Hepatit
| Hepatit ⓘ | |
|---|---|
 | |
| Mikroskopla görülen alkolik hepatit, yağlı değişiklikleri (beyaz daireler), ölü karaciğer hücrelerinin kalıntılarını ve Mallory cisimciklerini (bazı karaciğer hücreleri içinde bükülmüş ip şeklinde inklüzyonlar) göstermektedir. (H&E boyası) | |
| Uzmanlık | Enfeksiyon hastalıkları, gastroenteroloji, hepatoloji |
| Semptomlar | Sarımsı cilt, iştahsızlık, karın ağrısı |
| Komplikasyonlar | Karaciğerde yara izi, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri |
| Süre | Kısa vadeli veya uzun vadeli |
| Nedenler | Virüsler, alkol, toksinler, otoimmün |
| Önleme | Aşılama (viral hepatit için), aşırı alkolden kaçınma |
| Tedavi | İlaç, karaciğer nakli |
| Frekans | > 500 milyondan fazla vaka |
| Ölümler | > Yılda bir milyon |
Hepatit, karaciğer dokusunun iltihaplanmasıdır. Hepatitli bazı insanlar veya hayvanlarda hiçbir belirti görülmezken, diğerlerinde ciltte ve göz aklarında sarı renk değişikliği (sarılık), iştahsızlık, kusma, yorgunluk, karın ağrısı ve ishal görülür. Hepatit altı ay içinde düzelirse akut, altı aydan uzun sürerse kroniktir. Akut hepatit kendiliğinden düzelebilir, kronik hepatite ilerleyebilir veya (nadiren) akut karaciğer yetmezliği ile sonuçlanabilir. Kronik hepatit karaciğerde skarlaşma (siroz), karaciğer yetmezliği ve karaciğer kanserine ilerleyebilir. ⓘ
Hepatite en yaygın olarak hepatit A, B, C, D ve E virüsleri neden olur. Sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü ve sarı humma virüsü gibi diğer virüsler de karaciğer iltihabına neden olabilir. Hepatitin diğer yaygın nedenleri arasında ağır alkol kullanımı, bazı ilaçlar, toksinler, diğer enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar ve alkolik olmayan steatohepatit (NASH) yer alır. Hepatit A ve E çoğunlukla kontamine gıda ve su ile yayılır. Hepatit B çoğunlukla cinsel yolla bulaşır, ancak hamilelik veya doğum sırasında anneden bebeğe de geçebilir ve enfekte kan yoluyla yayılabilir. Hepatit C genellikle damar içi uyuşturucu kullanıcıları tarafından iğne paylaşımı sırasında meydana gelebileceği gibi enfekte kan yoluyla yayılır. Hepatit D yalnızca halihazırda hepatit B ile enfekte olmuş kişilere bulaşabilir. ⓘ
Hepatit A, B ve D bağışıklama ile önlenebilir. Kronik viral hepatiti tedavi etmek için ilaçlar kullanılabilir. Antiviral ilaçlar, yaşam beklentilerini sınırlayan durumları olanlar hariç, kronik hepatit C'si olan herkese önerilir. NASH için spesifik bir tedavi yoktur; fiziksel aktivite, sağlıklı bir diyet ve kilo kaybı önerilir. Otoimmün hepatit, bağışıklık sistemini baskılamak için ilaçlarla tedavi edilebilir. Hem akut hem de kronik karaciğer yetmezliğinde karaciğer nakli bir seçenek olabilir. ⓘ
2015 yılında dünya genelinde hepatit A yaklaşık 114 milyon kişide görülürken, kronik hepatit B yaklaşık 343 milyon kişiyi ve kronik hepatit C yaklaşık 142 milyon kişiyi etkilemiştir. Amerika Birleşik Devletleri'nde NASH yaklaşık 11 milyon kişiyi, alkolik hepatit ise yaklaşık 5 milyon kişiyi etkilemektedir. Hepatit yılda bir milyondan fazla ölüme yol açmaktadır ve bunların çoğu dolaylı olarak karaciğer skarlaşması veya karaciğer kanserinden kaynaklanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde hepatit A'nın yılda yaklaşık 2.500 kişide görüldüğü ve yaklaşık 75 ölümle sonuçlandığı tahmin edilmektedir. Kelime Yunanca "karaciğer" anlamına gelen hêpar (ἧπαρ) ve "iltihap" anlamına gelen -itis (-ῖτις) kelimelerinden türetilmiştir. ⓘ
| Hepatit ⓘ | |
|---|---|
|
| |
|
Alkolik hepatit patolojik görüntüsü; yağlı değişiklikler, hücre nekrozu, Mallory cisimcikleri |
Hepatit, karaciğer hücrelerinde inflamasyon ile karakterize tıbbi durumdur. İsim Yunanca hepar (ἧπαρ); hepat- (ἡπατ-), karaciğer kökünden ve sonek -itis, "inflamasyon" 'dan türemiştir (karaciğer inflamasyonu)(c. 1727) Karaciğerdeki inflamasyon zamanla kendini sınırlayabilir ya da fibrozis ve siroza ilerleyebilir. ⓘ
Belirtiler ve semptomlar
Hepatit, semptomların tamamen yokluğundan ciddi karaciğer yetmezliğine kadar uzanan geniş bir spektruma sahiptir. Genellikle viral enfeksiyonun neden olduğu akut hepatit formu, tipik olarak kendi kendini sınırlayan konstitüsyonel semptomlarla karakterizedir. Kronik hepatit de benzer şekilde ortaya çıkar, ancak uzun süredir devam eden iltihaplanma ve organ hasarı ile karaciğer fonksiyon bozukluğuna özgü belirti ve semptomlar gösterebilir. ⓘ
Akut hepatit
Akut viral hepatit üç farklı evre izler:
- İlk prodromal faz (semptomlardan önceki dönem) birçok akut viral enfeksiyonda görülen spesifik olmayan ve grip benzeri semptomları içerir. Bunlar arasında yorgunluk, bulantı, kusma, iştahsızlık, eklem ağrısı ve baş ağrısı yer alır. Ateş, mevcut olduğunda, hepatit A ve E vakalarında en yaygın olanıdır. Bu aşamanın sonlarında, insanlar kolüri (koyu renkli idrar) ve kil renkli dışkı dahil olmak üzere karaciğere özgü semptomlar yaşayabilir.
- Ciltte ve göz aklarında sararma yaklaşık 1-2 hafta sonra prodromu takip eder ve 4 haftaya kadar sürebilir. Prodromda görülen spesifik olmayan semptomlar tipik olarak bu zamana kadar düzelir, ancak kişilerde karaciğer büyümesi ve sağ üst karın ağrısı veya rahatsızlığı gelişir. İnsanların %10-20'si dalak büyümesi de yaşarken, bazı kişilerde hafif bir kasıtsız kilo kaybı da görülebilir.
- İyileşme aşaması, karaciğer laboratuvar değerlerinde kalıcı yükselmeler ve potansiyel olarak kalıcı olarak genişlemiş bir karaciğer ile hepatitin klinik semptomlarının çözülmesi ile karakterizedir. Tüm hepatit A ve E vakalarının 1-2 ay sonra tamamen iyileşmesi beklenir. Çoğu hepatit B vakası da kendi kendini sınırlar ve 3-4 ay içinde düzelir. Çok az sayıda hepatit C vakası tamamen düzelir.
Hem ilaca bağlı hepatit hem de otoimmün hepatit akut viral hepatite çok benzer şekilde ortaya çıkabilir ve nedene bağlı olarak semptomlarda küçük farklılıklar görülebilir. İlaca bağlı hepatit vakaları döküntü, ateş, serozit (belirli organları kaplayan zarların iltihabı), yüksek eozinofil (bir tür beyaz kan hücresi) ve kemik iliği aktivitesinin baskılanması gibi alerjik reaksiyonun sistemik belirtileriyle ortaya çıkabilir. ⓘ
Fulminan hepatit
Fulminan hepatit veya masif hepatik hücre ölümü, ilaca bağlı ve otoimmün hepatitlere ek olarak hepatit B, D ve E vakalarında ortaya çıkabilen nadir ve hayatı tehdit eden bir akut hepatit komplikasyonudur. Komplikasyon daha sık olarak %2-20 oranında hepatit B ve D ko-enfeksiyonu vakalarında ve %15-20 oranında hepatit E'li hamile kadınlarda görülür. Akut hepatit belirtilerine ek olarak, kişilerde koagülopati (kolay morarma ve kanama ile anormal pıhtılaşma çalışmaları) ve ensefalopati (konfüzyon, oryantasyon bozukluğu ve uyku hali) belirtileri de görülebilir. Fulminan hepatite bağlı ölümler tipik olarak beyin ödemi, gastrointestinal kanama, sepsis, solunum yetmezliği veya böbrek yetmezliği gibi çeşitli komplikasyonların sonucudur. ⓘ
Kronik hepatit
Akut hepatit vakalarının altı aylık bir süre içinde iyi bir şekilde çözüldüğü görülür. Hepatit altı aydan daha uzun süre devam ettiğinde kronik hepatit olarak adlandırılır. Kronik hepatit genellikle erken dönemde belirti vermez ve sadece tarama amaçlı veya spesifik olmayan semptomları değerlendirmek için yapılan karaciğer laboratuvar çalışmalarıyla tespit edilir. Enflamasyon ilerledikçe, hastalarda yorgunluk, bulantı, kusma, iştahsızlık ve eklem ağrısı dahil olmak üzere akut hepatite benzer yapısal semptomlar gelişebilir. Sarılık da ortaya çıkabilir, ancak hastalık sürecinde çok daha sonra ve tipik olarak ilerlemiş hastalığın bir işaretidir. Kronik hepatit, karaciğerin hormonal işlevlerine müdahale ederek akne, hirsutizm (anormal tüylenme) ve kadınlarda amenore (adet görmeme) ile sonuçlanabilir. Karaciğerin zaman içinde aşırı hasar görmesi ve yara izi kalması, karaciğerin işlev görme yeteneğinin kalıcı olarak engellendiği bir durum olan sirozu tanımlar. Bu durum sarılık, kilo kaybı, koagülopati, asit (karında sıvı toplanması) ve periferik ödem (bacaklarda şişme) ile sonuçlanır. Siroz, hepatik ensefalopati, özofagus varisleri, hepatorenal sendrom ve karaciğer kanseri gibi hayatı tehdit eden diğer komplikasyonlara yol açabilir. ⓘ
Nedenler
Hepatit nedenleri şu ana kategorilere ayrılabilir: enfeksiyöz, metabolik, iskemik, otoimmün, genetik ve diğer. Enfeksiyöz ajanlar arasında virüsler, bakteriler ve parazitler bulunur. Metabolik nedenler arasında reçeteli ilaçlar, toksinler (en önemlisi alkol) ve alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı yer alır. Hepatitin otoimmün ve genetik nedenleri genetik yatkınlıkları içerir ve karakteristik popülasyonları etkileme eğilimindedir. ⓘ
Bulaşıcı
Viral hepatit
Viral hepatit, özellikle Asya ve Afrika'da olmak üzere dünya çapında en yaygın hepatit türüdür. Viral hepatite beş farklı virüs (hepatit A, B, C, D ve E) neden olmaktadır. Hepatit A ve hepatit E benzer şekilde davranır: her ikisi de fekal-oral yolla bulaşır, gelişmekte olan ülkelerde daha yaygındır ve kronik hepatite yol açmayan, kendi kendini sınırlayan hastalıklardır. ⓘ
Hepatit B, hepatit C ve hepatit D, kan veya mukoza zarları enfekte kan ve meni ve vajinal salgılar gibi vücut sıvılarına maruz kaldığında bulaşır. Viral partiküller tükürük ve anne sütünde de bulunmuştur. Öpüşmek, mutfak eşyalarını paylaşmak ve emzirmek, bu sıvılar açık yaralara veya kesiklere temas etmediği sürece bulaşmaya yol açmaz. Güvenli içme suyuna sahip olmayan veya hijyenik olmayan evlerde yaşayan birçok aile hepatite yakalanmıştır çünkü tükürük ve kan damlacıkları genellikle su yoluyla taşınır ve kan yoluyla bulaşan hastalıklar sağlıksız ortamlarda hızla yayılır. ⓘ
Hepatit B ve C akut ya da kronik olarak ortaya çıkabilir. Hepatit D, çoğalmak için hepatit B'ye ihtiyaç duyan kusurlu bir virüstür ve yalnızca hepatit B eş enfeksiyonu ile birlikte bulunur. Yetişkinlerde, hepatit B enfeksiyonu genellikle kendi kendini sınırlar, %5'ten azı kronik duruma ilerler ve kronik olarak enfekte olanların %20 ila 30'unda siroz veya karaciğer kanseri gelişir. Bebeklerde ve çocuklarda enfeksiyon sıklıkla kronik enfeksiyona yol açar. ⓘ
Hepatit B'nin aksine, hepatit C vakalarının çoğu kronik enfeksiyona yol açar. Hepatit C, ABD'de sirozun en yaygın ikinci nedenidir (alkolik hepatitten sonra). 1970'lerde ve 1980'lerde kan nakli, hepatit C virüsünün yayılmasında önemli bir faktördü. Kan ürünlerinin hepatit C açısından yaygın olarak taranmaya başlandığı 1992 yılından bu yana, kan naklinden hepatit C edinme riski 1970'lerde yaklaşık %10 iken günümüzde 2 milyonda 1'e düşmüştür. ⓘ
Parazitik hepatit
Parazitler ayrıca karaciğeri enfekte edebilir ve bağışıklık tepkisini aktive ederek serum IgE'sinde artışla birlikte akut hepatit semptomlarına yol açabilir (kronik enfeksiyonlarda kronik hepatit mümkündür). Protozoanlardan Trypanosoma cruzi, Leishmania türleri ve sıtmaya neden olan Plasmodium türlerinin tümü karaciğer iltihabına neden olabilir. Bir başka protozoon olan Entamoeba histolytica, belirgin karaciğer apseleri ile hepatite neden olur. ⓘ
Solucanlar arasında, köpek tenyası olarak da bilinen sestod Echinococcus granulosus karaciğeri enfekte eder ve karakteristik hepatik kist hidatik oluşturur. Karaciğer kurtları Fasciola hepatica ve Clonorchis sinensis safra kanallarında yaşar ve ilerleyici hepatit ve karaciğer fibrozuna neden olur. ⓘ
Bakteriyel hepatit
Karaciğerin bakteriyel enfeksiyonu genellikle piyojenik karaciğer apsesi, akut hepatit veya granülomatöz (veya kronik) karaciğer hastalığı ile sonuçlanır. Piyojenik apseler genellikle Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae gibi enterik bakterileri içerir ve zamanın %50'sine kadar birden fazla bakteriden oluşur. Akut hepatite Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, salmonella türleri, brucella türleri ve campylobacter türleri neden olur. Mikobakteri türleri, Tropheryma whipplei, Treponema pallidum, Coxiella burnetii ve rickettsia türlerinden kaynaklanan enfeksiyonlarda kronik veya granülomatöz hepatit görülür. ⓘ
Metabolik
Alkolik hepatit
Aşırı alkol tüketimi hepatitin önemli bir nedenidir ve ABD'de sirozun en yaygın nedenidir. Alkolik hepatit, alkolik karaciğer hastalığı spektrumu içinde yer alır. Bu, ciddiyet ve geri döndürülebilirlik sırasına göre alkolik steatoz (en az şiddetli, en çok geri döndürülebilir), alkolik hepatit, siroz ve karaciğer kanseri (en şiddetli, en az geri döndürülebilir) arasında değişir. Hepatit genellikle yıllar boyunca alkole maruz kalma sonucu gelişir ve alkoliklerin %10 ila 20'sinde görülür. Alkolik hepatit gelişimi için en önemli risk faktörleri alkol alımının miktarı ve süresidir. Erkeklerde günde 80 gram, kadınlarda ise günde 40 gramın üzerinde uzun süreli alkol alımı alkolik hepatit gelişimi ile ilişkilidir (1 bira veya 4 ons şarap 12 g alkole eşdeğerdir). Alkolik hepatit, asemptomatik hepatomegaliden (karaciğer büyümesi) akut veya kronik hepatit semptomlarına ve karaciğer yetmezliğine kadar değişkenlik gösterebilir. ⓘ
Toksik ve ilaç kaynaklı hepatit
İlaçlar, endüstriyel toksinler, bitkisel ve diyet takviyeleri de dahil olmak üzere birçok kimyasal madde hepatite neden olabilir. İlaca bağlı karaciğer hasarının spektrumu akut hepatitten kronik hepatite ve akut karaciğer yetmezliğine kadar değişmektedir. Toksinler ve ilaçlar, doğrudan hücre hasarı, hücre metabolizmasının bozulması ve yapısal değişikliklere neden olma gibi çeşitli mekanizmalar yoluyla karaciğer hasarına neden olabilir. Parasetamol gibi bazı ilaçlar öngörülebilir doza bağlı karaciğer hasarı sergilerken, izoniazid gibi diğerleri kişiye göre değişen, kendine özgü ve öngörülemeyen reaksiyonlara neden olur. Karaciğer hasarı mekanizmalarında ve maruziyetten klinik hastalık gelişimine kadar geçen gecikme süresinde büyük farklılıklar vardır. ⓘ
Analjezik parasetamol; izoniazid, nitrofurantoin, amoksisilin-klavulanat, eritromisin ve trimetoprim-sülfametoksazol gibi antibiyotikler; valproat ve fenitoin gibi antikonvülsanlar; kolesterol düşürücü statinler; oral kontraseptifler ve anabolik steroidler gibi steroidler ve HIV/AIDS tedavisinde kullanılan yüksek aktif anti-retroviral tedavi dahil olmak üzere birçok ilaç türü karaciğer hasarına neden olabilir. Bunlar arasında amoksisilin-klavulanat ilaca bağlı karaciğer hasarının en yaygın nedenidir ve parasetamol toksisitesi Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da akut karaciğer yetmezliğinin en yaygın nedenidir. ⓘ
Bitkisel ilaçlar ve diyet takviyeleri hepatitin bir diğer önemli nedenidir; bunlar Kore'de ilaca bağlı hepatitin en yaygın nedenleridir. Amerika Birleşik Devletleri merkezli İlaca Bağlı Karaciğer Hasarı Ağı, hepatotoksisite vakalarının %16'sından fazlasını bitkisel ve diyet takviyelerine bağlamıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde bitkisel ve diyet takviyeleri - farmasötik ilaçların aksine - Gıda ve İlaç İdaresi tarafından düzenlenmemektedir. Ulusal Sağlık Enstitüleri, tüketicilerin karaciğer hasarı ile ilişkili bilinen tüm reçeteli ve reçetesiz bileşikleri takip etmeleri için LiverTox Archived 2019-07-24 at the Wayback Machine veritabanını tutmaktadır. ⓘ
Diğer hepatotoksinlere maruz kalma kazara veya kasıtlı olarak sindirim, soluma ve cilt emilimi yoluyla gerçekleşebilir. Endüstriyel toksin karbon tetraklorür ve yabani mantar Amanita phalloides bilinen diğer hepatotoksinlerdir. ⓘ
Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı
Alkolik olmayan hepatit, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığından (NAFLD) alkolik olmayan steatohepatite (NASH), sirozdan karaciğer kanserine kadar, alkolik karaciğer hastalığı spektrumuna benzer şekilde, şiddeti ve geri dönüşümlülüğü değişen alkolik olmayan karaciğer hastalığı (NALD) spektrumu içinde yer alır. ⓘ
Alkolik olmayan karaciğer hastalığı, alkol kullanım öyküsü çok az olan veya hiç olmayan kişilerde ortaya çıkar ve bunun yerine metabolik sendrom, obezite, insülin direnci ve diyabet ve hipertrigliseridemi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Zamanla alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı, karaciğer hücresi ölümü, karaciğer iltihabı ve olası fibrozisi de içeren alkolik olmayan steatohepatite ilerleyebilir. NAFLD'den NASH'a ilerlemeyi hızlandıran faktörler obezite, ileri yaş, Afrika kökenli olmayan Amerikalı etnik köken, kadın cinsiyet, diabetes mellitus, hipertansiyon, yüksek ALT veya AST seviyesi, yüksek AST/ALT oranı, düşük trombosit sayısı ve ultrason steatoz skorudur. ⓘ
Erken evrelerde (NAFLD ve erken NASH'de olduğu gibi), çoğu hasta asemptomatiktir veya hafif sağ üst kadran ağrısı vardır ve anormal karaciğer fonksiyon testleri temelinde tanıdan şüphelenilir. Hastalık ilerledikçe kronik hepatite özgü semptomlar gelişebilir. Görüntüleme karaciğer yağlanmasını gösterebilirken, sadece karaciğer biyopsisi NASH'nin karakteristik inflamasyon ve fibrozisini gösterebilir. NASH'li hastaların %9 ila 25'inde siroz gelişir. NASH, Amerika Birleşik Devletleri'nde karaciğer hastalığının en yaygın üçüncü nedeni olarak kabul edilmektedir. ⓘ
Otoimmün
Otoimmün hepatit, karaciğer hücrelerine karşı anormal bir bağışıklık tepkisinin neden olduğu kronik bir hastalıktır. Bağışıklık yanıtında rol oynayan belirli insan lökosit antijenleri ile ilişkili olduğu için hastalığın genetik bir yatkınlığı olduğu düşünülmektedir. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, dolaşımdaki oto-antikorlar mevcut olabilir ve tanıda yardımcı olur. Otoimmün hepatitli hastalarda bulunan otoantikorlar arasında hassas ancak daha az spesifik olan anti-nükleer antikor (ANA), düz kas antikoru (SMA) ve atipik perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor (p-ANCA) bulunur. Daha az yaygın olan ancak otoimmün hepatite daha spesifik olan diğer otoantikorlar karaciğer böbrek mikrozomu 1 (LKM1) ve çözünür karaciğer antijenine (SLA) karşı antikorlardır. Otoimmün hepatit ayrıca ilaçlar (nitrofurantoin, hidralazin ve metildopa gibi), karaciğer nakli sonrası veya virüsler (hepatit A, Epstein-Barr virüsü veya kızamık gibi) tarafından da tetiklenebilir. ⓘ
Otoimmün hepatit, asemptomatikten akut veya kronik hepatite ve fulminan karaciğer yetmezliğine kadar uzanan spektrumun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Hastalar zamanın %25-34'ünde asemptomatiktir ve tanıdan anormal karaciğer fonksiyon testleri temelinde şüphelenilir. Bazı çalışmalar, vakaların %25 ila %75'inin akut hepatit belirti ve semptomları ile ortaya çıktığını göstermektedir. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, otoimmün hepatit genellikle genç kadınları etkiler (ancak her yaştan her iki cinsiyetten hastaları da etkileyebilir) ve hastalar yorgunluk, anemi, anoreksi, amenore, akne, artrit, plörezi, tiroidit, ülseratif kolit, nefrit ve makülopapüler döküntü gibi klasik otoimmünite belirti ve semptomları gösterebilir. Otoimmün hepatit siroz riskini artırır ve hastalığın her yılı için karaciğer kanseri riski yaklaşık %1 oranında artar. ⓘ
Otoimmün hepatiti olan birçok kişide başka otoimmün hastalıklar da vardır. Otoimmün hepatit karaciğerin diğer otoimmün hastalıkları olan primer biliyer siroz ve primer sklerozan kolanjitten farklıdır ve her ikisi de karaciğerde skarlaşma, fibrozis ve siroza yol açabilir. ⓘ
Genetik
Hepatitin genetik nedenleri arasında alfa-1-antitripsin eksikliği, hemokromatozis ve Wilson hastalığı yer almaktadır. Alfa-1-antitripsin eksikliğinde, alfa-1-antitripsin genindeki eş baskın mutasyon, mutant AAT proteininin karaciğer hücreleri içinde anormal birikimine neden olarak karaciğer hastalığına yol açar. Hemokromatozis ve Wilson hastalığının her ikisi de minerallerin anormal depolanmasını içeren otozomal resesif hastalıklardır. Hemokromatozda, karaciğer de dahil olmak üzere vücudun birçok bölgesinde aşırı miktarda demir birikir ve bu da siroza yol açabilir. Wilson hastalığında, aşırı miktarda bakır karaciğer ve beyinde birikerek siroz ve bunamaya neden olur. ⓘ
Karaciğer söz konusu olduğunda, alfa-1-antitripsin eksikliği ve Wilson hastalığı yenidoğan döneminde veya çocuklukta hepatit olarak ortaya çıkma eğilimindedir. Hemokromatozis tipik olarak yetişkinlikte ortaya çıkar ve klinik hastalığın başlangıcı genellikle 50 yaşından sonra olur. ⓘ
İskemik hepatit
İskemik hepatit (şok karaciğeri olarak da bilinir) şok, kalp yetmezliği veya damar yetmezliğinde olduğu gibi karaciğere giden kan akışının azalmasından kaynaklanır. Bu durum çoğunlukla kalp yetmezliği ile ilişkilidir ancak şok veya sepsisten de kaynaklanabilir. İskemik hepatiti olan bir kişinin kan testinde transaminaz enzimlerinin (AST ve ALT) çok yüksek seviyelerde olduğu görülecektir. Altta yatan neden başarılı bir şekilde tedavi edilirse durum genellikle düzelir. İskemik hepatit nadiren kalıcı karaciğer hasarına neden olur. ⓘ
Diğer
Hepatit yenidoğanlarda da ortaya çıkabilir ve bazıları yetişkinlerde tipik olarak görülmeyen çeşitli nedenlere bağlanabilir. Hepatit virüsleri, toksoplazma, kızamıkçık, sitomegalovirüs ve sifiliz ile konjenital veya perinatal enfeksiyon neonatal hepatite neden olabilir. Biliyer atrezi ve koledok kistleri gibi yapısal anormallikler yenidoğan hepatitine yol açan kolestatik karaciğer hasarına neden olabilir. Glikojen depo bozuklukları ve lizozomal depo bozuklukları gibi metabolik hastalıklar da söz konusudur. Yenidoğan hepatiti idiyopatik olabilir ve bu gibi durumlarda biyopsi genellikle karaciğer dokusunda büyük çok çekirdekli hücreler gösterir. Bu hastalık dev hücreli hepatit olarak adlandırılır ve viral enfeksiyon, otoimmün bozukluklar ve ilaç toksisitesi ile ilişkili olabilir. ⓘ
Mekanizma
Spesifik mekanizma değişkenlik gösterir ve hepatitin altında yatan nedene bağlıdır. Genel olarak, karaciğer hasarına ve kronikleşerek ilerleyici fibroz ve siroza yol açabilen bir enflamatuar yanıtın aktivasyonuna neden olan bir başlangıç hakareti vardır. ⓘ
Viral hepatit
Hepatik virüslerin viral hepatite neden olduğu yol en iyi hepatit B ve C vakalarında anlaşılmaktadır. Virüsler doğrudan apoptozu (hücre ölümü) aktive etmez. Bunun yerine, karaciğer hücrelerinin enfeksiyonu bağışıklık sisteminin doğuştan gelen ve adaptif kollarını harekete geçirerek, ölüm reseptörü aracılı sinyal yolunun indüklenmesi yoluyla viral kaynaklı apoptoz da dahil olmak üzere hücresel hasara ve ölüme neden olan inflamatuar bir yanıta yol açar. Bağışıklık tepkisinin gücüne, ilgili bağışıklık hücrelerinin türlerine ve virüsün vücudun savunmasından kaçma yeteneğine bağlı olarak, enfeksiyon virüsün temizlenmesine (akut hastalık) veya kalıcılığına (kronik hastalık) yol açabilir. Virüsün karaciğer hücreleri içindeki kronik varlığı, zamanla skarlaşma veya fibrozise yol açan ve hepatoselüler karsinomla sonuçlanan çoklu iltihaplanma, yaralanma ve yara iyileşmesi dalgalarına neden olur. Bağışıklık yanıtı bozuk olan kişilerde kronik enfeksiyon gelişme riski daha yüksektir. Doğal öldürücü hücreler ilk doğuştan gelen yanıtın birincil sürücüleridir ve CD4 T-yardımcı ve CD8 sitotoksik T-hücrelerinin işe alınmasıyla sonuçlanan bir sitokin ortamı yaratır. Tip I interferonlar antiviral yanıtı yönlendiren sitokinlerdir. Kronik Hepatit B ve C'de doğal öldürücü hücre fonksiyonu bozulmuştur. ⓘ
Steatohepatit
Steatohepatit hem alkolik hem de alkolik olmayan karaciğer hastalığında görülür ve yaralanma ile başlayan bir dizi olayın doruk noktasıdır. Alkolik olmayan steatohepatit durumunda, bu basamak obezite, insülin direnci ve lipid düzensizliği ile ilişkili metabolizma değişiklikleri ile başlatılır. Alkolik hepatitte ise kronik aşırı alkol kullanımı suçludur. Başlatan olay farklı olsa da, olayların ilerleyişi benzerdir ve steatoz adı verilen bir süreçte karaciğer hücrelerinde serbest yağ asitlerinin (FFA) ve bunların parçalanma ürünlerinin birikmesiyle başlar. Başlangıçta geri döndürülebilir olan bu süreç, hepatositin lipid homeostazını sürdürme kabiliyetini alt ederek yağ moleküllerinin birikmesi ve oksidatif stres tepkisi ortamında parçalanmasıyla toksik bir etkiye yol açar. Zamanla, bu anormal lipit birikimi toll benzeri reseptör 4 (TLR4) aracılığıyla bağışıklık sistemini tetikleyerek karaciğer hücresi hasarına ve ölümüne neden olan TNF gibi enflamatuar sitokinlerin üretimiyle sonuçlanır. Bu olaylar steatohepatite geçişi işaret eder ve kronik hasar ortamında fibrozis gelişerek siroz ve hepatoselüler karsinoma yol açan olayları başlatır. Mikroskobik olarak görülebilecek değişiklikler arasında büyük ve şişmiş hepatositler (balonlaşma) ile steatoz, hücresel hasar ve hücre ölümü kanıtı (apoptoz, nekroz), özellikle karaciğerin 3. bölgesinde inflamasyon kanıtı, değişken derecelerde fibroz ve Mallory cisimleri yer alır. ⓘ
Teşhis
| En yüksek aminotransferaz | Neden ⓘ |
|---|---|
| ALT | Kronik hepatit B, C ve D |
| Alkolik olmayan karaciğer hastalığı | |
| Akut viral hepatit | |
| İlaçlar/ Toksinler | |
| Otoimmün hepatit | |
| Wilson hastalığı | |
| Alfa-1-antitripsin eksikliği | |
| Hemokromatozis | |
| İskemik hepatit (binlere varan şiddetli yükselme) | |
| AST | Alkolik karaciğer hastalığı |
| Siroz |
Hepatit tanısı aşağıdakilerin bir kısmına veya tamamına dayanarak konur: kişinin belirti ve semptomları, cinsel ve madde kullanım öyküsü dahil tıbbi öykü, kan testleri, görüntüleme ve karaciğer biyopsisi. Genel olarak viral hepatit ve diğer akut hepatit nedenleri için kişinin kan testleri ve klinik tablosu tanı için yeterlidir. Diğer hepatit nedenleri, özellikle kronik nedenler için kan testleri yararlı olmayabilir. Bu durumda, karaciğer biyopsisi tanı koymak için altın standarttır: histopatolojik analiz, inflamasyon ve fibrozisin kesin kapsamını ve modelini ortaya çıkarabilir. Biyopsi tipik olarak ilk tanı testi değildir çünkü invazivdir ve karaciğer hasarı ve sirozu olan kişilerde artan küçük ama önemli bir kanama riski ile ilişkilidir. ⓘ
Kan testleri karaciğer enzimleri, seroloji (örn. otoantikorlar için), nükleik asit testi (örn. hepatit virüsü DNA/RNA'sı için), kan kimyası ve tam kan sayımını içerir. Karaciğer enzim anormalliklerinin karakteristik modelleri hepatitin belirli nedenlerine veya aşamalarına işaret edebilir. Genel olarak, AST ve ALT, kişinin herhangi bir semptom gösterip göstermediğine bakılmaksızın çoğu hepatit vakasında yükselir. Yüksekliğin derecesi (yani yüzlerce ve binlerce seviyeler), AST ve ALT yüksekliği için baskınlık ve AST ve ALT arasındaki oran tanı konusunda bilgilendiricidir. ⓘ
Ultrason, BT ve MRG karaciğer dokusunda steatozu (yağlı değişiklikler) ve karaciğer yüzeyinde sirozu düşündüren nodülerliği tanımlayabilir. BT ve özellikle MR, karaciğer içindeki damarlar ve tümörler gibi yapıların görüntülenmesine ve karakterize edilmesine olanak tanıyan daha yüksek bir ayrıntı düzeyi sağlayabilir. Steatoz ve sirozun aksine, hiçbir görüntüleme testi karaciğer iltihabını (yani hepatit) veya fibrozisi tespit edemez. Karaciğer biyopsisi, karaciğer iltihabını ve fibrozunu değerlendirebilen tek kesin tanı testidir. ⓘ
Viral hepatit
Viral hepatit öncelikle viral antijenlerin (hepatit B yüzey veya çekirdek antijeni gibi), anti-viral antikorların (anti-hepatit B yüzey antikoru veya anti-hepatit A antikoru gibi) veya viral DNA/RNA seviyeleri için kan testleri yoluyla teşhis edilir. Erken enfeksiyonda (yani 1 hafta içinde) kanda IgM antikorları bulunur. Geç enfeksiyonda ve iyileşmeden sonra, IgG antikorları mevcuttur ve yıllarca vücutta kalırlar. Bu nedenle, bir hastada IgG antikoru pozitif ancak IgM antikoru negatif olduğunda, hastanın ya önceki enfeksiyon ve iyileşme ya da önceki aşılama yoluyla virüse karşı bağışık olduğu kabul edilir. ⓘ
Hepatit B durumunda, birden fazla virüs antijeni (virion partikülünün farklı bileşenleri olan) ve antikorlar için kan testleri mevcuttur. Antijen ve antikor pozitifliğinin kombinasyonu, enfeksiyonun evresi (akut veya kronik), viral replikasyon derecesi ve virüsün enfektivitesi hakkında bilgi sağlayabilir. ⓘ
Alkoliklere karşı alkolik olmayanlar
Alkolik steatohepatit (ASH) ile alkolik olmayan steatohepatit (NASH) arasındaki en belirgin ayırt edici faktör aşırı alkol kullanımı öyküsüdür. Bu nedenle, hiç alkol kullanmayan veya ihmal edilebilir düzeyde alkol kullanan hastalarda tanının alkolik hepatit olması pek olası değildir. Alkol kullananlarda, özellikle eş zamanlı obezite, diyabet ve metabolik sendrom varsa, tanı büyük olasılıkla alkolik veya alkolik olmayan hepatit olabilir. Bu durumda, alkolik ve alkolik olmayan hepatit karaciğer enzim anormalliklerinin paterni ile ayırt edilebilir; özellikle, alkolik steatohepatitte AST>ALT ve AST:ALT>2:1 oranı ile alkolik olmayan steatohepatitte ALT>AST ve ALT:AST>1.5:1 oranı ile. ⓘ
Karaciğer biyopsileri ASH ve NASH hastalarında aynı bulguları, özellikle de polimorfonükleer infiltrasyon, hepatosit nekrozu ve balonlaşma dejenerasyonu şeklinde apoptozis, Mallory cisimcikleri ve damar ve sinüslerin etrafında fibrozis varlığını göstermektedir. ⓘ
Virüs taraması
Viral hepatit taramasının amacı, hastalıkla enfekte olmuş kişileri mümkün olduğunca erken, hatta semptomlar ve transaminaz yükselmeleri görülmeden önce tespit etmektir. Bu, hem hastalığın ilerlemesini önleyebilecek hem de başkalarına bulaşma olasılığını azaltabilecek erken tedaviye olanak sağlar. ⓘ
Hepatit A
Hepatit A, kronik karaciğer hastalığına ilerlemeyen akut bir hastalığa neden olur. Bu nedenle taramanın rolü, virüse yakalanma riski yüksek olan kişilerde ve hepatit A enfeksiyonunun karaciğer yetmezliğine yol açabileceği bilinen karaciğer hastalığı olan kişilerde bağışıklık durumunu değerlendirmektir. Bu gruplarda yer alan ve halihazırda bağışıklığı olmayan kişilere hepatit A aşısı yapılabilir. ⓘ
Yüksek risk altında olan ve taranması gereken kişiler şunlardır:
- Tuvaleti kullandıktan veya çocuk bezini değiştirdikten sonra ellerini yıkamamak gibi kötü hijyen alışkanlıkları olan kişiler
- Temiz suya erişimi olmayan insanlar
- Hepatit A hastası olan biriyle yakın temasta bulunan kişiler (birlikte yaşayan veya cinsel temasta bulunan)
- Yasadışı uyuşturucu kullanan kişiler
- Karaciğer hastalığı olan kişiler
- Hepatit A'nın endemik olduğu bir bölgeye seyahat eden kişiler ⓘ
Kanda anti-hepatit A IgG varlığı, virüsle geçmişte enfeksiyon geçirildiğini veya önceden aşı yapıldığını gösterir. ⓘ
Hepatit B
CDC, WHO, USPSTF ve ACOG, belirli yüksek riskli popülasyonlar için rutin hepatit B taraması önermektedir. Özellikle, bu popülasyonlar aşağıdaki kişileri içerir:
- Hepatit B prevalansının yüksek olduğu ülkelerde doğan (nüfusun ≥%2'si olarak tanımlanır), aşılanmış olsun ya da olmasın
- Ebeveynleri hepatit B prevalansının çok yüksek olduğu (nüfusun ≥%8'i olarak tanımlanan) ülkelerden gelen ve aşılanmamış olan Amerika Birleşik Devletleri doğumlular
- HIV pozitif
- Damar içi uyuşturucu kullanıcıları
- Erkeklerle seks yapan erkekler
- Hepatit B taşıdığı bilinen kişilerle yakın temas halinde olmak (yani birlikte yaşamak veya cinsel ilişkiye girmek)
- Hamile
- İmmünosupresif veya sitotoksik tedaviye başlanması
- Bilinen bir neden olmaksızın karaciğer enzimlerinde yükselme tespit edilmesi
- Kan, organ veya doku bağışçıları
- Hapsedilmiş
- Hemodiyalizde
Tarama, hepatit B yüzey antijenini (HBsAg) tespit eden bir kan testinden oluşur. HBsAg mevcutsa, hepatit B çekirdek antijeni (anti-HBcAg) için antikoru tespit eden ikinci bir test - genellikle aynı kan örneği üzerinde yapılır - akut ve kronik enfeksiyon arasında ayrım yapabilir. Kan testleri HBsAg için negatif çıkan yüksek riskli kişiler, gelecekteki enfeksiyonu önlemek için hepatit B aşısı olabilirler. ⓘ
Hepatit C
CDC, WHO, USPSTF, AASLD ve ACOG hepatit C enfeksiyonu açısından yüksek risk altındaki kişilerin taranmasını önermektedir. Bu popülasyonlar aşağıdaki kişileri içerir:
- Damar içi uyuşturucu kullanıcıları (geçmişte veya şu anda)
- İntranazal yasadışı uyuşturucu kullanıcıları
- HIV-pozitif
- Erkeklerle seks yapan erkekler
- Hapsedilmiş veya geçmişte hapsedilmiş olanlar
- Uzun süreli hemodiyalizde olanlar veya geçmişte olmuş olanlar
- "Düzenlenmemiş bir ortamda" dövme yaptıranlar
- Amerika Birleşik Devletleri'nde 1992'den önce kan ürünleri veya organ alıcıları
- Amerika Birleşik Devletleri'nde 1945 ve 1965 yılları arasında doğan yetişkinler
- HCV-pozitif anneden doğan
- Hamile ve yüksek riskli davranışlarda bulunan
- İğne batması yaralanması geçirmiş sağlık sektörü çalışanları
- Kan veya organ bağışçıları.
- Seks işçileri
Yukarıdaki gruplarda yer alan ve maruziyeti devam eden kişiler için tarama periyodik olarak yapılmalıdır, ancak belirlenmiş optimal bir tarama aralığı yoktur. AASLD, HIV-pozitif olan erkeklerle seks yapan erkeklerin yılda bir kez taranmasını önermektedir. ABD'de 1945 ve 1965 yılları arasında doğan kişiler bir kez taranmalıdır (başka maruziyet riskleri yoksa). ⓘ
Tarama, anti-hepatit C virüsü antikorunu tespit eden bir kan testinden oluşur. Anti-hepatit C virüsü antikoru mevcutsa, HCV RNA'yı tespit etmek için doğrulayıcı bir test kronik hastalığı gösterir. ⓘ
Önleme
Aşılar
Hepatit A
CDC, hepatit A aşısını bir yaşından itibaren tüm çocuklara ve daha önce aşılanmamış ve hastalığa yakalanma riski yüksek olanlara önermektedir. ⓘ
12 aylık veya daha büyük çocuklar için aşı, 6-18 ay arayla iki doz halinde kas içine bir iğne olarak yapılır ve 24 aylıktan önce başlanmalıdır. Aşının türüne bağlı olarak yetişkinler için dozaj biraz farklıdır. Aşı sadece hepatit A içinse, üreticiye bağlı olarak 6-18 ay arayla iki doz yapılır. Aşı hepatit A ve hepatit B için kombine edilmişse, 4 doza kadar gerekebilir. ⓘ
Hepatit B
_coverage_in_countries_from_the_European_WHO_region_in_the_years_2000-2015.png)
CDC, 19 yaşın altındaki tüm çocukların rutin olarak hepatit B aşısı ile aşılanmasını önermektedir. Ayrıca arzu eden veya yüksek risk altında olanlara da tavsiye etmektedir. ⓘ
Hepatit B için rutin aşılama, yenidoğan hastaneden taburcu edilmeden önce kas içine bir iğne olarak uygulanan ilk dozla başlar. Çocuk 18 aylık olmadan önce ilave iki doz daha uygulanmalıdır. ⓘ
Hepatit B yüzey antijeni pozitif olan bir anneden doğan bebekler için ilk doz benzersizdir - aşıya ek olarak, her ikisi de doğumdan sonraki 12 saat içinde olmak üzere hepatit immün globulin de uygulanmalıdır. Bu yenidoğanlar ayrıca en azından yaşamlarının ilk yılı boyunca enfeksiyon açısından düzenli olarak test edilmelidir. ⓘ
Hem hepatit A hem de B aşılarını içeren bir kombinasyon formülasyonu da bulunmaktadır. ⓘ
Diğer
Şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde hepatit C veya E için herhangi bir aşı mevcut değildir. 2015 yılında Çin'de bir grup hepatit E için bir aşı geliştirilmesine ilişkin bir makale yayınlamıştır. 2016 yılı Mart ayı itibariyle, Amerika Birleşik Devletleri hükümeti hepatit E aşısının faz IV denemesi için katılımcı toplama sürecindeydi. ⓘ
Davranışsal değişiklikler
Hepatit A
Hepatit A esas olarak oral-fekal yolla bulaştığından, aşılamanın yanı sıra korunmanın temel dayanağı iyi hijyen, temiz suya erişim ve kanalizasyonun uygun şekilde kullanılmasıdır. ⓘ
Hepatit B ve C
Hepatit B ve C kan ve çeşitli vücut sıvıları yoluyla bulaştığından, kan naklinden önce kanın taranması, enjeksiyon ilaçlarının kullanımından kaçınılması, sağlık hizmeti ortamlarında güvenli iğne ve kesici-delici alet uygulamaları ve güvenli seks uygulamaları önleme amaçlıdır. ⓘ
Hepatit D
Hepatit D virüsü, bir kişinin önce hepatit B virüsü ile enfekte olmasını gerektirir, bu nedenle önleme çabaları hepatit B'nin yayılmasını sınırlamaya odaklanmalıdır. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan ve hepatit D virüsü ile süperenfeksiyon riski taşıyan kişilerde, önleyici stratejiler hepatit B ile aynıdır. ⓘ
Hepatit E
Hepatit E öncelikle oral-fekal yolla yayılır ancak kan yoluyla ve anneden fetüse de geçebilir. Hepatit E'den korunmanın temel dayanağı hepatit A ile benzerdir (yani iyi hijyen ve temiz su uygulamaları). ⓘ
Alkolik hepatit
Aşırı alkol tüketimi hepatit ve siroza yol açabileceğinden, aşağıda alkol tüketimi için maksimum öneriler verilmiştir:
- Kadınlar - herhangi bir günde ≤ 3 içki ve haftada ≤ 7 içki
- Erkekler - Herhangi bir günde ≤ 4 içki ve haftada ≤ 14 içki ⓘ
Başarılar
Hepatit A
Amerika Birleşik Devletleri'nde evrensel aşılama, hepatit A nedeniyle hastaneye başvurularda ve tıbbi harcamalarda üçte iki oranında azalmaya yol açmıştır. ⓘ
Hepatit B
Amerika Birleşik Devletleri'nde yeni hepatit B vakaları 1990'dan 2004'e kadar %75 azalmıştır. En büyük düşüşün görüldüğü grup, muhtemelen 1999 kılavuzlarının uygulanmasını yansıtan çocuklar ve ergenler olmuştur. ⓘ
Hepatit C
Hepatit C enfeksiyonları 1980'lerden beri her yıl azalmaktaydı, ancak 2006'da tekrar artmaya başladı. Veriler, bu düşüşün iğne değişim programlarına bağlanıp bağlanamayacağı konusunda net değildir. ⓘ
Alkolik hepatit
Alkolik hepatitli kişilerde hiçbir belirti olmayabileceğinden, teşhis edilmesi zor olabilir ve hastalığa sahip kişilerin sayısı muhtemelen tahmin edilenden daha yüksektir. Adsız Alkolikler gibi programlar siroza bağlı ölümleri azaltmada başarılı olmuştur, ancak alkolik hepatit insidansını azaltmadaki başarılarını değerlendirmek zordur. ⓘ
Tedavi
Hepatitin tedavisi türüne, akut ya da kronik olmasına ve hastalığın şiddetine göre değişmektedir.
- Aktivite: Hepatitli birçok kişi yatak istirahatini tercih eder, ancak iyileşme sürecinde tüm fiziksel aktivitelerden kaçınmak gerekli değildir.
- Diyet: Yüksek kalorili bir diyet önerilir. Birçok kişide mide bulantısı gelişir ve günün ilerleyen saatlerinde yiyecekleri tolere edemezler, bu nedenle alımın büyük kısmı günün erken saatlerinde yoğunlaşabilir. Hastalığın akut fazında, hastalar yiyecekleri tolere edemiyorsa ve bulantı ve kusmanın ardından oral alımları zayıfsa intravenöz beslenme gerekebilir.
- İlaçlar: Hepatitli kişiler karaciğer tarafından metabolize edilen ilaçları almaktan kaçınmalıdır. Glukokortikoidler akut viral hepatit için bir tedavi seçeneği olarak önerilmez ve hatta kronik hepatit gelişimi gibi zararlara neden olabilir.
- Önlemler: Evrensel önlemlere uyulmalıdır. Dışkı inkontinansı olan hepatit A ve E vakaları ile kontrolsüz kanaması olan hepatit B ve C vakaları dışında genellikle izolasyona gerek yoktur. ⓘ
Hepatit A
Hepatit A genellikle kronik bir duruma ilerlemez ve nadiren hastaneye yatış gerektirir. Tedavi destekleyicidir ve intravenöz (IV) hidrasyon sağlanması ve yeterli beslenmenin sürdürülmesi gibi önlemleri içerir. ⓘ
Nadiren, hepatit A virüsü taşıyan kişilerde, özellikle yaşlılarda ve önceden karaciğer hastalığı, özellikle de hepatit C olanlarda fulminan karaciğer yetmezliği olarak adlandırılan karaciğer yetmezliği hızla gelişebilir. Ölüm riski faktörleri arasında daha büyük yaş ve kronik hepatit C bulunur. ⓘ
Hepatit B
Akut
Sağlıklı hastaların %95-99'u uzun süreli etkiler olmadan iyileşir ve antiviral tedavi gerekmez. Yaş ve komorbid durumlar daha uzun süreli ve ağır bir hastalığa neden olabilir. Bazı hastalar, özellikle de asit, periferik ödem ve hepatik ensefalopati gibi klinik belirtiler ve hipoglisemi, uzamış protrombin zamanı, düşük serum albümini ve çok yüksek serum bilirubini gibi laboratuvar bulguları ile başvuranlar hastaneye yatırılmalıdır. ⓘ
Bu nadir, daha şiddetli akut vakalarda, hastalar kronik hepatit B vakalarında kullanılana benzer bir antiviral tedavi ile, entekavir veya tenofovir gibi nükleozid analogları ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Klinik çalışma verileri yetersiz olduğundan ve tedavide kullanılan ilaçlar direnç geliştirmeye yatkın olduğundan, uzmanlar tedavinin hafif ve orta şiddette değil, şiddetli akut vakalar için saklanmasını önermektedir. ⓘ
Kronik
Kronik hepatit B yönetimi, hastalığın ilerlemesiyle ilişkili olan viral replikasyonu kontrol etmeyi amaçlamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yedi ilaç onaylanmıştır:
- Enjekte edilebilir interferon alfa, kronik hepatit B için onaylanan ilk tedaviydi. Çoğu tedavinin kesilmesiyle tersine çevrilebilen çeşitli yan etkileri vardır, ancak bu endikasyon için daha yeni tedaviler tarafından desteklenmiştir. Bunlar arasında polietilen glikole bağlı uzun etkili interferon (pegile interferon) ve oral nükleozid analogları bulunmaktadır.
- Pegile interferon (PEG IFN) haftada sadece bir kez subkutan enjeksiyon şeklinde uygulanır ve standart interferona göre hem daha uygun hem de daha etkilidir. Oral antivirallerin çoğunda olduğu gibi direnç geliştirmemesine rağmen, kötü tolere edilir ve yakın izleme gerektirir. PEG IFN'nin, oral ilaçlar için 2.500-8.700 $'a kıyasla, Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 18.000 $'a mal olduğu tahmin edilmektedir. Tedavi süresi, çoğu hasta için süresiz tedavi gerektiren (en az bir yıl) oral antivirallerin aksine 48 haftadır. PEG IFN yüksek düzeyde viral aktivitesi olan hastalarda etkili değildir ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda veya sirozu olanlarda kullanılamaz.
- Lamivudin ilk onaylanan oral nükleozid analoğudur. Etkili ve güçlü olmasına rağmen, lamivudin Batı dünyasında yerini daha yeni, daha güçlü tedavilere bırakmıştır ve artık ilk basamak tedavi olarak önerilmemektedir. Yeni ajanların onaylanmadığı ya da çok maliyetli olduğu bölgelerde hala kullanılmaktadır. Genel olarak, tedavi süresi en az bir yıldır ve en az altı aylık ek bir "konsolidasyon tedavisi" uygulanır. Viral yanıta bağlı olarak daha uzun süreli tedavi gerekebilir ve bazı hastalar süresiz uzun süreli tedaviye ihtiyaç duyabilir. Asyalı hastalarda yanıtın daha az güçlü olması nedeniyle konsolidasyon tedavisinin en az bir yıla uzatılması önerilmektedir. Tüm hastalar viral reaktivasyon açısından izlenmelidir; bu durum tespit edilirse tedavinin yeniden başlatılması gerekir. Lamivudin genellikle güvenlidir ve iyi tolere edilir. Birçok hastada direnç gelişir ve bu durum daha uzun tedavi süresi ile ilişkilidir. Bu durum ortaya çıkarsa, ek bir antiviral eklenir. Direnç hızla geliştiği için HIV ile koenfekte hastalarda tek bir tedavi olarak lamivudin kontrendikedir, ancak çoklu ilaç rejiminin bir parçası olarak kullanılabilir.
- Bir nükleotid analoğu olan Adefovir dipivoxil, direnç gelişen hastalarda lamivudini desteklemek için kullanılmıştır, ancak artık ilk basamak tedavi olarak önerilmemektedir.
- Entecavir güvenli, iyi tolere edilen, direnç geliştirmeye daha az eğilimli ve mevcut hepatit B antiviralleri arasında en güçlü olanıdır; bu nedenle ilk basamak tedavi seçeneğidir. Lamivudine dirençli hastalar için veya HIV pozitif hastalarda monoterapi olarak önerilmemektedir.
- Telbivudin etkilidir ancak ilk basamak tedavi olarak önerilmez; entekavir ile karşılaştırıldığında hem daha az etkilidir hem de dirence daha yatkındır.
- Tenofovir bir nükleotid analoğu ve HIV enfeksiyonunu tedavi etmek için de kullanılan bir antiretroviral ilaçtır. Hem lamivudine dirençli hastalarda hem de başlangıç tedavisi olarak adefovire tercih edilir çünkü hem daha güçlüdür hem de direnç geliştirme olasılığı daha düşüktür.
Şu anda kullanılan birinci basamak tedaviler arasında hasta ve hekim tercihine bağlı olarak PEG IFN, entekavir ve tenofovir yer almaktadır. Tedaviye başlama, Amerikan Karaciğer Hastalıkları Çalışmaları Derneği (AASLD) ve Avrupa Karaciğer Çalışmaları Derneği (EASL) tarafından yayınlanan tavsiyelere göre yönlendirilir ve tespit edilebilir viral seviyeler, HBeAg pozitif veya negatif durumu, ALT seviyeleri ve bazı durumlarda ailede HCC öyküsü ve karaciğer biyopsisine dayanır. Kompanse sirozlu hastalarda, HBeAg durumu veya ALT düzeyine bakılmaksızın tedavi önerilmektedir, ancak HBV DNA düzeylerine ilişkin öneriler farklılık göstermektedir; AASLD, 2x103 IU/mL'nin üzerinde tespit edilebilen DNA düzeylerinde tedavi önermektedir; EASL ve WHO, HBV DNA düzeyleri herhangi bir düzeyde tespit edilebildiğinde tedavi önermektedir. Dekompanse sirozu olan hastalarda, HBV DNA tespit edilebiliyorsa tüm vakalarda tedavi ve karaciğer nakli için değerlendirme önerilmektedir. Uzun vadede entekavir veya tenofovir ile bireysel tedaviden daha etkili olmadığı için kronik HBV tedavisinde çoklu ilaç tedavisi şu anda önerilmemektedir. ⓘ
Hepatit C
Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği ve Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği (AASLD-IDSA), yaşam beklentilerini sınırlayan ek kronik tıbbi rahatsızlıkları olanlar hariç, kronik hepatit C enfeksiyonu olan tüm hastalar için antiviral tedavi önermektedir. ⓘ
Bir kez edinildikten sonra, hepatit C virüsünün kalıcılığı kuraldır ve kronik hepatit C ile sonuçlanır. Tedavinin amacı hepatoselüler karsinomun (HCC) önlenmesidir. Uzun vadeli HCC riskini azaltmanın en iyi yolu, sürekli virolojik yanıt (SVR) elde etmektir. KVY, tedavinin tamamlanmasından 12 hafta sonra tespit edilemeyen viral yük olarak tanımlanır ve iyileşmeyi gösterir. Şu anda mevcut olan tedaviler dolaylı ve doğrudan etkili antiviral ilaçları içermektedir. Dolaylı etkili antiviraller arasında pegile interferon (PEG IFN) ve ribavirin (RBV) yer almakta olup bunlar kombinasyon halinde HCV tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Bu tedavilerin süresi ve tedaviye yanıt genotipe bağlı olarak değişmektedir. Bu ajanlar kötü tolere edilmekle birlikte, kaynakların yetersiz olduğu bazı bölgelerde hala kullanılmaktadır. Yüksek kaynaklara sahip ülkelerde, bu ajanların yerini ilk kez 2011 yılında ortaya çıkan doğrudan etkili antiviral ajanlar almıştır; bu ajanlar viral replikasyondan sorumlu proteinleri hedef alır ve aşağıdaki üç sınıfı içerir:
- Telaprevir, boceprevir, simeprevir ve diğerlerini içeren NS3/4A proteaz inhibitörleri
- Ledipasvir, daklatasvir ve diğerleri dahil NS5A inhibitörleri
- Sofosbuvir, dasabuvir ve diğerleri dahil NS5B polimeraz inhibitörleri
Bu ilaçlar, genotip 1-6 olarak tanımlanan hastanın genotipine bağlı olarak, bazen ribavirin ile birlikte olmak üzere çeşitli kombinasyonlarda kullanılır. Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünyada en yaygın genotip olan Genotip 1 (GT1) artık doğrudan etkili bir antiviral rejimle tedavi edilebilmektedir. GT1 için birinci basamak tedavi, ileri fibroz veya sirozu olanlar da dahil olmak üzere çoğu hasta için 12 hafta boyunca sofosbuvir ve ledipasvir (SOF/LDV) kombinasyonudur. Erken hastalığı olan bazı hastalar sadece 8 haftalık tedaviye ihtiyaç duyarken, ileri fibroz veya sirozu olan ve önceki tedaviye yanıt vermeyen hastalar 24 haftaya ihtiyaç duymaktadır. Maliyet, özellikle düşük kaynaklara sahip ülkelerde bu ilaçlara erişimi sınırlayan önemli bir faktör olmaya devam etmektedir; 12 haftalık GT1 rejiminin (SOF/LDV) maliyeti 94.500 ABD doları olarak tahmin edilmektedir. ⓘ
Hepatit D
Hepatit D'nin tedavisi zordur ve etkili tedaviler eksiktir. İnterferon alfanın viral aktiviteyi engellemede etkili olduğu kanıtlanmıştır ancak bu sadece geçici bir süre için geçerlidir. ⓘ
Hepatit E
Hepatit A'ya benzer şekilde, hepatit E'nin tedavisi destekleyicidir ve istirahat ile yeterli beslenme ve hidrasyonun sağlanmasını içerir. Özellikle ağır vakalarda veya hamile kadınlar için hastaneye yatış gerekebilir. ⓘ
Alkolik hepatit
Alkolik hepatitin ilk basamak tedavisi alkolizm tedavisidir. Alkolden tamamen uzak duranlar için karaciğer hastalığının tersine çevrilmesi ve daha uzun bir yaşam mümkündür; her hastalık evresindeki hastaların ek karaciğer hasarının önlenmesinden fayda gördüğü gösterilmiştir. Tedavi, psikoterapi ve diğer tedavi programlarına yönlendirmenin yanı sıra beslenme ve psikososyal değerlendirme ve tedaviyi de içermelidir. Hastalar ayrıca asit, hepatik ensefalopati ve enfeksiyon gibi ilgili belirti ve semptomlar için de uygun şekilde tedavi edilmelidir. ⓘ
Şiddetli alkolik hepatitin prognozu kötüdür ve tedavisi oldukça zordur. Herhangi bir tedavi olmaksızın hastaların %20-50'si bir ay içinde ölebilir, ancak kanıtlar tedavinin yaşam süresini bir ayın ötesine uzatabileceğini (yani kısa vadeli mortaliteyi azaltabileceğini) göstermektedir. Mevcut tedavi seçenekleri arasında spesifik olmayan bir TNF inhibitörü olan pentoksifilin (PTX), prednizon veya prednizolon (CS) gibi kortikosteroidler, N-asetilsistein ile birlikte kortikosteroidler (NAC ile CS) ve pentoksifilin ile birlikte kortikosteroidler (PTX ile CS) bulunmaktadır. Veriler, tek başına CS veya NAC ile CS'nin kısa vadeli mortaliteyi azaltmada en etkili olduğunu göstermektedir. Ne yazık ki kortikosteroidler aktif gastrointestinal kanama, enfeksiyon, böbrek yetmezliği veya pankreatit gibi bazı hastalarda kontrendikedir. Bu durumlarda PTX, CS yerine vaka bazında düşünülebilir; bazı kanıtlar PTX'in hiç tedavi olmamasından daha iyi olduğunu ve CS ile karşılaştırılabilir olabileceğini gösterirken, diğer veriler plaseboya göre hiçbir fayda kanıtı göstermemektedir. Ne yazık ki, şu anda bu hastaların uzun vadede, 3-12 ay ve sonrasında ölme riskini azaltan bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır. ⓘ
Zayıf kanıtlar, deve dikeni ekstrelerinin alkolik karaciğer hastalığında sağkalımı iyileştirebileceğini ve yan etkilere neden olmadan bazı karaciğer testlerini (serum bilirubin ve GGT) iyileştirebileceğini göstermektedir, ancak daha fazla çalışma yapılmadan deve dikeni lehine veya aleyhine kesin bir öneride bulunulamaz. ⓘ
Modifiye Maddrey'in diskriminant fonksiyonu alkolik hepatitte şiddeti ve prognozu değerlendirmek için kullanılabilir ve alkolik hepatit kortikosteroid tedavisinin kullanımının etkinliğini değerlendirir. ⓘ
Otoimmün hepatit
Otoimmün hepatit genellikle kortikosteroidler prednizon veya prednizolonun karaciğer sentezi gerektirmeyen aktif versiyonu olan prednizolon gibi immünosupresanlarla tek başına veya azatioprin ile kombinasyon halinde tedavi edilir ve bazıları tedavi etkinliğinin sonucu karşılaştırmalı olmasına rağmen, ilişkili yan etkileri azaltmak için daha düşük kortikosteroid dozlarına izin vermek için kombinasyon tedavisinin tercih edildiğini öne sürmüştür. ⓘ
Otoimmün hepatit tedavisi iki aşamadan oluşur; başlangıç ve idame aşaması. Başlangıç aşaması, birkaç hafta içinde daha düşük bir doza indirilen yüksek doz kortikosteroidlerden oluşur. Eğer kombinasyon halinde kullanılıyorsa, başlangıç aşamasında azatioprin de verilir. Başlangıç aşaması tamamlandıktan sonra, karaciğer kan belirteçleri normalleşene kadar daha düşük doz kortikosteroidlerden ve kombinasyon tedavisinde azatioprinden oluşan bir idame aşaması uygulanır. Tedavi, hastaların %66-91'inin iki yıl içinde normal karaciğer test değerlerine ulaşmasıyla sonuçlanır ve ortalama 22 aydır. ⓘ
Prognoz
Akut hepatit
Hepatit A enfeksiyonu geçiren hastaların neredeyse tamamı, enfeksiyon öncesinde sağlıklı iseler komplikasyonsuz olarak tamamen iyileşmektedir. Benzer şekilde, akut hepatit B enfeksiyonları da hastaların %95-99'unda tam iyileşme yönünde olumlu bir seyir izlemektedir. Eşlik eden tıbbi durumlar veya başlangıçta ortaya çıkan asit, ödem veya ensefalopati semptomları gibi bazı faktörler daha kötü bir sonuca işaret edebilir. Genel olarak, akut hepatit için ölüm oranı düşüktür: hepatit A ve B vakaları için toplamda ~%0,1, ancak oranlar belirli popülasyonlarda daha yüksek olabilir (hem hepatit B hem de D ile süper enfeksiyon, hamile kadınlar, vb.) ⓘ
Hepatit A ve B'nin aksine, hepatit C'nin kronik hepatite ilerleme riski %85-90'a yaklaşarak çok daha yüksektir. Kronik hepatit C'li hastaların %20-50'sinde siroz geliştiği bildirilmiştir. ⓘ
Akut hepatitin diğer nadir komplikasyonları arasında pankreatit, aplastik anemi, periferik nöropati ve miyokardit yer almaktadır. ⓘ
Fulminan hepatit
Çoğu viral hepatit vakasının nispeten iyi huylu seyrine rağmen, fulminan hepatit nadir görülen ancak korkulan bir komplikasyondur. Fulminan hepatit en sık hepatit B, D ve E'de görülür. Hepatit E vakalarının yaklaşık %1-2'si fulminan hepatite yol açabilir, ancak hamile kadınlar özellikle duyarlıdır ve vakaların %20'sinde görülür. Fulminan hepatit vakalarında ölüm oranları %80'in üzerine çıkar, ancak hayatta kalan hastalar genellikle tamamen iyileşir. Fulminan karaciğer yetmezliği olan hastalarda karaciğer nakli hayat kurtarıcı olabilir. ⓘ
Hepatit D enfeksiyonları, iyi huylu hepatit B vakalarını, süperenfeksiyon olarak bilinen bir fenomen olan şiddetli, ilerleyici hepatite dönüştürebilir. ⓘ
Kronik hepatit
Akut hepatit B enfeksiyonlarının, hastanın yaşı arttıkça kronik formlara ilerleme olasılığı azalır; dikey olarak bulaşan bebek vakalarında ilerleme oranları %90'a yaklaşırken, genç yetişkinlerde bu oran %1'dir. Genel olarak, kronik hepatit B için beş yıllık sağkalım oranı hafif vakalarda %97'den sirozlu ağır vakalarda %55'e kadar değişmektedir. ⓘ
Hepatit D'yi hepatit B ile aynı anda alan hastaların çoğu (ko-enfeksiyon) kronik bir enfeksiyon geliştirmeden iyileşir. Daha sonra hepatit D edinen (süperenfeksiyon) hepatit B'li kişilerde kronik enfeksiyon %80-90 oranında çok daha yaygındır ve karaciğer hastalığının ilerlemesi hızlanır. ⓘ
Kronik hepatit C siroza doğru ilerler ve enfeksiyondan 20 yıl sonra siroz prevalansının %16 olduğu tahmin edilmektedir. Hepatit C'de başlıca ölüm nedeni son evre karaciğer hastalığı olsa da, hepatoselüler karsinom kronik hepatitte önemli bir ek uzun vadeli komplikasyon ve ölüm nedenidir. ⓘ
Ölüm oranları altta yatan karaciğer hastalığının ilerlemesiyle birlikte artmaktadır. HCV'ye bağlı kompanse sirozlu hastaların serilerinde 3,5 ve 10 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %96, 91 ve 79 olarak gösterilmiştir. Sirozun dekompanse hale gelmesi durumunda 5 yıllık sağkalım oranı %50'ye düşmektedir. ⓘ
Epidemiyoloji
Viral hepatit
Hepatit A
Hepatit A tüm dünyada bulunmakta ve su ve gıda kaynaklarının dışkı ile kontaminasyonu ile ilişkili büyük salgınlar ve epidemiler şeklinde ortaya çıkmaktadır. Hepatit A viral enfeksiyonu ağırlıklı olarak 5-14 yaş arası çocuklarda görülürken, bebeklerde nadiren enfeksiyona rastlanmaktadır. Enfekte çocuklarda, enfekte olduklarında %80'inden fazlasının semptomatik olduğu yetişkinlerin aksine, belirgin bir klinik hastalık görülmez veya çok az görülür. Enfeksiyon oranları, kamu sanitasyonunun yetersiz olduğu ve nüfusun yoğun olduğu düşük kaynaklara sahip ülkelerde en yüksektir. Bu bölgelerde, 10 yaşından küçük çocukların %90'ı enfekte olmuş ve bağışıklık kazanmıştır, bu da hem klinik olarak daha düşük semptomatik hastalık oranlarına hem de salgınlara karşılık gelmektedir. Çocukluk çağı aşısının bulunması, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki enfeksiyonları önemli ölçüde azaltmış ve 2013 yılı itibariyle insidans %95'ten fazla azalmıştır. Paradoksal olarak, en yüksek yeni enfeksiyon oranları artık genç yetişkinlerde ve daha kötü klinik hastalıkla başvuran yetişkinlerde görülmektedir. En büyük risk altındaki belirli popülasyonlar şunlardır: endemik bölgelere seyahat edenler, erkeklerle seks yapan erkekler, insan olmayan primatlara mesleki olarak maruz kalanlar, pıhtılaşma faktörleri alan pıhtılaşma bozukluğu olan kişiler, hepatit A ile birlikte enfeksiyonun fulminan hepatite yol açabileceği kronik karaciğer hastalığı öyküsü olan kişiler ve damar içi uyuşturucu kullanıcıları (nadir). ⓘ
Hepatit B
Hepatit B, 1 milyonu Amerika Birleşik Devletleri'nde olmak üzere 240 milyondan fazla kronik virüs taşıyıcısı ile dünyada viral hepatitin en yaygın nedenidir. Akut hepatit B enfeksiyonu gelişen hastaların yaklaşık üçte ikisinde tanımlanabilir bir maruziyet görülmez. Akut olarak enfekte olanların %25'i ömür boyu virüs taşıyıcısı olur. Damar içi uyuşturucu kullananlar, yüksek riskli cinsel davranışlarda bulunanlar, sağlık çalışanları, birden fazla kan nakli yapılan kişiler, organ nakli hastaları, diyaliz hastaları ve doğum sürecinde enfekte olan yeni doğanlar arasında enfeksiyon riski en yüksektir. Dünyada 780.000'e yakın ölüm hepatit B'ye bağlanmaktadır. En endemik bölgeler, yetişkinlerin %10 kadarının kronik taşıyıcı olduğu Sahra altı Afrika ve Doğu Asya'dır. Gelişmiş ülkelerdeki taşıyıcı oranları önemli ölçüde düşüktür ve nüfusun %1'inden daha azını kapsamaktadır. Endemik bölgelerde bulaşmanın doğum sırasında maruz kalma ve küçük bebekler arasındaki yakın temas ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. ⓘ
Hepatit C
Kronik hepatit C, karaciğer sirozu ve hepatoselüler karsinomun önemli bir nedenidir. Ciddi komplikasyonları nedeniyle karaciğer nakli için yaygın bir tıbbi nedendir. Dünyada 130-180 milyon kişinin bu hastalıktan etkilendiği ve bunun dünya nüfusunun %3'ünden biraz daha fazlasını oluşturduğu tahmin edilmektedir. Afrika, Asya ve Güney Amerika'nın gelişmekte olan bölgelerinde prevalans nüfusun %10'una kadar çıkabilmektedir. Mısır'da %20'ye varan hepatit C enfeksiyonu oranları belgelenmiştir ve 1950-1980'lerde şistozomiyaz tedavisine bağlı iyatrojenik kontaminasyonla ilişkilendirilmiştir. Şu anda Amerika Birleşik Devletleri'nde yaklaşık 3,5 milyon yetişkinin enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Hepatit C özellikle 1945-1965 yılları arasında doğmuş kişiler arasında yaygındır; bu grupta yaklaşık 800.000 kişi bulunmaktadır ve genel ABD nüfusundaki %1,6'lık prevalansa karşılık %3,2 gibi yüksek bir prevalansa sahiptir. Kronik hepatit C taşıyıcılarının çoğu enfeksiyon durumlarının farkında değildir. Hepatit C virüsünün en yaygın bulaşma şekli, kan nakli (1992'den önce) ve damar içi uyuşturucu enjeksiyonu yoluyla kan ürünlerine maruz kalmaktır. Damar içi uyuşturucu enjeksiyonu öyküsü kronik hepatit C için en önemli risk faktörüdür. Diğer duyarlı popülasyonlar arasında yüksek riskli cinsel davranışlarda bulunanlar, enfekte annelerin bebekleri ve sağlık çalışanları yer almaktadır. ⓘ
Hepatit D
Hepatit D virüsü, hepatit B virüsü ile birlikte enfeksiyon bağlamında kronik ve fulminan hepatite neden olur. Esas olarak cinsel olmayan temas ve iğneler yoluyla bulaşır. Hepatit D'ye karşı duyarlılık coğrafi bölgelere göre farklılık gösterir. Amerika Birleşik Devletleri ve Kuzey Avrupa'da, risk altındaki popülasyonlar damar içi uyuşturucu kullanıcıları ve çoklu transfüzyon alan kişilerdir. Akdeniz'de, hepatit D, hepatit B virüsü ile birlikte enfekte olmuş kişiler arasında baskındır. ⓘ
Hepatit E
Hepatit A'ya benzer şekilde, hepatit E de su kaynaklarının fekal kontaminasyonu ile ilişkili büyük salgınlar ve epidemiler şeklinde ortaya çıkmaktadır. Dünya çapında yaklaşık 20 milyon kişinin virüsle enfekte olduğu düşünülmektedir ve yılda 55.000'den fazla ölüme neden olmaktadır. Çoğunlukla genç yetişkinleri etkiler ve akut hepatite neden olur. Enfekte hamile kadınlarda Hepatit E enfeksiyonu fulminan hepatite yol açabilir ve üçüncü trimesterde ölüm oranı %30'a kadar çıkabilir. Organ nakli alıcıları gibi bağışıklık sistemi zayıf olanlar da bu hastalığa yakalanabilir. Enfeksiyon Amerika Birleşik Devletleri'nde nadirdir ancak gelişmekte olan ülkelerde (Afrika, Asya, Orta Amerika, Orta Doğu) yüksek oranlardadır. Birçok genotip mevcuttur ve dünya çapında farklı dağılım göstermektedir. İnsan enfeksiyonu için bir rezervuar görevi gören hayvanlarda hepatit E enfeksiyonuna dair bazı kanıtlar vardır. ⓘ
Alkolik hepatit
Alkolik hepatitin (AH) şiddetli formunda bir aylık mortalite %50'ye kadar çıkmaktadır. AH gelişen kişilerin çoğu erkektir ancak kadınlar, muhtemelen yüksek vücut yağ oranı ve alkol metabolizmasındaki farklılıklara bağlı olarak AH ve komplikasyonları açısından daha yüksek risk altındadır. Diğer katkıda bulunan faktörler arasında genç yaş <60, tıkınırcasına içme, kötü beslenme durumu, obezite ve hepatit C ko-enfeksiyonu yer almaktadır. AH'li kişilerin %20 kadarının aynı zamanda hepatit C ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Bu popülasyonda hepatit C virüsünün varlığı siroza, hepatoselüler karsinoma daha hızlı ilerleme ve artan mortalite ile daha ciddi hastalığa yol açmaktadır. Obezite, alkolik hepatit vakalarında siroza ilerleme olasılığını artırmaktadır. AH olan kişilerin %70'inin siroza ilerleyeceği tahmin edilmektedir. ⓘ
Alkolik olmayan steatohepatit
Alkolik olmayan steatohepatitin (NASH) 2020 yılına kadar ABD'de karaciğer naklinin en önemli nedeni olacağı ve hepatit C'ye bağlı kronik karaciğer hastalığının yerini alacağı öngörülmektedir. NASH'nin dünyadaki tahmini prevalansı %3-5'tir. Siroz gelişen NASH hastalarının yılda yaklaşık %2'si muhtemelen hepatoselüler karsinoma ilerleyecektir. Dünya çapında, NAFLD ile ilişkili hepatoselüler karsinomun tahmini prevalansı %15-30'dur. NASH'ın Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hastaların yaklaşık %25'inde sirozun birincil nedeni olduğu düşünülmektedir ve bu oran genel nüfusun %1-2'sini temsil etmektedir. ⓘ
Tarihçe
İlk gözlemler
Bugün hepatit olduğunu düşündüğümüz bir sendromla ilgili ilk kayıtlar M.Ö. 3000'lerde ortaya çıkmaya başlar. Antik Sümerler için tıbbi el kitabı görevi gören kil tabletler sarılıkla ilgili ilk gözlemleri tanımlar. Sümerler karaciğerin ruhun evi olduğuna inanıyor ve sarılık bulgularını Ahhazu adlı bir şeytanın karaciğere saldırmasına bağlıyorlardı. ⓘ
M.Ö. 400 civarında Hipokrat salgın sarılığın ilk belgelerini kaydetmiş, özellikle de iki hafta içinde ölen bir grup hastanın benzersiz fulminan seyrine dikkat çekmiştir. Şöyle yazmıştır: "Karaciğerde bulunan safra balgam ve kanla doludur ve patlar... Böyle bir patlamadan sonra hasta kısa sürede öfkelenir, saçma sapan konuşur ve bir köpek gibi havlar." ⓘ
Savaşın kötü sağlık koşulları göz önüne alındığında, bulaşıcı sarılık Napolyon Savaşları, Amerikan Devrim Savaşı ve her iki Dünya Savaşı'nda askerler arasında önemli bir ölüm nedeni olarak büyük bir rol oynamıştır. İkinci Dünya Savaşı sırasında hepatitten etkilenen asker sayısının 10 milyonu bulduğu tahmin edilmektedir. ⓘ
Dünya Savaşı sırasında askerlere sarıhumma gibi hastalıklara karşı aşılar yapıldı, ancak bu aşılar insan serumu ile stabilize edildi, muhtemelen hepatit virüsleri ile kontamine oldu ve bu da sıklıkla hepatit salgınlarına neden oldu. Aşılanan toplam 3.100 hastadan aşılamadan sonraki aylarda 89 sarılık vakası görülmesi üzerine, bu salgınların sarıhumma virüsünün kendisinden değil, ayrı bir enfeksiyon ajanından kaynaklandığından şüphelenildi. Tohum virüs suşunun değiştirilmesinin ardından, sonraki 8.000 aşılamada hiçbir sarılık vakası gözlenmemiştir. ⓘ
Willowbrook Devlet Okulu deneyleri
Saul Krugman adında bir New York Üniversitesi araştırmacısı bu araştırmayı 1950'lerde ve 1960'larda da sürdürmüş, en meşhuru da New York'taki Willowbrook Devlet Okulu'nda zihinsel engelli çocuklar üzerinde yaptığı deneyler olmuştur; bu okul, hepatit enfeksiyonlarının öğrenciler arasında yüksek oranda endemik olduğu kalabalık bir kentsel tesistir. Krugman öğrencilere bir tür antikor olan gamma globulin enjekte etmiştir. Bu antikorun enfeksiyona karşı sağladığı geçici korumayı gözlemledikten sonra, öğrencilere canlı hepatit virüsü enjekte etmeyi denedi. Krugman ayrıca tartışmalı bir şekilde enfekte öğrencilerden dışkı alarak milkshake'lere karıştırdı ve yeni kabul edilen çocuklara yedirdi. ⓘ
Seçilen hedef kitleyi çevreleyen şüpheli etik kuralları protesto eden insanlar nedeniyle araştırması büyük tartışmalarla karşılandı. Henry Beecher, 1966 yılında New England Journal of Medicine'da yayınlanan bir makalede, ebeveynlerin rıza göstermenin risklerinden habersiz olduğunu ve araştırmanın çocuklar pahasına başkalarına fayda sağlamak için yapıldığını savunarak en önde gelen eleştirmenlerden biri oldu. Dahası, zihinsel engelli çocukları olan yoksul ailelerin, okula kabul edilmek ve beraberinde gelecek tüm eğitim ve destek kaynaklarını elde etmek için araştırma projesine katılma baskısı hissettiklerini ileri sürdü. Tıp camiasındaki diğer kişiler, yaygın faydaları ve hepatit virüsünün anlaşılması açısından Krugman'ın araştırmasını desteklediklerini açıkladılar ve Willowbrook tıp etiği tartışmalarında sıkça atıfta bulunulan bir örnek olmaya devam ediyor. ⓘ
Avustralya antijeni
Hepatit B ile ilgili bir sonraki içgörü, NIH'de hepatit araştırması yapmak üzere yola çıkmamış, daha ziyade lipoprotein genetiği üzerine çalışan bir araştırmacı olan Dr. Baruch Blumberg tarafından tesadüfen elde edilmiştir. Risk altındaki insanlar için hastalanmalarını önleyebilecek hedefe yönelik müdahaleler tasarlamak amacıyla dünya çapında seyahat ederek kan örnekleri topladı ve hastalık, çevre ve genetik arasındaki etkileşimi araştırdı. Birden fazla kan nakli yapılan hemofili hastasının kanı ile Avustralya yerlilerinin kanında bulunan bir protein arasında beklenmedik bir etkileşim olduğunu fark etti. Bu proteine "Avustralya antijeni" adını verdi ve araştırmasının odak noktası haline getirdi. Bu proteinin gelişmekte olan ülkelerdeki hastaların kanında, gelişmiş ülkelerdekilere kıyasla daha yüksek oranda bulunduğunu tespit etti ve antijenin lösemi ve Down Sendromu gibi diğer hastalıklarla ilişkisine dikkat çekti. Sonunda, Avustralya antijeninin viral hepatit ile ilişkili olduğu sonucuna vardı. ⓘ
1970 yılında David Dane, Londra'daki Middlesex Hastanesi'nde hepatit B virionunu ilk kez izole etti ve viriona 42 nm'lik "Dane partikülü" adını verdi. Hepatit B virüsünün yüzeyiyle olan ilişkisine dayanarak, Avustralya antijeni "hepatit B yüzey antijeni" veya HBsAg olarak yeniden adlandırıldı. ⓘ
Blumberg antijen üzerinde çalışmaya devam etti ve sonunda HBsAg bakımından zengin plazma kullanarak ilk hepatit B aşısını geliştirdi ve bunun için 1976 yılında Nobel Tıp Ödülü'nü aldı. ⓘ
Toplum ve kültür
Ekonomik yük
Genel olarak, hepatit hem gelişmekte olan hem de gelişmiş ülkelerde sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır ve gelişmekte olan birçok ülkede artması beklenmektedir. Hepatit A enfeksiyonları kendi kendini sınırlayan olaylar olsa da, Amerika Birleşik Devletleri'nde önemli maliyetlerle ilişkilidir. Doğrudan ve dolaylı maliyetlerin vaka başına sırasıyla yaklaşık 1817 $ ve 2459 $ olduğu ve enfekte yetişkin başına ortalama 27 iş günü kaybedildiği tahmin edilmektedir. 1997 tarihli bir rapor, hepatit A ile ilgili tek bir hastaneye yatışın ortalama 6.900 $'a mal olduğunu ve yıllık toplam sağlık hizmeti maliyetinin yaklaşık 500 milyon $ olduğunu göstermiştir. Maliyet etkinliği çalışmaları, yetişkinlerin yaygın olarak aşılanmasının mümkün olmadığını, ancak çocukların ve risk altındaki grupların (endemik bölgelerden gelen insanlar, sağlık çalışanları) hepatit A ve B aşılarının bir arada yapılmasının mümkün olabileceğini belirtmiştir. ⓘ
Hepatit B, Asya gibi endemik bölgelerde sağlık harcamalarının çok daha büyük bir yüzdesini oluşturmaktadır. 1997 yılında Güney Kore'nin toplam sağlık harcamalarının %3,2'sini oluşturmuş ve 696 milyon dolar doğrudan maliyete yol açmıştır. Bu miktarın büyük çoğunluğu hastalık semptomlarının ve komplikasyonlarının tedavisi için harcanmıştır. Kronik hepatit B enfeksiyonları Amerika Birleşik Devletleri'nde endemik değildir, ancak 1990 yılında hastaneye yatış maliyetleri 357 milyon $ olarak gerçekleşmiştir. Bu rakam 2003 yılında 1,5 milyar dolara yükselmiş, ancak 2006 yılı itibariyle sabit kalmıştır; bu durum etkili ilaç tedavilerinin ve aşılama kampanyalarının başlatılmasına bağlanabilir. ⓘ
Kronik hepatit C ile enfekte olan kişiler, küresel olarak sağlık sisteminin sık kullanıcıları olma eğilimindedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde hepatit C ile enfekte olmuş bir kişinin aylık maliyetinin 691 $ olduğu tahmin edilmektedir. Bu rakam kompanse (stabil) sirozu olan kişiler için neredeyse ikiye katlanarak 1.227 dolara çıkarken, dekompanse (kötüleşen) sirozu olan kişilerin aylık maliyeti 3.682 dolarla neredeyse beş kat daha fazladır. Hepatitin geniş kapsamlı etkileri dolaylı maliyetlerin tahmin edilmesini zorlaştırmaktadır, ancak çalışmalar toplam maliyetin Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllık 6,5 milyar dolar olduğunu tahmin etmektedir. Kanada'da HCV ile ilgili maliyetlerin %56'sı sirozdan kaynaklanmaktadır ve virüsle ilgili toplam harcamaların 2032 yılında 396 milyon CAD$'a ulaşması beklenmektedir. ⓘ
2003 Monaca salgını
Amerika Birleşik Devletleri tarihindeki en büyük hepatit A virüsü salgını 2003 yılının sonlarında Monaca, Pennsylvania'da bulunan ve artık kullanılmayan bir Meksika yemeği restoranında yemek yiyen kişiler arasında meydana gelmiştir. Eylül ve Ekim 2003 tarihleri arasında restoranı ziyaret eden 550'den fazla kişi virüsle enfekte olmuş ve bunlardan üçü doğrudan sonuç olarak hayatını kaybetmiştir. Salgın, yerel acil tıp doktorlarının ilçede hepatit A vakalarında önemli bir artış olduğunu fark etmeleri üzerine sağlık yetkililerinin dikkatine sunulmuştur. CDC, yaptığı araştırmanın ardından salgının kaynağını kontamine çiğ yeşil soğan kullanımına bağladı. Restoran o dönemde yeşil soğan stoğunu Meksika'daki çiftliklerden satın alıyordu. Yeşil soğanların ürün sulama, durulama veya buzlama için kontamine su kullanımı veya sebzelerin enfekte kişiler tarafından taşınması yoluyla kontamine olmuş olabileceği düşünülmektedir. Yeşil soğan daha önce de Amerika Birleşik Devletleri'nin güneyinde benzer hepatit A salgınlarına yol açmış ancak aynı büyüklükte olmamıştı. CDC, restoranın doğranmış çiğ yeşil soğan için büyük bir ortak kova kullanmasının, kontamine olmayan bitkilerin kontamine olanlarla karışmasına izin verdiğine, enfeksiyon vektörlerinin sayısını artırdığına ve salgını büyüttüğüne inanmaktadır. Salgının kaynağı olduğu anlaşılan restoran kapatılmış ve restoranda yemek yemiş ya da yemek yiyen biriyle yakın temasta bulunmuş olan 9.000'den fazla kişiye hepatit A bağışıklık globulini verilmiştir. ⓘ
Özel popülasyonlar
HIV ko-enfeksiyonu
HIV ile enfekte olan kişilerde HIV-HCV ko-enfeksiyon yükü özellikle yüksektir. DSÖ tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışmada, hepatit C virüsü ile enfekte olma olasılığı, aynı zamanda HIV virüsü taşıyanlarda altı kat daha fazla bulunmuştur. Dünya genelinde HIV-HCV ko-enfeksiyon prevalansının %6,2 olduğu ve 2,2 milyondan fazla kişiyi temsil ettiği tahmin edilmektedir. Damar içi uyuşturucu kullanımı HCV enfeksiyonu için bağımsız bir risk faktörüdür. DSÖ çalışmasında, HIV-HCV ko-enfeksiyon prevalansı, uyuşturucu enjekte edenlerde %82,4 ile genel nüfusa (%2,4) kıyasla belirgin şekilde daha yüksekti. Erkeklerle seks yapan HIV pozitif erkekler (MSM) arasında HIV-HCV ko-enfeksiyonu üzerine yapılan bir çalışmada, anti-hepatit C antikorlarının genel prevalansının %8,1 olduğu ve uyuşturucu enjekte eden HIV pozitif MSM'ler arasında %40'a yükseldiği tahmin edilmiştir. ⓘ
Gebelik
Hepatit B
Dikey bulaşma, her yıl yeni HBV vakalarında önemli bir rol oynamakta olup, endemik ülkelerde anneden yenidoğana bulaşma oranı %35-50'dir. Dikey bulaşma büyük ölçüde yenidoğanın doğum sırasında anne kanına ve vajinal salgılara maruz kalması yoluyla gerçekleşir. Virüsü kapan yetişkinler arasında kronik enfeksiyona ilerleme riski yaklaşık %5 iken, dikey bulaşmaya maruz kalan yenidoğanlar arasında bu risk %95'e kadar çıkmaktadır. Anne kanı HBsAg için pozitif olduğunda viral bulaşma riski yaklaşık %10-20, HBeAg için de pozitif olduğunda %90'a kadar çıkmaktadır. ⓘ
Yüksek perinatal bulaşma riski göz önüne alındığında, CDC tüm hamile kadınların ilk doğum öncesi ziyaretlerinde HBV taramasından geçirilmesini önermektedir. Bağışıklığı olmayan hamile kadınların HBV aşısı yaptırması güvenlidir. Mevcut sınırlı kanıtlara dayanarak, Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği (AASLD) viral yükü 200.000 IU/mL'yi aşan hamile kadınlarda antiviral tedavi önermektedir. Giderek artan sayıda kanıt, üçüncü trimesterde başlanan antiviral tedavinin yenidoğana geçişi önemli ölçüde azalttığını göstermektedir. Antiretroviral Gebelik Kayıtları veritabanında yapılan sistematik bir incelemede Tenofovir ile konjenital anomali riskinde artış olmadığı tespit edilmiştir; bu nedenle, gücü ve düşük direnç riski ile birlikte AASLD bu ilacı önermektedir. 2010 yılında yapılan bir sistematik inceleme ve meta-analiz, üçüncü trimesterde erken dönemde başlanan Lamivudin'in de bilinen herhangi bir yan etki olmaksızın HBV'nin anneden çocuğa geçişini önemli ölçüde azalttığını ortaya koymuştur. ⓘ
ACOG, mevcut kanıtların HBV'li annelerde dikey geçişi azaltmada herhangi bir doğum şeklinin (örn. vajinal vs. sezaryen) daha iyi olduğunu göstermediğini belirtmektedir. ⓘ
DSÖ ve CDC, HBV'li annelerden doğan yenidoğanlara doğumdan sonraki 12 saat içinde hepatit B immün globulin (HBIG) ve HBV aşısı yapılmasını önermektedir. HBIG ve HBV aşısı yapılan bebekler için emzirme güvenlidir. ⓘ
Hepatit C
HCV dikey bulaşma oranına ilişkin tahminler %2-8 arasında değişmektedir; 2014 yılında yapılan bir sistematik inceleme ve meta-analiz, HCV pozitif, HIV negatif kadınlarda riskin %5,8 olduğunu ortaya koymuştur. Aynı çalışmada HCV pozitif, HIV pozitif kadınlarda dikey bulaşma riski %10,8 olarak bulunmuştur. Diğer çalışmalar, HIV pozitif kadınlar arasında dikey bulaşma riskini %44'e kadar yüksek bulmuştur. Virüs annenin kanında tespit edilebildiğinde dikey bulaşma riski daha yüksektir. ⓘ
Kanıtlar, doğum şeklinin (yani vajinal veya sezaryen) dikey geçiş üzerinde bir etkisi olduğunu göstermemektedir. ⓘ
HCV-pozitif ve HIV-negatif olan kadınlar için emzirme güvenlidir. CDC kılavuzları, bulaşma riskini azaltmak için bir kadının meme uçlarında çatlak veya kanama varsa bundan kaçınılmasını önermektedir. ⓘ
Hepatit E
HEV'e yakalanan hamile kadınlar, en sık üçüncü trimesterde olmak üzere, %20-30 gibi yüksek anne ölüm oranlarına sahip fulminan hepatit gelişimi açısından önemli risk altındadır. 2016 yılında 3968 kişiyi kapsayan 47 çalışmanın sistematik incelemesi ve meta-analizi, maternal vaka ölüm oranlarını (CFR) %20,8 ve fetal CFR'yi %34,2 olarak bulmuştur; fulminan karaciğer yetmezliği gelişen kadınlar arasında CFR %61,2'dir. ⓘ
Nedenleri
Akut
- Viral hepatitler (15 aile)
- Adenoviridae: Adenovirus
- Arenavirus: Guanarito virus, Junín virus, Lassa fever virus, Lujo virus, Machupo virus ve Sabiá virus
- Bunyavirus: Kırım-Kongo kanamalı ateş virüsü, Dobrava virus, Hantaan virus, Puumala virus, Rift Valley fever virus, Seoul virus ve SFTS virus
- Coronaviridae: SARS coronavirus
- Erythrovirus: Parvovirus B19
- Flavivirus: Akhurma virus,Dengue, Hepatit C, Kyasanur Forest disease virus, Omsk hemorrhagic fever virus, Sarı humma
- Filovirus: Ebola virus ve Marburg virus
- Hepadnaviridae: Hepatit B
- Hepeviridae: Hepatit E
- Herpesvirus: Cytomegalovirus, Epstein Barr virus, Varicella zoster virus, Human herpesvirus 6, Human herpesvirus 7 ve Human herpesvirus 8
- Orthomyxovirus: Influenza
- Parvoviridae: Parvovirus B19
- Picornavirus: Echovirus, Hepatit A
- Reovirus: Colorado tick fever virus, Reovirus 3
- Atanmamış: Hepatit D ⓘ
- Bakteri
- Anaplasma
- Babesia
- Bartonella
- Chlamydia trachomatis
- Coxiella burnetii
- Ehrlichia
- Leptospira
- Listeria
- Mycobacterium tuberculosis
- Nocardia
- Novosphingobium aromaticivorans
- Orientia tsutsugamushi
- Rickettsia
- Rhodococcus
- Salmonella
- Streptococcus pyogenes
- Treponema pallidum
- Yersinia ⓘ
- Protozoal
- Entamoeba histolytica
- Cryptosporidium
- Isospora
- Leishmania
- Plasmodium
- Toxoplasma ⓘ
- Parazitik
- Ascaris lumbricoides
- Ancylostoma
- Baylisascaris
- Capillaria hepatica
- Clonorchis sinensis
- Dicrocoelium dendriticum
- Echinococcus
- Fasciola hepatica
- Fasciolopsis buski
- Metorchis
- Necator
- Opisthorchis
- Paragonimus
- Strongyloides stercoralis
- Schistosoma
- Toxocara ⓘ
- Fungal
- Aspergillus
- Candida
- Cryptococcus
- Histoplasma
- Microsporidium ⓘ
- Alg
- Prototheca ⓘ
- Enfeksiyöz olmayan
- Alkol
- Otoimmün koşullar: Sistemik lupus eritematozus
- İlaçlar: Parasetamol, amoksisilin, antitüberküloz ilaçlar, minosiklin ve diğerleri
- İskemik hepatit (dolaşım yetmezliği)
- Metabolik hastalıklar: Wilson hastalığı
- Gebelik
- Toksiniler: Amanita toksini (Mantar), karbon tetraklorür, asafetida ⓘ
Kronik
- Alkol
- Otoimmün
- Otoimmun hepatit
- İlaçlar
- İsoniazid
- Ketokonazol
- Metildopa
- Nitrofurantoin
- Kalıtsal
- Wilson hastalığı
- Alfa 1-antitripsin eksikliği
- Non-alkolik karaciğer yağlanması
- Primer biliyer siroz ve primer sklerozan kolanjit bazen kronik hepatiti taklit eder
- Viral hepatit: Hepatit B,ile birlikte ya da ayrı olarak hepatit D, hepatit C (ne hepatit A ne de hepatit E kronik hepatite neden olmaz) ⓘ