan enzimlerle etkileşime girerek tetiklediğine inanılmaktadır. Bu tür ilaçlar şunları içerir:

• Sülfadiazin, sülfasalazin ve trimetoprim/sülfametoksazol dahil sülfonamidler.
• Glibenklamid, gliklazid ve glimepirid gibi sülfonilüreler, ancak glipizidin güvenli olduğu düşünülmektedir.
• Tiyopental, fenobarbital, primidon vb. barbitüratlar.
• Flukonazol, griseofulvin, ketokonazol ve vorikonazol gibi antifungaller ile sistemik tedavi. (Bu ajanların topikal kullanımının minimal sistemik emilim nedeniyle güvenli olduğu düşünülmektedir).
• Rifapentin, rifampisin, rifabutin, izoniazid, nitrofurantoin ve muhtemelen metronidazol gibi belirli antibiyotikler.
• Dihidroergotamin, ergometrin, ergotamin, metiserjid vb. dahil olmak üzere ergot türevleri.
• Bazı antiretroviral ilaçlar (örn. indinavir, nevirapin, ritonavir, saquinavir, vb.)
• Progestojenler
• Karbamazepin, etosüksimid, fenitoin, topiramat, valproat gibi bazı antikonvülsanlar.
• Dekstropropoksifen, ketorolak, metamizol, pentazosin gibi bazı ağrı kesiciler
• Beksaroten, busulfan, klorambusil, estramustin, etoposid, flutamid, idarubisin, ifosfamid, irinotekan, ixabepilone, letrozol, lomustin, megestrol, mitomisin, mitoksantron, paklitaksel, prokarbazin, tamoksifen, topotekan gibi bazı kanser tedavileri
• İmipramin, fenelzin, trazodon gibi bazı antidepresanlar
• Risperidon, ziprasidon gibi bazı antipsikotikler
• Asitretin ve izotretinoin gibi cilt rahatsızlıkları için kullanılan bazı retinoidler
• Kokain, metildopa, fenfluramin, disülfiram, orfenadrin, pentoksifilin ve sodyum aurothiomalate gibi diğer çeşitli maddeler. ⓘ

Patogenez

Hem sentezi-bazı reaksiyonların sitoplazmada, bazılarının ise mitokondriyonda (sarı) gerçekleştiğine dikkat edin ⓘ

İnsanlarda porfirinler, hemoglobin, miyoglobin, katalaz, peroksidaz ve P450 karaciğer sitokromlarının temel bir bileşeni olan hem'in ana öncüleridir. ⓘ

Vücut, diğer şeylerin yanı sıra kanda oksijen taşımak için kullanılan [[Hem|[[Hem|[[Hem|[[Hem|[[Hem|heme]]]]]]]]]] üretmek için porfirinlere ihtiyaç duyar, ancak porfirilerde çeşitli porfirinleri diğerlerine dönüştüren enzimlerin eksikliği (kalıtsal veya edinilmiş) vardır ve bu maddelerin bir veya daha fazlasının anormal derecede yüksek seviyelerine yol açar. Porfiriler semptomlara ve patofizyolojiye göre olmak üzere iki şekilde sınıflandırılır. Fizyolojik olarak porfiriler, hem öncüllerinin karaciğerde veya kemik iliğinde ve kırmızı kan hücrelerinde biriktiği bölgelere göre karaciğer veya eritropoietik olarak sınıflandırılır. ⓘ

Porfirin yolu enzimlerindeki eksiklik yetersiz hem üretimine yol açar. Hem fonksiyonu hücresel metabolizmada merkezi bir rol oynar. Porfirilerde ana sorun bu değildir; çoğu hem sentez enzimi - işlevsiz enzimler bile - hem biyosentezine yardımcı olmak için yeterli rezidüel aktiviteye sahiptir. Bu eksikliklerde asıl sorun, yüksek konsantrasyonlarda doku için toksik olan hem öncülleri olan porfirinlerin birikmesidir. Bu ara maddelerin kimyasal özellikleri birikimin yerini, ışığa duyarlılığa neden olup olmadıklarını ve ara maddenin atılıp atılmadığını (idrarda veya dışkıda) belirler. ⓘ

Hem biyosentetik yolunda sekiz enzim vardır; bunlardan dördü -ilki ve son üçü- mitokondride, diğer dördü ise sitozoldedir. Bunlardan herhangi birindeki kusurlar bir çeşit porfiriye yol açabilir. Hepatik porfiriler akut nörolojik ataklarla (nöbetler, psikoz, aşırı sırt ve karın ağrısı ve akut polinöropati) karakterize edilirken, eritropoietik formlar cilt problemleri, genellikle ışığa duyarlı kabarcıklı döküntü ve artan kıllanma ile kendini gösterir. PROTO oksidazda kısmi bir eksiklikten kaynaklanan variegate porfiri (ayrıca porfiri variegata veya karışık porfiri), akut nörolojik ataklarla birlikte porfiri kutanea tarda'ya benzer cilt lezyonları ile kendini gösterir. CPOX geni tarafından kodlanan koproporfirinojen oksidaz eksikliği ile karakterize olan kalıtsal koproporfiri de hem akut nörolojik ataklar hem de deri lezyonları ile ortaya çıkabilir. Diğer tüm porfiriler ya deri ya da sinir baskındır. ⓘ

Hem sentez yolunda 8 enzim vardır. Bunların birincisi ve son üçü mitokondride diğer dördü ise sitozoldedir. Enzimlerin herhangi birisinin eksikliği porfirianın bir çeşidine yol açar. ⓘ

Porfiria variegata PROTO oksidaz enzimindeki kısmi bir eksiklikten oluşur ve hem cilt hem de nörolojik bozukluklara yol açar. Diğer porfirialar ise bu iki sistemden sadece birisini tutar. ⓘ

Tanı

Porfirin çalışmaları

Porfiri tanısı kan, idrar ve dışkının biyokimyasal analizi ile konur. Genel olarak, akut porfiriden şüpheleniliyorsa idrarda porfobilinojen (PBG) ölçümü ilk adımdır. Geri beslemenin bir sonucu olarak, hem üretiminin azalması öncül maddelerin üretiminin artmasına neden olur, PBG porfirin sentez yolundaki ilk maddelerden biridir. Çok nadir görülen ALA dehidrataz eksikliği veya kalıtsal tirozinemi tip I'e bağlı semptomları olan hastalar dışında, akut porfiri sendromlarının neredeyse tüm vakalarında idrar PBG'si belirgin şekilde yükselir. Cıva veya arsenik zehirlenmesine bağlı porfiride, porfirin profillerinde, özellikle üroporfirin I & III, koproporfirin I & III ve pre-koproporfirin yükselmeleri gibi başka değişiklikler de görülür. ⓘ

Ataklar arasında seviyeler normal veya normale yakın olabileceğinden, bir porfiriyi tespit etmek için atak sırasında ve sonraki ataklarda testlerin tekrarlanması gerekebilir. İdrar tarama testinin şiddetli, hayatı tehdit eden bir akut aralıklı porfiri atağının ilk aşamalarında başarısız olduğu bilinmektedir. ⓘ

Daha yaygın, baskın olarak kalıtılan akut hepatik porfirilerin (akut aralıklı porfiri, kalıtsal koproporfiri, variegate porfiri) genetik taşıyıcılarının %90'ına kadarının DNA testlerinde klasik semptomlar için latent olduğu ve DNA veya enzim testi gerektirebileceği kaydedilmiştir. Bunun istisnası, kalıtsal koproporfirinin ergenlik sonrası gizli genetik taşıyıcıları olabilir. ⓘ

Çoğu porfiri nadir görülen durumlar olduğundan, genel hastane laboratuvarları tipik olarak porfiri testi yapmak için uzmanlığa, teknolojiye veya personel zamanına sahip değildir. Genel olarak testler kan, dışkı ve idrar örneklerinin bir referans laboratuvarına gönderilmesini içerir. Porfirinleri tespit etmek için alınan tüm numuneler uygun şekilde kullanılmalıdır. Örnekler akut atak sırasında alınmalıdır; aksi takdirde yanlış negatif sonuç ortaya çıkabilir. Numuneler ışıktan korunmalı ve soğutulmalı ya da muhafaza edilmelidir. ⓘ

Tüm porfirin çalışmaları negatif çıkarsa psödoporfiri düşünülmelidir. Dikkatli bir ilaç incelemesi genellikle psödoporfirinin nedenini bulacaktır. ⓘ

Ek testler

Nöropati için sinir iletim çalışmaları veya karaciğer ultrasonu gibi etkilenen organlara yönelik daha ileri tanısal testler gerekebilir. Temel biyokimyasal testler karaciğer hastalığı, hepatoselüler karsinom ve diğer organ sorunlarının belirlenmesine yardımcı olabilir. ⓘ

Yönetim

Akut porfiri

Karbonhidrat uygulaması

Akut ataklar ölümcül olabileceğinden, porfirinin tanısal şüphesi yüksekse genellikle ampirik tedavi gereklidir. Tipik olarak yüksek karbonhidratlı bir diyet önerilir; şiddetli ataklarda %10 dekstroz infüzyonu başlatılır, bu da hem sentezini baskılayarak iyileşmeye yardımcı olabilir, bu da porfirin birikim oranını azaltır. Ancak bu, düşük kan sodyum seviyeleri (hiponatraemi) vakalarını kötüleştirebilir ve ölümcül olabileceğinden son derece dikkatli yapılmalıdır. ⓘ

Hem analogları

Hematin (ticari adı Panhematin) ve heme arginate (ticari adı NormoSang) sırasıyla Amerika Birleşik Devletleri ve Birleşik Krallık'ta akut porfiride tercih edilen ilaçlardır. Bu ilaçların etkili olabilmesi için atağın çok erken dönemlerinde verilmesi gerekir; etkinlik bireyler arasında farklılık gösterir. Tedavi edici ilaçlar değildirler ancak atakları kısaltabilir ve atak yoğunluğunu azaltabilirler. Yan etkileri nadirdir ancak ciddi olabilir. Bu heme benzeri maddeler teorik olarak ALA sentazını ve dolayısıyla toksik öncüllerin birikimini engeller. Birleşik Krallık'ta NormoSang stokları iki ulusal merkezde tutulmaktadır; acil durum tedariki Londra'daki St Thomas's Hastanesi'nden sağlanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde Lundbeck infüzyon için Panhematin üretmekte ve tedarik etmektedir. ⓘ

Heme arginate (NormoSang) krizler sırasında ve aynı zamanda krizleri önlemek için önleyici tedavide, her 10 günde bir tedavi olarak kullanılır. ⓘ

Herhangi bir düşük kan sodyumu (hiponatremi) veya halsizlik belirtisi hematin, hem arjinat veya hatta kalay mezoporfirin ilavesiyle tedavi edilmelidir, çünkü bunlar yaklaşmakta olan uygunsuz antidiüretik hormon sendromunun (SIADH) veya lokalize veya şiddetli olabilen, bulber parezi ve solunum felcine ilerleyen periferik sinir sistemi tutulumunun belirtileridir. ⓘ

Simetidin

Simetidinin de akut porfirik kriz için etkili olduğu ve muhtemelen uzun süreli profilaksi için etkili olduğu bildirilmiştir. ⓘ

Semptom kontrolü

Ağrı şiddetlidir, sıklıkla fiziksel belirtilerle orantısızdır ve genellikle tolere edilebilir seviyelere düşürmek için opiyat kullanımını gerektirir. Ağrı tıbbi olarak mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Bulantı şiddetli olabilir; fenotiyazin ilaçlarına yanıt verebilir ancak bazen inatçı olabilir. Sıcak banyolar ve duşlar bulantıyı geçici olarak azaltabilir, ancak yanıklardan veya düşmelerden kaçınmak için dikkatli olunmalıdır. ⓘ

Erken teşhis

Akut porfiri öyküsü olan hastaların ve hatta genetik taşıyıcıların her zaman bir uyarı bileziği veya başka bir kimlik takmaları önerilir. Bu, ciddi semptomlar geliştirmeleri durumunda veya ilaca maruz kalma potansiyelinin olduğu kazalarda ve sonuç olarak durumlarını sağlık uzmanlarına açıklayamamaları durumunda geçerlidir. Bazı ilaçlar herhangi bir porfiri türü olan hastalar için kesinlikle kontrendikedir. ⓘ

Nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar

Sık atak geçiren hastalarda ekstremitelerde kronik nöropatik ağrının yanı sıra karında kronik ağrı da gelişebilir. Çocuklarda bağırsak yalancı tıkanıklığı, ileus, intussusepsiyon, hipoganglionoz ve enkoprezis porfirilerle ilişkilendirilmiştir. Bunun, sinir sisteminin etkilenen bölgelerindeki aksonal sinir bozulmasına ve vagal sinir disfonksiyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Morfin gibi uzun etkili opioidlerle ağrı tedavisi sıklıkla endikedir ve nöbet veya nöropatinin mevcut olduğu durumlarda gabapentinin sonucu iyileştirdiği bilinmektedir. ⓘ

Nöbetler sıklıkla bu hastalığa eşlik eder. Çoğu nöbet ilacı bu durumu daha da kötüleştirir. Tedavi sorunlu olabilir: özellikle barbitüratlardan kaçınılmalıdır. Bazı benzodiazepinler güvenlidir ve gabapentin gibi yeni nöbet önleyici ilaçlarla birlikte kullanıldığında nöbet kontrolü için olası bir rejim sunar. Gabapentin, bazı nöropatik ağrı türlerinin tedavisine yardımcı olma özelliğine sahiptir. Magnezyum sülfat ve bromürler de porfiri nöbetlerinde kullanılmıştır; ancak porfiride status epileptikus gelişimi tek başına magnezyuma yanıt vermeyebilir. Status epileptikus sırasında hematin veya heme arginat ilavesi kullanılmıştır. ⓘ

Depresyon sıklıkla hastalığa eşlik eder ve en iyi şekilde rahatsız edici semptomların tedavisi ve gerekirse antidepresanların mantıklı kullanımı ile ele alınır. Bazı psikotropik ilaçlar porfirinojeniktir ve terapötik kapsamı sınırlandırır. Anksiyete, huzursuzluk, uykusuzluk, depresyon, mani, halüsinasyonlar, sanrılar, konfüzyon, katatoni ve psikoz gibi diğer psikiyatrik semptomlar ortaya çıkabilir. ⓘ

Altta yatan karaciğer hastalığı

Bazı karaciğer hastalıkları genetik yatkınlık olmasa bile porfiriye neden olabilir. Bunlar arasında hemokromatozis ve hepatit C yer alır. Aşırı demir yükünün tedavisi gerekebilir. ⓘ

Akut porfirileri (AIP, HCP, VP) olan hastalar yaşamları boyunca hepatoselüler karsinom (primer karaciğer kanseri) açısından artmış risk altındadır ve izlenmeleri gerekebilir. Karaciğer kanseri için diğer tipik risk faktörlerinin mevcut olması gerekmez. ⓘ

Hormon tedavisi

Kadınlarda döngüsel ataklara katkıda bulunan hormonal dalgalanmalar, adet döngülerini durdurmak için oral kontraseptifler ve luteinize edici hormonlarla tedavi edilmiştir. Ancak oral kontraseptifler de ışığa duyarlılığı tetiklemiş ve oral kontraseptiflerin kesilmesi atakları tetiklemiştir. Androjenler ve doğurganlık hormonları da atakları tetiklemiştir. 2019 yılında givosiran, akut hepatik porfiri tedavisi için Amerika Birleşik Devletleri'nde onaylanmıştır. ⓘ

Eritropoietik porfiri

Bunlar eritrositlerde porfirin birikimi ile ilişkilidir ve nadir görülür. ⓘ

Eritropoietik porfirilerde ortaya çıkan ağrı, yanma, şişme ve kaşıntı genellikle parlak güneş ışığından kaçınmayı gerektirir. Çoğu güneş kremi etkili değildir, ancak SPF dereceli uzun kollu gömlekler, şapkalar, bandanalar ve eldivenler yardımcı olabilir. Bazı EP'lerde porfirin salgısını artırmak için klorokin kullanılabilir. Kan transfüzyonu bazen doğuştan gelen hem üretimini baskılamak için kullanılır. ⓘ

En nadir olanı Gunther hastalığı olarak da bilinen konjenital eritropoietik porfiridir (CEP). Belirtiler doğumdan itibaren ortaya çıkabilir ve şiddetli ışığa duyarlılık, Tip 1 porfirin birikimine bağlı olarak ultraviyole ışıkta floresan kahverengi dişler ve daha sonra hipertrikozu içerir. Genellikle hemolitik anemi gelişir. Tedavisinde farmasötik dereceli beta karoten kullanılabilir. Uzun vadeli sonuçlar henüz mevcut olmasa da, kemik iliği nakli de birkaç vakada YSPE'yi iyileştirmede başarılı olmuştur. ⓘ

Aralık 2014'te afamelanotid, EPP'li yetişkin hastalarda fototoksisitenin önlenmesine yönelik bir tedavi olarak Avrupa Komisyonu'ndan ruhsat almıştır. ⓘ

Epidemiyoloji

Amerika Birleşik Devletleri'nde tüm porfiri türlerinin bir arada görülme oranının yaklaşık 25.000'de bir olduğu tahmin edilmektedir. Dünya çapındaki prevalansın 500 ila 50.000 kişide bir olduğu tahmin edilmektedir. ⓘ

Porfiriler tüm ırklarda ve her kıtada birden fazla etnik grupta tespit edilmiştir. Hindistan ve İskandinavya bölgelerinde yüksek AIP insidans raporları vardır. AIP'nin 200'den fazla genetik varyantı bilinmektedir, bunlardan bazıları ailelere özgüdür, ancak bazı suşların tekrarlanan mutasyonlar olduğu kanıtlanmıştır. ⓘ

Tarihçe

Altta yatan mekanizma ilk olarak 1871 yılında Felix Hoppe-Seyler tarafından tanımlanmış ve akut porfiriler 1889 yılında Hollandalı doktor Barend Stokvis tarafından tanımlanmıştır. ⓘ

Porfiriler ve akıl hastalıkları arasındaki bağlantılar onlarca yıldır bilinmektedir. 1950'lerin başında, porfiri (bazen "porfirik hemofili" olarak da adlandırılır) ve şiddetli depresyon veya katatoni semptomları olan hastalar elektroşok tedavisi ile tedavi edilmiştir. ⓘ

Vampirler ve kurtadamlar

Porfiria, vampir ve kurt adam efsanelerinin kökenine ilişkin bir açıklama olarak, hastalık ve folklor arasında algılanan bazı benzerliklere dayanarak öne sürülmüştür. ⓘ

Ocak 1964'te L. Illis'in 1963 tarihli "On Porphyria and the Aetiology of Werewolves" başlıklı makalesi Proceedings of the Royal Society of Medicine dergisinde yayımlanmıştır. Daha sonra Nancy Garden, 1973 tarihli Vampirler adlı kitabında porfiri ile vampir inancı arasında bir bağlantı olduğunu savunmuştur. 1985 yılında biyokimyacı David Dolphin'in American Association for the Advancement of Science için hazırladığı "Porphyria, Vampires, and Werewolves: Avrupa Metamorfoz Efsanelerinin Etiyolojisi" başlıklı makalesi medyada geniş yer buldu ve bu fikri popülerleştirdi. ⓘ

Teori, orijinal kurt adam ve vampir efsanelerinin veya hastalığın özelliklerini doğru bir şekilde tanımlamadığı ve porfirili insanları damgalama potansiyeli taşıdığı gerekçesiyle birkaç folklorist ve araştırmacı tarafından reddedilmiştir. ⓘ

Postgraduate Medical Journal'dan (NIH aracılığıyla) 1995 tarihli bir makale şöyle açıklıyor:

Folklorik vampirin 20. yüzyıl varyantının aksine gündüz saatlerinde serbestçe hareket edebildiğine inanıldığından, konjenital eritropoietik porfiri folklorik vampiri kolayca açıklayamaz, ancak 20. yüzyılda bildiğimiz vampirin bir açıklaması olabilir. Buna ek olarak, folklorik vampirler ortaya çıkarıldıklarında her zaman oldukça sağlıklı ("hayattayken oldukları gibi") göründükleri söylenirken, hastalığın şekil bozucu yönleri nedeniyle hastalar mezardan çıkarma testini geçemezlerdi. Konjenital eritropoetik porfirisi olan bireyler kan istemezler. Semptomları hafifletmek için gerekli olan enzim (hematin) ağızdan alındığında bozulmadan emilmez ve kan içmenin hasta üzerinde hiçbir yararlı etkisi olmaz. Son olarak ve en önemlisi, vampir haberlerinin 18. yüzyılda kelimenin tam anlamıyla yaygın olması ve konjenital eritropoetik porfirinin nadir görülen bir hastalığın son derece nadir bir tezahürü olması, folklorik vampirin olası bir açıklaması değildir. ⓘ

Kayda değer vakalar

• Kral III. George. George'un 1788'deki naiplik krizinde sergilediği akıl hastalığı, geriye dönük birkaç teşhis girişimine ilham vermiştir. İlki, ölümünden otuz beş yıl sonra, 1855'te yazılmış ve akut mani olduğu sonucuna varılmıştır. M. Guttmacher 1941'de manik-depresif psikozu daha olası bir tanı olarak önermiştir. Kral George'un zihinsel dengesizliğinin nedeninin fiziksel bir hastalık olduğuna dair ilk öneri 1966'da "Kral George III'ün Deliliği: Klasik Bir Porfirya Vakası" adlı bir makalede geldi ve 1968'de "Stuart, Hanover ve Prusya Kraliyet Hanedanlarında Porfirya" adlı bir makale ile devam etti. Bir anne/oğul psikiyatrist ekibi tarafından kaleme alınan makaleler, porfiri vakası kanıtlanmış gibi yazılmıştı, ancak gelen tepkiler, porfirinin belirtilerini daha yakından bilenler de dahil olmak üzere pek çok uzmanın ikna olmadığını gösterdi. Pek çok psikiyatrist teşhise katılmayarak bipolar bozukluğun çok daha olası olduğunu öne sürmüştür. Bu teori, porfiri hastası olduğundan şüphelenilen kraliyet mensuplarının kalıntılarında porfirinin genetik kanıtlarının aranmasının başarısızlıkla sonuçlanmasını belgeleyen Purple Secret adlı kitapta ele alınmıştır. 2005 yılında, George III'e antimonla birlikte verilen arseniğin (porfirojenik olduğu bilinmektedir) porfiriye neden olmuş olabileceği öne sürülmüştür. Bu çalışmada Kral George'un saçında yüksek düzeyde arsenik bulunmuştur. 2010 yılında tarihi kayıtlar üzerinde yapılan bir analiz, porfiri iddiasının çağdaş tıbbi ve tarihi kaynakların sahte ve seçici bir şekilde yorumlanmasına dayandığını ileri sürmüştür. George'un akıl hastalığı, 1991 tarihli Alan Bennett oyunu The Madness of George III'e dayanan 1994 yapımı bir İngiliz filmi olan The Madness of King George'un konusunun temelini oluşturmaktadır. Filmin kapanış jeneriğinde Kral'ın semptomlarının porfiri hastalığına işaret ettiği ve hastalığın "periyodik, öngörülemez ve kalıtsal" olduğu yorumu yer almaktadır.

George III'ün porfiri değil, bipolar bozukluğu olduğu yönündeki geleneksel argüman, Andrew Roberts tarafından yeni biyografisi "Amerika'nın Son Kralı "nda kapsamlı bir şekilde savunulmaktadır.

• George III'ün torunları Mor Sır'ın yazarları tarafından porfiri hastası olduğu teorize edilen George III'ün diğer torunları arasında (kapsamlı ve ayrıntılı tıbbi yazışmalarının analizine dayanarak) büyük büyük torunu Prusya Prensesi Charlotte (İmparator II. William'ın en büyük kız kardeşi) ve kızı Saxe-Meiningen Prensesi Feodora da bulunmaktadır. George'un büyük büyük büyük torunu Gloucester Prensi William'a güvenilir bir şekilde variegate porfiria teşhisi konulduğuna dair daha iyi kanıtlar ortaya çıkardılar.
• Mary, İskoç Kraliçesi. Kral George III'ün atası İskoç Kraliçesi Mary'nin de akut aralıklı porfiri hastası olduğuna inanılmaktadır, ancak bu konu çok tartışmalıdır. Mary'nin bu hastalığı, eğer gerçekten varsa, babası İskoçya Kralı V. James'ten miras aldığı varsayılmaktadır. Hem baba hem de kızı, porfiri semptomları kümesine girebilecek iyi belgelenmiş ataklara maruz kalmıştır.
• Portekizli I. Maria. Hem dini coşkusu hem de 1792'den sonra devlet işlerini idare edemez hale gelmesine neden olan akut akıl hastalığı nedeniyle "Dindar Maria" ya da "Deli Maria" olarak bilinen I. Maria'nın da porfiri hastası olduğu düşünülmektedir. George'u tedavi eden doktor Francis Willis de Portekiz mahkemesi tarafından çağrılmış ancak mahkemenin uygulayabileceği tedavileri sınırlandırması üzerine İngiltere'ye geri dönmüştür. Dışişleri Bakanı Luís Pinto de Sousa Coutinho gibi çağdaş kaynaklar, kraliçenin sürekli kötüleşen mide ağrıları ve karın spazmları olduğunu belirtmişlerdir: bunlar porfirinin işaretleridir.
• Vlad III. Vlad'ın da akut porfiri hastası olduğu söylenir ki bu da vampirlerin güneş ışığına alerjisi olduğu fikrini başlatmış olabilir.
• Vincent van Gogh. Diğer yorumcular Vincent van Gogh'un akut aralıklı porfiri hastası olabileceğini öne sürmüşlerdir.
• Babil Kralı Nebukadnezar. Bu kralın Daniel 4'teki tasviri bazılarına onun porfiri hastası olduğunu düşündürmektedir.
• Doktor Archie Cochrane. Doğuştan porfiri hastasıydı ve bu durum hayatı boyunca sağlık sorunlarına neden oldu.
• Paula Frías Allende. Şilili romancı Isabel Allende'nin kızı. 1991'de porfirinin neden olduğu bir komaya girdi ve bu durum Isabel'e Paula adlı anı kitabını yazması için ilham verdi. ⓘ

• 

  Taç giyme töreninde III. George

• 

  İskoç Kraliçesi Mary.

• 

  Giuseppe Troni ya da Thomas Hickey'e atfedilen 1790'lara ait bir portrede Portekiz Kraliçesi I. Maria. ⓘ

Edebiyattaki Kullanımları

Başta gotik edebiyat olmak üzere bazı edebiyat eserlerinde porfiri hastalığına atıfta bulunulduğu belirtilmiş veya ima edilmiştir. Bunlar arasında aşağıdakiler sayılabilir:

• Bu hastalık Robert Browning'in "Porphyria's Lover" adlı gotik şiirinde baş karakterin adıdır.
• Margaret Atwood'un "Lusus Naturae" adlı gotik kısa öyküsünde anlatıcının yaşadığı semptomların nedeninin bu hastalık olduğu yoğun bir şekilde ima edilmektedir. Anlatıcının semptomlarından bazıları porfirya semptomlarına benzemektedir ve hikayenin bir bölümünde anlatıcının hastalığının adının "içinde biraz Ps ve Rs barındırdığı" belirtilmektedir. ⓘ

Akut (hepatik) porfirialar

1. Akut intermitant porfiria
2. Variegata porfiria
3. Herediter koproporfiria
4. Porfiria kutanea tarda ⓘ

Kutanöz (eritropoetik) porfirialar

1. Konjenital eritropoetik porfiria
2. Eritropoetik porfiria ⓘ

Sınıflandırma	D ICD-10: E[1]-E[2] ICD-9-CM: 277.1 MeSH: :Şablon:Wdib SNOMED CT: :Şablon:Wdib ⓘ
Dış kaynaklar	MedlinePlus: 001208 Patient UK: Porfiria NCI: Porfiria