Lupus

Lupus ⓘ
Diğer isimler	Sistemik lupus eritematozus (SLE)
Lupusta görülen tipik kelebek döküntüsü olan genç kadın
Telaffuz	/sɪˈstɛmɪk ˈluːpəs ˌɛrɪθiːməˈtoʊsəs/ (dinle) sih-STEM-ik LOOP-əs ERR-i-thee-mə-TOH-səs
Uzmanlık	Romatoloji
Semptomlar	Ağrılı ve şişmiş eklemler, ateş, göğüs ağrısı, saç dökülmesi, ağız ülserleri, şişmiş lenf düğümleri, yorgun hissetme, kırmızı döküntü
Olağan başlangıç	15-45 yaş arası
Süre	Uzun vadeli
Nedenler	Belirsiz
Teşhis yöntemi	Semptomlara ve kan testlerine göre
İlaç Tedavisi	NSAİİ'ler, kortikosteroidler, immünosupresanlar, hidroksiklorokin, metotreksat
Prognoz	15 yıllık sağkalım ~%80
Frekans	10.000'de 2-7

Teknik olarak sistemik lupus eritematozus (SLE) olarak bilinen Lupus, vücudun bağışıklık sisteminin yanlışlıkla vücudun birçok yerindeki sağlıklı dokuya saldırdığı otoimmün bir hastalıktır. Belirtiler kişiden kişiye değişir ve hafif ya da şiddetli olabilir. Yaygın semptomlar arasında ağrılı ve şişmiş eklemler, ateş, göğüs ağrısı, saç dökülmesi, ağız ülserleri, şişmiş lenf düğümleri, yorgun hissetme ve en sık yüzde görülen kırmızı döküntü yer alır. Genellikle alevlenme olarak adlandırılan hastalık dönemleri ve semptomların az olduğu remisyon dönemleri vardır. ⓘ

SLE'nin nedeni net değildir. Çevresel faktörlerle birlikte genetiği de içerdiği düşünülmektedir. Tek yumurta ikizleri arasında biri etkilenmişse diğerinin de etkilenme olasılığı %24'tür. Kadın cinsiyet hormonları, güneş ışığı, sigara, D vitamini eksikliği ve bazı enfeksiyonların da riski artırdığına inanılmaktadır. Mekanizma, kişinin kendi dokularına karşı otoantikorlar tarafından verilen bir bağışıklık tepkisini içerir. Bunlar çoğunlukla anti-nükleer antikorlardır ve iltihaplanmaya neden olurlar. Teşhis zor olabilir ve semptomlar ile laboratuvar testlerinin bir kombinasyonuna dayanır. Diskoid lupus eritematozus, neonatal lupus ve subakut kutanöz lupus eritematozus dahil olmak üzere bir dizi başka lupus eritematozus türü vardır. ⓘ

SLE için bir tedavi yoktur. Tedaviler NSAİİ'ler, kortikosteroidler, immünsüpresanlar, hidroksiklorokin ve metotreksatı içerebilir. Kortikosteroidler hızla etkili olsa da, uzun süreli kullanım yan etkilere neden olur. Alternatif tıbbın hastalığı etkilediği gösterilmemiştir. SLE'li kişilerde yaşam beklentisi daha düşüktür. SLE kardiyovasküler hastalık riskini önemli ölçüde artırır ve bu en yaygın ölüm nedenidir. Modern tedavi ile etkilenenlerin yaklaşık %80'i 15 yıldan fazla hayatta kalmaktadır. Lupuslu kadınların gebelikleri daha yüksek risklidir ancak çoğunlukla başarılıdır. ⓘ

SLE oranı ülkeler arasında 100.000'de 20 ila 70 arasında değişmektedir. Doğurganlık çağındaki kadınlar erkeklerden yaklaşık dokuz kat daha fazla etkilenmektedir. En sık 15 ila 45 yaşları arasında başlamakla birlikte, geniş bir yaş aralığı etkilenebilir. Afrika, Karayip ve Çin kökenliler beyazlara göre daha yüksek risk altındadır. Gelişmekte olan ülkelerdeki hastalık oranları belirsizdir. Lupus Latince "kurt" anlamına gelmektedir: 13. yüzyılda döküntülerin kurt ısırığına benzediği düşünüldüğü için hastalığa bu isim verilmiştir. ⓘ

Genç bir kadında tipik kelebek-yarası görünümü. ⓘ

SLE'de görülebilen tipik kelebek-yarası çizimi. ⓘ

Lupus, teknik adıyla Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) (Systemic Lupus Erythematosus) veya Yaygın Lupus Kızarıklığı, Otoimmun, Kelebek Hastalığı kökenli multisistem hastalıklarının en sık görülen tipik örneğidir. Lupus sözcüğü, Latincede “kurt” anlamında olup ciltte çıkan yaraların yıkıcı özelliğini ifade eder. 1872 yılında Kaposi, hastalığın sadece cildi değil vücudun değişik organlarını etkileyen bir hastalık olduğunu fark etmiştir. Otoimmun antikorların büyük bölümü ANA (antinükleer antikor) niteliğindedir. Sessizce gelişebilir ya da akut olarak başlar. Ateşli ataklar biçiminde alevlenmeler gösterir. Organizmanın tümünü etkileyebilir, ancak deri, eklemler, böbrekler ve seröz zarlar zarar gören başlıca dokulardır. ⓘ

SLE tip III aşırı duyarlılık reaksiyonları için çok iyi bir örnektir; oluşan immun kompleksler dokulara birikir. Damarlar, eklemler ve böbrekler en çok etkilenen dokulardır. Tip II (sitotoksik tip) aşırı duyarlılık reaksiyonu niteliğindeki tepkilerde eritrositlere, trombositlere ve lökositlere karşı oluşan sitotoksik antikorların varlığında rastlanır. ⓘ

Hastaların 2/3’si genç ve orta yaşlı kadınlardır (tetikleyici faktör: östrojen).  Ayrıca, virüsler (EBV), genetik yatkınlık (class II DR ve DQ türü MHC antijenlerinin varlığı) ve bazı ilaçlar (prokainamid) gibi çeşitli tetikleyici faktörlerin yanı sıra yoksulluk ve etnik nitelikler gibi ikincil faktörler de önemlidir. SLE’yi tetikleyen faktör ne olursa olsun, süreç başlayınca immun tolerans yitirilir ve doku antijenlerine karşı tepkiler oluşmaya başlar. Otoreaktif CD4+ lenfositlerinin uyarmasıyla birlikte poliklonal B-lenfositleri otoantikor üretimine başlar. Otoantikorlar ve doku antijenlerinin oluşturduğu immun kompleksler dokulara birikir. SLE, sessiz dönemleri izleyen alevlenmeler gösterir. Hipertansiyon, santral sinir sistemi etkilenmesi ve böbrek patolojisi olmayan hastalar immunosupressif tedaviye çok iyi yanıt verirler. ⓘ

Belirtiler ve semptomlar

SLE'nin yaygın belirtileri ⓘ

SLE, sıklıkla başka hastalıkları taklit ettiği veya başka hastalıklarla karıştırıldığı için "büyük taklitçi" olarak bilinen birkaç hastalıktan biridir. SLE ayırıcı tanıda klasik bir öğedir, çünkü SLE semptomları çok çeşitlidir ve öngörülemez bir şekilde gelir ve gider. Bu nedenle tanı konması zor olabilir ve bazı kişilerde yıllarca açıklanamayan SLE semptomları görülebilir. ⓘ

Yaygın başlangıç ve kronik şikayetler arasında ateş, halsizlik, eklem ağrıları, kas ağrıları ve yorgunluk yer alır. Bu belirtiler sıklıkla başka hastalıklarla birlikte görüldüğünden, bu belirti ve semptomlar SLE için tanı kriterlerinin bir parçası değildir. Ancak diğer belirti ve semptomlarla birlikte ortaya çıktıklarında düşündürücü olarak kabul edilirler. ⓘ

SLE hem erkeklerde hem de kadınlarda görülebilmekle birlikte, kadınlarda çok daha sık görülür ve her bir cinsiyetle ilişkili semptomlar farklıdır. Kadınlarda daha fazla sayıda nüks, düşük beyaz kan hücresi sayısı, daha fazla artrit, Raynaud fenomeni ve psikiyatrik semptomlar görülme eğilimindedir. Erkeklerde daha fazla nöbet, böbrek hastalığı, serozit (akciğerleri ve kalbi kaplayan dokuların iltihabı), cilt sorunları ve periferik nöropati görülme eğilimindedir. ⓘ

Cilt

Lupuslu kişilerin %70 kadarında bazı deri semptomları görülür. Üç ana lezyon kategorisi kronik kutanöz (diskoid) lupus, subakut kutanöz lupus ve akut kutanöz lupustur. Diskoid lupusu olan kişilerde ciltte kalın, kırmızı pullu yamalar görülebilir. Benzer şekilde, subakut kutanöz lupus da kırmızı, pullu cilt lekeleri olarak kendini gösterir ancak kenarları belirgindir. Akut kutanöz lupus döküntü olarak kendini gösterir. Bazılarında hastalıkla ilişkili klasik malar döküntü (yaygın olarak kelebek döküntüsü olarak bilinir) vardır. Bu döküntü SLE'li kişilerin %30 ila 60'ında görülür. ⓘ

Saç dökülmesi, ağız ve burun ülserleri ve ciltte lezyonlar diğer olası belirtilerdir. ⓘ

Kaslar ve kemikler

Tüm eklemler risk altında olsa da, en yaygın olarak eklem ağrısı için tıbbi yardım istenir ve genellikle el ve el bileğinin küçük eklemleri etkilenir. Hastalığa yakalananların yüzde 90'ından fazlası hastalıklarının bir döneminde eklem veya kas ağrısı yaşayacaktır. Romatoid artritin aksine, lupus artriti daha az sakatlık yaratır ve genellikle eklemlerde ciddi tahribata neden olmaz. Lupus artriti olan kişilerin yüzde onundan daha azında el ve ayaklarda deformiteler gelişir. SLE'li kişiler osteoartiküler tüberküloz gelişimi açısından özellikle risk altındadır. ⓘ

Romatoid artrit ile SLE arasında olası bir ilişki olduğu öne sürülmüştür ve SLE nispeten genç kadınlarda artmış kemik kırığı riski ile ilişkili olabilir. ⓘ

Kan

Anemi SLE'li çocuklarda yaygındır ve vakaların yaklaşık %50'sinde gelişir. Düşük trombosit sayısı ve beyaz kan hücresi sayısı hastalığa veya farmakolojik tedavinin bir yan etkisine bağlı olabilir. SLE'li kişilerde serumlarında fosfolipidlere karşı otoantikorların bulunduğu antifosfolipid antikor sendromu (trombotik bir bozukluk) görülebilir. Antifosfolipid antikor sendromu ile ilişkili anormallikler arasında paradoksal uzamış parsiyel tromboplastin zamanı (genellikle hemorajik bozukluklarda görülür) ve antifosfolipid antikorlar için pozitif bir test bulunur; bu tür bulguların kombinasyonu "lupus antikoagülan-pozitif" terimini kazandırmıştır. SLE'de görülen bir başka otoantikor bulgusu da anti-kardiyolipin antikorudur ve frengi için yanlış pozitif teste neden olabilir. ⓘ

Kalp

SLE perikardit-kalbi çevreleyen dış zarın iltihaplanmasına, miyokardit-kalp kasının iltihaplanmasına veya endokardit-kalbin iç zarının iltihaplanmasına neden olabilir. SLE'nin endokarditi bulaşıcı değildir ve Libman-Sacks endokarditi olarak da adlandırılır. Mitral kapağı ya da triküspit kapağı tutar. Ateroskleroz da genel popülasyona göre daha sık görülür ve daha hızlı ilerler. ⓘ

Steroidler bazen lupus için anti-enflamatuar bir tedavi olarak reçete edilir; ancak kişinin kalp hastalığı, yüksek kolesterol ve ateroskleroz riskini artırabilir. ⓘ

Akciğerler

SLE plörezi olarak bilinen akciğer zarı iltihabının yanı sıra plöritik ağrıya da neden olabilir ve bu durum nadiren akciğer hacminin azalmasını içeren küçülen akciğer sendromuna yol açabilir. Diğer ilişkili akciğer hastalıkları arasında pnömonit, kronik yaygın interstisyel akciğer hastalığı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli ve pulmoner hemoraji yer alır. ⓘ

Böbrekler

İdrarda ağrısız kan veya protein geçişi genellikle böbrek tutulumunun tek belirtisi olabilir. Lupus nefriti ile akut veya kronik böbrek yetmezliği gelişebilir ve bu durum akut veya son dönem böbrek yetmezliğine yol açabilir. SLE'nin erken tanınması ve immünosüpresif ilaçlar veya kortikosteroidlerle tedavi edilmesi sayesinde, son dönem böbrek yetmezliği vakaların %5'inden daha azında görülür; riskin kat kat yüksek olduğu siyah nüfus hariç. ⓘ

SLE'nin histolojik ayırt edici özelliği "tel halka" anormalliklerinin görüldüğü membranöz glomerülonefrittir. Bu bulgu, glomerüler bazal membran boyunca immün kompleks birikiminden kaynaklanır ve immünofloresan testinde tipik bir granüler görünüme yol açar. ⓘ

Nöropsikiyatrik

Nöropsikiyatrik sendromlar, SLE merkezi veya periferik sinir sistemini etkilediğinde ortaya çıkabilir. Amerikan Romatoloji Koleji, sistemik lupus eritematozusta 19 nöropsikiyatrik sendrom tanımlamaktadır. SLE ile eş zamanlı nöropsikiyatrik sendromların (şimdi NPSLE olarak adlandırılmaktadır) teşhisi, tıptaki en zor zorluklardan biridir, çünkü bazıları bulaşıcı hastalık veya inme belirtileri ile karıştırılabilecek çok farklı semptom modellerini içerebilir. ⓘ

Spesifik bir lupus baş ağrısının varlığı ve SLE vakalarında baş ağrısına en uygun yaklaşım tartışmalı olsa da, SLE'li kişilerde sık görülen bir nörolojik bozukluk baş ağrısıdır. SLE'nin diğer yaygın nöropsikiyatrik belirtileri arasında bilişsel işlev bozukluğu, duygudurum bozukluğu, serebrovasküler hastalık, nöbetler, polinöropati, anksiyete bozukluğu, psikoz, depresyon ve bazı aşırı durumlarda kişilik bozuklukları yer alır. Steroid psikozu da hastalığın tedavisinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Nadiren kafa içi basınç artışı, papilödem ve baş ağrısı ile karakterize intrakraniyal hipertansiyon sendromu ile ortaya çıkabilir, ara sıra abdusens sinir parezisi, yer kaplayan bir lezyon veya ventriküler genişleme yoktur ve beyin omurilik sıvısı kimyasal ve hematolojik bileşenleri normaldir. ⓘ

Daha nadir görülen belirtiler arasında akut konfüzyonel durum, Guillain-Barré sendromu, aseptik menenjit, otonomik bozukluk, demiyelinizan sendrom, mononöropati (mononöritis multipleks olarak ortaya çıkabilir), hareket bozukluğu (daha spesifik olarak kore), myastenia gravis, myelopati, kraniyal nöropati ve pleksopati yer almaktadır. ⓘ

Nörolojik bozukluklar lupuslu kişilerde morbidite ve mortalitenin önemli bir yüzdesine katkıda bulunur. Sonuç olarak, morbidite ve mortalite oranlarını azaltma umuduyla lupusun nöral tarafı incelenmektedir. Bu hastalığın bir yönü, kan-beyin bariyerinin epitel hücrelerine ciddi hasar vermesidir. Bazı bölgelerde, depresyon SLE'li kadınların %60'ını etkilemektedir. ⓘ

Gözler

Göz tutulumu insanların üçte biri kadarında görülür. En yaygın hastalıklar kuru göz sendromu ve sekonder Sjögren sendromudur, ancak episklerit, sklerit, retinopati (bir gözden çok her iki gözü etkiler), iskemik optik nöropati, retina dekolmanı ve sekonder açı kapanması glokomu görülebilir. Ayrıca, SLE tedavisinde kullanılan ilaçlar göz hastalığına neden olabilir: uzun süreli glukokortikoid kullanımı katarakt ve ikincil açık açılı glokoma neden olabilir ve uzun süreli hidroksiklorokin tedavisi vorteks keratopati ve makülopatiye neden olabilir. ⓘ

Üreme sistemi

Çoğu gebelik olumlu sonuçlanırken, gebelik sırasında olumsuz olayların meydana gelme riski daha yüksektir. SLE, rahimde fetal ölüm ve spontan düşük (düşük) oranlarında artışa neden olur. SLE'li kişilerde genel canlı doğum oranının %72 olduğu tahmin edilmektedir. Gebelik sırasında hastalığı alevlenen SLE'li kişilerde gebelik sonuçları daha kötü görünmektedir. ⓘ

Yenidoğan lupusu, SLE'li bir anneden doğan bir bebekte SLE semptomlarının ortaya çıkmasıdır; en yaygın olarak diskoid lupus eritematozusa benzeyen bir döküntü ve bazen kalp bloğu veya karaciğer ve dalak büyümesi gibi sistemik anormalliklerle kendini gösterir. Yenidoğan lupusu genellikle iyi huyludur ve kendi kendini sınırlar. ⓘ

SLE tedavisi için kullanılan ilaçlar kadın ve erkek üremesi için ciddi riskler taşıyabilir. Siklofosfamid (Cytoxan olarak da bilinir), kırk yaşından önce yumurtalıkların normal işlevini kaybetmesi olan erken yumurtalık yetmezliğine (POI) neden olarak kısırlığa yol açabilir. Metotreksat fetüslerde terminasyona veya deformiteye neden olabilir ve yaygın bir abortifasandır ve yüksek doz alan ve baba olmayı planlayan erkekler için, tohumlamadan önce 6 aylık bir bırakma süresi önerilir. ⓘ

Sistemik

SLE'de yorgunluk muhtemelen çok faktörlüdür ve yalnızca hastalık aktivitesi veya anemi ya da hipotiroidizm gibi komplikasyonlarla değil, aynı zamanda ağrı, depresyon, kötü uyku kalitesi, kötü fiziksel uygunluk ve sosyal destek eksikliği ile de ilişkilendirilmiştir. ⓘ

Nedenler

SLE muhtemelen genetik bir yatkınlık ile bağışıklık sisteminde kusurlara yol açan çevresel bir tetikleyicinin birleşiminden kaynaklanmaktadır. SLE ile ilişkili faktörlerden biri de D vitamini eksikliğidir. ⓘ

Genetik

SLE ailelerde görülür, ancak tek bir nedensel gen tanımlanmamıştır. Bunun yerine, çevresel faktörler tarafından tetiklendiğinde birden fazla genin bir kişinin lupus geliştirme şansını etkilediği görülmektedir. HLA sınıf I, sınıf II ve sınıf III genleri SLE ile ilişkilidir, ancak sadece sınıf I ve II bağımsız olarak SLE riskinin artmasına katkıda bulunur. SLE için risk varyantları içeren diğer genler IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A, ITGAM, BLK, TNFSF4 ve BANK1'dir. Duyarlılık genlerinden bazıları popülasyona özgü olabilir. Ailelerdeki hastalık oranlarına ilişkin genetik çalışmalar, bu hastalığın genetik temelini >%66'lık bir kalıtsallıkla desteklemektedir. Tek yumurta (monozigotik) ikizlerinin, çift yumurta (dizigotik) ikizleri ve paylaşılan kalıtımda yalnızca %2-5 uyum gösteren diğer tam kardeşlere kıyasla hastalığa duyarlılığı >%35 oranında paylaştığı bulunmuştur. ⓘ

SLE birçok genetik bölge ile ilişkili olduğundan, muhtemelen oligojenik bir özelliktir, yani hastalığa yatkınlığı kontrol eden birkaç gen vardır. ⓘ

SLE, semptomlarının diğer otoimmün hastalıklarla önemli ölçüde örtüşmesi nedeniyle prototip bir hastalık olarak kabul edilmektedir. ⓘ

İlaç reaksiyonları

İlaca bağlı lupus eritematozus, genellikle uzun süreli bir hastalık için tedavi gören kişilerde ortaya çıkan (genellikle) geri dönüşümlü bir durumdur. İlaca bağlı lupus SLE'yi taklit eder. Bununla birlikte, ilaca bağlı lupus belirtileri genellikle atağı tetikleyen ilaç kesildiğinde kaybolur. En yaygın olanları prokainamid, izoniazid, hidralazin, kinidin ve fenitoin olmak üzere 38'den fazla ilaç bu duruma neden olabilir. ⓘ

Sistemik olmayan lupus formları

Diskoid (kutanöz) lupus deri semptomlarıyla sınırlıdır ve yüz, boyun, kafa derisi veya kollardaki döküntülerden biyopsi yapılarak teşhis edilir. DLE'li kişilerin yaklaşık %5'i SLE'ye ilerler. ⓘ

Patofizyoloji

SLE, bilinmeyen çevresel faktörler tarafından tetiklenir. SLE'de vücudun bağışıklık sistemi kendi proteinlerine, özellikle de hücre çekirdeğindeki proteinlere karşı antikorlar üretir. Bu antikor saldırıları SLE'nin doğrudan nedenidir. ⓘ

SLE, potansiyel tip II tutulumu ile tip III aşırı duyarlılık yanıtı olduğuna inanılan kronik inflamatuar bir hastalıktır. Retikülat ve stellat akral pigmentasyon, SLE'nin olası bir belirtisi ve yüksek anti-kardiyolipin antikor titreleri veya tedavinin bir sonucu olarak düşünülmelidir. ⓘ

SLE'li kişilerde yoğun poliklonal B hücresi aktivasyonu vardır ve popülasyon olgunlaşmamış B hücrelerine doğru kayar. CD27+/IgD-artmış hafıza B hücreleri immünosupresyona daha az duyarlıdır. CD27-/IgD- bellek B hücreleri artmış hastalık aktivitesi ve renal lupus ile ilişkilidir. B hücresi yanıtlarını düzenleyen ve hedef dokulara sızan T hücrelerinin sinyalizasyon, yapışma, birlikte uyarılma, gen transkripsiyonu ve alternatif ekleme konularında kusurları vardır. B-lenfosit stimülatörü (BLys, B-hücre aktive edici faktör (BAFF) olarak da bilinir), interlökin 6, interlökin 17, interlökin 18, tip I interferonlar ve tümör nekroz faktörü α (TNFα) sitokinleri enflamatuar süreçte yer alır ve potansiyel terapötik hedeflerdir. ⓘ

Kompleman sisteminde düşük C3 seviyeleri sistemik lupus eritematozus ile ilişkilidir ⓘ

Hücre ölümü sinyalizasyonu

• Monositlerde ve keratinositlerde apoptoz artmıştır
• Fas'ın B hücreleri ve T hücreleri tarafından ekspresyonu artar
• Lenfositlerin apoptotik oranları ile hastalık aktivitesi arasında korelasyon vardır.
• T lenfositlerinde nekroz artmıştır. ⓘ

Tingible body makrofajları (TBM'ler) - ikincil lenf düğümlerinin germinal merkezlerindeki büyük fagositik hücreler - CD68 proteinini ifade eder. Bu hücreler normalde somatik hipermutasyondan sonra apoptoz geçiren B hücrelerini yutar. SLE'li bazı kişilerde önemli ölçüde daha az TBM bulunabilir ve bu hücreler nadiren apoptotik B hücrelerinden materyal içerir. Ayrıca, TBM'lerin dışında sindirilmemiş apoptotik çekirdekler bulunabilir. Bu materyal, B hücrelerinin ve T hücrelerinin toleransı için bir tehdit oluşturabilir. Germinal merkezdeki dendritik hücreler bu tür antijenik materyali endositoz edebilir ve T hücrelerine sunarak onları aktive edebilir. Ayrıca, apoptotik kromatin ve çekirdekler foliküler dendritik hücrelerin yüzeylerine yapışabilir ve bu materyali somatik hipermutasyon yoluyla rastgele self-protein özgüllüğü kazanmış olabilecek diğer B hücrelerini aktive etmek için kullanılabilir hale getirebilir. Mitokondriyal işlev bozukluğu, oksidatif stres ve ATP'nin tükenmesi nedeniyle T lenfositlerinde pro-inflamatuar bir hücre ölümü şekli olan nekroz artar. ⓘ

Temizleme eksikliği

Temizleme eksikliği

Ölen hücrelerin temizlenmesinin bozulması, bu sistemik otoimmün hastalığın gelişimi için potansiyel bir yoldur. Bu, artmış apoptoza ek olarak yetersiz fagositik aktivite, bozulmuş lizozomal degradasyon ve yetersiz serum bileşenlerini içerir. ⓘ

SLE, apoptotik temizlemedeki kusurlar ve apoptotik döküntülerin neden olduğu zararlı etkilerle ilişkilidir. Erken apoptotik hücreler, fosfatidilserin gibi hücre yüzeyi proteinlerinden oluşan "beni ye" sinyallerini ifade ederek bağışıklık hücrelerinin onları yutmasını sağlar. Apoptotik hücreler ayrıca makrofajları ve dendritik hücreleri çekmek için beni bul sinyallerini de ifade eder. Apoptotik materyal fagositler tarafından doğru şekilde uzaklaştırılmadığında, bunun yerine antijen sunan hücreler tarafından yakalanır ve bu da antinükleer antikorların gelişmesine yol açar. ⓘ

SLE'li kişilerin tam kanından izole edilen monositler, apoptotik hücrelerin alımında rol oynayan CD44 yüzey moleküllerinin ekspresyonunda azalma gösterir. Lenf düğümlerinin germinal merkezlerinde bulunan monositlerin ve tingible body makrofajların (TBM'ler) çoğu kesinlikle farklı bir morfoloji gösterir; daha küçük veya seyrektirler ve daha erken ölürler. Kompleman faktörleri, CRP ve bazı glikoproteinler gibi serum bileşenleri de etkili bir fagositoz için belirleyici öneme sahiptir. SLE'de bu bileşenler genellikle eksik, azalmış veya verimsizdir. ⓘ

SLE sırasında makrofajlar lizozomlarını olgunlaştıramaz ve sonuç olarak, Toll benzeri reseptörlerin kronik aktivasyonu ve fagolizozomal membranın permeabilizasyonu ile sonuçlanan, sitozolik sensörlerin aktivasyonuna izin veren, içselleştirilmiş apoptotik kalıntıların bozulması bozulur. Buna ek olarak, bozulmamış apoptotik döküntüler hücre zarına geri döner ve hücre yüzeyinde birikir. ⓘ

Son araştırmalar, lupuslu bazı kişiler (özellikle lupus nefriti olanlar) ile nötrofil hücre dışı tuzaklarının (NET'ler) parçalanmasındaki bozukluk arasında bir ilişki bulmuştur. Bunlar, DNAse1'in kendisindeki anormalliklerden ziyade, DNAse1 inhibe edici faktörlerden veya insanların serumundaki NET koruyucu faktörlerden kaynaklanıyordu. Lupusta DNAse1 mutasyonları şimdiye kadar sadece bazı Japon kohortlarında bulunmuştur. ⓘ

Erken apoptotik hücrelerin temizlenmesi çok hücreli organizmalarda önemli bir işlevdir. Bu yetenek bozulursa apoptoz sürecinin ilerlemesine ve nihayetinde hücrelerin ikincil nekrozuna yol açar. Nekrotik hücreler, potansiyel otoantijenler olarak nükleer parçaların yanı sıra, membran bütünlüklerini kaybettikleri için dendritik hücrelerin (DC'ler) olgunlaşmasını indükleyen iç tehlike sinyalleri salgılar. Apoptotik hücrelerin artan görünümü de verimsiz temizlenmeyi uyarır. Bu da DC'lerin olgunlaşmasına ve ayrıca MHC molekülleri aracılığıyla geç apoptotik veya ikincil nekrotik hücrelerin hücre içi antijenlerinin sunumuna yol açar. Otoimmünite muhtemelen geç apoptotik ve ikincil nekrotik hücrelerden türetilen nükleer ve hücre içi otoantijenlere uzun süre maruz kalmaktan kaynaklanır. Apoptotik hücrelere karşı B ve T hücre toleransı ortadan kalkar ve lenfositler bu otoantijenler tarafından aktive edilir; inflamasyon ve plazma hücreleri tarafından otoantikor üretimi başlatılır. Kutanöz lupus eritematozuslu (CLE) kişilerde apoptotik hücreler için deride bir temizleme eksikliği de gözlenmiştir. ⓘ

Germinal merkezler

SLE'li bir kişide ve kontrollerde germinal merkezler (şematik). Kırmızı: Tingible body makrofajlarında CD68; siyah: TUNEL pozitif apoptotik hücreler. 1) Çiçekli germinal merkezlere sahip sağlıklı donörler, yutulmuş apoptotik hücreler içeren dev tingible body makrofajları (TBM) gösterir ve TBM dışında yutulmamış apoptotik hücre yoktur. 2) Foliküler lenfomalı kişilerde, birkaç yutulmuş apoptotik hücre içeren küçük dişlenebilir vücut makrofajları (TBM) görülür, ancak TBM dışında yutulmamış apoptotik hücre yoktur. 3) SLE'li bazı kişilerde (1) TBM eksikliği ve muhtemelen foliküler dendritik hücreler olan iğ şeklindeki hücrelerin yüzeylerini süsleyen çok sayıda sindirilmemiş apoptotik hücre görülür (SLE 1). 4) SLE'li bazı kişilerde az sayıda yutulmuş apoptotik hücre içeren TBM ve TBM dışında çok sayıda yutulmamış apoptotik hücre görülür (SLE 2). Bununla birlikte, SLE'li kişilerin yaklaşık %50'si oldukça normal germinal merkez gösterir. ⓘ

Sağlıklı koşullarda, apoptotik lenfositler germinal merkezlerde (GC) özelleşmiş fagositler olan tingible body makrofajlar (TBM) tarafından uzaklaştırılır, bu nedenle serbest apoptotik ve potansiyel otoantijenik materyal görülemez. SLE'li bazı kişilerde, apoptotik hücrelerin etkin bir şekilde temizlenememesi nedeniyle GC'de apoptotik debris birikimi gözlenebilir. TBM'ye yakın olarak, foliküler dendritik hücreler (FDC) GC'de lokalize olur ve bunlar antijen materyalini yüzeylerine bağlar ve kemik iliği kaynaklı DC'nin aksine, bunu ne alır ne de MHC molekülleri aracılığıyla sunar. ⓘ

Otoreaktif B hücreleri somatik hipermutasyon sırasında kazara ortaya çıkabilir ve germinal merkez ışık bölgesine göç edebilir. Tesadüfen olgunlaşan otoreaktif B hücreleri normalde foliküler dendritik hücrelere ekilen antijen tarafından hayatta kalma sinyalleri almaz ve apoptoz ile yok olur. Temizleme eksikliği durumunda, apoptotik nükleer kalıntılar GC'nin ışık bölgesinde birikir ve FDC'ye bağlanır. Bu, otoreaktif B-hücreleri için bir germinal merkez hayatta kalma sinyali görevi görür. Manto bölgesine göç ettikten sonra, otoreaktif B hücreleri, otoantikor üreten plazma hücrelerinin ve B bellek hücrelerinin olgunlaşmasını teşvik eden otoreaktif yardımcı T hücrelerinden daha fazla hayatta kalma sinyaline ihtiyaç duyar. Otoreaktif T hücrelerinin varlığında, kronik bir otoimmün hastalık ortaya çıkabilir. ⓘ

Anti-nRNP otoimmünite

nRNP A ve nRNP C'ye karşı anti-nRNP otoantikorları başlangıçta sınırlı, prolin bakımından zengin motifleri hedef almıştır. Antikor bağlanması daha sonra diğer epitoplara yayılmıştır. nRNP ve Sm otoantikorlarının ilk hedefleri arasındaki benzerlik ve çapraz reaktivite, nedende olası bir ortaklığı ve moleküller arası epitop yayılımı için bir odak noktasını tanımlar. ⓘ

Diğerleri

Sistemik lupus eritematozuslu insan ve farelerin serumlarında yüksek HMGB1 ekspresyonu bulunmuştur, high mobility group box 1 (HMGB1) kromatin mimarisine ve transkripsiyonel düzenlemeye katılan bir nükleer proteindir. Son zamanlarda, HMGB1'in enflamatuar ve bağışıklık sistemini uyarıcı özellikleri nedeniyle kronik enflamatuar ve otoimmün hastalıkların patogenezine katkıda bulunduğuna dair kanıtlar artmaktadır. ⓘ

İnsan bağışıklık(immun) sistemi hücreleri kendi doku yıkım artıklarını,normalde, yabancı antijenlerden ayırt edebilir

Hastalığın temel nedeni akut faz reaktanı denen ve immun sistemi inflamasyon durumuna geçmesini uyaran maddelerin fonksiyon bozukluğudur. Bu akut faz reaktanlarından hastalıkta en önemli oluşturucu etken CRP(C reaktif protein)dir. CRP fonksiyon olarak vücudumuzdaki yangısal (inflamatuvar) olaylarda hasarlanıp yıkılabilen "insan dokusu" hücrelerinin "DNA histonu,hücre zarı glikoproteinleri" gibi insana özgü yıkım artıklarına yapışır ve kompleman yolunu uyarır.Bununla birlikte bölgeye gelen makrofajlar ve lenfositler, doku yıkım artıklarına yapışmış CRP'leri tanıyarak CRP sayesinde kendi vücuduna ait olan antijenleri tanımış olurlar.Kendi antijenlerini tanıyan bu immun sistem hücreleri kendi antijenlerine karşı tolerans geliştirir böylece herhangi bir otoimmun durum oluşmaz. ⓘ

Patofizyolojik mekanizma olarak serum CRP miktarının azalması hastalığı tetikler

Sıklıkla genç kadınlarda klinik semptomlar başlamadan önce dramatik olarak serum CRP miktarı çok çok azalır; bu nedenle vücutta her an olan inflamatuvar durumlarda hasarlanan insan doku hücre antijenleri CRP ile işaretlenemez; bu nedenle bölgeye gelen immun sistem hücreleri kendi vücut antijenlerini özellikle insan Kromozomunun DNA histon proteinlerini yabancı bir antijen olarak algılar ve DNA proteinlerine karşı otoimmun saldırıya neden olacak Antinükleerotoantikor(ANA)'ları üretir. ANA antikorları otoantikor görevi görerek sağlıklı insan hücrelerinin çekirdeğindeki kromozom proteinlerine bağlanır bu durum kromozomu hasarladığı için doku hasarına yol açan patolojik süreçleri başlatır. ⓘ

Patolojik olarak Hepatositlerde yeterli düzeyde CRP ve diğer akut faz reaktanlarının üretilememesi hastalığı tetikler

Vücudumuzda sürekli subklinik bir yangı (inflamasyon) mevcuttur. Yangıda immun sistem hücrelerinden salınan IL-1,IL-6, TNF-alfa gibi sitokinler Karaciğer hücrelerini (hepatositler) uyararak CRP, Serum Amiloid proteinleri gibi akut faz reaktanlarının üretilip kana verilmesine yol açar. Fakat, SLE'de ağır bir yangısal süreç olmasına karşın CRP ve diğer akut faz reaktanlarının serum düzeyi sıklıkla normal veya göreceli olarak azalmıştır. Oysa SLE dışındaki Romatoid artrit gibi inflamatuar romatizmal hastalıklarda CRP ve diğer akut faz reaktanları serum düzeyi normalin kat kat üstünde değerlerdedir. Bu durum aşağıdaki iki nedenden ötürü SLE'nin oluşum mekanizmasını açıklar:

• Hepatositlerde sitokinleri algılayan reseptörlerin eksik sentezlenmesi veya herediter(genetik),edinilmiş reseptör mutasyonları
• Hepatositlerde akut faz reaktanı sentez bozuklukları ⓘ

Bunun gibi hipotezlerde olduğu öne sürülmüş problemler serum CRP ve akut faz reaktanı miktarını göreceli olarak düşürür. ⓘ

Patofizyolojik Mekanizmaların Klinik Yansımaları

Patolojik süreçlerde, sık hasarlanan doku genelde böbreklerdir. Bunun yanı sıra klasik romatolojik hastalık kuralına bağlı olarak eklemler (artrit), kan damarları, deri (kelebek tarzında yüz döküntüsü,fotosensivite) ve gastrointestinal sistem (bulantı,kusma,malabsorbsiyon) etkilenmeleri saptanır. Seröz zarlarda (periton, perikard, plevra) doku yıkımı olur. Klinik bulgular bu patofizyolojik süreçler üzerinden şekillenir. ⓘ

Teşhis

SLE'de görülebilen vakuolar arayüz dermatitini gösteren mikrograf. H&E boyası. ⓘ

Anti-IgG antikoru kullanılarak doğrudan immünofloresan için hazırlanmış bir insan derisi kesitinin mikrografı. Deri, sistemik lupus eritematozuslu bir kişiye aittir ve iki farklı yerde IgG birikimi göstermektedir. Birincisi epidermal bazal membran boyunca bant benzeri bir birikimdir ("lupus bant testi" pozitiftir); ikincisi epidermal hücrelerin çekirdekleri içindedir (antinükleer antikorlar mevcuttur). ⓘ

Laboratuvar testleri

Antinükleer antikor (ANA) testi ve anti-ekstrakte edilebilir nükleer antijen (anti-ENA) SLE için serolojik testlerin temelini oluşturur. ANA negatifse hastalık ekarte edilebilir. ⓘ

ANA'ları tespit etmek için çeşitli teknikler kullanılır. En yaygın kullanılanı dolaylı immünofloresan (IF) yöntemidir. Floresan paterni, kişilerin serumunda bulunan antikor tipini gösterir. Doğrudan immünofloresan, insanların cildindeki immünoglobulin ve kompleman proteinlerinin birikintilerini tespit edebilir. Güneşe maruz kalmamış cilt test edildiğinde, pozitif bir doğrudan IF (lupus bant testi olarak adlandırılır) sistemik lupus eritematozusun kanıtıdır. ⓘ

ANA taraması birçok bağ dokusu bozukluğu ve diğer otoimmün hastalıklarda pozitif sonuç verir ve normal bireylerde de ortaya çıkabilir. Antinükleer antikorların alt tipleri arasında anti-Smith ve anti-çift sarmallı DNA (dsDNA) antikorları (SLE ile bağlantılıdır) ve anti-histon antikorları (ilaca bağlı lupus ile bağlantılıdır) bulunur. Anti-dsDNA antikorları SLE için oldukça spesifiktir; vakaların %70'inde bulunurken, SLE'si olmayan kişilerin yalnızca %0,5'inde görülürler. Anti-dsDNA antikor titreleri, her vakada olmasa da, hastalık aktivitesini yansıtma eğilimindedir. SLE'li kişilerde görülebilen diğer ANA'lar anti-U1 RNP (sistemik skleroz ve karma bağ dokusu hastalığında da görülür), SS-A (veya anti-Ro) ve SS-B'dir (veya anti-La; her ikisi de Sjögren sendromunda daha yaygındır). SS-A ve SS-B, yenidoğan lupusunda kalp iletim bloğu için spesifik bir risk oluşturur. ⓘ

SLE şüphesinde rutin olarak yapılan diğer testler kompleman sistemi seviyeleri (düşük seviyeler bağışıklık sistemi tarafından tüketildiğini gösterir), elektrolitler ve böbrek fonksiyonu (böbrek etkilenmişse bozulur), karaciğer enzimleri ve tam kan sayımıdır. ⓘ

Lupus eritematozus (LE) hücre testi tanı için yaygın olarak kullanılmaktaydı, ancak LE hücreleri SLE vakalarının yalnızca %50-75'inde bulunduğu ve romatoid artrit, skleroderma ve ilaç duyarlılığı olan bazı kişilerde de bulunduğu için artık kullanılmamaktadır. Bu nedenle, LE hücre testi artık sadece nadiren yapılmaktadır ve çoğunlukla tarihsel bir öneme sahiptir. ⓘ

Tanı kriterleri

Bazı doktorlar Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) sınıflandırma kriterlerine dayanarak tanı koymaktadır. Ancak bu kriterler, daha yüksek güven düzeyleri gerektiren randomize kontrollü çalışmalar da dahil olmak üzere bilimsel araştırmalarda kullanılmak üzere oluşturulmuştur, bu nedenle SLE'li birçok kişi tüm kriterleri geçemeyebilir. ⓘ

Kriterler

Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) 1982 yılında on bir kriter oluşturmuş ve bu kriterler 1997 yılında klinik çalışmalarda SLE tanımını operasyonel hale getirmek için sınıflandırıcı bir araç olarak revize edilmiştir. Bu kriterlerin bireylere tanı koymak için kullanılması amaçlanmamıştır ve bu kapasitede iyi sonuç vermezler. Klinik çalışmalar için kişileri tanımlamak amacıyla, bir kişide 11 semptomdan 4'ü aynı anda veya iki ayrı durumda seri olarak mevcutsa SLE vardır. ⓘ

1. Malar döküntü (yanaklarda döküntü); duyarlılık = %57; özgüllük = %96.
2. Diskoid döküntü (ciltte yara izine neden olan kırmızı, pullu lekeler); duyarlılık = %18; özgüllük = %99.
3. Serozit: Plörezi (akciğerlerin etrafındaki zarın iltihaplanması) veya perikardit (kalbin etrafındaki zarın iltihaplanması); duyarlılık = %56; özgüllük = %86 (plevral daha duyarlı; kardiyak daha özgüldür).
4. Oral ülserler (oral veya nazofarengeal ülserleri içerir); duyarlılık = %27; özgüllük = %96.
5. Artrit: hassasiyet, şişme veya efüzyon ile birlikte iki veya daha fazla periferik eklemde erozif olmayan artrit; duyarlılık = %86; özgüllük = %37.
6. Işığa duyarlılık (ultraviyole ışığa maruz kalma döküntüye veya SLE alevlenmelerinin diğer semptomlarına neden olur); duyarlılık = %43; özgüllük = %96.
7. Kan-hematolojik bozukluk-hemolitik anemi (düşük kırmızı kan hücresi sayısı), lökopeni (beyaz kan hücresi sayısı<4000/µl), lenfopeni (<1500/µl) veya düşük trombosit sayısı (<100000/µl); duyarlılık = %59; özgüllük = %89. C3 ve C4'ün immün kompleks kaynaklı enflamasyon tarafından tüketilmesi veya SLE'ye yatkınlık yaratabilecek doğuştan kompleman eksikliği nedeniyle hipokomplementemi de görülür.
8. Böbrek bozukluğu: İdrarda günde 0,5 g'dan fazla protein veya mikroskop altında idrarda görülen hücresel döküntüler; duyarlılık = %51; özgüllük = %94.
9. Antinükleer antikor testi pozitif; duyarlılık = %99; özgüllük = %49.
10. İmmünolojik bozukluk: Pozitif anti-Smith, anti-ds DNA, antifosfolipid antikor veya sifiliz için yanlış pozitif serolojik test; duyarlılık = %85; özgüllük = %93. Olguların %70'inde anti-ss DNA varlığı (romatizmal hastalık ve sağlıklı kişilerde de pozitif olmasına rağmen).
11. Nörolojik bozukluk: Nöbetler veya psikoz; duyarlılık = %20; özgüllük = %98. ⓘ

ACR kriterleri dışında, lupuslu kişilerde şunlar da olabilir:

• Ateş (100 °F/37,7 °C üzerinde)
• aşırı yorgunluk
• saç dökülmesi
• Soğukta parmakların beyaz veya maviye dönmesi (Raynaud fenomeni) ⓘ

Bireysel tanı için kriterler

Bazı kişilerde, özellikle antifosfolipid sendromu olanlarda, yukarıdaki kriterlerden dördü olmaksızın SLE olabilir ve ayrıca SLE kriterlerde listelenenlerden farklı özelliklerle ortaya çıkabilir. ⓘ

Yinelemeli bölümleme, daha basit kriterleri tanımlamak için kullanılmıştır. Bu analiz iki tanısal sınıflandırma ağacı sunmuştur:

1. En basit sınıflandırma ağacı: Bir kişide immünolojik bozukluk (anti-DNA antikoru, anti-Smith antikoru, yanlış pozitif sifiliz testi veya LE hücreleri) veya malar döküntü varsa SLE tanısı konur. Duyarlılığı = %92 ve özgüllüğü = %92'dir.
2. Tam sınıflandırma ağacı: 6 kriter kullanır. Duyarlılığı = %97 ve özgüllüğü = %95'tir. ⓘ

Diğer alternatif kriterler önerilmiştir, örneğin 1998'de St. Thomas' Hastanesi "alternatif" kriterleri. ⓘ

Tedavi

SLE'nin tedavisi alevlenmelerin önlenmesini ve meydana geldiklerinde şiddetlerinin ve sürelerinin azaltılmasını içerir. ⓘ

Tedavi kortikosteroidleri ve anti-sıtma ilaçlarını içerebilir. Yaygın proliferatif glomerülonefrit gibi bazı lupus nefriti türleri aralıklı sitotoksik ilaçlar gerektirir. Bu ilaçlar siklofosfamid ve mikofenolatı içerir. Siklofosfamid enfeksiyon, pankreas sorunları, yüksek kan şekeri ve yüksek tansiyon gelişme riskini artırır. ⓘ

Hidroksiklorokin 1955 yılında FDA tarafından lupus için onaylanmıştır. Diğer hastalıklar için onaylanan bazı ilaçlar SLE için 'etiket dışı' olarak kullanılmaktadır. Kasım 2010'da bir FDA danışma paneli, belimumabın (Benlysta) lupusta sık görülen ağrı ve alevlenmeler için bir tedavi olarak onaylanmasını tavsiye etmiştir. İlaç Mart 2011'de FDA tarafından onaylanmıştır. ⓘ

Sağlık hizmeti kullanımı ve maliyetleri açısından, bir çalışma "ABD'deki SLE hastalarının, özellikle de orta veya şiddetli hastalığı olan bireylerin, önemli sağlık hizmeti kaynaklarını kullandığını ve yüksek tıbbi maliyetlere maruz kaldığını" ortaya koymuştur. ⓘ

SLE iyileşme ve alevlenme dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Alevlenme dönemlerinde kortizon dışı antiromatizmal ilaçlar, sıtma ilaçları, kortizon ve immunsupresif (bağışıklı sistemini baskılayıcı) ilaçlar kullanılabilir.tedavide en çok kullanılan ilaç kortikosteroidlerdir. ⓘ

İlaçlar

SLE'deki semptomların ve organ sistemi tutulumunun çeşitliliği nedeniyle, SLE'nin başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesi için bir bireydeki ciddiyetinin değerlendirilmesi gerekir. Hafif veya nükseden hastalık bazen güvenli bir şekilde tedavi edilmeden bırakılabilir. Gerekirse, nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar ve antimalaryaller kullanılabilir. Prednizon, mikofenolik asit ve takrolimus gibi ilaçlar geçmişte kullanılmıştır. ⓘ

Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar

Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD'lar) alevlenme sıklığını, hastalığın ilerlemesini ve steroid kullanım ihtiyacını azaltmak için önleyici olarak kullanılır; alevlenme meydana geldiğinde kortikosteroidlerle tedavi edilir. Yaygın olarak kullanılan DMARD'lar hidroksiklorokin gibi antimalaryaller ve immünosupresanlardır (örn. metotreksat ve azatioprin). Hidroksiklorokin, konstitüsyonel, kutanöz ve artiküler belirtiler için kullanılan FDA onaylı bir antimalaryaldir. Hidroksiklorokinin nispeten az yan etkisi vardır ve SLE'li kişilerde sağkalımı iyileştirdiğine dair kanıtlar vardır. Siklofosfamid şiddetli glomerülonefrit veya diğer organ hasarı komplikasyonları için kullanılır. Mikofenolik asit de lupus nefriti tedavisinde kullanılır, ancak bu endikasyon için FDA onaylı değildir ve FDA, hamile kadınlar tarafından kullanıldığında doğum kusurlarıyla ilişkili olabileceğine dair raporları araştırmaktadır. ⓘ

İmmünsüpresif ilaçlar

Daha ciddi vakalarda, hastalığı kontrol etmek ve semptomların (alevlenme olarak bilinir) tekrarlamasını önlemek için bağışıklık sistemini modüle eden ilaçlar (öncelikle kortikosteroidler ve immünosupresanlar) kullanılır. Dozaja bağlı olarak, steroide ihtiyaç duyan kişilerde Cushing sendromu gelişebilir; bu sendromun belirtileri arasında obezite, şişkin yuvarlak yüz, diabetes mellitus, iştah artışı, uyku güçlüğü ve osteoporoz sayılabilir. Başlangıçtaki yüksek doz azaltıldığında bu belirtiler azalabilir, ancak düşük dozların bile uzun süreli kullanımı kan basıncının yükselmesine ve katarakta neden olabilir. ⓘ

SLE için çok sayıda yeni immünosupresif ilaç aktif olarak test edilmektedir. Kortikosteroidlerin yaptığı gibi bağışıklık sistemini spesifik olmayan bir şekilde baskılamak yerine, bireysel [tipteki] bağışıklık hücrelerinin tepkilerini hedef alırlar. Bu ilaçlardan bazıları romatoid artrit tedavisi için FDA onaylıdır, ancak yüksek toksisite nedeniyle kullanımı sınırlıdır. ⓘ

Analjezi

SLE'li kişilerin büyük bir yüzdesinde değişen miktarlarda kronik ağrı olduğundan, reçetesiz satılan ilaçlar (çoğunlukla nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar) etkili bir rahatlama sağlamazsa daha güçlü reçeteli analjezikler (ağrı kesiciler) kullanılabilir. İndometasin ve diklofenak gibi güçlü NSAİİ'ler böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliği riskini artırdıkları için SLE'li kişiler için nispeten kontrendikedir. ⓘ

Ağrı tipik olarak opioidlerle tedavi edilir ve semptomların şiddetine göre etki gücü değişir. Opioidler uzun süre kullanıldığında, ilaç toleransı, kimyasal bağımlılık ve bağımlılık oluşabilir. Opiyat bağımlılığı tipik olarak bir endişe kaynağı değildir çünkü durumun tamamen ortadan kalkması olası değildir. Bu nedenle, kronik ağrı semptomları için opioidlerle ömür boyu tedavi oldukça yaygındır ve buna herhangi bir uzun vadeli opioid rejiminin tipik özelliği olan periyodik titrasyon eşlik eder. ⓘ

İntravenöz immünoglobulinler (IVIG'ler)

İntravenöz immünoglobulinler, organ tutulumu veya vaskülit ile SLE'yi kontrol etmek için kullanılabilir. Etki mekanizmaları iyi anlaşılmamış olsa da antikor üretimini azalttıkları veya bağışıklık komplekslerinin vücuttan temizlenmesini teşvik ettikleri düşünülmektedir. İmmünsüpresifler ve kortikosteroidlerin aksine, IVIG'ler bağışıklık sistemini baskılamaz, bu nedenle bu ilaçlarla ciddi enfeksiyon riski daha azdır. ⓘ

Yaşam tarzı değişiklikleri

Güneş ışığının hastalığın cilt belirtilerini şiddetlendirdiği bilindiğinden, SLE'de güneş ışığından kaçınmak kritik önem taşır. Yorgunluğa neden olan aktivitelerden kaçınmak da önemlidir çünkü SLE'li kişiler kolayca yorulabilir ve bu durum zayıflatıcı olabilir. Bu iki sorun, kişilerin uzun süreler boyunca eve bağlı kalmasına yol açabilir. SLE ile ilgisi olmayan ilaçlar sadece hastalığı kötüleştirmediği biliniyorsa reçete edilmelidir. Silika, pestisitler ve cıvaya mesleki maruziyet de hastalığı kötüleştirebilir. ⓘ

Böbrek nakli

Böbrek nakli, lupus nefritinin komplikasyonlarından biri olan son dönem böbrek hastalığı için tercih edilen tedavidir, ancak insanların %30'una kadarında tam hastalığın nüksetmesi yaygındır. ⓘ

Antifosfolipid sendromu

SLE'li kişilerin yaklaşık %20'sinde klinik olarak anlamlı düzeyde antifosfolipid antikorları bulunur ve bunlar antifosfolipid sendromu ile ilişkilendirilir. Antifosfolipid sendromu aynı zamanda beyinde nöral lupus semptomlarının başlamasıyla da ilişkilidir. Hastalığın bu formunda neden lupustan çok farklıdır: kan damarlarında trombozlar (kan pıhtıları veya "yapışkan kan") oluşur ve bunlar kan dolaşımı içinde hareket ederse ölümcül olabilir. Trombozlar beyne göç ederse, beyne giden kan akışını engelleyerek potansiyel olarak felce neden olabilirler. ⓘ

İnsanlarda bu bozukluktan şüpheleniliyorsa, erken teşhis için genellikle beyin taramaları gerekir. Bu taramalar beyinde kan akışının yeterli olmadığı lokalize alanları gösterebilir. Bu kişiler için tedavi planı antikoagülasyon gerektirir. Genellikle bu amaçla düşük doz aspirin reçete edilir, ancak tromboz içeren vakalarda varfarin gibi antikoagülanlar kullanılır. ⓘ

Hamilelik yönetimi

SLE'li annelerden doğan bebeklerin çoğu sağlıklı olsa da, SLE'li hamile anneler doğuma kadar tıbbi bakım altında kalmalıdır. Yenidoğan lupusu nadirdir, ancak komplikasyonlar açısından en yüksek risk altındaki annelerin belirlenmesi, doğumdan önce veya sonra hızlı tedaviye olanak sağlar. Buna ek olarak, SLE hamilelik sırasında alevlenebilir ve uygun tedavi annenin sağlığını daha uzun süre koruyabilir. Hamile olan ve anti-Ro (SSA) veya anti-La antikorlarına (SSB) sahip olduğu bilinen kadınlar, kalbin ve çevresindeki damar sisteminin sağlığını izlemek için genellikle gebeliğin 16. ve 30. haftalarında ekokardiyogram yaptırırlar. ⓘ

Aktif hastalık sırasında hamile kalmanın zararlı olduğu tespit edildiğinden, SLE'li kadınlara doğum kontrolü ve diğer güvenilir gebelik önleme yöntemleri rutin olarak tavsiye edilmektedir. Lupus nefriti en sık görülen belirtidir. ⓘ

Prognoz

SLE için bir tedavi mevcut değildir ancak hastalık için birçok tedavi vardır. ⓘ

1950'lerde SLE teşhisi konan çoğu kişi beş yıldan daha az yaşıyordu. Günümüzde %90'dan fazlası on yıldan uzun süre hayatta kalmakta ve birçoğu nispeten semptomsuz yaşamaktadır. 80-90'ı normal bir yaşam süresini bekleyebilir. Ancak ölüm oranları SLE'si olmayan kişilere kıyasla daha yüksektir. ⓘ

Prognoz tipik olarak erkekler ve çocuklar için kadınlardan daha kötüdür; ancak semptomlar 60 yaşından sonra ortaya çıkarsa, hastalık daha iyi huylu seyretme eğilimindedir. Erken mortalite, 5 yıl içinde, organ yetmezliği veya ezici enfeksiyonlardan kaynaklanır ve her ikisi de erken tanı ve tedavi ile değiştirilebilir. Geç evrelerde ölüm riski normal popülasyona kıyasla beş kat artar ve bu da SLE'li kişiler için önde gelen ölüm nedeni olan hızlanmış aterosklerozdan kaynaklanan kardiyovasküler hastalığa bağlanabilir. Kardiyovasküler sorun potansiyelini azaltmak için yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol önlenmeli veya agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Steroidler mümkün olan en kısa süre için en düşük dozda kullanılmalı ve semptomları azaltabilecek diğer ilaçlar mümkün olduğunca kullanılmalıdır. ⓘ

Epidemiyoloji

SLE'nin küresel oranları 100.000 kişide yaklaşık 20-70'tir. Kadınlarda bu oran 45 ila 64 yaş arasında en yüksektir. En düşük genel oran İzlanda ve Japonya'da görülmektedir. En yüksek oranlar ise ABD ve Fransa'da görülmektedir. Ancak, SLE'nin neden bazı ülkelerde diğerlerine kıyasla daha az yaygın olduğu sonucuna varmak için yeterli kanıt yoktur; bunun nedeni bu ülkelerdeki çevresel değişkenlik olabilir. Örneğin, farklı ülkeler farklı seviyelerde güneş ışığı almaktadır ve UV ışınlarına maruz kalmak SLE'nin dermatolojik semptomlarını etkilemektedir. Bazı çalışmalar, ırk ve lupus arasında hastalığın yaygınlığını etkileyen genetik bir bağlantı olduğunu varsaymaktadır. Eğer bu doğruysa, ülkelerin ırksal bileşimi hastalığı etkiler ve ırksal yapı değiştikçe bir ülkedeki insidansın da değişmesine neden olur. Bunun doğru olup olmadığını anlamak için, insidansı daha iyi anlamak amacıyla büyük ölçüde homojen ve ırksal olarak istikrarlı nüfusa sahip ülkeler incelenmelidir. Gelişmekte olan dünyadaki hastalık oranları belirsizdir. ⓘ

SLE oranı ülkeler, etnik köken ve cinsiyet arasında farklılık göstermekte ve zaman içinde değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, SLE oranına ilişkin bir tahmin 100.000'de 53'tür; başka bir tahmin ise etkilenen toplam nüfusun 322.000 ila 1 milyonun üzerinde olduğunu göstermektedir (100.000'de 98 ila 305). Kuzey Avrupa'da bu oran 100.000 kişide yaklaşık 40'tır. SLE, Avrupa kökenli olmayanlar arasında daha sık ve daha şiddetli görülür. Afro-Karayip kökenliler arasında bu oran 100.000'de 159'a kadar çıkmaktadır. Çocukluk çağında başlayan sistemik lupus eritematozus genellikle 3 ila 15 yaşları arasında ortaya çıkar ve kızlarda dört kat daha sık görülür. ⓘ

SLE'nin başlangıcı ve devamlılığı cinsiyetler arasında farklılıklar gösterebilirken, sosyoekonomik durum da önemli bir rol oynamaktadır. SLE'li ve düşük sosyoekonomik statüdeki kadınların, hastalığa sahip daha yüksek sosyoekonomik statüdeki kadınlara göre daha yüksek depresyon skorlarına, daha yüksek vücut kitle indeksine ve tıbbi bakıma daha kısıtlı erişime sahip olduğu gösterilmiştir. SLE'li kişiler daha düşük sosyoekonomik statüden geliyorlarsa, kendi bildirdikleri anksiyete ve depresyon puanları daha yüksektir. ⓘ

Türkiye'de SLE'nin hangi sıklıkla görüldüğü araştırılmamıştır. Bu tür araştırmaların yapıldığı ülkelerde 100.000 kişide 40 ila 100 kişide görülür. Her yaşta ortaya çıkabilirse de, en sık 13-40 yaşları arasında görülür. Hastaların %90’ı doğurganlık yaşındaki kadınlardır (tetikleyici faktör: östrojen). Kadın/Erkek oranı 9/1dir. SLE, çocuklarda ve yaşlılarda da görülür. ⓘ

Etnik köken

Irkın SLE oranını etkilediğine dair iddialar vardır. Ancak, ırk ve SLE arasındaki ilişkiyi inceleyen 2010 tarihli bir çalışma, ırk ve SLE arasındaki bağlantının sahte olabileceğini gösteren çeşitli sistematik ve metodolojik hata kaynakları tespit etmiştir. Örneğin, çalışmalar sosyal desteğin SLE ile ilişkili hasara karşı tampon görevi gören ve fizyolojik işlevselliği koruyan modüle edici bir faktör olduğunu göstermektedir. Farklı ırksal kökenlerden gelen kişilerin farklı düzeylerde sosyal destek alıp almadıklarını belirlemeye yönelik çalışmalar yapılmamıştır. Eğer bir fark varsa, bu durum ırk ve SLE'yi ilişkilendiren çalışmalarda karıştırıcı bir değişken olarak rol oynayabilir. SLE ile ilgili çalışmaları incelerken dikkat edilmesi gereken bir diğer uyarı da semptomların genellikle kendi kendine bildirilmesidir. Bu süreç, ek metodolojik hata kaynakları ortaya çıkarmaktadır. Çalışmalar, kendi kendine bildirilen verilerin sadece hastanın hastalıkla ilgili deneyiminden daha fazlasından etkilendiğini göstermiştir - sosyal destek, çaresizlik düzeyi ve hastalıkla ilgili anormal davranışlar da kendi kendine değerlendirmeyi etkilemektedir. Ayrıca, bir kişinin aldığı sosyal desteğin derecesi, sosyoekonomik durumu, sağlık sigortası ve bakıma erişim gibi diğer faktörler de bireyin hastalığının ilerlemesine katkıda bulunabilir. Katılımcıların sosyoekonomik durumunu [SES] kontrol eden çalışmalarda lupus progresyonunda ırksal farklılıklar bulunmamıştır. Katılımcılarının SES'ini kontrol eden çalışmalar, beyaz olmayan kişilerin beyazlara kıyasla daha ani hastalık başlangıcına sahip olduğunu ve hastalıklarının daha hızlı ilerlediğini bulmuştur. Beyaz olmayan hastalar genellikle daha fazla hematolojik, serozal, nörolojik ve renal semptom bildirmektedir. Bununla birlikte, semptomların şiddeti ve ölüm oranı hem beyaz hem de beyaz olmayan hastalarda benzerdir. Geç evre SLE'de farklı hastalık ilerleme oranları bildiren çalışmalar, büyük olasılıkla sosyoekonomik durum ve buna bağlı olarak bakıma erişimdeki farklılıkları yansıtmaktadır. Tıbbi bakım alan kişiler genellikle hastalığa bağlı daha az hasar görmüşlerdir ve yoksulluk sınırının altında olma olasılıkları daha düşüktür. Ek çalışmalar eğitim, medeni durum, meslek ve gelirin hastalığın ilerlemesini etkileyen bir sosyal bağlam oluşturduğunu ortaya koymuştur. ⓘ

Cinsiyet

SLE, birçok otoimmün hastalık gibi, kadınları erkeklerden daha sık, yaklaşık 9'a 1 oranında etkiler. X kromozomu, mutasyona uğrayabilen ve SLE'nin başlangıcına katkıda bulunabilen immünolojik ilişkili genleri taşır. Y kromozomunda otoimmün hastalıkla ilişkili tanımlanmış bir mutasyon yoktur. ⓘ

Hormonal mekanizmalar kadınlarda SLE görülme sıklığının artmasını açıklayabilir. SLE'nin başlangıcı, kadınlarda östrojen hidroksilasyonunun artmasına ve androjen seviyelerinin anormal derecede azalmasına bağlanabilir. Buna ek olarak, GnRH sinyalindeki farklılıkların da SLE'nin başlangıcına katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Kadınların erkeklerden daha fazla nüksetme olasılığı olsa da, bu nükslerin yoğunluğu her iki cinsiyet için de aynıdır. ⓘ

Hormonal mekanizmalara ek olarak, X kromozomu üzerinde bulunan spesifik genetik etkiler de SLE gelişimine katkıda bulunabilir. Çalışmalar, X kromozomunun cinsiyet hormonlarının seviyelerini belirleyebileceğini göstermektedir. Bir çalışma Klinefelter sendromu ile SLE arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. SLE'li XXY erkeklerde PAR1 gen bölgesinin kısmi triplikasyonuyla sonuçlanan anormal bir X-Y translokasyonu vardır. ⓘ

Değişen hastalık oranı

Amerika Birleşik Devletleri'nde SLE oranı 1955 yılında 1,0 iken 1974 yılında 7,6'ya yükselmiştir. Bu artışın daha iyi tanı konulmasından mı yoksa hastalığın sıklığının artmasından mı kaynaklandığı bilinmemektedir. ⓘ

Tarihçe

Bir zamanlar ölümcül olmayan, şekil bozucu bir deri hastalığı olarak kabul edilen lupus eritematozusun tarihsel bir çizimi. ⓘ

SLE'nin tarihi üç döneme ayrılabilir: klasik, neoklasik ve modern. Her dönemde, araştırma ve dokümantasyon SLE'nin anlaşılmasını ve teşhisini ilerletmiş, 1851'de otoimmün bir hastalık olarak sınıflandırılmasına ve günümüzde SLE'li kişiler için mevcut olan çeşitli teşhis seçeneklerine ve tedavilere yol açmıştır. Tıp biliminin SLE'nin tanı ve tedavisinde kaydettiği ilerlemeler, SLE tanısı konan bir kişinin yaşam beklentisini önemli ölçüde artırmıştır. ⓘ

Etimoloji

Lupus eritematozus terimi için çeşitli açıklamalar yapılmıştır. Lupus Latince "kurt" anlamına gelir ve "eritro" Yunanca "kırmızı" anlamına gelen ερυθρός kelimesinden türetilmiştir. Tüm açıklamalar, hastalığın klasik olarak burun ve yanaklar boyunca sergilediği kırmızımsı, kelebek şeklindeki malar döküntüden kaynaklanmaktadır. Lupus teriminin bu hastalığı tanımlamak için kullanılmasının nedeni 19. yüzyılın ortalarından gelmektedir. Ülserasyon veya nekroza neden olan birçok hastalığa, yaranın kurt ısırığını andırması nedeniyle "lupus" terimi verilmiştir. Bu, lezyonların düzensiz ve delik deşik olduğu ve bir kurt ısırığını andırdığı söylenen lupus vulgaris veya kronik yüz tüberkülozunun adlandırılmasına benzer. ⓘ

Klasik dönem

Klasik dönem, hastalığın Orta Çağ'da ilk kez tanınmasıyla başlamıştır. Lupus terimi, insanların bacaklarındaki ülserli yaraları tanımlamak için kullanan 12. yüzyıl İtalyan hekimi Rogerius Frugard'a atfedilir. Hastalığın resmi bir tedavisi yoktu ve hekimlerin insanlara yardım etmek için kullanabilecekleri kaynaklar sınırlıydı. ⓘ

Neoklasik dönem

Neoklasik dönem 1851 yılında Fransız doktor Pierre Cazenave tarafından günümüzde diskoid lupus olarak bilinen deri hastalığının belgelenmesiyle başlamıştır. Cazenave hastalığı lupus olarak adlandırmış ve bu hastalığı bulaşıcı olması dışında deriyi etkileyen diğer hastalıklardan ayırmak için eritematozus kelimesini eklemiştir. Cazenave hastalığı birçok kişide gözlemlemiş ve teşhis konusunda başkalarına yardımcı olmak için çok ayrıntılı notlar almıştır. Lupusun yetişkinleri ergenlikten otuzlu yaşların başına kadar etkilediğini ve yüzdeki döküntülerin en ayırt edici özelliği olduğunu belgeleyen ilk kişilerden biriydi. ⓘ

Hastalığın araştırılması ve belgelenmesi neoklasik dönemde Ferdinand von Hebra ve damadı Moritz Kaposi'nin çalışmalarıyla devam etti. Lupusun fiziksel etkilerinin yanı sıra hastalığın iç travmaya neden olma olasılığına dair bazı içgörüleri de belgelediler. Von Hebra, lupus semptomlarının uzun yıllar sürebileceğini ve hastalığın yıllarca süren agresif aktiviteden sonra "uykuya" geçebileceğini ve daha sonra aynı genel modeli izleyen semptomlarla yeniden ortaya çıkabileceğini gözlemledi. Bu gözlemler Hebra'nın 1872'de lupusu kronik bir hastalık olarak adlandırmasına yol açmıştır. ⓘ

Kaposi, lupusun iki şekilde ortaya çıktığını gözlemlemiştir: deri lezyonları (günümüzde diskoid lupus olarak bilinmektedir) ve sadece deriyi etkilemekle kalmayıp insanlarda ateş, artrit ve diğer sistemik bozukluklara da neden olan daha ağır bir form. Bu ikinci formda ayrıca yanaklarda ve burun köprüsünde görülen, yüzle sınırlı bir döküntü ortaya çıkmıştır; Kaposi buna "kelebek döküntüsü" adını vermiştir. Kaposi ayrıca kelebek döküntüsü geliştiren hastaların genellikle tüberküloz, anemi veya klorizis gibi başka bir hastalığa yakalandığını ve bu hastalıkların genellikle ölüme neden olduğunu gözlemledi. Kaposi, günümüzde sistemik lupus eritematozus olarak adlandırılan hastalığı, hastalığın tekrarlayan ve nükseden doğasını ve hastalık aktivitesi sırasında deri ve sistemik belirtiler arasındaki ilişkiyi belgeleyerek tanıyan ilk kişilerden biridir. ⓘ

19. yüzyılda lupus üzerine yapılan araştırmalar, 1895 yılında eritema eksudativum multiforme'nin dahili komplikasyonları hakkında üç makalesinden ilkini yayınlayan Sir William Osler'in çalışmalarıyla devam etmiştir. Çalışmasındaki tüm hasta vakaları SLE değildi ancak Osler'in çalışması sistemik hastalıklar hakkındaki bilgileri genişletti ve lupus da dahil olmak üzere çeşitli hastalıklar için kapsamlı ve kritik viseral komplikasyonları belgeledi. Lupuslu pek çok kişinin sadece deriyi değil vücuttaki diğer pek çok organı da etkileyen bir hastalığa sahip olduğuna dikkat çeken Osler, bu hastalık türünü diskoid lupus eritematozustan ayırmak için lupus eritematozus terimine "sistemik" kelimesini ekledi. Osler'in ikinci makalesi, tekrarlamanın hastalığın özel bir özelliği olduğunu ve atakların aylarca hatta yıllarca sürebileceğini belirtmiştir. Hastalığın daha fazla incelenmesi, 1903 yılında yayınlanan ve SLE tanısı konan hastaları etkileyen artrit, zatürre, tutarlı fikirler oluşturamama, hezeyan ve merkezi sinir sistemi hasarı gibi rahatsızlıkları belgeleyen üçüncü bir makaleye yol açtı. ⓘ

Modern dönem

1920'de başlayan modern dönem, diskoid ve sistemik lupusun nedeni ve tedavisine yönelik araştırmalarda önemli gelişmelere sahne olmuştur. 1920'lerde ve 1930'larda yapılan araştırmalar, lupusun ilk ayrıntılı patolojik tanımlarına yol açmış ve hastalığın böbrek, kalp ve akciğer dokusunu nasıl etkilediğini göstermiştir. 1948'de LE hücresinin (lupus eritematozus hücresi - başka hastalıklarda da görüldüğü için yanlış bir isimlendirme) keşfiyle bir dönüm noktası yaşandı. Mayo Clinic'teki bir grup araştırmacı tarafından keşfedilen bu hücre, beyaz kan hücrelerinin, beyaz kan hücresinin çekirdeğine baskı yapan başka bir hücrenin çekirdeğini içerdiğini ortaya çıkarmıştır. İstilacı çekirdeğin, fagositik ya da çöpçü bir hücre tarafından yutulmasını sağlayan bir antikorla kaplı olduğunu kaydeden araştırmacılar, bir hücrenin diğerini yutmasına neden olan antikora LE faktörü, iki çekirdekli hücreye de LE hücresi adını verdiler. LE hücresinin, anti-nükleer antikor (ANA) reaksiyonunun bir parçası olduğu belirlendi; vücut kendi dokusuna karşı antikor üretir. Bu keşif lupus için ilk kesin testlerden birinin yapılmasına yol açmıştır, çünkü LE hücreleri lupus tanısı konan kişilerin yaklaşık %60'ında bulunmaktadır. LE hücreleri SLE'li kişilerde her zaman görülmediğinden ve diğer otoimmün hastalıkları olan kişilerde de görülebildiğinden, LE hücre testi günümüzde nadiren kesin bir lupus testi olarak uygulanmaktadır. Varlıkları bir tanı koymaya yardımcı olabilir ancak artık kesin bir SLE tanısına işaret etmez. ⓘ

LE hücresinin keşfi daha fazla araştırmaya yol açmış ve bu da lupus için daha kesin testlerle sonuçlanmıştır. SLE'li kişilerin normal hücrelerin çekirdeklerine yapışarak bağışıklık sisteminin bu "işgalcilerle" savaşmak için beyaz kan hücreleri göndermesine neden olan oto-antikorlara sahip olduğu bilgisinden yola çıkılarak, özellikle LE hücresi yerine anti-nükleer antikoru (ANA) arayan bir test geliştirildi. Bu ANA testinin uygulanması daha kolaydı ve sadece lupusun değil, aynı zamanda diğer birçok ilgili hastalığın da kesin teşhisine yol açtı. Bu keşif, günümüzde otoimmün hastalıklar olarak bilinen hastalıkların anlaşılmasına yol açmıştır. ⓘ

Kişinin başka bir otoimmün hastalık değil de lupus olduğundan emin olmak için Amerikan Romatoloji Koleji (ACR), herhangi bir kombinasyonda SLE'ye işaret eden bir klinik ve immünolojik kriterler listesi oluşturmuştur. Bu kriterler, kişinin tanımlayabileceği semptomları (örneğin ağrı) ve bir doktorun fizik muayene ve laboratuvar test sonuçlarıyla tespit edebileceği şeyleri içerir. Liste ilk olarak 1971'de derlenmiş, 1982'de revize edilmiş ve 2009'da daha da revize edilerek geliştirilmiştir. ⓘ

Tıp tarihçileri, porfirinin (SLE ile birçok semptomu paylaşan bir hastalık) şiddetli resesif formlarında (veya çift, homozigot veya bileşik heterozigot porfiriler olarak bilinen bozukluk kombinasyonlarında) ışığa duyarlılık, yara izi, kıllanma ve porfirin kahverengimsi-kırmızı lekeli dişler nedeniyle porfirili kişilerin vampir ve kurt adamlarla ilgili folklorik hikayeler yarattığını teorize etmişlerdir. ⓘ

Hastalık için faydalı ilaç ilk kez 1894 yılında kininin etkili bir tedavi olarak rapor edilmesiyle bulunmuştur. Dört yıl sonra, salisilatların kinin ile birlikte kullanılmasının daha da büyük fayda sağladığı kaydedilmiştir. Bu, Hench'in SLE tedavisinde kortikosteroidlerin etkinliğini keşfettiği yirminci yüzyılın ortalarına kadar mevcut en iyi tedavi yöntemiydi. ⓘ

Araştırma

BLISS-76 adı verilen bir çalışmada, tamamen insan monoklonal anti-BAFF (veya anti-BLyS) antikoru olan belimumab ilacı test edildi. BAFF, yabancı ve kendi proteinlerine karşı antikor üreten B lenfositlerini uyarır ve ömrünü uzatır. Mart 2011'de FDA tarafından onaylanmıştır. Genetiği değiştirilmiş bağışıklık hücreleri de 2019 itibariyle hastalığın hayvan modellerinde incelenmektedir. ⓘ

SLE Patolojisi

Ortaya çıkan kronik otoimmun süreçte çok sayıda otoantikor oluşur ve çok sayıda organ etkilenir. Doku ve çekirdek antijenleri ile kendilerine karşı oluşan otoantikorlardan oluşan immun kompleksler her yerde birikebilir; bu nedenle, SLE’de her dokunun ya da organın etkilendiği varsayılır. ⓘ

Deri: özellikle güneş gören bölgeler önemlidir. Örneğin yüz derisindeki döküntüler; burun sırtı gövdesi, yanaklara doğru uzanan simetrik iki kanat gibi algılanan kelebek biçimindeki eritemli döküntü oldukça tipiktir. Benzer döküntülere ekstremitelerde ve gövdede rastlanabilir. Bu alandan alınan doku örneklerinde, ödem, perivasküler lenfosit infiltrasyonu ve epitelin bazal hücrelerinde dejenerasyon izlenir. İmmunofloresan incelemelerde, dermoepidermal sınırda lineer nitelikte immunoglobulin ve kompleman varlığı saptanır (lupus çizgisi). Damarlarda fibrinoid nekroz içeren akut nekrotizan vaskülit bulguları görülebilir. Eritemli döküntülerin yanı sıra büllöz, maküler, papüler ve ülseröz lezyonlar da oluşabilir. ⓘ

Böbrekler: hastaların ¾ ‘ünde glomerül kapiller yumaklarında glomerülonefrit (lupus nefriti) bulgularına yol açan ANA+IgG kompleksleri ve kompleman birikmeleri, hastaların bazılarında ayrıca vaskülit ve interstisiyel nefrit bulgularına rastlanır. İmmunofloresan ve EM incelemelerinde SLE hastalarının %90’ında immun komplekslere ve kompleman birikmelerine rastlanabilmektedir. Birikmeler immunofloresan mikroskopide genellikle granüler yapı gösterir.  İmmun komplekslerin ve komplemanın birikme niteliğini (mezangial, membranöz, tüm glomerül) ve niceliğini etkileyen faktörler bilinmemektedir. ⓘ

WHO sınıflandırmasında başlıca 4 tip lupus nefriti vardır; ⓘ

Normal böbrek (ışık, immunofloresan ve EM patoloji yok): yaklaşık %10 ⓘ

1. Mezangial glomerülonefrit             
2. Fokal proliferatif glomerülonefrit
3. Diffuz proliferatif glomerülonefrit
4. Membranöz glomerülonefrit ⓘ

Lupus nefritlerinde interstisiyum ve tubulus etkilenmeleri kaçınılmaz bulgudur; özellikle diffuz proliferatif glomerülonefritlerde belirgindir. Tubulus bazal membranlarında ve interstisiyel damarlarda granüler birikmeler görülebilmektedir. ⓘ

Eklemler: Eklem ağrıları yakınmalarının nedeni mikroskopik incelemelerde saptanan sinovit bulgusudur; ancak eklem yüzeylerinde destrüksiyon yoktur (nonerozif sinovit). Akut sinovit olgularında, sinovyal yüzeylerde güçlü fibrin ve nötrofil polimorf eksüdasyonu, sinovyal dokuda ise perivasküler lenfosit kümeleri izlenir. ⓘ

Solunum sistemi: Fibrinli plöritin yanı sıra akciğer ödemi, pnömoni, intra-alveoler kanamalar, restriktif akciğer hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon görülebilir. ⓘ

Dolaşım sistemi: Fibrinli perikarditin yanı sıra non-infektif myokardit, abakteriyel (non-infektif) verrüköz endokardit (Libman-Sacks endokarditi), vena porta trombozu, derin ven trombozu, arteryel trombozlar (serebral ve oküler iskemi), koroner yetmezliği bulguları (angina, infarkt), sistemik tromboembolizm ve komplikasyonları, akut nekrotizan vaskülit (deri ve iskelet kası) izlenir. ⓘ

Seröz zarlar: Perikard, plörit ve peritonit görülür. Akut olgularda fibrin eksüdasyonu vardır. Fibrinin organizasyonuyla perikard, plevra ve periton yapışıklıkları oluşur. ⓘ

Karaciğer: Portal sistem damarlarında akut vaskülit, periportal alanlarda lenfosit infiltrasyonu görülebilir. ⓘ

Santral sinir sistemi: Akut vaskülit komplikasyonu olan psikiyatrik ve nörolojik bozukluklar, kanamalar ile tromboz ve tromboembolizm nedeniyle oluşan iskemik infarktlar görülmektedir. ⓘ

Lenforetiküler sistem: Orta derecede splenomegali vardır; A.penicillaris çevresinde soğan kesiti izlenimi veren, damar lümenlerinin daralmasına neden olan güçlü perivasküler fibrozis ve vaskülit bulguları izlenir. Kemik iliği yaymalarının mikroskopisinde lupus hücreleri saptanabilir. Lenf düğümleri büyüyebilir; büyükçe lenf düğümlerindeki folikül sayısı artmıştır, germinatif merkezler geniştir(reaktif lenfadenopati). ⓘ

Gebelik: Spontan abortuslar sıktır. ⓘ

Lab testleri: Kardiyolipin antijenlerine bağlanan antifosfolipid antikorları nedeniyle yalancı (+) sifilis testi, in vitro pıhtılaşma testlerinin etkilenmesi izlenebilir. ⓘ

Belirti ve bulgular (Semptomlar)

Hastalığın başlangıcında hastalarda yorgunluk ve eklem şişmesi gibi bir veya iki yakınma olur. Sonra SLE’nin diğer özellikleri gelişebilir. Tutulan organlara göre hastalığın şiddeti hastadan hastaya değişir. Lupus hastalığı tamamen ortadan kalkmayan ancak alevlenen ve sönen, belli dönemlerde ilaçlarla yatıştırılması gereken bir hastalıktır. Tanı konduğunda çoğu hastada yorgunluk, ateş ve kilo kaybı gibi yakınmalar görülür. ⓘ

SLE’li hastaların yaklaşık %90’ında ilk yakınma eklem yangısı (artritis) veya eklem ağrısıdır (artralji). Lupus’a bağlı eklem yangısı çoğunlukla eklemlerde kalıcı hasar ya da şekil bozukluğuna neden olmaz. Deri, saç ve vücudun ıslak yüzeylerinde (mukoza) görülen bozukluklar SLE’nin ikinci en sık görülen belirtileridir (Hastaların %85’inde). SLE’de birçok değişik tipte deri belirtileri görülebilir. Her iki yanak ve burun köprüsünü kaplayan, burun ve dudak arası oluklarda görülmeyen, karşıdan bakınca gövdesi burun olan bir kelebekmiş gibi görünen kırmızımsı döküntü (malar döküntü) olabilir. Ayrıca kurdeşen, sivilce, çıban benzeri yaralar, harita tarzı görünüm, cilt altı yağ dokusu yangıı(inflamasyon'u), saç dökülmesi gibi diğer deri belirtileri de görülebilir. Bazen ağız ya da burun içinde zaman zaman acı verebilen yaralar çıkabilir. Raynaud belirtisi (soğukta el veya ayakta ortaya çıkan beyazlaşma, morarma ardında kızarma) görülebilir. ⓘ

Hastaların %50-60’ında fotosensitivite (ışık duyarlılığı) bulunur.Güneş ışınları ile cilt yakınmaları artabilir ayrıca genel olarak hastalıkta da alevlenme görülebilir. Yaklaşık %50 hastada klinik olarak belirgin böbrek tutulumu olur. Böbrek yetmezliği SLE hastalarında önemli bir ölüm nedenidir. SLE’de akciğer, kalp veya karın zarı yangısı ortaya çıkabilir. Nefes almakla,öksürmekle artan yan ağrısına neden olabilir. Buna rağmen akciğer filmlerinde bozukluk görülmeyebilir. SLE kalbin tüm tabakalarında yangıya neden olabilir. Libman-Sacks endokarditi (kalbin iç tabakasının yangısı) SLE’nin tipik kalp bulgusudur. Lupusta kalp kapakçığı hastalığı da görülebilir. Damar bulgusu bulgu olarak da hastaların %10’unda daha çok bacaklarda damar içi pıhtılaşma gelişir. Sinir sistemi belirtiler de bu hastalarda oldukça değişiktir. Hastalarda psikoz, depresyon gibi bulgular yanında sara nöbetleri, beyin kanaması, geçici felçler görülebilir. Psikiyatrik bulgulardan depresyon, psikoz kortizon kullanımına da bağlı olabilir. Bu durumda ilacı kesmek gerekir. ⓘ

Hastaların %50’ sinde mide bağırsak sistemi bulguları saptanır. İştahsızlık, bulantı, kusma en sık olanlarıdır. Bu bulgular karın zarı yangısına, bağırsağın damarsal hastalığına veya ilaç tedavilerine bağlı olabilir. Mide bağırsak tutulumu, yemek borusuna ait bulgular, bağırsağı besleyen damarların yangısı, yangılı bağırsak hastalıkları, pankreas yangısı veya karaciger hastalığı şeklinde kendini gösterir. Hafif veya orta derecede dalak büyüklüğü hastaların %20’sinde saptanır. Klinik olarak hastalığın aktif olduğu dönemlerde, hastaların yarısında boyun, koltukaltı ve kasıkta bezeler (lenf bezleri) ortaya çıkabilir. Hastaların küçük bir kısmında önemli derecede kan hücre yıkımı görülür. Bunu dışında diğer kan hücrelerinde de anormallikler ve azalmalar görülebilir. ⓘ

Hastalığın gidişi (Prognoz)

Kortizonun kullanılmaya başlanmasından önce ölümcül olabilen bu hastalıkta bağışıklık sistemini düzenleyen tedaviler sayesinde hastalık kontrol altında tutulabilmektedir. Sistemik tam olarak ortadan kaldırılabilen bir hastalık değildir. ⓘ

SLE sınıflama kriterleri

• Malar Döküntü : Yüzde burun dudak arası oluğun üst tarafında kızarık döküntü
• Diskoid Döküntü : Yüzde ya da vücudun başka bölgelerinde ortaya çıkabilen, yüzeyden kabarık, kızarık, iyileştiğinde çökük, soluk bir nedbe birakan cilt döküntüsü.
• Fotosensitivite : Cildin güneşte kızarıp kabarması.
• Oral Ülserler : Ağız içinde, özellikle üst damakta, genellikle ağrısız olduğu söylenen bir iki milimetre çapında yaralar.
• Artrit : Eklemlerin şişmesi ve ağrıması.
• Serozit : İç organların yüzeylerini döşeyen zarlarda iltihaplanma
• Renal Bozukluklar : Böbreğin iltihaplanması.
• Nörolojik Bozukluklar : Merkezi ya da çevresel sinir sisteminin iltihaplanma nedeniyle bozuk çalışması.
• Hematolojik Bozukluklar : Bağışıklık sisteminin yanlış çalışmasından dolayı kanın değişik hücrelerinin sayısında azalma.
• İmmunolojik Bozukluklar : Bağışıklık sisteminin, vücudun kendi dokularına karşı savunma proteinleri (antikorlar) üretmesi.
• ANA Pozitifliği : Vücudumuzun hücre çekirdeklerine karşı gelişmiş bir antikor. ⓘ

(4 ve üzeri tanı kriteri taşıyanların yüksek olasılıkla lupus hastası olduğu düşünülür. Sınıflama kriterleri günlük uygulamada tanı koymaktan çok, klinik çalışmalara alınan hastaların yüksek olasılıkla sözü edilen hastalığı taşıdığından emin olmak için kullanılır. ⓘ

Öteki Lupus Türleri

İlaçların neden olduğu lupus

Aritmi tedavisinde kullanılan procainamide, hipertansiyon tedavisinde kullanılan hydralazine ile tüberküloz tedavisinde kullanılan isoniazid SLE’da görülenlere benzer bulgulara yol açabilmektedir. Bu tür lupus sendromları genellikle 50 yaş üzerindeki bireylerde ve cinsiyet ayrımı olmaksızın ortaya çıkar. Örneğin, procainamide alan hastaların %80’inde pozitif ANA ile birlikte pozitif antihiston otoantikorlarının bulunması tipik bir labotatuvar bulgusudur. İmmun kompleksler de vardır. Klinikte ateş, poliartrit ve poliserözit dışında belirgin bir bulgu (böbrek ve beyin etkilenmesi) saptanmaz. Ayrıca RF oluşabilir, Coombs testi pozitif, sifilis testleri ise yalancı pozitif bulunur. Oysa tıpkı SLE’da olduğu gibi burada da poliklonal B-lenfositleri aktive eden otoreaktif CD4+ lenfositlerinin etkinliği vardır. Neden olan ilacın kesilmesiyle birlikte yukarıdaki bulguların tümü giderek kaybolur. ⓘ

Diskoid lupus

Lupus eritematozusun deriyi etkileyen lokalize tipidir. Yüzde derisi ile saçlı deride eritemli ve depigmante alanlar ortaya çıkar. Dermo-epidermal sınırda lineer immunoglobulin ve kompleman birikmesinin bulunmasıyla SLE’a benzer; ancak, SLE’da lezyon olmayan deri alanlarında da benzer birikmeler varken, diskoid lupusta sağlıklı deriden alınan örneklerde immunoglobulin ve kompleman birikmesi yoktur. Seroloji testlerde yalnızca ANA pozitiftir. ⓘ

Subakut deri lupusu

Vücut derisinde UV ışınlarıyla tetiklenen papüller ve annüler lezyonların ortaya çıktığı bir tablodur. Lezyonlar kendiliğinden iyileşir. Serolojik incelemelerde ribonükleoprotein kompleksine (SS-A ya da Ro antijeni) karşı oluşan otoantikorlar ile HLA-DR3 genotip ilişkisi izlenir. ⓘ